Украинский журнал хирургии 3 (12) 2011

Колоректальный рак (КРР) занимает первое место среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта и третье по распространенности в структуре онкологической патологии. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев КРР и 500 тыс. смертей от него, в Украине заболеваемость КРР составляет 34,9 случая на 100 тыс. населения. К сожалению, около 25–35 % больных КРР впервые обращаются уже с наличием метастазов. Общая 5-летняя выживаемость метастатическим КРР не превышает 7–8 %. Целью лечения таких больных является оптимизация качества жизни и минимизация прогрессирования заболевания. Наиболее проблематичным в смысле лечебной тактики является обтурация опухолью просвета толстой кишки с развитием обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН). Количество больных, поступающих в хирургические стационары по поводу ОТКН, имеет тенденцию к увеличению и составляет более 80 % в структуре осложнений рака толстой кишки с послеоперационной летальностью 17–74 %. Такие больные подлежат срочному оперативному лечению, направленному на ликвидацию кишечной непроходимости. Учитывая ургентность ситуации, больным чаще всего выполняют операцию типа Гартмана. Наличие метастазов в печени значительно осложняет операционную ситуацию, требует расширения объема операции с резекцией печени или электрокоагуляцией синхронных метастазов [1, 2].

Целью исследования явилась попытка улучшить результаты хирургического и комбинированного лечения больных с метастазами в печени с применением «открытой» и лапароскопической их криодеструкцией.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 96 историй болезни больных, поступивших в хирургическое отделение центра за последние 5 лет с метастазами в печени. Мужчин было 64 (67 %), женщин – 32 (33 %) в возрасте от 41 до 88 лет. У 10 больных (10,4 %) опухоль локализовалась в слепой и восходящей кишке, у 11 (11,5 %) – в поперечной ободочной, у 8 (8,3 %)- в нисходящей, у 42 (43,8 %) – в сигмовидной и у 25 (26 %) – в прямой кишке. Печень занимает второе место после лимфатических узлов по частоте поражения органов брюшной полости метастазами онкозаболеваний.

Больные разделены на 2 группы – с синхронными (42 больных) и метахронными (54) метастазами. Объем метастатического поражения печени составлял по Gennari I ст. – у 36 больных, II ст. – у 53, III ст. – у 7.

В настоящее время комбинированное лечение с использованием химиотерапии является стандартом лечения больных с метастатическим КРР. При синхронных метастазах выполняли катетеризацию системы воротной вены (18 больных) или катетеризацию печеночной артерии (24) для проведения интра- и послеоперационной химиотерапии. Инфузию химиопрепаратов проводили по схеме: оксалиплатин (элоксатин) 25 мг/м² + фторурацил 700–1200 мг/м² + кальция фолинат (лейковарин) 30 мг/м². Первую дозу препаратов вводили интраоперационно, затем тремя курсами по 5 дней с интервалом 2–3 недели [3].

Альтернативой хирургическому удалению метастазов в печени является криогенная их деструкция [4]. Оптимальным режимом криовоздействия является режим, при котором происходит гибель всех клеточных элементов с сохранением функции сосуда. Наибольшее повреждение вызывает быстрое охлаждение со скоростью –100 ± 10 °С/мин и медленное оттаивание (произвольное оттаивание со скоростью 20 ± 5 °С/мин). При этом происходит неодновременная гибель клеточных элементов артерии с сохранением её эластического каркаса, что предупреждает риск кровотечения как во время криодеструкции, так и после неё. Криохирургический метод лечения обладает рядом преимуществ: он позволяет полностью разрушить метастазы как на поверхности, так и в глубине печени; ткань печени после деструкции заживает быстрее, не образуя грубого рубца. Кроме того, возможна повторяемость параметров криовоздействия, что способствует лучшей эффективности. Криовоздействие легко переносится больными и не нарушает общего их состояния. Очаг крионекроза обладает «биологической инертностью» и вызывает минимальную перифокальную реакцию. Характерным является отграниченность очага деструкции от окружающей ткани печени.

Для криохирургического воздействия на метастазы нами применяется установка «Криоэлектроника-4», в качестве криоагента – жидкий азот. После подбора аппликатора с учетом предстоящей зоны деструкции, выводим криоустановку на рабочий режим работы согласно заданным параметрам (t – 180 °С, давление 2,5 атм.). Время воздействия от 5 до 15 мин. При необходимости проводили повторный цикл криодеструкции (большой метастаз, глубина поражения печени и др.), что позволяет получить более эффективный результат.

Из 54 больных, поступивших в клинику с наличием метахронных метастатических узлов в печени, 32 выполнена лапароскопическая их деструкция и 22 больным –  «открытая» во время реконструктивно-восстановительных операций после операции типа Гартмана.

Лапароскопическую криодеструкцию выполняли по следующей методике. После наложения портов производили лапароскопическую ревизию органов брюшной полости, разделяли сращения между печенью и окружающими тканями, выявляли количество, размеры и локализацию метастазов, сопоставляя результаты с данными УЗИ и/или компьютерного исследования. Из отдельного порта в правом или левом подреберьях вводили специальный криозонд. Дальнейшее криохирургическое воздействие проводили в описанном выше рабочем режиме.

Результаты и обсуждение

Из 42 больных с синхронным метастатическим раком в печени умерли 9 больных, из них после плановых операций – 4, после ургентных – 5. У пациентов с метастатическими опухолями, которым применяли традиционное лечение, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 19,5 %, у пациентов с применением криодеструкции – 12,0 %, послеоперационная летальность соответственно 12,2 и 2,0 %. Причинами смерти послужила не криодеструкция, а осложнения толстокишечной непроходимости (перитонит, полиорганная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии). В группе больных (54) с метахронным метастатическим раком в печени, перенесшим «открытую» или лапароскопическую криодеструкцию, умерших не было.

Шести больным КРР, осложненным метастазами в печени, лапароскопическую криодеструкцию производили дважды в течение 2 лет, один больной оперирован трижды.

Отдаленные результаты лечения больных КРР с метастазами в печени оценивались по продолжительности и качеству жизни. Трехлетняя выживаемость среди всех больных, подвергшихся резекции печени по поводу метастазов колоректального рака, составила 51,3 %, а пятилетняя – 29,1 %. При этом наибольшая выживаемость отмечена при применении криовоздействия при солитарных метастазах (57,0 %), в то время как при традиционном хирургическом иссечении солитарных метастазов этот показатель составил 44,6 %.

Медиана жизни у больных с криодеструкцией составила – 48 месяцев, при синхронных одиночных метастазах и 27 мес. при синхронных множественных, при метахронных соответственно 34 мес. и 18 мес.

Основной причиной смерти в отдаленном периоде у больных всех групп была генерализация онкопроцесса.

Выводы

1. Наличие синхронных метастазов в печени не является свидетельством неоперабельности. В такой ситуации считаем целесообразным удаление опухоли по онкологическим принципам с анатомической или атипичной резекцией печени с метастазами.

2. Метод криодеструкции метахронных метастазов в печени, особенно лапароскопический, имеет несомненные преимущества перед хирургическим их удалением, его целесообразно использовать в комплексном лечении КРР, а при единичных метастазах он может быть методом выбора с высокой степенью радикальности.