Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (485-486) 2014

Статья опубликована на с. 22-23 (Укр.)

В номере 17 (471) данного издания за 2013 год автор поделился воспоминаниями об особенностях проводимых в 70–80­х годах прошлого столетия организационных мероприятий, направленных на улучшение качества оказания хирургической помощи в г. Донецке.

В ходе реформы, как это сейчас принято называть, были внедрены новые формы оказания помощи, в том числе хирургические стационары одного дня и дневные стационары.

В предлагаемой работе автор освещает особенности проводимых в 80–90­х годах XX столетия в г. Донецке и Донецкой области организационных мероприятий, направленных на улучшение качества оказания помощи при острых желудочно­кишечных кровотечениях, являющихся одной из серьезнейших проблем экстренной хирургии.

Автор попытался добрым словом вспомнить хотя бы часть людей, независимо от занимаемых ими должностей, принимавших участие в создании, по сути, целой службы, направленной на решение этой важной проблемы.

Насколько это удалось сделать — судить вам, уважаемые читатели!

Кровотечение... Даже человеку, не­знакомому с азами медицины, ясно, что речь может идти об угрозе здоровью, а порой — и жизни. К сожалению, очень часто это так и есть.

Среди различных видов кровотечений особая роль принадлежит острым желудочно­кишечным кровотечениям (ОЖКК), или, как их чаще называют в последнее время, острым кровотечениям в просвет пищеварительного канала (ОКППК).

Указанный вид кровотечений представляет собой серьезную проблему неотложной хирургии, входя в число 7 наиболее частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, ибо летальность в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 10 до 50 % (академик В.С. Савельев, 1986 год) [6].

Касаясь структуры заболеваний, являющихся причиной пищеводно­желудочно­кишечных кровотечений, следует отметить, что чаще всего, а именно в 50–65 % случаев, это язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки [1, 2, 6, 7].

Неязвенные кровотечения составляют примерно 45–48 % (опухоли, синдром Маллори — Вейса, эрозивные гастриты, дуодениты, острые язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы, травмы, инородные тела, заболевания крови и др.).

Особое место среди причин острых кровотечений занимают пищеводные кровотечения, составляя примерно 6–6,5 % среди других кровотечений [1, 5, 6].

Следует отметить, что, несмотря на оснащенность лечебных учреждений современной аппаратурой и наличие современных средств, летальность больных с ОКППК старших возрастных групп, по данным проф. П.Г. Кондратенко, составляет 40 %, а при циррозах печени — 65 % [2].

Касаясь язвенной болезни как одной из наиболее частых причин кровотечений, необходимо отметить, что последняя для Донецкой области является серьезной проблемой.

Дело в том, что распространенность язвенной болезни в Донецком регионе значительно превышает аналогичный показатель в других областях Украины и составляет 200–220 на 100 000 населения [3].

Ежегодно с указанным заболеванием впервые выявляется около 10 000 больных.

К сожалению, в последние годы наметился дальнейший рост данной патологии, что обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой, социальными и бытовыми факторами.

Указанные причины неизбежно ведут к росту осложненных форм язвенной болезни, в том числе и язвенных крово­течений.

Это соответствует и литературным данным.

Так, по данным академика В.С. Са­вельева [6], примерно у 15 % больных, страдающих язвенной болезнью, развиваются острые кровотечения.

С учетом чрезвычайной важности указанной проблемы в Донецком регионе ей всегда уделялось серьезное внимание. Поэтому Донецкая область является единственной на постсоветском пространстве, в которой функционирует 3 специализированных центра по лечению больных с ОКППК (Донецк, Макеевка, Мариуполь).

Кроме того, с целью приближения квалифицированной помощи, особенно в случаях нетранспортабельности больных, при областном центре экстренной медицинской помощи (бывшая санавиация) дежурят бригады врачей­хирургов и врачей­эндоскопистов, которые круглосуточно готовы к выездам в любой город или район области. Бригады оказывают необходимую помощь на местах, а при необходимости транспортируют больных в областной центр.

Проведенные меры позволили существенно улучшить качество и результаты лечения больных с такой грозной патологией, как ОКППК.

Отработанная система существует уже больше 30 лет, подтвердив свою практическую значимость и правильность принятия в свое время соответствующих организационных решений.

Автор сознательно не вдается в статические подробности, поскольку это не является целью данной статьи. Кроме того, на основе накопленного в клинике проф. П.Г. Кондратенко материала защищен целый ряд диссертационных работ, изданы монографии, методические рекомендации, опубликовано множество статей.

Автору хотелось бы осветить особенности зарождения и становления, по сути, целой службы, вспомнить людей, с которыми пришлось ее создавать, высказать им слова сердечной благодарности. Ведь это фактически уже наша история.

А все начиналось следующим образом...

В 1978 году Министерством здраво­охранения Украины издается приказ «О состоянии неотложной хирургической помощи в Украине и мерах по ее улуч­шению».

В приказе, в частности, отмечается неудовлетворительное состояние оказания экстренной помощи больным с острыми желудочно­кишечными кровотечениями и острым панкреатитом.

С целью улучшения помощи при указанных заболеваниях приказано во всех регионах организовать специализированные региональные центры по лечению больных с данными видами пато­логии.

Уже в следующем году на коллегии Минздрава было отмечено, что ни в одной области приказ не выполнен, т.е. центры не организованы. В связи с этим во все облздравотделы и медицинские вузы направлены соответствующие напоминания. Аналогичная информация для усиления контроля исполнения направлена в облисполкомы и обкомы партии.

В июне 1979 года после неоднократных бесед с руководством горздравотдела (Кокин Н.К, Полякова К.А.) и по согласованию с облздравотделом (Кобец Г.П.) и, естественно, с руководством горисполкома (Гаврюнина В.А.) и горкома партии автор статьи был утвержден в должности главного хирурга города Донецка.

При этом наряду с другими проблемами была четко поставлена задача: принять меры к выполнению приказа Минздрава Украины в части организации городских специализированных центров по лечению больных с острыми желудочно­кишечными кровотечениями и острым панкреатитом.

Задача четкая, конкретная и не подлежащая обсуждению.

Но с чего начать? Казалось бы, есть сложившаяся школа хирургов Донбасса, известная не только в Украине, но и за ее пределами. Есть мощные хирургические клиники одного из крупнейших в стране медицинских институтов. Но нет опыта концентрации больных с ОКППК в одном лечебном учреждении. Ведь любому хирургу известно, что поступление даже одного больного с кровотечением буквально выбивает из обычного ритма весь персонал хирургического отделения, а порой приводит и к отмене плановых операций.

Что же касается финансовых вопросов — и говорить не приходится! Ведь ни одним нормативным документом не преду­смотрено особое финансирование больных с ОКППК. Все расчеты велись на хирургическую койку.

А потребность в крови и препаратах крови? Ведь понадобится много, очень много крови! То есть неизбежно встанет вопрос об организации на базе больницы отделения переливания крови.

Кроме того, крайне необходима мощная рентгенологическая и эндоскопическая службы. Безусловно, не обойтись без отделения реанимации и т.д.

К сожалению, ни одно лечебное учреждение города Донецка не располагало ни необходимыми площадями, ни набором указанных отделений и служб.

Вполне естественно, встал вопрос: где же это посмотреть? Оказалось — негде, потому что, как было отмечено на коллегии Минздрава, указанные центры в Украине не существовали.

Но, как стало известно, в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии имеется отдел острых желудочно­кишечных кровотечений. Конечно, нужно ехать.

Согласовав возможность посещения НИИ с Харьковским горздравотделом и руководством института, делегация в составе главного хирурга города (автора статьи), одного из заведующих хирургическим отделением городской больницы № 16 Б.П. Гиля и главного бухгалтера гор­здравотдела Р.И. Материнской отправилась в Харьков.

Следует подчеркнуть, что и спустя много лет приятно вспоминать эту поездку, настолько доброжелательны были коллеги в горздравотделе и в институте.

Поездка была впечатляющей! Впечатлили и результаты работы отдела.

Но это научно­исследовательский институт! Это индивидуальная структура, индивидуальное штатное расписание, не говоря об оснащенности новейшим оборудованием и аппаратурой, да и финансирование было иное.

Тем не менее цель была достигнута. Мы воочию убедились, что все это реально, но нужно много, очень много сделать!

После длительных и неоднократных обсуждений в горздравотделе (Кокин Н.К., Полякова К.А.) с участием руководства медицинского института (ректор проф. Г.П. Кондратенко, проректор по лечебной работе доцент В.К. Гусак) при поддержке горисполкома (курирующий зампред В.А. Гаврюнина) и обкома партии (В.Т. Бондаренко) было принято компромиссное решение: на первом этапе организовать два центра на базе двух лечебных учреждений, а именно городской клинической больницы № 16 (главный врач Г.П. Фоменко, зав. кафедрой госпитальной хирургии № 2 проф. В.А. Хараберюш) и больницы скорой медицинской помощи (главный врач В.А. Селищев, зав. хирургической кафедрой проф. В.Н. Буценко).

Следует отметить, что оба руководителя клиник, являясь выходцами из клиники общей хирургии № 1, руководимой виднейшим ученым и блестящим хирургом проф. Л.Г. Завгородним, были опытнейшими клиницистами, сложившимися хирургами. Да и руководимые ими работники клиник не были новичками в неотложной хирургии, осуществляя постоянные ургентные дежурства по городу Донецку.

Наконец были подготовлены и утвер­ждены «Положения» о центрах, составлены графики дежурств, издан приказ по городу. И... начались суровые будни.

С чем только не доставлялись больные! Это и распадающиеся опухоли, и декомпенсированные циррозы печени, и различные болезни крови, и даже туберкулез легких!

Но и резко осуждать врачей выездных бригад скорой помощи не стоит. Ведь в той обстановке, в которой им приходилось контактировать с больными, не всегда легко разобраться в причинах кровотечения. А тут имеется специализированный центр по кровотечениям!

Уже через несколько месяцев, по мере накопления опыта все дежурства по кровотечениям были переданы в городскую больницу № 16, как и намечалось ранее. Но коллективы хирургических отделений, равно как и клиники, руководимой профессором В.Н. Буценко, помогли выстоять в самые трудные месяцы организации центра по лечению больных с острыми желудочно­кишечными кровотечениями.

В связи с этим хочется всем им выразить искреннюю благодарность как от имени автора статьи, так и от коллектива хирургов городской клинической больницы № 16 и клиники госпитальной хирургии и эндоскопии (как она сейчас называется).

С концентрацией всех дежурств по кровотечениям в одной больнице, естественно, увеличился поток больных, а значит, и существенно выросла нагрузка на весь коллектив хирургического отделения, да и всей больницы в целом.

В этой связи даже спустя многие годы склоняю голову перед совсем молодыми в то время врачами­хирургами: П.Г. Кондратенко, Ю.З. Дыренко, М.В. Соколовым, А.А. Епифанцевым, Л.Е. Смирновым, Е.Г. Труфановым и многими другими.

Ведь им приходилось не только дежурить в качестве ургентных хирургов, ­выполняющих весь объем по ургентному дежурству, но и выполнять эндоскопические исследования больным с крово­течениями. С этой целью в состав ургентной бригады включали хирурга, владеющего техникой эндоскопических исследований.

Добрых слов заслуживает руководитель рентгенологической службы А.З. Стукало, обеспечивавший на высочайшем уровне все необходимые исследования, особенно с учетом нехватки качественной эндоскопической аппаратуры.

И конечно, нельзя не вспомнить словами глубочайшей благодарности работников созданного отделения переливания крови и его первого руководителя В.С. Гребенюка — истинного фанатика своего дела.

Конечно же, большое спасибо и главному врачу областной станции переливания крови С.А. Лыспак, к которой постоянно приходилось обращаться с нуждами центра.

С накоплением опыта становилось все более ясным, что для нормальной работы центра одних палат интенсивной терапии явно недостаточно. Нужно было полноценное реанимационное отделение со штатами, лабораторией, необходимым оборудованием и, конечно, соответствующими кадрами.

Но, согласно существующим на тот период нормативным документам, реанимационное отделение в больнице, даже являющейся базой для лечения больных с ОКППК, не было предусмотрено. Требовалось индивидуальное разрешение Министерства здравоохранения Украины.

Выхода нет — нужно добиваться индивидуального разрешения.

Вооружившись соответствующими обоснованиями и выкладками по работе центра и, конечно, письмами за подписью руководства Донецкого горисполкома и горкома партии, автор статьи и заведующий хирургическим отделением П.Г. Кондратенко отправились в город Киев.

Конечно, было несколько боязно. Ведь ехали в министерство! Но и сейчас, спустя более 30 лет, вспоминается искреннее дружелюбие всех работников министерства, с которыми нам приходилось общаться.

Особая благодарность бывшему начальнику планово­финансового управления Ларисе Николаевне Кирик.

Во многом благодаря именно ей удалось получить индивидуальное разрешение на открытие отделения реанимации для нашего центра.

Это, безусловно, была победа! Хотя для решения данного вопроса пришлось ездить в министерство несколько раз. Но дело того стоило.

Решив, казалось бы, неразрешимую задачу, мы столкнулись с другими проблемами — нехваткой необходимых площадей, оснащения и, конечно, кадров. Но совместными усилиями руководства больницы, районного и городского отделов здравоохранения были решены и эти проблемы.

Был подобран и первый заведующий отделением — В.А. Пантази — специалист высочайшей квалификации и такой же энергии.

По мере накопления опыта работы центра все более ясно вырисовывалась необходимость в организации эндоскопического отделения. Ведь уже имелась некоторая современная эндоскопическая аппаратура, сформировались кадры врачей­эндоскопистов, не только владеющих диагностическими методами, но и применяющих лечебные технологии у больных с ОКППК.

Понимая необходимость создания эндоскопического отделения, мы снова столкнулись с той же проблемой: указанное отделение для городской больницы также не было предусмотрено.

Опять необходимо индивидуальное разрешение Министерства здравоохранения Украины.

Обладая необходимым опытом и снова вооружившись нужными обоснованиями, выкладками и письмами руководства советских и партийных органов, делегация в том же составе снова отправилась в город Киев.

И снова во многом благодаря Ларисе Николаевне министр подписал индивидуальное разрешение на создание отделения неотложной эндоскопии для Донецкого городского специализированного центра по лечению больных с острыми желудочно­кишечными кровотечениями.

Это, на наш взгляд, был триумф!

Наконец указанное отделение было создано. Для заведования вновь созданным отделением был приглашен из другой больницы опытный врач­эндоскопист А.А. Стукало — тоже энтузиаст и фанатик своего дела.

Таким образом, в Донецке был создан полноценный центр по лечению больных с ОКППК, имеющий в своем составе реанимационное отделение с соответствующей лабораторией, эндоскопическое отделение и отделение переливания крови.

Но, как говорится, аппетит приходит во время еды.

С учетом полученного опыта и в связи с жизненной необходимостью уже через 10 лет (в 1991 году) усилиями автора статьи (к тому времени главного хирурга Донецкой области) и главного хирурга города Мариуполя С.Г. Зиберова при поддержке начальника областного управления здравоохранения В.М. Лобаса на базе городской больницы № 2 города Мари­уполя был организован городской специализированный центр по лечению больных с ОЖКК.

В его задачу должно было входить оказание помощи жителям города Мариуполя и прилегающих районов.

В 1992 году с участием главного хирурга города Макеевки В.П. Середы на базе горбольницы № 1 был создан аналогичный центр. В его задачу входило оказание помощи при ОЖКК жителям города Макеевки и восточного региона Донецкой области.

Таким образом, уже в 1992 году Донецкая область стала единственной областью Украины и постсоветского пространства, имеющей три специализированных центра по лечению больных с острыми желудочно­кишечными кровотечениями.

При этом центр, функционирующий на базе городской больницы № 16 (клиника госпитальной хирургии № 2), стал областным центром, оказывающим консультативную и организационно­методическую помощь двум другим центрам.

С целью приближения специализированной помощи к городам и районам области при областном центре экстренной медицинской помощи (бывшей сан­авиации) были организованы дежурства выездных бригад врачей­хирургов и врачей­эндоскопистов, о чем было сказано выше.

Таким образом, в Донецкой области была, по сути, создана целая служба по оказанию помощи при такой грозной патологии, как ОЖКК.

Все это не могло не сказаться на результатах.

О накопленном опыте мы доложили на I (ХVII) съезде хирургов Украины (г. Львов, 1994). Доклад был опубликован в материалах съезда [3].

Отрадно отметить, что наш доклад был весьма положительно оценен хирургической общественностью и главным хирургом Украины академиком А.А. Шалимовым. Кроме того, накопленный материал опубликован на страницах журнала «Здраво­охранение Донбасса» (1996, № 1(4)).

Годы неуклонно бегут... И, как говорил поэт, «одних уж нет, а те — далече».

Безвозвратно ушел первый руководитель клиники госпитальной хирургии № 2 и первый руководитель центра профессор В.А. Хараберюш. Нет и его ближайших помощников — доцентов А.А. Соболя, Б.Ф. Борисова, Б.Г. Бетковского, Н.А. Гненного, опытнейшего хирурга И.С. Кобца; главного хирурга города Мариуполя С.Г. Зиберова, главного хирурга города Макеевки В.П. Середы, главного врача городской больницы № 16 А.А. Максименко и многих других.

Но осталась как добрая память с таким трудом созданная служба по оказанию неотложной помощи больным с острыми желудочно­кишечными кровотечениями. А главное — сформированы кадры. Первый заведующий отделением, являющимся базой для центра, П.Г. Кондратенко, ныне доктор медицинских наук, профессор, возглавляет клинику и центр; является председателем правления Ассо­циации хирургов Донецкой области, главным редактором журнала «Украинский журнал хирургии». А.А. Епифанцев возглавляет хирургическую службу Донецкой области, кандидат медицинских наук; Ю.З. Дыренко много лет являлся главным хирургом города Донецка; М.В. Соколов также на протяжении нескольких лет возглавлял хирургическую службу города Донецка, ныне заведует отделением, являющимся базой центра; Л.Е. Смирнов — заслуженный врач Украины; Е.Г. Труфанов — специалист высочайшей квалификации и многие другие.

Опорой клиники являются доценты Ф.Э. Элин, Е.А. Мумров, А.А. Васильев, В.В. Соболев. Радуют, конечно, и молодые кадры.

Говоря о кадрах больницы центра, нельзя не высказать слов благодарности В.И. Павловой, Г.П. Фоменко, А.А. Максименко, В.А. Косенко, В.Г. Лобинцевой, в разные годы возглавлявших городскую больницу № 16, ставшую базой центра, и, конечно, бессменному начмеду Н.Е. Бухтияровой.

Автору статьи, волею судеб возглавлявшему в свое время одно из крупнейших лечебных учреждений Украины, а затем работавшему начмедом последнего по хирургической службе, не понаслышке знакомы все трудности, с которыми приходится ежедневно сталкиваться руководству лечебных учреждений в повседневной работе. А тут такой центр!

Подводя итоги, к сожалению, приходится констатировать, что не все получилось, как планировалось и мечталось. Но это, как говорится, не наша вина.

В частности, из­за финансовых сложностей городской специализированный центр по лечению больных с ОЖКК, базирующийся в городской больнице № 16 города Донецка, не стал по настоящему областным центром.

По той же причине не стали регио­нальными центр городской больницы № 2 Мариуполя и больницы № 1 города Макеевки.

В этой связи хочется надеяться, что проводимое реформирование здраво­охранения и перевод лечебных учреждений II уровня на областной бюджет, возможно, позволят завершить то, что в свое время планировалось.

Думается, что это позволит добиться дальнейшего улучшения качества оказания помощи больным всех профилей, в том числе и с ОЖКК, и наконец из нашего повседневного лексикона исчезнет выражение «не наш» больной, а все больные станут «нашими».

Ибо, как говорится, кто платит, тот и заказывает музыку!

И если это сбудется, автор, отдавший не один десяток лет решению вопросов улучшения качества оказания хирургической помощи в городе Донецке и Донецкой области, будет считать, что все эти усилия были не напрасны.

Кроме того, убежден, что это будет доброй памятью всем людям, принимавшим участие в этом нелегком деле.