Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Лечение острого панкреатита представляет собой сложную и далекую от окончательного разрешения проблему экстренной хирургии органов брюшной полости. Прежде всего это обусловлено сложностью патогенеза и порой непредсказуемостью течения заболевания [1, 9]. Определенные трудности создает постоянное увеличение общего числа больных, а также тяжелых форм и осложнений болезни. По частоте возникновения острый панкреатит занимает уже второе место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту [6, 11]. Высокая социальная значимость проблемы обусловлена тем, что примерно 70 % — это пациенты трудоспособного возраста, как правило до 50 лет [5].

Общеизвестно, что примерно у 80–85 % пациентов наблюдается так называемый нетяжелый острый панкреатит, представленный преимущественно его отечной формой, который не нуждается в проведении как интенсивной терапии, так и хирургических вмешательств. В абсолютном большинстве случаев длительность его лечения не превышает 3–7 дней. Однако у 15–20 % пациентов развивается некротический панкреатит, который не только требует дорогостоящего и длительного лечения, но и обусловливает высокую общую и послеоперационную летальность [8]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении, летальность при остром панкреатите остается еще достаточно высокой и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 74 %. Причем на долю гнойных осложнений среди причин смерти больных приходится 57–80 %. Послеоперационная летальность при остром асептическом некротическом панкреатите составляет 21–25 %, при инфицированном — 35–40 % [2, 3, 10].

Острый некротический панкреатит — это динамически развивающийся воспалительный процесс, характеризующийся двумя пиками летальности, которые четко отражают, по сути, две различные стадии (фазы) развития острого некротического панкреатита. Первый пик наблюдается в первые 3–5 суток от начала заболевания. Наиболее частой причиной смерти является эндотоксиновый шок и синдром полиорганной недостаточности, чаще в связи с развитием субтотально­тотального некротического панкреатита. На начальной стадии заболевания воспалительный процесс как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке носит асептический характер. В этот период (в фазу асептического воспаления) возникают острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке, ферментативный перитонит, начинают формироваться панкреатические псевдокисты и др. как ответная реакция организма на некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Таким образом, на данном этапе развивается острый асептический некротический панкреатит.

Спустя 10–15 дней от начала заболевания наступает стадия секвестрации и расплавления некротизированных участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Некоторое время секвестры остаются стерильными. Однако у 40–70 % больных присоединение инфекции приводит к развитию гораздо более тяжелого состояния — острого инфицированного некротического панкреатита (фаза гнойных осложнений), ведущую роль в возникновении которого играет транслокация эндогенной микрофлоры. В этот период формируются постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе (абсцессы поджелудочной железы), сальниковой сумке (абсцессы сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки), клинические признаки которых наиболее часто проявляются к концу третьей — началу четвертой недели болезни. Частота инфицирования панкреонекроза в значительной степени определяется распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания, качеством интенсивной терапии и тактикой хирургического лечения [4, 8].

В настоящее время для лечения острого некротического панкреатита применяется достаточно широкий спектр хирургических вмешательств — полостные (лапаротомные), внебрюшинные из мини­доступов (люмботомия), лапароскопические, эндоскопические, пункционно­дренирующие вмешательства под контролем ультразвука. Однако дискуссионными остаются вопросы выбора способа и объема хирургического вмешательства, сроков его выполнения, последовательности применения той или иной операции на этапах лечения [7].

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и многих нерешенных вопросах, что настоятельно диктует необходимость дальнейшего поиска новых подходов к лечению такого тяжелого и сложного заболевания, как острый панкреатит.

Цель исследования — усовершенствовать показания к выбору способа и объема хирургического вмешательства и сроков его выполнения у пациентов с острым некротическим панкреатитом.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 7984 пациентов с острым панкреатитом в возрасте от 18 до 89 лет, которые находились на лечении в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета с 1979 по 2012 г. Мужчин было 5429 (68 %), женщин — 2555 (32 %). Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 2124 (26,6 %) больных, от 25 до 72 ч — у 5053 (63,3 %), более 72 ч — у 807 (10,1 %). Наиболее частыми причинами острого панкреатита явились: прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов — у 3776 (47,3 %) больных, одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи) — у 2331 (29,2 %), идиопатический панкреатит — у 1501 (18,8 %) и патология терминального отдела холедоха — у 376 (4,7 %).

Острый отечный панкреатит отмечен у 6794 (85,1 %) больных, некротический панкреатит — у 1190 (14,9 %). Нетяжелый панкреатит выявлен у 6904 (86,5 %) больных, летальных исходов в данной группе пациентов не было. Тяжелый панкреатит диагностирован у 928 (11,6 %) больных, умерло — 163, летальность составила 17,6 %. Крайне тяжелый панкреатит выявлен у 152 (1,9 %) больных. Все пациенты с крайне тяжелым панкреатитом погибли. Длительность их пребывания в клинике составила от 20 мин до двух суток. Причиной смерти у данной категории больных стал эндотоксиновый шок на почве тотального или субтотального панкреонекроза. Консервативно пролечено 6970 (87,3 %) пациентов, оперировано — 1014 (12,7 %).

Результаты и обсуждение

В зависимости от тактики лечения все больные с острым панкреатитом были разделены на 4 группы. В 1­ю группу (1979–1998 гг.) вошло 217 пациентов, у которых основным хирургическим вмешательством была лапаротомия, в т.ч. ранняя, а также при развитии гнойных осложнений. Послеоперационная летальность составила 39,2 %.

Во 2­ю группу (1999–2001 гг.) вошло 84 пациента, у которых мы отказались от выполнения ранних вмешательств. Лапаротомия выполнялась лишь при развитии гнойных осложнений. Послеоперационная летальность составила 27,4 %.

В 3­ю группу (2002–2005 гг.) вошло 246 пациентов, у которых преимущественно применялись пункционно­дренирующие операции под контролем ультразвука (ПДО­УЗ) и люмботомия при гнойных осложнениях, а также эндоскопические хирургические транспапиллярные вмешательства (ЭХТВ) при билиарном панкреатите. Послеоперационная летальность составила 13,4 %: при небилиарном панкреатите — 15,8 %, при билиарном — 2,3 %.

Анализ полученных данных свидетельствовал о том, что, несмотря на снижение показателей, после­операционная летальность при остром панкреатите сохраняется на достаточно высоком уровне. По нашему мнению, это связано с тем, что большинство операций выполнялось уже при развившихся гнойных осложнениях, что, несомненно, утяжеляло состояние больных и обусловило недостаточное снижение летальности. В связи с этим в 4­й группе (2006–2012 гг.) мы придерживались следующей тактики лечения.

При остром отечном панкреатите проводили комплексную консервативную терапию, оперативные вмешательства не выполняли. Даже при наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита), которые, правда, при отечном панкреатите бывают достаточно редко, воздерживались от применения даже мини­инвазивных вмешательств. Это связано с тем, что оментобурсит при отечном панкреатите, как правило, подвергается обратному развитию.

При остром асептическом некротическом панкреатите без парапанкреатических жидкостных скоплений (в т.ч. при наличии парапанкреатического инфильтрата), а также при наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита) при объеме жидкостного образования, по данным сонографии, менее 50 мл, острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке при объеме жидкостного образования, по данным сонографии, менее 100 мл, острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке в виде ограниченной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки (при отсутствии инфильтрации и боли в поясничной области, а также при условии нормальной или субфебрильной температуры тела) проводили комплексную консервативную терапию, включая антибиотики широкого спектра действия и др., и осуществляли сонографический мониторинг.

По нашему мнению, хирургическое лечение острого панкреатита должно преследовать следующие цели:

— ликвидацию причины заболевания — билиарный панкреатит;

— ликвидацию, по сути, субстрата для нагноения — острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и свободной брюшной полости;

— ликвидацию некротического и/или гнойного очага — постнекротических инфицированных панкреатических и/или парапанкреатических жидкостных скоплений в поджелудочной железе или сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, отграниченных участков некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры) и т.д.

В зависимости от времени выполнения все хирургические вмешательства при остром некротическом панкреатите мы подразделяем на три группы: экстренные, ранние отсроченные и поздние отсроченные операции.

Экстренные хирургические вмешательства выполняем в ближайшие 2–4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар. Показанием к ним является разлитой перитонит — ферментативный или гнойный. При ферментативном перитоните предпочтение отдаем лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным определением в воспалительной жидкости активности ­амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. При ферментативном перитоните дренажи из брюшной полости удаляем, как правило, через 2–4 суток. Более длительное их стояние может привести к инфицированию и образованию абсцессов брюшной полости.

При разлитом гнойном перитоните операцией выбора считаем срединную лапаротомию, санацию и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальниковой сумки. Как правило, никакие вмешательства на поджелудочной железе не выполняем. При явной желчной гипертензии целесообразно наложение наружной холецистостомы. При признаках высокой кишечной непроходимости, при наличии выраженного парапанкреатического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку ободочной кишки, показана энтеростомия или интубация кишечника через гастростому. Операцию завершаем наложением лапаростомы, в последующем выполняем программированные санации брюшной полости.

Ранние отсроченные хирургические вмешательства выполняем в ближайшие 5–72 часа с момента госпитализации пациента в хирургическое отделение, т.е. в 1­й фазе острого панкреатита — фазе асептического воспаления. Показаниями к ним являются:

1. Билиарный панкреатит (конкремент, вклиненный в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллостеноз и др.). Операцией выбора считаем эндоскопическую папиллосфинктеротомию, которую выполняем в ближайшие 5–48 часов с момента поступления больного.

2. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) при объеме жидкостного образования, по данным сонографии, более 50 мл, острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке при объеме жидкостного образования, по данным сонографии, более 100 мл — показано выполнение пункционно­дренирующих операций под контролем ультразвука; острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки (явная инфильтрация и боли в поясничной области, повышение температуры тела до 38 С и более — необходимость выполнения операции может возникнуть на 4–6­е сутки болезни) — показано вскрытие и дренирование инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом.

3. Синдром интраабдоминальной гипертензии (повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт.ст., или 27 см вод.ст.) — операцию выполняем сразу после установления синдрома интраабдоминальной гипертензии. У данной категории пациентов показано открытое ведение брюшной полости (лапаростомии).

Поздние отсроченные хирургические вмешательства выполняем через 10–14 суток от начала заболевания, т.е. во 2­й фазе острого панкреатита — фазе гнойных осложнений. Показаниями к ним являются:

1. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки), а также инфицированные панкреатические псевдокисты. При абсцессе поджелудочной железы или сальниковой сумки, а также при флегмоне забрюшинной клетчатки в виде жидкостного скопления выполняем пункцию и дренирование абсцесса/флегмоны под контролем ультразвука. При флегмоне забрюшинной клетчатки в виде «гнойных сот» считаем показанным вскрытие и дренирование ее поясничным (внебрюшинным) доступом.

2.Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). При отграниченных участках некротизированной (инфицированной) паренхимы поджелудочной железы (секвестрах) достаточно больших размеров в области тела и хвоста поджелудочной железы их удаляем из мини­доступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при локализации в области головки поджелудочной железы целесообразно выполнить лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию.

3. Острая псевдокиста поджелудочной железы. При диаметре кисты 3 см и более показана ее пункция и аспирация содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При необходимости выполняем повторные пункции кисты. При меньшем диаметре кисты показана комплексная консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.

4. Билиарная гипертензия, обусловленная сдавлением интрапанкреатического отдела общего желчного протока увеличенной в размерах поджелудочной железой, острый ферментативный холецистит. У этих пациентов выполняем чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию под контролем ультразвука или лапароскопическую или открытую холецистостомию в ближайшие 5–48 часов с момента госпитализации больного.

Данная тактика лечения применена у 467 пациентов. Послеоперационная летальность составила 6 %: при небилиарном панкреатите — 7,5, при билиарном — 2,2 %. Включение в комплексную интенсивную терапию антибиотиков широкого спектра действия, и прежде всего карбапенемов (имипенема­циластатина, меропенема), при асептическом панкреонекрозе позволило у 94,5 % пациентов избежать развития гнойных осложнений: при локализации острых асептических жидкостных скоплений в сальниковой сумке — у 98,5 % пациентов, а в забрюшинной клетчатке — у 81,3 %. Аналогичные показатели при применении цефалоспоринов 3­го поколения (цефтриаксона, цефоперазона) и фторхинолонов (моксифлоксацина, гатифлоксацина) составили соответственно 84,6, 90 и 66,7 %.

Причем при парапанкреатическом инфильтрате включение в комплексную консервативную терапию антибиотиков из группы карбапенемов позволило у 32,4 % пациентов избежать образования острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений, а также оперативного вмешательства. При применении цефалоспоринов 3­го поколения и фторхинолонов этот показатель составил лишь 13,3 %.

Послеоперационная летальность при асептическом панкреонекрозе составила 4,5 %, а при инфицированном некротическом панкреатите — 10,7 %.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что снижение летальности в 4­й группе в первую очередь достигнуто за счет применения дифференцированного подхода к выбору способа и объема хирургического вмешательства, уменьшения числа пациентов с инфицированным панкреатитом, более широкого применения малотравматичных вмешательств, а также непосредственных хирургических операций на поджелудочной железе из мини­доступов (внебрюшинного доступа).

Выводы

1. Показания к выполнению хирургического вмешательства, сроки его выполнения, выбор способа и объема операции, а также этапность их применения должны зависеть от фазы течения болезни и развившихся осложнений.

2. Более активная хирургическая тактика у пациентов с асептическим некротическим панкреатитом (ПДО­УЗ, люмботомия) в сочетании с комплексной интенсивной терапией, включающей антибиотики широкого спектра действия, способствует уменьшению числа инфекционных осложнений, в первую очередь за счет устранения субстрата для нагноения.

3. Препаратами выбора для стартовой эмпирической антибактериальной терапии у пациентов как с острым асептическим, так и с инфицированным некротическим панкреатитом являются карбапенемы (имипенем­циластатин, меропенем).

4. Улучшению результатов лечения пациентов с инфицированным некротическим панкреатитом способствует широкое использование программированных санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, ПДО­УЗ — при абсцессах поджелудочной железы или сальниковой сумки и при флегмоне забрюшинной клетчатки в виде жидкостного скопления, люмботомии — при флегмоне забрюшинной клетчатки в виде «гнойных сот».

5. Выполнение полостного хирургического вмешательства, предпринятого в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита (т.е. в асептическую фазу панкреонекроза), а также по поводу острого отечного панкреатита, следует считать необоснованным лечебным мероприятием.