Украинский журнал хирургии 3 (12) 2011

Профілактика венозного тромбоемболізму (ВТЕ) при тяжкій поєднаній травмі є актуальною проблемою. За даними ВООЗ, тяжка травма займає третю позицію у структурі летальності після серцево-судинних і онкологічних захворювань, і першу – серед осіб до 40 років [4, 5]. Вважається, що тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є частим ускладненням у пацієнтів із тяжкою поєднаною травмою [4]. Проте, незважаючи на беззаперечні успіхи діагностики, профілактики та лікування тромбозів, кількість рандомізованих багатоцентрових досліджень ВТЕ у пацієнтів із тяжкою поєднаною травмою є недостатньою, а існуючі світові стандарти та рекомендації тромбопрофілактики інколи мають суперечливий характер [6]. Відкритими залишаються питання початку профілактики ВТЕ у пацієнтів з геморагічним шоком, проведення її перед операцією у хворих з можливою коагулопатією, діагностики дисфункції системи гемостазу, тривалості тромбопрофілактики.

Статистично доведено, що пацієнти з тяжкою поєднаною травмою мають один з найвищих ризиків розвитку ВТ [2, 4]. Без тромбопрофілактики у постраждалих з полісистемними ушкодженнями ризик ТГВ перевищує 50 %, а ТЕЛА є третьою за частотою причиною смерті у пацієнтів, що «пережили» перший та другий пік летальності [2, 5]. Високий відсоток цього ускладнення пояснюється розвитком коагулопатії споживання (ІІ стадія синдрому ДВЗ крові за класифікацією М.С. Мачабелі [1]), в основі якої лежить дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові, депресія фібринолітичної системи, підвищення тромбопластин-тромбінової активності та зниження концентрації антитромбіну ІІІ. Ця стадія короткочасна (особливо при гострих формах) і швидко може перейти у стадію гіпокоагуляції (ІІІ стадія), що призводить до тромбоцитопенії та виснаження плазмових коагуляційних факторів, перетворення фібриногену в продукти деградації фібрину (ПДФ) та розчинні фібрин-мономерні комплекси (РФМК) як наслідок активації фібринолізу.

Враховуючи зазначене, оцінити баланс системи гемостазу між гіперкоагуляцією та гіпокоагуляцією (з виснаженням системи тромбоутворення) в умовах невідкладної хірургії у пацієнтів, ургентно оперованих з приводу тяжкої поєднаної травми, є надзвичайно складно.

Мета дослідження – проаналізувати особливості тромбопрофілактики в ургентно оперованих постраждалих із тяжкою поєднаною абдомінальною травмою.

Матеріал та методи

В основу проспективного аналізу покладено досвід обстеження та операційного лікування 121 хворого тотальної вибірки, прооперованого з причини поєднаної абдомінальної травми в клініці хірургії ФПДО ЛНМУ імені Данила Галицького впродовж 5 років (2006–2010 рр.). Середній вік склав 46,8 ± 13,3 року, частка постраждалих працездатного віку становила 78,6 %. Переважали чоловіки – 74 %. Діагностична лапаротомію виконано у 11 (9,1 %) пацієнтів, лікувальну – у 86 (71,1 %), діагностичну відеолапароскопію – в 11 (9,1 %), лікувальну – у 13 (10,7 %). Середня тривалість втручання – 78,2 ± 14,7 хв. Померло семеро, післяопераційна летальність склала 5,79 %.

За характером травмуючого агента постраждалі госпіталізовані внаслідок дорожньо-транспортної пригоди та дорожньої травми (52 %), падіння з висоти (23 %), розбійного нападу (8 %) та ін. Поєднані ушкодження двох систем діагностовано у 43 % постраждалих, трьох – у 34 %, більше трьох – у 23 %. З них травма голови і шиї мала місце у 41 % травмованих, грудної клітки – 56 %, скелетна травма – 36 %, зовнішні пошкодження м’яких тканин – у 48 %.

Обов'язковим критерієм включення у дослідження була наявність абдомінальної травми, лапаротомія або лапароскопія та відсутність клінічних проявів ТГВ. Критеріями виключення вважали: ізольована абдомінальна травма, клінічні ознаки ТГВ при госпіталізації та тяжкість травми за шкалою ISS менше 9 балів [1] (гранична величина, що виключала пацієнтів із легкими ушкодженнями або пацієнтів із середньою тяжкістю ушкодження однієї системи).

Хірургічні післяопераційні ускладнення діагностовано у 32,2 % пацієнтів. Переважали наступні: венозні тромбози – у 11,6 %, нагноєння післяопераційної рани – у 5,8 %, гематоми заочеревинного простору – у 4,9 %, некроз кишок – у 3,3 %. За шкалою Clavien-Dindo [7] ІІ ступінь ускладнень відзначено у 6,6 % оперованих, ІІІ – у 7,4 %, IV – у 12,4 %, V – у 5,8 % (смерть хворого).

Венозні тромбози верифіковано у 14 (11,6 %) пацієнтів: ТГВ у 11 (9,1 %) та тромбофлебіт системи великої підшкірної вени у 3 (2,5 %). Емболонебезпечну флотацію верхівки тромба виявлено у 4 (3,3 %). При подальшому спостереженні флотуючий елемент “прикріпився” до судинної стінки. Фатальної ТЕЛА не було, проте у 2 (1,7 %) померлих тромбоемболічні ускладнення були знахідкою при розтині і трактовані, як субмасивне ураження легеневого стовбура, яке, однак, не було основною причиною смерті (один помер від гнійно-септичних ускладнень, один – від прогресування явищ поліорганної недостатності).

Середній термін розвитку ТГВ склав 7,8 ± 3,4 доби. Медикаментна профілактика ВТ перед операцією не проводилась у жодному із випадків.

Експрес-діагностику синдрому ДВЗ крові (див. табл.) проводили в операційній (1 контроль), через 12 та 24 годин після операції (2 та 3 контролі).

Результати та обговорення

Доведено, що синдром ДВЗ крові – складова частина патогенезу гострої крововтрати та геморагічного шоку, що є характерною для пацієнтів, оперованих внаслідок тяжкої поєднаної абдомінальної травми [3]. Гостра коагулопатія, поруч із метаболічним ацидозом та гіпотермією, є безпосередньою причиною смерті постраждалих. У той же час розвиток тромбоемболічних післяопераційних ускладнень також може мати фатальні наслідки. Визначення глибини функціональних розладів системи гемостазу та фібринолізу може бути одним з критеріїв для прогнозування перебігу травматичної хвороби та результатів лікування.

При аналізі порушень функціонального стану системи гемостазу оперованих хворих з поєднаною абдомінальною травмою виявлено, що у 43 % пацієнтів інтраопераційно діагностовано першу фазу ДВЗ-синдрому, що супроводжувалось активацією плазмових та тромбоцитарних факторів зсідання без порушення властивостей фібринового згустку. Друга фаза спостерігалась у 32 % постраждалих та проявлялась коагулопатію споживання з активацією антикоагулянтів плазми крові, зростанням фібринолітичної активності та тромбоцитопенією. У 19 % хворих третьої фази відзначено критичні порушення гемостазу за рахунок дисфункції фібринолітичної активності. Частина пацієнтів цієї групи померла від прогресування гіповолемії внаслідок коагулопатичної кровотечі, що призвело до гострої серцево-судинної недостатності, у частини, навпаки, спостерігалась гіперкоагуляція та тромбоутворення внаслідок виснаження функціональної здатності системи фібринолізу. У 6 % пацієнтів результати були сумнівними та не піддавались об’єктивному трактуванню.

Слід відзначити, що результати дослідження системи гемостазу 2 та 3 контрольної точки у 44 % постраждалих тяжіли до нормалізації показників, у 23 % в сторону гіперкоагуляції. У решти пацієнтів відзначено порушення активності коагуляційного потенціалу, стійку гіпокоагуляцію та високий ризик післяопераційної кровотечі. У цій групі вважали за потрібне відтермінувати специфічну тромбопрофілактику, що вимагало подальшого лабораторного та інструментального (ультразвукового ангіосканування вен нижніх кінцівок) моніторингу.

Висновки

1. ВТ погіршує результати лікування постраждалих з тяжкою травмою.

2. Профілактика венозних тромбозів і емболій у пацієнтів з поєднаною травмою повинна проводитись із врахуванням функціонального стану системи гемостазу.

3.  З огляду на системні порушення гемостазу, покази до застосування класичного підходу до специфічної профілактики ТЕУ у травмованих пацієнтів відрізняються від такої у плановій хірургії та потребують подальшого дослідження.