Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

Увеличение числа больных острым деструктивным панкреатитом и хроническим рецидивирующим панкреатитом [4–6] способствует росту частоты формирования постнекротических кист. Количество пациентов с постнекротическими кистами, по данным литературы, достигает 35–45 % [1–3]. Неудовлетворительные результаты лечения больных ложными кистами во многом связаны с тем, что на сего­дняшний день среди хирургов нет единого мнения по вопросу выбора объема хирургического вмешательства, особенно при осложненных формах ложных кист [7].

Широкое, независимо от зрелости капсулы кист, внедрение мини­инвазивных технологий, которые, по данным ряда авторов, являются альтернативой традиционным методам лечения, по мнению В.В. Грубника (2010), приводит к еще большим разногласиям в ведении данной категории больных.

Цель исследования: обосновать критерии степени зрелости постнекротических кист поджелудочной железы, которые могут влиять на выбор способа оперативного вмешательства у этой категории больных.

Материал и методы

В клинике с 2000 по 2012 год находилось на лечении 263 пациента с кистами поджелудочной железы в возрасте от 18 до 83 лет. Мужчин было 198 (75 %), женщин — 65 (25 %). Соотношение мужчин и женщин составило 3 : 1. В 190 (72 %) случаях пациенты были трудоспособного возраста. Длительность заболевания составляла от 3 недель (после стихания приступа острого панкреатита) до 2 лет. Помимо общеклинических и лабораторных методов исследования больным выполнялось ультразвуковое исследование брюшной полости, при необходимости — компьютерная томография. Наряду с этим проводили гистологическое исследование участков капсулы формирующихся кист, а также исследование цитологического и биохимического состава их содержимого.

До сих пор хирурги пользуются классификацией, предложенной Р.Г. Карагюляном (1974 г.), которая включает 4 степени зрелости ложных кист поджелудочной железы. Недостатком ее является, во­первых, отсутствие способа определения критериев зрелости капсулы. Во­вторых, первая и вторая стадия созревания кист в предложенной классификации с точки зрения тактики хирурга идентичны.

В настоящее время диапазон инструментальных методов исследования позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы, а следовательно, появилась возможность определять степень их зрелости.

Результаты и обсуждение

Кисты первой степени зрелости были выявлены у 181 (68,8 %) пациента, кисты второй степени зрелости — у 65 (24,7 %), а кисты третьей степени — у 17 (6,5 %) пациентов. В основу разделения кист по трем степеням зрелости легла классификация по определению степени зрелости капсулы кисты [8].

Первая группа кист, имеющая общие признаки на эхограммах, была представлена в виде образований различной формы и размеров с нечеткими контурами и сниженной эхогенностью. В отдельных случаях в полости кисты обнаружены эхопозитивные включения, которые были идентичны секвестрам. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен (рис. 1).

Гистологически в этих случаях у больных, оперированных по поводу развившихся осложнений, в стенке кисты обнаруживается молодая незрелая грануляционная ткань, представленная малодифференцированными соединительнотканными клетками с крупными базофильными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Отсутствие клеток зрелой соединительной ткани свидетельствовало об отсутствии капсулы (рис. 2).

В цитограммах содержимого кист такого рода определяли: эритроциты — 5–12 в поле зрения, лейкоциты — 10–15 в поле зрения, уровень амилазы был различен и колебался от 10 до 1100 ед.

 Вторая группа кист на эхограммах была представлена в виде эхонегативного образования различных размеров, округлой формы с четкими контурами и капсулой толщиной 1–3 мм, которая прослеживалась по всей окружности. Расширения главного панкреатического протока также не обнаружено (рис. 3).

 При морфологическом исследовании участка кисты определялась утолщенная двухслойная стенка с узким некротическим слоем в стадии реорганизации и слоем грануляционной ткани высокой степени зрелости, что явилось признаком наличия сформированной капсулы (рис. 4).

В содержимом кист при цитологическом исследовании определялись форменные элементы крови: эритроциты — 1–5 в поле зрения, лейкоциты — 5–10 в поле зрения; также определялись жирно­дистрофические клетки. Уровень амилазы при биохимическом исследовании пунктата был высок — от 300 до 1500 ед.

 Третья группа кист была представлена на эхограммах в виде образования округлой формы различных размеров с толщиной капсулы от 4 мм и более, которая прослеживалась по всей окружности. В отдельных случаях в просвете кист обнаружены включения (рис. 5).

Во время оперативного вмешательства кисты такого рода были удалены: у 6 (2 %) пациентов резецированы с хвостом поджелудочной железы и у 11 (4 %) больных произведена энуклеация. Морфологически в этих случаях были выявлены два вида морфогенеза. В 6 случаях была утолщенная стенка до 10 мм, представленная соединительной тканью с наличием небольшого количества фиброцитов со слаборазвитой цитоплазмой (рис. 6).

В 11 случаях обнаружено наличие многокамерных полостей, которые были выстланы цилиндрическим эпителием с включением в просвете полостей гомогенных эозинофильных масс. Переходы между кистами состояли из зрелой соединительной ткани и трубчатых структур разного кровенаполнения. Гистологически эта картина соответствует многокамерной цистаденоме поджелудочной железы (рис. 7).

Следует отметить, что при цитологическом исследовании пунктатов кист разного происхождения никаких клеток не было обнаружено. Не было также обнаружено при биохимическом исследовании в содержимом кист панкреатических ферментов.

Анализ сопоставления данных эхограмм, результатов цитологического и биохимического исследования содержимого кист с результатами, полученными во время операций, и данными морфологического исследования стенок кист в различные сроки их формирования позволяет выделить у них три этапа.Процесс формирования ложных кист начинается с момента секвестрации жидкости в зоне панкреатического инфильтрата и в различные сроки заканчивается образованием плотной соединительнотканной капсулы толщиной от 5 до 15 мм.

Первый этап, или начальная стадия, формирования ложной кисты у больных с отзвучавшей клиникой острого панкреатита характеризуется следующими признаками: жидкостное образование различных размеров, неправильной формы с отсутствием капсулы. При показаниях к хирургическому лечению у этих больных можно выполнять лишь наружное дренирование.

Ложные кисты второй степени зрелости представлены на эхограммах жидкостными образованиями округлой формы с наличием соединительнотканной капсулы толщиной от 1 до 3 мм, а следовательно, оперативное вмешательство у больных такого рода можно завершить формированием внутренних анастомозов.

Кисты третьей степени зрелости на эхограммах определяются как образования округлой формы различных размеров с толщиной капсулы от 5 до 15 мм. Размеры последней вряд ли позволят ликвидировать эту кисту пункционным методом или с помощью внутреннего дренирования.

Однако следует помнить, что ультразвуковая характеристика кист третьей степени зрелости идентична многокамерной цистаденоме, а следовательно, эти кисты необходимо удалять.

Способ диагностики степени зрелости ложных кист поджелудочной железы с помощью УЗИ защищен патентом Украины (№ 69695 от 15.09.04 г.). Преимуществом предложенной классификации является возможность определить до операции степень зрелости ложных кист, не ориентируясь на длительность их существования. Благодаря этому сроки и объем оперативного вмешательства у этой категории больных могут определяться индивидуально.

Выводы

1. При выборе способа хирургического лечения ложных кист необходимо учитывать степень их зрелости. Для этого можно использовать метод УЗИ, как наиболее информативный, доступный и неинвазивный.

2. Больным с кистами первой степени зрелости по данным УЗИ показано наружное дренирование под контролем УЗИ, при кистах второй степени зрелости возможно формирование цистодигестивных анастомозов, а при кистах третьей степени зрелости необходимо производить удаление кисты.