Газета «Новости медицины и фармации» 14 (465) 2013

По материалам V съезда нейрохирургов Украины, 25–28 июня, г. Ужгород

25–28 июня в столице украинского Закарпатья г. Ужгороде состоялся V съезд нейрохирургов. Для участия в этом широкомасштабном научном мероприятии собрались более 300 специалистов в области нейрохирургии из Украины, США, Германии, Греции, Чехии, России, Польши, Узбекистана, Латвии, Хорватии, Венгрии и Беларуси.
В первый день работы съезда состоялся пленум правления Украинской ассоциации нейрохирургов, на котором был переизбран ее руководящий состав. Президентом Украинской ассоциации нейрохирургов стал заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и пси­хиатрии Ужгородского национального университета, директор Закарпатского клинического центра ­нейрохирургии и неврологии профессор В.И. Смоланка.

Пленарное заседание открыл главный нейрохирург МЗ Украины, академик НАМН Украины, д.м.н., профессор Е.Г. Педаченко (г. Киев), рассказав о состоянии нейрохирургической службы в Украине и отметив изменения, произошедшие с момен-та проведения предыдущего съезда. В настоящее время нейрохирургическая помощь осуществляется в 134 нейрохирургических отделениях, штат врачей-нейрохирургов составляет 831 человек. В числе первых в стране нейрохирургическая служба стала использовать программно-целевой принцип планирования научных достижений и внедрения их в практику. Так, благодаря реализации конкретных пунктов программы медицинской помощи при черепно-мозговой травме за 5 лет удалось снизить общую летальность от черепно-мозговой травмы в 1,28 раза, послеоперационную летальность — в 1,3 раза. Учитывая эти данные и актуальность проблемы, МЗ и НАМН Украины одобрили продолжение проведения этой программы в рамках общегосударственной программы «Здоровье нации-2020» и создание на базе Института нейрохирургии научно-практического центра нейротравмы. Выполнение государственной программы по профилактике и лечению сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний позволило за 5 лет снизить смертность от инсульта в Украине на 6,4 %. Увеличение требований к качеству оказания медицинской помощи, техническое переоснащение нейрохирургических отделений диктуют необходимость повышения квалификации врачей-нейро-хирургов до уровня, имеющегося в ведущих европейских странах. В связи с этим в Украине постоянно проводятся мастер-классы, конференции и семинары для нейрохирургов. В скором будущем ожидается принятие в Украине унифицированной программы последипломной подготовки нейрохирургов, утвержденной Европейской ассоциацией нейрохирургов. Таким образом, нейрохирургическая служба Украины старается соответствовать требованиям времени, и данный съезд — очень хорошая возможность для украинских и зарубежных нейрохирургов обменяться опытом.

В этом году 26 ноября исполняется 20 лет со дня основания Украинской ассоциации нейрохирургов (УАН). Деятельности Ассоциации на протяжении этого периода времени был посвящен доклад д.м.н., академика НАМН Украины, ­вице-президента Украинской ассоциации нейрохирургов (1993–2013 гг.), заместителя директора по научной работе Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова, профессора В.И. Цимбалюка. Ассоциация нейрохирургов принимает активное участие в подготовке клинических протоколов, стандартов оказания медицинской помощи, издает «Украинский нейрохирургический журнал», проводит научные мероприятия. За 20 лет под эгидой УАН проведено 4 съезда нейро­хирургов Украины, 1 международный съезд, 21 научно-практическая конференция и 3 образовательных курса WFNS.

Главный детский нейрохирург МЗ Украины, д.м.н., профессор Д.А. Орлов (г. Киев) рассказал о состоянии детской нейрохирургической службы. По состоянию на начало 2013 года штат детских нейрохирургов в Украине составляет 65 человек. Ежегодно помощь оказывается 13 000 детей, из которых 4000 пациентов оперируются. За 15 лет существования нейрохирургической службы в Украине число пролеченных детей увеличилось в 2 раза, прооперированных — в 3 раза, общая летальность снизилась в 3 раза, послеоперационная летальность — на 0,7 %. Положительная динамика прослеживается практически по всем основным нозологическим формам поражения мозга, особенно по травме (общая летальность снизилась почти в 10 раз). Новым разделом нейрохирургии за последние годы стала пренатальная диагностика поражений нервной системы и участие нейрохирургов в решении вопросов родоразрешения совместно с акушерами. Введение протокола оказания нейрохирургической помощи при врожденных уродствах развития нервной системы с проведением операций при разрывах грыж в первые 24 часа, а при их угрозе — в первые 72 часа жизни ребенка позволило снизить летальность в 10 раз. Профессор Д.А. Орлов сделал акцент на проблеме оказания помощи детям с онкопатологией нервной системы, отметив, что ежегодно регистрируется около 500 новых случаев онкологического поражения нервной системы у детей, имеется тенденция «омоложения» этого контингента пациентов, повышение радикальности вмешательств, необходимость комбинированного лечения более чем у 70 % больных, поздняя обращаемость.

Сосудистая нейрохирургия

В рамках данной секции рассматривалась проблема одного из наиболее прогностически опасных патологических изменений сосудов мозга — аневризм. Профессор M. Smrcka (г. Брно, Чехия) представила доклад об ургентном оперативном вмешательстве при разрыве аневризмы средней мозговой артерии (СМА), отметив, что аневризма данной локализации является наиболее частой среди всех церебральных аневризм и ввиду анатомических и гемодинамических особенностей средней мозговой артерии при разрыве аневризмы возникает наиболее обширная внутримозговая гематома. Докладчик поделилась опытом лечения 37 пациентов с аневризмой СМА с исходом в интрацеребральную гематому объемом более 10 мл. В 84 % случаев гематома была устранена после выполнения клипирования аневризмы, у 5 % пациентов было произведено удаление гематомы, после чего аневризма «спалась», в 11 % случаев было достаточно консервативного лечения. Средний объем гематомы у пациентов с благоприятным исходом составлял 32,4 ± 6,2 мл, у пациентов с неблагоприятным исходом — 64,2 ± 6,7 мл (р < 0,05). У 90 % пациентов, у которых развился вазоспазм, исход был неблагоприятным. Таким образом, в большинстве случаев аневризма СМА с внутримозговой гематомой имеет благоприятный исход, однако прогноз зависит от объема гематомы и наличия вазоспазма. Право- или левополушарная локализация не оказывает влияния на исход. Хирургическая тактика зависит от размера гематомы и отека.

Секция, посвященная нейроонкологии, открылась докладом профессора С. Рассказова (г. Флинт, США), в котором представлен опыт использования системы прозрачного пластикового цилиндрического ретрактора (The ViewSite Brain Access System) для резекции метастазов в медиальной височной доле вместе с бескаркасным электромагнитным нейронавигатором. Полная резекция была выполнена с минимальным повреждением белого вещества мозга. Ни у кого из пациентов не развился неврологический дефицит. Таким образом, был сделан вывод, что данная система обеспечивает достаточно хорошую визуализацию при удалении опухоли и позволяет применять микрохирургические техники для минимально инвазивной краниотомии. Мини-инвазивная транспортальная резекция метастазов в мозге позволяет быстро уйти от приема глюкокортикоидов и в послеоперационном периоде назначить пациенту стереотаксическую радиохирургию, а не облучение всего головного мозга.

В докладе профессора В.И. Смоланки (г. Ужгород) рассматривался вопрос возможности радикального и безопасного удаления объемных образований ствола мозга. Был представлен анализ 40 клинических случаев, в 21 из которых опухоль имела интрамедуллярную локализацию, в 19 — с распространением в IV желудочек. Во всех случаях проводилось микрохирургическое удаление объемного образования через безопасные зоны входа в ствол головного мозга — срединный субокципитальный доступ (70 %), субтемпоральный и ретросигмоидный доступ (по 12,5 %), птериональный и супрацеребеллярный доступ (по 2,5 %). 90 % пациентов произведена тотальная резекция очага, остальным — субтотальная. На момент выписки у 90 % пациентов состояние улучшилось или не ухудшилось. Летальных исходов не было. Таким образом, объемные образования ствола мозга можно удалить радикально и безопасно, при условии использования оптимального хирургического доступа и микрохирургической техники.

Продолжением темы послужили доклады д.м.н. Л.Н. Вербовой и соавт. (Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев). В первом из них оценивался прогноз пациентов с опухолями ствола мозга в зависимости от гистиоструктуры и топографо-анатомических особенностей новообразований. Было показано, что наиболее благоприятными для жизни больных являются опухоли среднего мозга — они могут десятилетиями не прогрессировать и не требовать хирургического удаления. Прогноз для жизни у больных с опухолями, имеющими диффузный характер роста, гораздо хуже, чем в случаях опухолей с экзофитным характером роста. Фокальные и кистозные опухоли, а также опухоли с экзофитным компонентом требуют хирургического лечения. Злокачественные опухоли требуют адъювантных методов лечения. Второй доклад был посвящен лечению краниофарингиом у взрослых. Отмечено, что преимущественно они локализуются в супраселлярно-экстравентрикулярной и экстравентрикулярной областях. Выбор метода лечения пациентов с данной патологией обусловлен общим состоянием пациентов, направлением роста опухо­ли и степенью выраженности гидро­цефалии. Стремление к радикальному удалению краниофарингиомы сопровождается угрозой повреждения подбугорья и нарушением кровообращения в этой области мозга.

Нейрохирургия детского возраста

Профессор N. Akalan (г. Анкара, Турция) представил обзор применения шунтирования и эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка при лечении гидроцефалии у детей. Были охарактеризованы основные техники, критерии отбора для проведения этих процедур.

Доклад П.Н. Плавского и соавт. (Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев) был посвящен вопросам диагностики и лечения ликворных кист межполушарной щели головного мозга у детей. Докладчик отметил, что данная патология является врожденным пороком развития с высоким уровнем пренатальной диагностики и, очевидно, не приводит к прежде­временным родам. Основными клиническими проявлениями являются макрокрания и асимметрия черепа, симптомы внутричерепной ликворной гипертензии и пирамидной недостаточности. Основным видом хирургического вмешательства являются операции интракраниального шунтирования — кистовентрикулостомии. Ввиду наименьшей травматичности, продолжительности и кровопотери следует отдать предпочтение эндо­скопическим вмешательствам.

К.м.н. Л.Л. Марущенко и соавт. (Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев) поделились опытом применения интра­операционной нейросонографии (НСГ) у детей с нейрохирургической патологией. Был сделан акцент на том, что интраоперационная НСГ в режиме реального времени позволяет точно локализовать объемное образование (опухоль, каверному, абсцесс или кисту), оценить его размер, окружающие структуры и определить оптимальное место для хирургического доступа. Также в случаях диффузного распространения опухоли НСГ позволяет выявить очаги неудаленной опухоли, повышая при этом радикальность операции. При биопсии опухолей, пункциях абсцессов, установке вентрикулярного катетера НСГ позволяет обеспечить максимальную мини-инвазивность вмешательства, что особенно важно в случаях с новорожденными пациентами.

Восстановительная нейрохирургия и хирургия ­периферической нервной системы

О тактике хирургического лечения опухолей пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности рассказал профессор А.Ю. Орлов (г. Санкт-Петербург, Россия). Он отметил, что радикальность удаления опухоли зависит от вида хирургического лечения и степени вовлечения нервного сплетения или нерва в нео­пластический процесс, при этом операционный доступ должен быть адекватным, быть наименее травматичным и дать возможность выполнить реконструктивные операции на нервных стволах. Проводится резекция опухоли вместе с нервным стволом с последующим швом нерва или внутриствольное вылущивание опухоли с удалением ее капсулы. Частота рецидивов зависит от степени радикальности операции, а также от гистологического характера опухоли и ее инвазивности (в собственных наблюдениях она составила 10,7 %). Чаще всего опухоль рецидивирует в первые 3 года после операции (39,3 %). Следует признать, что стремление к максимальному объему резекции является гарантией снижения числа рецидивов, однако при этом увеличивается риск неврологических нарушений. При сравнении гистологического характера опухолей выявлено, что нейрофибромы рецидивируют чаще, чем невриномы.

В.Г. Сичинава и соавт. (г. Киев) представили результаты собственного исследования эффективности селективной блокады нервов с применением местного анестетика и глюкокортикоида в лечении шейных радикулопатий — уменьшение интенсивности боли отмечено у 81 %, 10 % пациентов, которым изначально было запланировано оперативное вмешательство, в последующем отказались от операции в связи с улучшением состояния.

А.С. Сечко от имени коллектива ­авторов из Ужгородского областного клинического центра нейрохирургии и неврологии рассказал о результатах реконструктивной хирургии периферического пареза лицевого нерва. Эффективной методикой является оперативное лечение прозопареза путем наложения анастомоза лицевого и добавочного нервов «конец в конец». Основным фактором, влияющим на результат оперативного вмешательства, является давность пареза. Раннее появление начальных признаков восстановления функции лицевого нерва и позитивная электромиографическая картина являются надежным прогностическим фактором.

Л.Д. Пичкур (Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев) поделился опытом применения микродрезотомии у больных демилиенизирующими поражениями спинного мозга с диффузной инкурабельной спастичностью в нижних конечностях. Было показано, что на 3-й день после двусторонней деструкции входных зон задних корешков L2–S1 в спинной мозг спастичность отсутствовала. Через 12 месяцев после операции у всех больных было отмечено восстановление мышечного тонуса и мышечной силы, а также улучшение электрофизиологических показателей (амплитуда Н-рефлекса снизилась в среднем на 72,6 %).

Помимо вышеперечисленных, в рамках работы съезда были проведены секционные заседания, посвященные вопросам лечения нейротравмы, спинальной нейрохирургии, функциональной нейрохирургии, спонтанным суб­арахноидальным кровоизлияниям, всего было зачитано порядка 150 докладов. Несмотря на насыщенную программу, организаторы съезда распланировали время таким образом, чтобы делегаты имели возможность не только обменяться профессиональным опытом и получить новые знания, но и познакомиться с богатой природой и достопримечательностями Ужгорода и его окрестностей, карпатским народным творчеством и местной кухней.

Участники съезда отметили высокий уровень организации данного мероприятия, акцентируя, что она не отличается от уровня масштабных европейских медицинских конгрессов. Как отметил новоизбранный президент Ассоциации нейрохирургов Украины, профессор В.И. Смоланка, данный съезд показал, что украинская нейрохирургия за 5 лет совершила шаг вперед: значительно возрос уровень докладов и их научная наполненность, отмечается большой приток молодежи в эту специальность, весомым фактором является и то, что в последние годы значительно улучшилась диагностическая база.