Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в комплексном хирургическом лечении острого некротического панкреатита (ОНП) за последние годы, в целом проблема заболевания остается окончательно не решенной и заслуживает дальнейшего углубленного изучения [1, 3, 5, 6, 12]. Это определяется прежде всего тем, что больные с острым панкреатитом составляют наиболее сложную и тяжелую категорию пациентов в неотложной абдоминальной хирургии. Число этих больных постоянно увеличивается, причем с преобладанием лиц трудоспособного возраста, а результаты лечения не могут быть признаны удовлетворительными [2, 7, 10, 11]. Одним из определяющих факторов эффективности лечебных подходов при ОНП является достоверная оценка тяжести клинического течения заболевания. Поэтому разработка новых доступных и достоверных методов, способствующих решению данного вопроса, составляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования: разработать объективные и доступные для практического использования способы достоверного определения тяжести клинического течения ОНП.

Материал и методы

Исследование проведено у выборочной группы больных с ОНП в количестве 57 человек, которые проходили стационарное лечение в Городском панкреатологическом центре на базе клиники общей хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Возраст больных составлял от 28 до 78 лет. Мужчин было 40 (70,4 %), женщин — 17 (29,6 %). Диагноз заболевания устанавливался на основании оценки клинических, лабораторных, биохимических обследований, данных лучевых (рентгеноскопия, ультрасонография, КТ) и инструментальных (ФГДС, лапароскопия) методов.

Всем поступившим с момента госпитализации проводилась интенсивная медикаментозно­инфузионная терапия, в большинстве наблюдений — в условиях реанимационно­анестезиологического отделения. Анализ клинико­лабораторных данных и визуализирующих методик обследования позволил констатировать среднеочаговый — 32 (57 %), крупноочаговый — 18 (31 %) и субтотальный — 7 (12 %) панкреонекроз, в том числе с возникновением и развитием местных осложнений заболевания в виде парапанкреатита (19) и параколита (8).

У 21 пациента (37 %) интенсивное консервативное лечение способствовало сохранению асептичности патологического процесса с последующей диссипацией панкреатогенного инфильтрата, нивелированием клинических проявлений заболевания, нормализацией лабораторно­биохимических данных, показателей динамической ультрасонографии и выздоровлением без необходимости хирургического лечения. Однако у 36 больных (63 %) наблюдалась трансформация первично асептического процесса в инфицированный панкреонекроз, гнойно­некротический парапанкреатит либо параколит, что обусловливало необходимость хирургического лечения.

С целью поиска объективных, надежных и вместе с тем доступных способов оценки тяжести клинического течения заболевания проведено изучение характеристик содержимого панкреатогенных жидкостных скоплений, которые возникали при ОНП с определением их рН и цитологическим исследованием осадка. Материал получали при использовании интервенционной сонографии — в 44 наблюдениях (77,8 %) либо видеолапароскопии — в 13 случаях (22,2 %).

Теоретическая предпосылка для определения уровня рН состояла в том, что при асептическом панкреонекрозе вследствие разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы панкреатический секрет, обогащенный гидрокарбонатами, поступая в жидкостные скопления, должен определять их щелочную реакцию с соответствующими показателями рН. В то же время при возникновении инфицированного процесса в результате доминирования продуктов свободнорадикального окисления рН содержимого жидкостных скоплений должно смещаться в кислую сторону. Наличие же гнойно­некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с необходимостью их хирургической санации определяет тяжелое клиническое течение заболевания, в отличие от асептического панкреонекроза, который в значительном числе наблюдений поддается эффективному лечению с использованием консервативной терапии.

Исходная идея для проведения цитологических исследований осадка панкреатогенных жидкостных скоплений состояла в том, что при тяжелом ОНП в них существенно возрастает содержание активированных ферментов и провоспалительных цитокинов с агрессивным действием на брюшину, вследствие чего должна происходить патологическая трансформация мезотелия, причем тем более выраженная, чем более агрессивной является панкреатогенная жидкостная среда.

Динамическое рН­метрическое исследование жидкостей проводилось с помощью прибора «Иономер универсальный ЭВ­74», который предназначен для измерения активности одно­ и двухвалентных анионов и катионов в водных растворах. На протяжении первых трех суток осуществлялось ежесуточное определение показателей рН. В последующем измерения повторялись каждые 48 часов до исчезновения жидкостных скоплений. Одновременно с рН­метрией выполнялось также определение их амилолитической активности.

Цитологическое исследование центрифугата панкреатогенных жидкостей предусматривало квалифицированный забор и транспортировку материала (что имело особое значение для достоверности цитологического анализа) с последующим цитологическим исследованием нативных и окрашенных по методикам Паппенгейма, Романовского — Гимзе и экспресс­методом по Н.Г. Алексееву мазков. Микроскопия препаратов проводилась на светооптическом микроскопе «Люман Р­8» при увеличении в 630 раз.

Вариационно­статистическая обработка полученных в ходе исследования данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа данных Statistica 6.0 с определением критерия Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

рН­метрическое исследование выполнено у 57 пациентов с ОНП в 188 динамических наблюдениях. У 35 больных этой группы констатирован асептический и у 22 пациентов — инфицированный панкреонекроз. Показатели рН жидкостных скоплений варьировали в достаточно широких пределах — от 2,75 до 9,8. Величина рН зависела от характера экссудата и локализации жидкостного образования. При отсутствии позитивной динамики в результате медикаментозной консервативной терапии или малоинвазивного вмешательства на протяжении 2–3 суток прослеживалась тенденция к дальнейшему смещению рН в кислую сторону, и наоборот, при высоких показателях амилолитической активности жидкости без присутствия бактериального компонента величины рН имели щелочной характер.

С целью повышения разрешающей возможности рН­метрии и необходимости учета уровня амилолитической активности содержимого был разработан коэффициент инфицирования (Патент Украины на полезную модель [9]), который рассчитывался по следующей формуле:

Ки = А • (pН – 6,9),

где Ки — коэффициент инфицирования; А — уровень амилазы; pН — величина рН; 6,9 — показатель оптимального рН для амилазы.

Произведенные расчеты показали, что величина Ки в исследуемых группах пациентов колебалась от –232 999,0 до 72 089,6. Сравнительный анализ величин амилазы, рН и Ки относительно возможностей констатации присоединения бактериального компонента с развитием инфицированного панкреонекроза представлен в таблице 1.

Как видим, при инфицированном панкреонекрозе значение рН было достоверно меньшим в сравнении с асептическим процессом (р < 0,01). При этом уровни амилазы в сопоставляемых группах пациентов не имели существенных различий (р > 0,05). У больных с инфицированным процессом Ки был достоверно ниже, а в группе с асептичным панкреонекрозом — выше нуля (р < 0,01).

Проведенный анализ корреляционной связи уровней значимости показателей амилолитической активности, рН и Ки панкреатогенных жидкостных скоплений в группах пациентов с асептическим и инфицированным панкреонекрозом представлен в таблице 2.

Как видим, выявлялась статистически достоверная корреляция в группах больных с асептическим, а также инфицированным панкреонекрозом и величинами рН и Ки.

Таким образом, проведенные исследования предоставили возможность констатировать, что уровень рН и Ки панкреатогенных жидкостных скоплений объективно отражал наличие гнойно­воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, что может являться опосредованным критерием оценки тяжести клинического течения ОНП.

Цитологическое исследование осадка панкреатогенных жидкостных скоплений выполнено у 57 больных, причем у 18 пациентов — дважды, у 2 — трижды. Изучению подвергалось содержимое сальниковой сумки (15), жидкостных скоплений в свободной брюшной полости (24), осадка жидкостей парапанкреатических (10) и ретромолярных (7) скоплений.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что наиболее информативно динамику воспалительного процесса и степень его выраженности отображали клетки мезотелия (мезотелиоциты), которые, покрывая однорядным слоем поверхность париетальной и висцеральной брюшины, имеют контакт с жидкостными скоплениями и проявляют высокую чувствительность к действию агрессивных факторов воспаления.

Так, при ОНП с клиническим течением средней тяжести в клетках мезотелия появлялись признаки умеренной пролиферации. Отмечалось увеличение размеров клеток с усилением базофилии их цитоплазмы и ядра, появлением одного, а нередко и двух гиперхромных ядер с грубозернистой структурой хроматина в них (рис. 1).

При тяжелом течении ОНП в цитограммах проявлялись более выраженные изменения. Так, наряду с прогрессированием базофилии и полиморфизма ядер и цитоплазмы, а также гипертрофии ядрышек клетки приобретали гигантские размеры, образовывая симпласто­ и синцитиеподобные структуры (рис. 2).

Другой вариант изменений цитологической картины при тяжелом ОНП состоял в том, что отмечалось доминирование дегенеративно­дистрофических структурных нарушений мезотелия с первоочередными изменениями со стороны цитоплазмы и только несколько позднее — ядра. Так, наблюдалось увеличение части цитоплазмы с ее вакуолизацией и появлением псевдоподий, возникновение «дырок» в ядрах с полиморфизмом клеток и их ядер. Обнаруживались одно­ или двухъядерные перстневидные клетки (рис. 3).

При крайне тяжелом течении ОНП в исследуемых препаратах на фоне дегенеративно­деструктивных изменений мезотелиоцитов доминировали атипично измененные клетки с почти полным отсутствием цитоплазмы («голые» клетки), которые размещались в виде скоплений («розеток») и по своему виду были похожими на клетки неопластического генеза (рис. 4) (Патент Украины на полезную модель [8]).

Полученные данные полностью совпадали с характером поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, что устанавливалось во время проведения оперативных вмешательств.

Исследование биологического материала (панкреатогенная жидкость, тканевой субстрат) достаточно широко используется в лечении ОП с целью верификации диагноза, выявления инфицированности процесса. Однако выявляемые показатели величин амилазы далеко не всегда коррелируют с тяжестью поражения поджелудочной железы [4], а результатами бакисследования можно воспользоваться только через несколько дней после забора материала. Что касается цитологических исследований, то они применяются в основном для дифференциальной диагностики панкреатита с неопластическим поражением поджелудочной железы.

Существующие на сегодня интегральные шкалы оценки тяжести течения заболевания (I. Ranson, 1974; I. Ranson II, 1979; Glasgow, 1981; APACHE II, 1984; Balthazar, 1990), основанные преимущественно на подсчете баллов/результатов проводимых исследований, не всегда являются доступными и применительными в практической хирургии. Полученные же результаты проведенных исследований показали, что данные рН­метрии и цитологии панкреатогенных жидкостных скоплений могут быть использованы как простые, объективные и общедоступные критерии оценки тяжести ОНП.

Выводы

1. Оценка тяжести клинического течения ОНП с констатацией асептичности/инфицированности патологического процесса на основании объективных и несложных в выполнении способов является существенно важным фактором в определении лечебной тактики у данных контингентов больных.

2. рН­метрия панкреатогенных жидкостных скоплений с расчетом предложенного Ки позволяет выявлять инфицированность ОНП до получения результатов бактериологического исследования материала.

3. Цитология жидкостного осадка, обнаруживающая дегенеративные и деструктивно­дистрофические изменения клеток мезотелиоцитов в зависимости от интенсивности воспалительного процесса в поджелудочной железе, может служить объективным критерием оценки тяжести клинического течения ОНП.