Украинский журнал хирургии 3 (12) 2011

Неухильне зростання частоти вентральних гриж обумовлене збільшенням кількості операцій на органах черевної порожнини, в тому числі за рахунок симультанних операцій, збільшення кількості релапаротомій, а також перевагою серед оперованих осіб похилого та старечого віку (ПСВ) [10]. Дану патологію вважають не локальним дефектом передньої черевної стінки (ПЧС), а складним захворюванням, що спричиняє порушення діяльності багатьох внутрішніх органів [6]. Хірургічне лікування післяопераційних великих та гігантських гриж (ПВГГ) ПЧС у хворих ПСВ відносять до складних оперативних втручань не лише через їх розміри, але й тому, що в більшості випадків маємо справу з рецидивними грижами, де клінічний перебіг супроводжується евентрацією, злуковою хворобою черевної порожнини та частковою кишковою непрохідністю, ожирінням, наявністю поєднаної супутньої патології [7]. ПВГГ призводять до зміни топографо-анатомічного розташування прямих та косих м’язів ПЧС у вигляді їх діастазу, дистрофії та контрактури [10], розташування більшої частини кишечника за межами черевної порожнини та низьким рівнем внутрішньочеревного тиску що призводить до важких обструктивних та респіраторних захворювань легень. Частота рецидивів у даній віковій групі залишається досить високою і складає від 48 до 72 %, а летальність – 3–20 % [9].

Завдяки широкому впровадженню алопластичних матеріалів при хірургічному лікуванні ПВГГ вдалось значно покращити результати їх хірургічного лікування. Розроблені способи оперативного втручання при застосуванні імплантатів такі як, “onlay”, “inlay”, “sublay”, дали змогу в більшості випадків добитись виконання “ненатяжної” пластики ПЧС, яка попереджує розвиток абдомінального компартмент-синдрому (Abdominal Compartment Syndrome) [1] та дає зниження кількості рецидивів до 50 % [9]. Проте поруч з позитивною динамікою лікування спостерігається ріст специфічних ускладнень, які пов’язані перш за все із застосуванням при грижепластиці різних видів синтетичних матеріалів. До них відносять утворення сером, гематом, зморщення та міграцію протезу, проростання імплантату в стінку порожнистого органу з утворенням абсцесів та нориць з посиленим розвитком злукового процесу в черевній порожнині, нагноєння післяопераційної рани тощо [2].

Синтетичні сітки найчастіше імплантуються за методикою “sublay”, де їх прикривають апоневротично-м’язевою структурою ПЧС з одного боку та очеревиною – з іншого. Проте при даній патології в більшості випадків сформувати задню стінку лише з очеревини не можливо, а застосовувати компонентні сітки типу “Proceed” для хворих ПСВ в більшості випадків придбати фінансово не можливо. Таким чином, виникає потреба у розширенні обсягу оперативного втручання з метою субфасціального розміщення імплантату [4, 8]. Даний спосіб оперативного втручання заключається у розсіченні піхви прямих м’язів ПЧС, при цьому м’язи відпрепаровують від апоневрозу [3, 5]. Операції за модифікацією Rives – Stoppa, Fabian та Ramires також відзначаються високою травматичністю При даних методах часто виникає пошкодження судин, що призводить до виникнення інтраопераційних кровотеч та гематом [4, 8].

Мета роботи – покращити результати хірургічного лікування ПВГГ за рахунок розробки методів прогнозування та профілактики інтраопераційного пошкодження кровоносних судин ПЧС.

Матеріал та методи

Проаналізовані результати хірургічного лікування 112 хворих ПСВ з ПВГГ, що знаходились на лікуванні в хірургічному відділенні обласного госпіталю для інвалідів Вітчизняної війни з 2002 по 2010 рр. Вік хворих коливався від 40 до 88 років, де у 36 (32,1 %) випадків мало місце до 59 років, 62 (55,4 %) –  від 60 до 74 років, 14 (12,5 %) –  від 75 років і старше. За статтю жінки склали 86 (76,8 %) випадків, чоловіки – 26 (23,2 %).

Згідно з класифікаціэю J.P. Chevrel и A.M. Rath у даній групі хворих грижі мали серединну локалізацію (MR), ширина грижових воріт становила W₃ (100– 150 мм) – у 78 (69,6 %) і W₄ (> 150 мм) – у 34 (30,4 %) хворих.

Із 112 хворих рецидивні грижі мали місце у 72 (64,3 %) випадках, у 32 (28,6 %) – два рецидиви захворювання, у 12 (10,7 %) – три рецидиви, у 4 (3,6 %) – рецидиви мали місце більше трьох раз.

У групі хворих літнього віку (до 59 років) супутня патологія мала місце у 32 (88,8 %) випадках, а саме атеросклеротичний та постінфарктний кардіосклероз – у 30 (83,3 %) випадках; гіпертонічна хвороба – у 16 (44,4 %); ожиріння – у 22 (61,1 %); захворювання опоpно-рухової системи – у 16 (44,4 %); захворювання опоpно-рухової системи – у 16 (44,4 %); цукровий діабет – у 12 (33,3 %); аденома передміхурової залози – 9 (25,0 %); хронічні обструктивні захворювання легень – у 4 (3,6 %); церебросклероз, ДАЕ ІІ–ІІІ ст. з кохлевестибулярним та атаксичним синдромом – у 4 (3,6 %); постромбофлеботичні ушкодження та варикозна хвороба вен нижніх кінцівок – у 2 (1,8 %).

У групі хворих ПСВ супутня патологія зустрічалася у 62 (100 %) випадках, а саме: атеросклеротичний та постінфарктний кардіосклероз – у 62 (100,0 %) випадках; гіпертонічна хвороба – у 36 (58,1 %); ожиріння – у 52 (83,9 %); хронічні обструктивні захворювання легень – у 34 (54,8 %); церебросклероз, ДАЕ ІІ–ІІІ ст. з кохлевестибулярним та атаксичним синдромом – у 28 (45,2 %); захворювання опоpно-рухової системи – у 26 (32,7 %); цукровий діабет – у 22 (41,9 %); постромбофлеботичні ушкодження та варикозна хвороба вен нижніх кінцівок – у 12 (19,4 %); аденома передміхурової залози із залишковою сечею більше 50 мл – 14 (22,6 %); аденома передміхурової залози із залишковою сечею більше 50 мл – 14 (22,6 %); виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки – у 4 (6,5 %).

Із анамнезу найчастіше причиною грижоутворення були гінекологічні операції – 33 (29,5 %) випадки, у 18 (16,1%) хворих причиною ПВГ стали оперативні втручання з приводу жовчно-кам’яної хвороби, у 14 (12,5 %) – первинні оперативні втручання з приводу пупкової грижі, у 10 (8,9 %) – після оперативних втручань з приводу онкопатології товстої кишки; у 15 (13,4 %) – після оперативних втручань з приводу непрохідності злукового ґенезу; у 10 (8,9 %) – після релапаротомій з приводу перитоніту; у 6 (5,4 %) – після травм та вогнепальних поранень, отриманих під час Вітчизняної війни; у 6 (5,4 %) – уточнити причину виконаної раніше лапаротомії не вдалось.

У комплекс доопераційних досліджень були включені: лабораторні дослідження, моніторинг серцево-судинної системи, спірограма, рентгеноскопічні дослідження. Проводили ультрасонографічне дослідження не тільки органів черевної порожнини, а й структурних змін грижових воріт, їх розмірів, вмісту самої грижі, виявлення додаткових дефектів післяопераційного рубця, лігатурних абсцесів, інфільтратів черевної стінки та черевної порожнини. Також поводили дослідження товщини апоневрозу, ширину діастазу м’язів ПЧС та ступінь їх атрофії.

Також проводили селективні ангіографічні дослідження судин ПЧС з метою діагностики їх дислокації за допомогою сіроскопа “Simens SX”.

Ступінь анестезіологічного ризику визначався за класифікацією ASA (Американська асоціація анестезіологів) фізичного стану хворого. Так, І ст. відповідали 24 (21,4 %) хворі, ІІ ст. – 46 (41,1 %), ІІІ ст. – 42 (37,5%). Хворим з IV cт. було відмовлено в оперативному лікуванні. Спиномозкову анестезію в поєднанні із загальною внутрішньовенною седитацією застосовували у 23 (20,5 %) випадках, загальний ендотрахеальний комбінований наркоз – у 42 (37,5 %), епідуральну анестезію – у 47 (42,0 %).

Всім хворим було проведено хірургічне лікування ПВГГ із застосуванням поліпропіленових сіток (“Українська кольчуга”, “Лінтекс”). За способом “onlay” було прооперовано 4 (3,6 %) пацієнти, “inlay” – 8 (7,1 %), “sublay” – 100 (89,3 %).

Результати та обговорення

Хворим з даною патологією приділяли значну увагу при підготовці до операції. Так, 23 (20,5 %) хворі пройшли передопераційний курс лікування у терапевтичному відділенні.

При ультрасонографічному дослідженні у 22 (19,6 %) випадках були діагностовані додаткові дефекти апоневрозу поза операційним рубцем. Також приділяли увагу товщині апоневрозу в ділянці білої лінії, де менше 0,3 см вважали критичною. Діастаз прямих м’язів живота більше 10 см та їх атрофія менше 3 см в поперечнику призводила до дислокації епігастральних судини, що підвищувало ризик їх пошкодження під час операції. 12 хворим з даної групи провели агіографічні дослідження. В нормі a. epigastrca superior нижче хряща VII ребра проникає в піхву прямого м’язу, а a. еpigastrca inferior відгалужується від зовнішньої клубової артерії, піднімається в перед черевному просторі, проникає в піхву прямого м’язу та анастомозує на рівні пупка з a. epigastrca superior. Дислокацію даних судин досліджували селективно при трансфеморальній катетеризації стегнової артерії за допомогою контрасту ультрапрост 370. В 8 (7,1 %) випадках діагностовано медіально-заднє зміщення по піхві прямого м’язу, в 2 (1,8 %) – латеральне, в 2 (1,8 %) – медіально-переднє. Проекцію розташування судин на шкірі відзначали коректором та враховували при проведенні хірургічного лікування.

Оперативне втручання починали з повного висічення післяопераційного рубця, де, як правило, крім основного грижового дефекту по ходу рубця знаходили додаткові отвори. Наступним етапом розкривали грижовий мішок, ліквідовували злуковий процес та розділяли інфільтрати. В 4 (3,6 %) випадках мало місце пошкодження кишечника. Виконували ревізію органів черевної порожнини. В 8 (7,1 %) випадках була виконано холецистектомія з приводу хронічного калькульозного холециститу, в 2 (1,8 %) – видалення дермоїдної кісти яєчників, в 2 (1,8 %) – поєднали з реконструктивно-відновною операцією на товстій кишці. В 44 (39,3 %) оперативне лікування проводили за модифікованим нами способом “sublay”, де після ліквідації злукового процесу кишечник прикривали великим сальником, фіксуючи його до передньо-бокової стінки живота вікрилом 3,0. Як правило, в гіпогастральній ділянці очеревину, часто з технічними труднощами, вдавалось відділити. Після чого з медіально-передньої поверхні розкривали піхву прямого м’яза, зберігаючи по можливості ділянки грижового мішка. За допомогою даних структур (очеревина, задній листок апоневрозу прямого м’яза та ділянки грижового мішка) формували задню стінку. Ретромускулярно розташовували поліпропіленовий імплантат, фіксуючи його П-подібними швами через м’язево-апоневртичну структуру косого м’яза живота. У випадках, коли не вдавалось сформувати передню стінку з передніх листків апоневрозу прямого м’яза, застосовували спосіб “inlay”. По причині ризику пошкодження самих прямих м’язів та порушення кровопостачання відмовились від їх зшивання чи переміщення. Спосіб “onlay” застосовували у хворих, де мала місце виражена супутня патологія.

При аналізі результатів клінічного лікування встановлено, що ускладнення мали місце у 24 (21,4 %) випадках місцевого характеру,  де у 12 (10,7 %) – сероми, у 6 (5,4 %) – відзначали тривале кров’янисті підтікання з дренажу, у 4 (3,6 %) – гематоми, у 2 (1,8 %) – нориці післяопераційного рубця, у 2 (1,8 %) – нагноєння післяопераційної рани. Також в одному випадку у хворої розвинувся тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок. Летальність мала місце у 3 (2,7 %) випадках.

Висновки

Під час доопераційного обстеження необхідно проводити ультрасонографічне обстеження топографо-анатомічних структур, а також бажано ангіографічне дослідження судин ПЧС,  урахування результатів яких дасть змогу уникнути інтраопераційного їх пошкодження. При проведенні хірургічного лікування ПВГГ альтернативи алопластичним методам немає. Рекомендовано застосовувати модифікований нами метод алопластики “sublay” як менш травматичний.