Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

Хронический панкреатит (ХП) — хронический полиэтиологический воспалительно­дегенеративный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), который характеризуется прогрессивным и необратимым замещением панкреатической паренхимы фиброзной тканью с развитием псевдокист и кальцификатов, обструкцией двенадцатиперстной кишки (ДПК), общего желчного и панкреатического протоков, воротной вены с развитием портальной гипертензии [2–5]. Эти осложнения в основном и являются показанием к операциям, которые в хирургии ХП подразделяются на резекционные и дренирующие.

Неудовлетворительные результаты дренирующих операций определили развитие резекционных вмешательств при ХП. В течение многих лет хирургическим стандартом в лечении ХП и его осложнений была гастропанкреатодуоденальная резекция (гПДР). Однако, несмотря на то, что при полном удалении головки ПЖ боль купировалась, потеря привратника и ДПК приводила к осложнениям в отдаленном периоде и снижению качества жизни [3, 5, 6]. По этой причине пилоросохраняющий вариант ПДР стал чаще применяться в лечении панкреатита. Тем не менее основной недостаток пПДР оставался: потеря дуоденального пассажа негативно влияла на пищеварение, а потеря значительной части паренхимы у 45 % больных приводила к диабету или нарушению толерантности к глюкозе [3, 10].

Дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ, которую впервые предложил H. Beger (1972), относится к достаточно сложному по техническому выполнению вмешательству, однако в специализированных клиниках сопровождается очень низкой летальностью и минимальным количеством осложнений с хорошими отдаленными результатами. Долговременный обезболивающий эффект этой операции высокий (80 % в сроки наблюдения более 5 лет). В 1985 г. Ch. Frey и G. Smith предложили модификацию дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом [3, 7], совместив резекционный и дренирующий принципы. По сравнению с оригинальной операцией Бегера этот вариант проще, так как при нем не пересекается ПЖ и не происходит ее отделение от воротной вены [3, 5]. В рандомизированных контролируемых исследованиях [10] эффективность обеих операций оказалась сопоставимой в отношении купирования боли (94 % — Фрей и 95 % — Бегер), предотвращения осложнений (91 % — Фрей и 92 % — Бегер) и качества жизни. При ХП с узким протоком J. Izbicki и соавт. объединили дуоденумсохраняющую резекцию головки ПЖ с V­образным иссечением тела ПЖ до достижения боковых ветвей главного панкреатического протока (ГПП) второго и третьего порядка. Авторы предложенного в 2000 г. бернского варианта операции Бегера полагают, что это вмешательство сочетает преимущества операции Бегера и методики Фрея [3, 5]. Бернская модификация как упрощение операции Бегера и расширение объема удаляемой ткани при операции Фрея (2003) привели к тому, что две методики практически унифицировались и в дальнейшем могут рассматриваться как проксимальная субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ без поперечного пересечения ПЖ над воротной веной [4, 5].

Однако разнообразие осложнений ХП, степени выраженности фиброзно­дегенеративных изменений ПЖ и различные стадии течения панкреатита в разных ее отделах не всегда позволяет шаблонно в авторском варианте использовать дренирующие и резекционные вмешательства в лечении ХП и его осложнений.

 В идеале операция на ПЖ должна ликвидировать и/или предупредить основные осложнения панкреатита, в лучшем варианте — не усиливать экзо­ и эндокринную недостаточность, сопровождаться минимальным числом послеоперационных осложнений. Поэтому выбор того или иного способа дренирующей или резекционной операции при ХП и его разнообразных осложнениях является чрезвычайно актуальной и далеко не решенной задачей.

Целью работы было обоснование выбора дренирующих или резекционных операций на ПЖ в зависимости от морфоструктурных изменений различных отделов паренхимы ПЖ, состояния ее протоковой системы и осложнений ХП.

Материал и методы

В клинике с 2005 по 2013 год дренирующие и резекционные операции выполнены у 83 больных с ХП. Из них мужчин было 67 (80,7 %), женщин — 16 (19,3 %). Возраст больных составил от 26 до 58 лет, в среднем 43,8 ± 1,9 года (люди молодого и среднего возраста).

Диагностическая программа обследования включала рутинные лабораторные анализы, а также исследование активности фекальной эластазы­1 для оценки внешнесекреторной функции ПЖ. Ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография с внутривенным усилением были обязательными для определения показаний и объемов операции. По показаниям выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или чрездренажные рентгеноконтрастные исследования после предварительного дренирования кисты ПЖ под контролем УЗИ.

Критериями включения больных в исследование были основные признаки и осложнения ХП, которые представлены в таблице 1.

 Наиболее часто на фоне фиброзно­дегенеративных изменений ПЖ (93,9 %) отмечалась различной степени выраженности протоковая панкреатическая гипертензия (90,3 %), которая у 72,3 % сопровождалась конкрементами главного панкреатического протока, у 55,4 % больных — кальцинатами паренхимы ПЖ. Псевдо­ и постнекротические кисты отмечены у 45,8 % больных, наличие билиарной гипертензии — у 25,3 %, портальная гипертензия — 30,1 %. Относительно редко (8 больных) встречалась дуоденальная непроходимость, в основном за счет больших псевдокист в головке ПЖ. Эти осложнения, а также оценка стадии морфоструктурных изменений ПЖ (острых и под­острых, хронических форм воспаления), локализации патологических процессов по отношению к анатомическим отделам ПЖ определяли выбор способа оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Оценка общего состояния больного с ХП основывается на анализе физикальных данных, методов визуализационной диагностики, длительности заболевания, объемов и эффективности проведенных схем консервативной терапии, резервной функции поджелудочной железы, а также, что немаловажно, его социального статуса. Объемы планируемого вмешательства определяются характером осложнений заболевания, степенью фибротических изменений ПЖ и их локализацией по отношению к анатомическим отделам железы, состоянием протоковой системы и уровнем ее обструкции, размерами и локализацией конкрементов, кальцинатов и псевдокист. Безусловно, эти непростые для диагностики патологические процессы должны быть выявлены еще до операции, так как изменение самого хода операции при ХП чаще возможно только в сторону ее радикализации, особенно при подозрении на онкологический процесс.

Выполненные в клинике резекционные и дренирующие операции при ХП представлены в таблице 2.

Очевидно, что выполнение гПДР в структуре операций при ХП должно быть абсолютно незначительным, что, собственно, и соответствует нашим цифрам — всего 3 (3,6 %) больных. При применении методики трепан­биопсии ПЖ под контролем УЗИ (опыт клиники — более 300 трепан­биопсий ПЖ) с возможностью предоперационной морфологической верификации диагноза показаниями к гПДР в наших редких наблюдениях были неоднозначность морфологического заключения, локализация псевдо­опухоли в головке ПЖ с четкими границами, диаметром 5,0–7,0 см при абсолютно неизменной структуре и размерах дистальных отделов железы, без расширения панкреатического протока с характерными клиническими проявлениями — резким снижением массы тела и стойким болевым синдромом. Выполнение операций Фрея или Бегера в этих случаях не соответствует их патогенетической направленности и технически не всегда возможно. Следует отметить, что, по литературным данным [4], иногда гПДР приходится выполнять из­за нарушения кровоснабжения двенадцатиперстной кишки при попытке выполнения дуоденумсохраняющей резекции, что имело место в одном из наших наблюдений.

Отношение к использованию дистальных резекций при лечении ХП несколько сдержанное. В наших 27 наблюдениях показанием к их выполнению было фиброзно­дегенеративное поражение тела и хвоста ПЖ, преимущественно кистозного характера, без структурных изменений в головке и панкреатической гипертензии проксимальных ее отделов. В одном случае дистальная резекция ПЖ была дополнена трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (ПСТ) с вирсунгопластикой для устранения панкреатической гипертензии на уровне сфинктера Одди. При этом паренхима головки и тела ПЖ не была фиброзно изменена и, соответственно, в данном случае панкреатоеюноанастомоз не выполнялся. Схема операции представлена на рисунке 1.

Операция Бегера в «классическом варианте» без последних модификаций имеет четкие показания — при компрессии спленопортомезентериального венозного конфлюэнса с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии, билиарной гипертензии с выраженными изменениями фиброзного характера терминального отдела холедоха и при указанном выше преимущественном поражении головки ПЖ. С учетом этих показаний нами прооперировано 5 больных, осложнений и летальных исходов не было.

Что касается известной дренирующей операции в хирургии ХП — продольной панкреатоеюностомии (прооперировано 18 больных), то она остается распространенным вмешательством, устраняя одну из причин болевого синдрома — панкреатическую протоковую гипертензию, особенно при отсутствии признаков сдавления внепеченочных желчных протоков, венозного портоспленомезентериального конфлюэнса и двенадцатиперстной кишки. Продольная панкреатоеюностомия по Partington — Rochelle часто может быть единственным способом лечения ХП, при котором на фоне резко расширенного главного панкреатического протока отмечается истончение и атрофия паренхимы ПЖ.

Операция Фрея, которая объединяет в себе элементы как дренирующей, так и резекционной операции, показана при ХП с преимущественным поражением головки и расширением главного панкреатического протока. При этом за счет плоскостной парциальной резекции паренхимы головки ПЖ дренируются панкреатические протоки 2–3­го порядка. Данная операция выполнена у 29 больных.

Бернская модификация операции Бегера (субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ без поперечного пересечения перешейка ПЖ) нами выполнена у 1 больного. Но учитывая то, что техническое упрощение операции Бегера и расширение объема удаляемой ткани при операции Фрея (2003) практически стирают грань между этими операциями, возможно, некоторую часть наших операций Фрея, выполняемых раньше, мы могли бы смело назвать бернской операцией.

У троих пациентов с преимущественным поражением головки ПЖ, наличием псевдокист и кальцинатов, билиарной гипертензией для адекватной билиарной декомпрессии продольная панкреатоеюностомия была дополнена трансдуоденальной ПСТ с вирсунгопластикой. Физиологичность вмешательства, на наш взгляд, достигается устранением панкреатической протоковой гипертензии на уровне устья главного панкреатического протока и непосредственно на его протяжении ликвидируется билиарная гипертензия с сохранением естественного пассажа пищи через ДПК, в отличие от сфинктероразрушающих операций [1]. Схема операции представлена на рисунке 2.

Предложенная операция в некоторых клинических случаях может быть альтернативой операции Бегера, соответствуя принципам органосохранения и устраняя панкреатическую и билиарную гипертензию трансдуоденальной транспапиллярной коррекцией без резекции головки ПЖ.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 5 (6 %) больных. Частичная несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (тип А и В по ISGPF) была у 3 пациентов (после гПДР, операции Фрея и продольной панкреатоеюностомии по одному случаю), но это не потребовало выполнения повторных операций. После дистальной резекции ПЖ у двоих больных сформировался наружный панкреатический свищ (выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия), еще у одного — некроз культи ПЖ (выполнена панкреатнекрэктомия). После повторных вмешательств больные выздоровели. Летальных исходов не было. Общая оценка отдаленных результатов в настоящее время еще не завершена, но по предварительным данным, при оценке качества жизни (опросник SF­36) и оценке внешнесекреторной функции ПЖ положительные результаты отмечены как при операции Фрея и Бегера, так и после наложения панкреатоеюноанастомозов. Достичь положительных результатов при операциях на ПЖ возможно только при соблюдении строгих показаний к их выполнению, когда оперативное вмешательство четко соответствует осложнениям заболевания. Анализируя отдаленные результаты, мы столкнулись с интересным феноменом: после операций Фрея и Бегера в отдаленные сроки у 5 пациентов наблюдали развитие желчнокаменной болезни (чего не было при первичных операциях) и еще у двоих больных — деструктивные формы холецистита. Хотя достоверной доказательной базы по этому поводу представить еще нельзя и отсутствуют сведения о подобных наблюдениях в доступной нам литературе, мы можем предположить и рекомендовать, что прямые вмешательства на ПЖ при ХП, особенно при преимущественном поражении головки, должны сопровождаться холецистэктомией.

Таким образом, при выборе метода хирургического лечения ХП и его осложнений следует руководствоваться характером изменений паренхимы и протоковой системы, их локализацией по отношению к отделам ПЖ (головка, тело, хвост), наличием билиарной и портальной гипертензии, нарушением дуоденальной проходимости. Однако при этом известные способы операций, как правило, устраняют осложнения ХП и не могут гарантировать в послеоперационном периоде восстановление функции ПЖ в силу тяжелых, необратимых изменений паренхимы железы.

Выводы

1. Выбор способа дренирующей или резекционной операции при ХП из арсенала известных вмешательств требует достаточно четкого определения показаний у каждого больного на основе современных методов визуализационной диагностики патологии ПЖ аппаратами экспертного класса и специалистов высокого профессионального уровня.

2. Предложенные нами модификации резекционных и дренирующих операций направлены на основные патоморфологические изменения в ПЖ и могут дополнить арсенал известных хирургических вмешательств, особенно в сложных ситуациях выбора адекватной операции при ХП.