Газета «Новости медицины и фармации» 15 (466) 2013

Ультразвуковий метод обстеження на даний момент розвитку променевої діагностики є найбільш поширеним методом візуалізації внутрішніх органів та тканин. Його перевагами є безпечність, неінвазивність та порівняно невелика вартість. Обстеження базується на тісній взаємодії в системі «лікар — прилад — пацієнт», і його якість визначається усіма трьома параметрами цієї системи. У даному огляді літератури ми проведемо оцінку залежності якості абдомінального обстеження від підготовки пацієнта.

Як відомо, у багатьох випадках надмірне скупчення газів в шлунково­кишковому тракті (ШКТ) значно знижує інформативність ультразвукового дослідження. Метеоризм (від грецького «підняття вгору, здуття») — надмірне скупчення газів в шлунково­кишковому тракті, головним чином у кишечнику. Проявляється він здуттям живота, але можливе велике й «вибухове» виділення великої кількості газів (так звана флатуленція) [1]. У нормі в шлунку та кишечнику людини знаходиться приблизно 0,9 літра газів, що утворюються переважно в результаті життєдіяльності мікроорганізмів. У дорослої людини в процесі дефекації та без неї з кишечника в нормі за добу виводиться 0,1–0,5 літра газу. При метеоризмі об’єм газу, що виводиться, може досягати трьох та більше літрів. Склад газової суміші у здорових людей такий: азот (N₂) — 24–90 %, вуглекислий газ (СО₂) — 4,3–29 %, кисень (О₂) — 0,1–23 %, водень (Н₂) — 0,6–47 %, метан (CH₄) — 0–26 %, а також невелика кількість сірководню (H₂S), аміаку (NH₃), меркаптану [2].

Причини підвищеного газоутворення (метеоризму) в кишечнику різноманітні. Існують три основні джерела утворення газу в кишечнику: повітря, що ковтається; гази, які утворюються в просвіті самої кишки; гази, що дифундують з крові. Газ, що накопичується в шлунково­кишковому тракті, у нормі частково всмоктується в товстій кишці та евакуюється [3].

Одною із найпоширеніших причин метеоризму може бути незбалансоване харчування із вживанням великої кількості продуктів, що викликають процеси бродіння. Метеоризм також виникає в результаті порушення процесу травлення, що пов’язано із порушенням функції ферментної системи та кровообігу органів травлення, при зниженому всмоктуванні газів, зниженні моторної функції кишечника. Ще однією причиною пневматозу може бути непрохідність чи парез кишечника, що часто розвиваються в післяопераційний період [4].

Останніми роками кількість пацієнтів, які скаржаться на метеоризм, збільшилась. Епізодично він виникає практично в усіх пацієнтів. Метеоризм — синдром, що значно знижує якість життя, до того ж переважна більшість пацієнтів, соромлячись свого стану, не звертаються за допомогою до лікаря.

Явища метеоризму складаються із двох основних патогенетичних ланцюгів: надмірного газоутворення та порушення пасажу по шлунково­кишковому тракту. У верхніх відділах тонкої кишки утворюється значна кількість вуглекислого газу як результат взаємодії іонів водню, які потрапляють із шлунка, та іонів бікарбонатів, які секретуються переважно підшлунковою залозою. У товстій кишці вуглекислий газ продукується в основному як результат ферментативної дії кишкових бактерій на органічні речовини, що не розщепилися та не всмокталися в тонкій кишці. До них відносяться рослинні волокна, целюлоза, пектин, гемі­целюлоза, лігніни [5].

Акумульовані в кишечнику гази являють собою піну, що містить велику кількість дрібних пухирців, кожний із яких огорнутий шаром в’язкого слизу. Така слизова піна покриває тонким шаром слизову оболонку кишки і таким чином утруднює пристінкове травлення, знижує активність ферментів, гальмує процеси всмоктування, в тому числі і води. Унаслідок наявності слизу порушуються процеси абсорбції газів стінкою кишки [6].

Деякі автори виділяють аліментарний та дигестивний види метеоризму. Аліментарний (фр. alimentaire — «харчовий, поживний») метеоризм виникає внаслідок вживання продуктів, процес перетравлювання яких супроводжується підвищеним виділенням газів у кишечник. Це продукти, що містять велику кількість грубої клітковини, целюлози, пектину, геміцелюлози тощо. Дигестивний (лат. digestio — «перетравлювання») метеоризм є наслідком порушення процесів перетравлювання: при ферментативній недостатності, розладах всмоктування, порушенні ентеропатичної циркуляції жовчних кислот. У результаті процесів недостатності травної функції ШКТ (мальдигестії) та недостатності функції всмоктування ШКТ (мальабсорбції) з’являється велика кількість недорозщеплених продуктів, які піддаються дії мікрофлори з утворенням різноманітних, у тому числі газоподібних, продуктів [7].

На даному етапі звичайна підготовка пацієнта до абдомінального ультразвукового дослідження включає обстеження натщесерце з обмеженим раціоном напередодні. На жаль, цей захід не завжди дає бажаний результат, а в ряді випадків може навіть спровокувати підвищення газоутворення в кишечнику.

Для лікування синдрому метеоризму використовуються засоби, які нормалізують перистальтику кишечника та прискорюють евакуацію газів. Застосування адсорбентів, які поглинають гази, не є чимось новим. Активоване вугілля використовується давно. Активоване вугілля (лат. Carboneum activatum) — пориста вуглецева речовина з високими адсорбційними властивостями та гідрофобністю. Містить величезну кількість пор і тому має дуже велику поверхню (1 г вугілля має поверхню 600–1200 м²), унаслідок чого має високу адсорбцію. Активоване вугілля отримують карбонізацією з органічних матеріалів (деревини, кістки, цукру, крові, горіхової шкаралупи, торфу, бурого вугілля, відходів паперового виробництва тощо) і подальшим активуванням. До переваг цього сорбенту можна віднести невелику вартість, недоліком препарату є невелика ефективність щодо зниження кількості газів у порожнинних органах ШКТ, запори, погані органолептичні якості [7].

О. Шапошнікова [8] вивчала іншу групу препаратів із боротьби з метеоризмом — ферментативні препарати. Але недоліком була непередбачена ефективність для кожного пацієнта індивідуально. Це не дозволяє надійно готувати за короткий період (1–2 доби) усіх пацієнтів до абдомінального ультразвукового дослідження. Гальмує широке застосування ферментів і можливість алергійних реакцій на біологічні чинники та відносно висока ціна.

Принципово іншим cпособом боротьби з метеоризмом є застосування поверхнево­активної речовини — симетикону (дисфлатил, метеоспазміл, пепфіз, саб® симплекс, симетикон, симікол, Еспумізан®, Еспумізан® L, боботик®). Він виступає як піногасник. Являє собою кремнійорганічну сполуку групи диметилполісилоксанів (рис. 1).

Механізм дії заснований на послабленні поверхневого натягу пухирців газу в травному каналі, що забезпечує резорбцію та вільне виведення газів. Симетикон не розчиняється ні в воді, ні в етиловому спирті і не змінює своєї структури та якостей під дією окислювачів, високих температур, є масло­ та жиронерозчинним, резистентним до будь­яких мікроорганізмів, тобто в фізіологічному та хімічному відношенні симетикон інертний. Він у травному каналі не абсорбується та виводиться з організму в незміненому стані. Також не впливає на обмін білків, жирів та вуглеводів, не порушує всмоктування вітамінів, мінералів та мікроелементів. Препарат показаний для симптоматичного лікування при метеоризмі (у тому числі і в післяопераційний період), аерофагії, диспепсії та як додатковий засіб для підготовки до діагностичних обстежень (абдомінального УЗД та УЗ­обстеження органів малого таза, трансректального УЗД, рентгенологічних обстежень ШКТ та фіброендогастроскопії, колоноскопії) [9, 10].

Одним із найперших у 1962 році лікувати метеоризм симетиконом запропонував C.H. Debray та група співавторів [11], зробивши припущення, що він діє як бар’єр для слизових оболонок, захищаючи від впливу шлункової соляної кислоти (HCl), ацетилсаліцилової кислоти (C₉H₈O₄) та жовчних кислот. У даний час препарат випускається у вигляді капсул та емульсії.

Враховуючи розуміння патофізіології функціональних порушень ШКТ протягом останніх 15 років, G. Holtmann та співавтори у своїй роботі виділяють два основні напрямки терапевтичного застосування та окремий напрямок — підготовку до променевих обстежень. У цьому ж дослідженні було показано, що надмірне газоутворення та розтягування стінки кишки під дією тиску газу в просвіті кишечника може відігравати важливу роль у патогенезі функціональних розладів травного тракту, таких як функціональна диспепсія та синдром подразненого кишечника (СПК). Дискомфорт у пацієнтів із функціональними диспепсіями виявляється при значно меншому тиску на стінку кишки, аніж у здоровій контрольній групі. Фізіологічна концентрація ліпідів у стінці кишечника відіграє інгібіторну роль у транспорті газів, причому цей механізм посилюється у пацієнтів із СПК [12]. Відчуття пацієнтом газу в кишечнику також залежить від механізму його утримання [13]. Хворі та контрольна група пацієнтів реагували на явища метеоризму по­різному: пацієнти із СПК скаржилися на черевні та загальні симптоми більшою мірою, ніж здорові [14].

У даній роботі ми наводимо огляд літератури та оцінку залежності якості УЗ­обстеження від підготовки пацієнта та ефективності й безпечності симетикону з клінічної точки зору.

Піногасний ефект симетикону в першу чергу допомагає покращити якість візуалізації шляхом зменшення пухирців повітря та піни при УЗД органів черевної порожнини [17–19], фіброгастроендо­скопії [20, 21], фіброколоноскопії [22, 23] та трансректальному ультразвуковому ­дослідженні [24] (табл. 1).

У багатьох випадках надмірне утворення та накопичення газів у ШКТ значно утруднює УЗД. Для вирішення цієї задачі В.В. Мітьков та співавтори [26] запропонували порівняти візуалізацію при підготовці симетиконом (Еспумізаном®) та активованим вугіллям. Препарати призначали рандомізовано, оцінку ефективності використання активованого вугілля та симетикону (Еспумізану®) проводили, порівнюючи результати сірошкальної ехографії органів черевної порожнини до та після прийому препаратів. УЗД проводили на різних приладах. Виділені чотири ступені якості візуалізації, що були подані у вигляді діаграм (рис. 2–6).

Дані роботи показують, що при дослідженні підшлункової залози прийом симетикону (Еспумізану®) сприяв значному підвищенню візуалізації анатомічних структур цього органа. При використанні активованого вугілля якість візуалізації залишалася здебільшого незадовільною, а відсоток візуалізації зріс так: головка підшлункової залози — на 10 %, тіло — на 24 %, хвіст — на 9 %. Еспумізан® дав більш виражений ефект — суттєво зменшилася кількість пацієнтів із відсутньою або незадовільною візуалізацією, а відсоток доброї візуалізації зріс так: головка підшлункової залози — на 20 %, тіло — на 43 %, хвіст — на 26 %.

При дослідженні жовчного міхура окремо досліджувалися тіло та шийка органа. Був показаний позитивний вплив на якість ультразвукового зображення анатомічних структур жовчного міхура. Кількість пацієнтів із доброю візуалізацією значно зросла. Але найбільш показовою була візуалізація шийки жовчного міхура, кількість випадків із доброю візуалізацією досягала від 47 до 64 % відповідно. У трьох (2,7 %) випадках після прийому симетикону (Еспумізану®) були виявлені поліпи жовчного міхура, в одному випадку (0,9 %) — камінь.

M.M. Abu­Yousef та група співавторів [19] запропонували дегазовувати воду шляхом додавання симетикону для покращення ультразвукової візуалізації. У даному випадку об’єктом спостереження був вибраний хвіст підшлункової залози. Обстеження проводилося на 70 пацієнтах. При обстеженні хвіст підшлункової залози був достатньо візуалізований у 55 (79 %) порівняно з 5 (7 %) із 70 пацієнтів контрольної групи, частково візуалізований в 10 (14 %) порівняно з 38 (54 %), недостатньо — у 5 (7 %) порівняно з 27 (39 %) пацієнтами контрольної групи відповідно. Як відмічає автор, вплив зменшення повітря в шлунку тісно корелює з якістю візуалізації в більшості пацієнтів (рис. 7). Контрольна група пацієнтів приймала звичайну рідину.

B. Lembcke та співавтори [17] також провели подвійне сліпе обстеження з особ­ливим прицілом на підшлункову залозу, аорту та парааортальну ділянку. ­Дослідження проводилося 42 пацієнтам, у яких при первинному обстеженні ультра­звукова візуалізація була незадовільною. Пацієнти отримували симетикон, а в контрольній групі — плацебо, повторне обстеження проводили через добу. Критеріями оцінки були достатня візуалізація підшлункової залози, аорти та парааортальної ділянки. Після прийняття препарату якість візуалізації покращилася в 71 % та на 52 % у контрольній групі (р > 0,05).

Враховуючи все вищесказане, можна зробити такі висновки: наведені дані засвідчують, що застосування симетикону (Еспумізану®) позитивно впливає  на якість візуалізації органів черевної порожнини, що дає можливість рекомендувати його прийом при підготовці хворого до УЗД. Використання Еспумізану® більш ефективне, ніж активованого вугілля. Якщо при первинному обстеженні в пацієнта виявлено недостатню ультразвукову візуалізацію органів черевної порожнини, доцільно призначити симетикон (Еспумізан®) та провести повторне обстеження через 24 години.