Газета «Новости медицины и фармации» 15 (466) 2013

Общеизвестно, что в этиологии многих хронических и инфекционно­аллергических заболеваний не последнее место занимают одонтогенные источники инфекции. При этом нередко диагностировать и лечить заболевания полости рта приходится не только стоматологам, но и врачам общей практики. Более того, именно для них это направление деятельности сейчас особенно актуально. Реформа системы здравоохранения сместила акценты таким ­образом, что хорошее знание смежных дисциплин стало для врачей первичного звена жизненной необходи­мостью. В том числе — и принципов лечения заболеваний полости рта.

Важный этап лечения — санация полости рта

Актуальность профилактики, диагностики и выбора современных средств лечения заболеваний верхних дыхательных путей и полости рта для врачей первичного звена обусловлена целым рядом причин. Во­первых, широкой распространенностью этих заболеваний. Во­вторых, необходимостью предотвращения распространения инфекции «вниз» и недопущения сенсибилизации. В­третьих, в «полевых условиях» — в малых населенных пунктах или сельской местности — врач первичного звена зачастую «и швец, и жнец, и на дуде игрец».

Напомним, что одонтогенные источники инфекции могут выступать в качестве пусковых механизмов таких серьезных заболеваний, как нефрит, эндокардит, миокардит, и других системных заболеваний аутоиммунного и инфекционно­аллергического происхождения. С другой стороны, многие исследователи доказали взаимосвязь между наличием хронической соматической патологии и патологическими изменениями в полости рта. В частности, патология желудочно­кишечного тракта относится к заболеваниям внутренних органов, при которых часто возникают воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта, включая поражения языка и тканей краевого пародонта. Поэтому для практикующего врача выбор оптимального способа санации ротовой полости — важный профессиональный навык.

Однако, несмотря на современные достижения, проблема лечения лор­заболеваний и слизистой оболочки полости рта остается очень актуальной. Эффективность большинства средств и методов лечения остается на недостаточно высоком уровне. Постоянным препятствием эффективности терапии является возникновение устойчивости бактерий к лекарственному препарату, колонизация необычных форм микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки с последующим проникновением их, а также продуктов их распада вглубь эпителия.

Основными принципами терапии заболеваний верхних отделов респираторного тракта и полости рта являются уменьшение выраженности симптомов болезни, предотвращение развития гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, снижение частоты развития побочных эффектов лечения.

Существуют определенные требования к препаратам, используемым для таких заболеваний. Это наличие антимикробного эффекта, противовоспалительные свойства, условие сохранения иммунобиологического баланса слизистых оболочек в той степени, в которой с этим справляются антибактериальные препараты, определение адекватной дозы и оптимальных способов введения препаратов.

Новые разработки — в помощь врачу

Современная фармакологическая наука не стоит на месте, а продолжает искать новые лекарственные средства, сочетающие в себе обезболивающий и противовоспалительный эффекты, обладающие низким системным действием, хорошо переносимые детьми и имеющие удобные формы выпуска. Одним из таких препаратов является Тантум Верде® (бензидамина гидро­хлорид) — нестероидный противо­воспалительный препарат (НПВП) с обезболивающим и противоэкссудативным свойствами. Кроме того, при местном применении бензидамин действует как дезинфицирующее средство.

Бензидамин разработан в лабораториях Angelini Research Institute (Италия) в 1960 году. Он применяется местно при лечении острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и горла, вызванных физическими (радиация), химическими и микробными факторами, обладает обезболивающим, анестезирующим эффектами и мощным антимикробным действием.

В Украине препарат рекомендован для применения в стоматологической практике и выпускается в двух лекарственных ­формах: в виде раствора и спрея для ротовой полости.

Спрей разрешен для применения детям старше 4 лет. Раствор не следует назначать детям до 12 лет в связи с возможностью проглатывания раствора во время полоскания полости рта.

В официальной инструкции для медицинского применения, утвержденной МЗ Украины, указано, что сообщений о побочных реакциях при применении препарата в рекомендованных дозах не было. Однако иногда возникает ощущение онемения или жжения в месте нанесения — это связано с присутствием этанола в составе препарата. В отдельных случаях возможно возникновение аллергических реакций — сыпи на коже, сухости во рту, ларингоспазма, бронхоспазма, фотосенсибилизации, ангио­невротического отека, а также отека и изменения цвета языка, изменения вкуса, парестезии в полости рта, зуда, крапивницы.

Препарат содержит парагидроксибензоаты, которые могут вызвать аллергические реакции замедленного действия.

Препарат может применяться как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими средствами для повышения эффективности лечения.

Эффективностьдоказана

Эффективность препарата доказана многими исследователями. Так, Чумакова и соавт. (Современная стомато­логия. — 2010. — № 3) провели иссле­дование (n = 57), в ходе которого установлена высокая эффективность препарата Тантум Верде® в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом, язвенно­некротическим гингивитом и герпетическим гин­гиво­стоматитом. Подтверждены выра­женные противовоспа­лительные и обезболивающие свойства препарата при местном применении. Показана возможность назначения препарата в качестве монотерапии и в комплексе с другими лекарственными средствами для усиления эффекта терапии.

Изучение применения Тантум ­Верде® в комплексном лечении гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом стало темой диссертации кандидата медицинских наук А.Е. Пурсановой (Нижний Новгород, 2008). В своей работе она указала, что для детей с гастродуоденальной патологией характерна высокая частота регистрации хронического катарального гингивита, достигающая 89 %.

У больных хроническим катаральным гингивитом и хроническим гастродуоденитом выявлен дисбаланс факторов местного иммунитета полости рта в виде повышения содержания иммуноглобулина класса G, снижения концентрации иммуноглобули­нов А и секреторного А в ротовой жидкости и увеличение коэффициента сбалансированности (КСб), а также повышение функциональной активности нейтрофилов в полости рта и крови.

Вовлечение в воспалительный процесс пищевода сопровождается более выраженными иммунологическими изменениями, а именно: самым низким содержанием IgA, sIgA и лизоцима в смешанной слюне, более высокими значениями КСб и уменьшением фагоцитарной активности нейтрофилов в полости рта и крови.

При сочетанной патологии пародонта и верхних отделов пищеварительного тракта отмечено нарушение цитокинового спектра с высоким уровнем провоспалительного цитокина ИЛ­1. Наиболее выраженные изменения характерны для пациентов с патологией пищевода, что сопровождается еще большим увеличением содержания ИЛ­1 на фоне дефицита противо­воспалительного цитокина ИЛ­10.

Автор доказала, что использование в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с хроническим гастродуоденитом препаратов Тантум Верде® и полиоксидоний способствует купированию воспалительных явлений в тканях пародонта с достоверным уменьшением упрощенного индекса гигиены рта, папиллярно­маргинально­альве­олярного индекса и индекса кровоточивости Мюллемана, позволяет добиться стойкой положительной динамики патологических изменений в тканях пародонта и удлинения сроков ремиссии заболевания. Кроме того, применение комбинации препаратов Тантум Верде® и полиоксидоний у детей с сочетанной патологией пародонта и верхних отделов пищеварительного тракта приводит к снижению содержания в ротовой жидкости IgG и повышению концентрации секреторного IgА, способствует нормализации показателя КСб, а также улучшению баланса про­ и противовоспалительных цитокинов с уменьшением содержания ИЛ­1, повышением уровня ИЛ­10, приводит к увеличению индекса стимуляции нейтрофилов крови, что имеет важное значение в ликвидации воспаления как на местном, так и на системном уровне.

Удар по боли

Еще одной очень важной областью применения бензидамина является лечение ­пострадиационного мукозита.

У пациентов, получающих лучевую терапию в области головы и шеи, часто развивается воспаление слизистой оболочки ротоглотки, которое вызывает боль и затруднение при приеме пищи. При этом более чем у половины пациентов с мукозитами состояние может быть настолько серьезным, что требуется парентеральное обезболивание, прерывание лучевой терапии и/или госпитализация с необходимостью проведения парентерального питания.

Исследования показали эффективность бензидамина в снижении интенсивности боли, связанной с мукозитом. Также доказано, что бензидамин снижает частоту и тяжесть язвенных поражений ротовой полости и уменьшает боль при радиационно­индуцированных мукозитах. Кроме того, доказано снижение потребности в анальгетиках у пациентов, которые получали лечение бензидамином, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо.

Применение бензидамина для профилактического лечения мукозита в результате лучевой терапии рака головы и шеи было одобрено FDA (1998), Американским онкологическим обществом (2004), а также в обновленном протоколе по клинической практике, опубликованном 1 марта 2007 года.

Тройной эффект

На основании доказанной клинической эффективности и безопасности Тантум ­Верде® широко используется в лечении ­воспалительных заболеваний полости рта и горла, таких как:

бактериальные, вирусные и грибковые инфекции полости рта и горла; -

ларингит; -

фарингит (острый и хронический); -

тонзиллит (как в монотерапии, так и в составе комплексной антибактериальной терапии); -

воспаление слизистой оболочки полости рта после лучевой терапии; -

состояние после операции на лор­органах; -

послеоперационные состояния в стоматологии (экстракция, удаление зубного камня); -

пародонтоз, пародонтит, гингивит, ­афтозные язвы, глоссит; -

фарингит после интубации трахеи; -

состояния после тонзиллэктомии и после вскрытия перитонзиллярного абсцесса. -

Бензидамина гидрохлорид оказывает тройной эффект — противоболевой, противовоспалительный и противоотечный. В отличие от других НПВП, действующих на синтез простагландинов, упомянутые эффекты достигаются в значительной степени за счет блокады синтеза цитокинов (ФНО­, ИЛ­1), что обеспечивает выраженное противовоспалительное действие и отсутствие побочных эффектов. Сообщается, что обез­боливающее действие связано с мембраностабилизирующим эффектом (рис. 1).

Благодаря высокой липофильности при местном применении препарат проявляет антимикробную активность по отношению к широкому спектру грамположительных и грам­отрицательных бактерий с аэробным и анаэробным метаболизмом и дрожжеподобных грибов рода Candida (табл. 1). В многочисленных клинических работах было показано, что на фоне терапии бензидамина гидрохлоридом ощу­щение боли и дискомфорта в полости рта регрессирует уже в первые сутки лечения.

По материалам доклинических и клинических исследований препарата Тантум Верде®, представленным фармацевтической компанией­производителем, противовоспалительное действие препарата обеспечивают несколько механизмов:

замедление хемотаксиса, адгезии, миграции, фагоцитоза и дегрануляции нейтрофилов; 1)

снижение проницаемости стенок сосудов путем блокирования вазоактивных аминов и агрегации тромбоцитов; 2)

выраженное антиоксидантное действие за счет ингибирования продукции свободных радикалов (окислительного взрыва нейтрофилов); 3)

4) снижение продукции про­воспалительных цитокинов (ФНО­, в меньшей  степени — ИЛ­1) и хемо­таксического фактора моноцитов (МСР­1) активированными моноцитами/макрофагами при отсутствии влияния на содержание противовоспалительных цитокинов.

Противоотечное действие препарата ­Тантум Верде® напрямую связано с его мембраностабилизирующими свойствами, причем при очень низких концентрациях (1–10 мг/мл).

Действующее вещество Тантум Верде® — бензидамин — хорошо переносится и быстро всасывается. Местное действие препарата обеспечивает накопление бензидамина в воспаленных тканях, в результате чего проявляется быстрое противовоспалительное, обезболивающее и местноанестезирующее действие. Тантум Верде® очень быстро устраняет симптомы (боль, отек, покраснение), связанные с воспалением слизистой оболочки рта и горла.

Препарат Тантум Верде® хорошо абсорбируется через слизистые оболочки, проникает в воспаленные ткани и оказывает выраженное местноанестезирующее действие, обу­словленное стабилизацией сенсорных рецепторов. При этом на неповрежденные ткани препарат не оказывает воздействия. Этим бензидамин, так же как и другие НПВП, отличается от анальгетиков, действующих на центральную нервную систему. Бензидамин обладает приблизительно 50 % местнообезболивающего потенциала тетракаина. Обез­боливающий эффект Тантум Верде® при местном применении в полости рта сохраняется около 90 минут.

Благодаря высокой липофильности при местном применении препарат проявляет антимикробную активность по отношению к широкому спектру грамположительных и грам­отрицательных бактерий с аэробным и анаэробным метаболизмом и дрожже­подобных грибов рода Candida. В нейтральной и щелочной среде антимикробное действие бензидамина усиливается, так как в пародонтальном кармане рН составляет в среднем 8,0.

Подготовила Наталья Ларионова