Газета "Новини медицини та фармації" Антимикробная терапия (479) 2013 (тематический номер)

19–20 сентября в г. Харькове состоялась ежегодная Всеукраинская научно­практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии» — Сидельниковские чтения. Традиционно их проведение посвящено памяти выдающегося украинского ученого, клинициста и педагога, члена­корреспондента АМН СССР, РАМН, НАН и АМН Украины, профессора Виктора Михайловича Сидельникова.

Изобретение антимикробных препаратов стало одним из самых важных событий в медицине ХХ столетия и открыло эпоху антибиотикотерапии, благодаря чему появилась возможность этиотропной терапии инфекционных заболеваний. В то же время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает: если человечество не сможет защитить это величайшее достижение медицинской науки, оно вступит в постантибиотическую эру ввиду растущей антибиотикорезистентности микро­организмов. Тревогу вызывает тот факт, что, по данным ВОЗ, за последние 25 лет не было открыто ни одного нового класса антибиотиков, и Американским обществом ин­фекционных болезней (IDSA) подчеркивается необходимость раз­работки 10 новых антибиотиков к 2020 году.

Сегодня очень сложно сдерживать стремительный рост резистентности микробной флоры. Описаны следующие основные механизмы антибиотикорезистентности: мутации, инактивация, активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс) и генетический обмен.

В частности, особо проблемными возбудителями с точки зрения антибиотикорезистентности являются метициллинрезистентные Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицинрезистентные энтерококки (VRE), Klebsiella, Enterobacter, P.aeruginosa. Например, за последние годы значительно увеличилось количество штаммов E.coli, резистентных к цефотаксиму. Для амбулаторной педиатрии представляет актуальность с точки зрения антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae. Американское общество по инфекционным болезням выделяет так называемые ESKAPE­­патогены (англ. escape — ускользать, избегать), поскольку они эффективно «избегают» воздействия антибактериальных препаратов. К этим микроорганизмам относятся Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spр.

Ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что резистентность к антибиотикам повышает смертность, а также увеличивает расходы на лечение. В связи с этим во всем мире проводится мониторинг антибиотикорезистентности основных патогенов. Интерес, в частности, представляют исследования МАРАФОН­­2013 (мониторинг распространенности и антибиотикорезистентности возбудителей инфекций у госпитализированных больных многопрофильных стационаров) и ПеГАС (мониторинг антибиотикорезистентности пневмококков, пиогенных стрептококков, гемофил и моракселл) в России.

Клиницистам важно помнить, что к развитию устойчивости патогенных микроорганизмов, в том числе путем образования биопленок, приводят нарушение режима дозирования, при котором в промежутках между введениями концентрация препарата ниже, чем минимальная ингибирующая, а также применение антибиотиков в субингибиторных концентрациях. Особенно важно, что к развитию устойчивости приводит необоснованное назначение антибактериальных препаратов. Типичным примером нерационального использования антибиотиков является их назначение больным вирусными инфекциями. Так, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в США в амбулаторной практике при вирусных инфекциях ежегодно необоснованно выписывается более 50 млн антибиотиков.

Риски и польза от применения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей представлены в когортном исследовании S.B. Meropol, A.R. Localio, J.P. Metlay (Ann. Fam. Med. 2013; March; 11). Для исследования использовалась база данных обращений взрослых пациентов с инфекциями дыхательных путей к врачам в Великобритании за период с июня 1986 г. по август 2006 г. Изучаемая когорта включала 1 531 019 визитов с диагнозом «инфекции дыхательных путей», антибиотики были назначены в 65 % случаев. Согласно полученным в исследовании данным, для предотвращения 1 случая госпитализации по поводу пневмонии ­количество пациентов, которое надо пролечить антибиотиками, составляет 12 255 человек.

Вопрос адекватной антибиотикотерапии имеет особую значимость в детском возрасте.

Антимикробная терапия респираторных инфекций у детей должна назначаться с позиций принципа минимальной достаточности, при нетяжелом течении заболевания необходимо назначать антибиотики с пероральным путем введения, при тяжелых инфекциях рекомендовано проведение ступенчатой деэскалационной терапии, целесообразно шире использовать антибиотики­пролекарства. В частности, при выборе стартового антибактериального средства в этиотропной антимикробной терапии респираторных инфекций у детей важная роль отводится современным цефало­споринам.

Пролекарство — неактивное соединение, которое в результате биотрансформации в организме превращается в активное и оказывает желаемый фармакологический эффект. Из пероральных цефалоспоринов­пролекарств известны цефуроксима аксетил и цефподоксима проксетил. Например, при приеме цеф­подоксима проксетила (Цефодокса) пролекарство, которое в желудочно­кишечном тракте превращается в свой активный метаболит цефподоксим, проникает к месту действия и оказывает желаемый фармакологический эффект. Благодаря этому свойству препарата существенно снижается риск развития гастроинтестинальных осложнений и уменьшается частота возникновения антибиотикассоци­ированной диареи.

Пероральный цефалоспорин ІІІ генерации цефподоксима проксетил (Цефодокс) оказывает бактерицидное действие, обуслов­ленное угнетением синтеза клеточной мембраны микроорганизмов, на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и на основные возбудители инфекций дыхательных путей. Эффективность цефподоксима проксетила (Цефодокса) в стартовой терапии детей с внебольничной пневмонией подтверждена в многоцентровом клиническом исследовании «Цеф­Просто», проведенном в 2009–2010 гг. в Киеве, Харькове, Донецке, Днепропетровске, Полтаве, Запорожье, Львове, Симферополе. В ходе исследования была установлена высокая (88 %) и умеренная (10,2 %) эффективность препарата Цефодокс в лечении детей с нетяжелой негоспитальной пневмонией. Кроме того, препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности. В частности, 95,5 % пациентов характеризовали переносимость препарата как очень хорошую.

Широкое применение цефподоксима проксетил (Цефодокс) нашел на втором этапе в ступенчатой терапии пневмонии у детей после стартового назначения парентерального цефалоспорина ІІІ генерации или стартового комбинированного применения парентерального цефалоспорина ІІІ генерации плюс макролида. Последнее особенно целесо­образно у детей в возрасте 6 лет и старше.

В лечении острого среднего отита важная роль принадлежит аминопенициллинам, а также пероральному цефалоспорину ІІ генерации цефуроксиму аксетилу (Цефутилу), исходя из ведущей значимости гемофильной палочки и пневмококка. При лечении стрептококкового тонзиллита — пенициллинам, а также пероральному цефалоспорину І поколения цефалексину (Лексину). При аллергии на бета­лактамы используют макролиды.

Научный поиск новых антибиотиков продолжается. В частности, летом 2013 года в Университете Пенсильвании (США) опубликованы интересные данные. Команда ученых под руководством Kenneth Keiler изучила более 600 тысяч молекул, описала 46 ранее не проверенных молекул и обнаружила молекулу, названную KKL­35, которую ученые считают наиболее перспективной.

Однако на сегодня наиболее эффективно замедлить или предотвратить развитие резистентности патогенных микроорганизмов может именно рациональное использование применяемых в клинике антибиотиков, что также является залогом успешного лечения инфекционного заболевания. Искусство антибиотикотерапии врач должен совершенствовать всю свою профессиональную жизнь. Как писал Роберт Шуман: «Неустанно совершенствуй свое искусство, остальное придет само собой».