Украинский журнал хирургии 3 (12) 2011

Проблема профілактики та ефективного лікування порушень мозкового кровообігу і досі не вирішена попри багаторічні фундаментальні та прикладні дослідження. Частота судинно-мозкових захворювань продовжує збільшуватись, супроводжуючись зростанням інвалідизації та смертності людей різних вікових груп.

У виникненні мозкового інсульту велику роль відіграють порушення кровообігу в басейні кровопостачання хребтових артерій (ХА). Вивченням варіантів клінічного перебігу судинних захворювань встановлено, що із загальної кількості циркуляторних розладів у вертебробазилярному басейні (ВББ), яка досягає 30 % всіх діагностованих порушень мозкового кровообігу, транзиторні форми набувають характеру стійких в 25–30% і прогресують до стадії завершеного інсульту у 25–50 із 100 захворілих протягом 2–5 років захворювання. Рівень інвалідизації при цьому досягає 80 % [1,8].

В розвитку недостатності кровопостачання ВББ велике значення мають стенотичні ураження позачерепних відділів ХА; при цьому патологічні зміни цих артерій характеризуються рядом особливостей: встановлено, що звуження магістральних сегментів ХА виникають при наявності впливу на них вроджених варіантів вад розвитку та численних позасудинних факторів, які посилюються віковими та атеросклеротичними змінами [3, 9]. За даними різних авторів, частота поєднаних уражень екстракраніальних артерій становить 80 %, причому комбіноване ураження підключичних та хребтових артерій складає досить вагому частку. Це значно ускладнює клініко-неврологічні прояви судинної патології, потребує топіко-діагностичного визначення і обумовлює необхідність використання диференційованого лікування. Відомо, що успіх лікування багатьох судинних захворювань головного мозку в значній мірі завдячується впровадженню хірургічних технологій, які забезпечують можливість достовірної характеристики патологічних змін артерій та їх подальшої радикальної корекції з диференційованим використанням реконструктивних операційних втручань [4, 8].

Протягом останніх десятиліть можливість хірургічного лікування клінічних проявів мозкового інсульту, зокрема – вертебробазилярного, теоретично досить обгрунтована проте операційні втручання при стенозах ХА використовуються не часто і базуються, здебільшого на емпіричних показах, в результаті чого можливості реконструктивної хірургії реалізуються не повною мірою. Нестабільні результати хірургічного лікування стенотично-оклюзійних уражень ХА та підключичних артерій (ПкА) пов’язані з відсутністю оптимального діагностичного алгоритму визначення характеру, ступеня та рівня судинного ураження у виборі технології операційних втручань. Недостатньо розробленою виявляється система показів до хірургічного лікування та черговість операційних втручань при стенотично-оклюзійних ураженнях хребтових і підключичних артерій та питання диференційованого використання різних технологій реконструктивних операційних втручань і прогнозування їх результатів. Все викладене підкреслює наукову актуальність і практичну перспективність дослідження, спрямованого на створення сучасної методології хірургічного лікування атеросклеротичних уражень ХА та ПкА як провідної причини недостатності мозкового кровообігу (НМК) у ВББ на основі диференційованого використання сучасних хірургічних технологій операційних втручань деоклюзуючого та реконструктивного характеру.

Мета роботи – розробка та обгрунтування диференційованого етапного хірургічного лікування поєднаного ураження ХА та ПкА, що забезпечує поліпшення результатів лікування хворих з порушеннями мозкового кровообігу у ВББ.

Матеріал та методи

В основу дослідження покладено результати обстеження та лікування 20 хворих з розвиненими клінічними ознаками порушень мозкового кровообігу (ПМК) у ВББ, які лікувались в хірургічній клініці Закарпатської обласної клінічної лікарні імені Андрія Новака з 2000 по 2010 рр.

Серед обстежених було 12 чоловіків та 8 жінок у віці від 56 до 72 років (середній вік 64 років). Слід зазначити, що пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу у ВББ у дослідження не включені. Вихідна клінічна характеристика хворих була досить типовою для поєднаного атеросклеротичного ураження ПкА та ХА. Синдром підключично-хребтового обкрадання мав місце у 18 (90,0 %) хворих, прояви вертебро-базилярної недостатності були у всіх обстежених, хронічна ішемія верхніх кінцівок, обумовлена СПХО, мала місце у 16 (80,0 %) хворих, причому у половини з них була критична ішемія верхніх кінцівок.

Верифікація діагнозу здійснена на ґрунті рентгенконтрастної ангіографії (ангіографи “Integris” (2000) та “ALURA” (1999), Philips), особливості гемодинаміки вивчалися за допомогою ультразвукового дуплексного сканування (УЗДС) екстра- та інтракраніальних артерій на апараті ”ZONARЕ” (виробництва США) з набором лінійних (5–10 МГц) та конвексних (2–5 МГц) перетворювачів, ESAOTE MY LAB 50 (Італія) з лінійним трансдюсером 8–12 МГц.

З 20 обстежених пацієнтів з ураженням хребтових та підключичних артерій клінічні симптоми порушення мозкового кровообігу мали місце у всіх хворих. Так, головні болі спостерігались у 18 (90,0 %) хворих, амнезії у 9(45,0 %) пацієнтів, системні запаморочення – у 11 (55,0 %), дзвін у вухах – у 11 (55,0 %), минаюча глухота – у 3 (15,0 %), приступи втрати свідомості – у 11 (55,0 %) пацієнтів, бульбарні порушення (дизартрія, дисфонія, дисфагія) – у 2 (10,0 %), стовбурово-мозочкові порушення ходи і статики – 11 (55,0 %) пацієнтів, координації рухів – у 4 (20,0 %), порушення зору у вигляді сітки, пелени перед очима – у 5 (25,0 %) хворих.

У всіх пацієнтів стенотично-оклюзійне ураження ПкА було поєднане у 2 (10,0 %) пацієнтів з викривленням під кутом ХА з того чи іншого боку, у 10 (50,0 %) хворих з петлеподібним “кінкінгом” ХА та у 8 (40,0 %) пацієнтів з атеросклеротичним ураженням І сегмента ХА (рис. 1., 2.).

Слід зазначити, що найчастіше ураження хребтових та підключичних артерій мало лівосторонню локалізацію, тільки у 2 хворих ураження хребтових артерій було двохстороннім і не супроводжувалося синдромом підключично-хребтового обкрадання (табл. 1).

Всіх пацієнтів залежно від методів операційних втручань розподілено на 2 групи. В першу групу входило 14 хворих, яким у певній послідовності одномоментно або етапно виконано ендоваскулярні втручання в басейнах хребтових та підключичних артерій. В другу групу входило 6 хворих, яким виконано відкриті операційні втручання на хребтових та підключичних артеріях.

В післяопераційному періоді всім хворим призначали спазмолітики (папаверин, нікотинова к-та), пентоксифілін, реополіглюкін, статини (лівостор). Усім пацієнтам після відкритих реконструктивних втручань проводили антикоагулянтну терапію у вигляді підшкірного введення фраксипарину по 0,3–2 рази на добу при вазі пацієнта до 70 кг і по 0,4–2 рази на добу при більшій вазі пацієнта. Після ендоваскулярних операцій з метою попередження тромбоутворення та емболії церебральних артерій всім пацієнтам призначали антиагреганти у вигляді клопідогрелю (атерокард) в дозі 75 мг на добу, нормовен (по 1 табл. 2 рази на добу) для покращення венозного відтоку від головного мозку.

Віддалені результати хірургічного лікування вертебробазилярної недостатності шляхом балонної ангіопластики-стентування (І група) вивчені нами протягом 3 років, у групі відкритих операційних втручань (ІІ група) – протягом 5 років.

Показниками віддалених результатів операційного лікування були динаміка клінічних проявів та летальність. Результати хірургічного лікування ми оцінювали за трьохбальною шкалою:

1.  Добрі – відсутність тромбозу реконструйованої артерії, відсутність стенозів в стенті, відсутність симптомів ішемії верхніх кінцівок, відсутність симптомів вертебро-базилярної недостатності, відсутність транзиторних ішемічних атак (ТІА) та інсультів.

2.  Задовільні – відсутність тромбозу реконструйованої артерії, регрес симптомів ішемії верхніх кінцівок, зменшення симптомів ВБН, відсутність ТІА та інсультів.

3. Незадовільні – смерть хворого, наявність рестенозу в стенті, тромбозу ПКА, рестенозу/оклюзії ПКА зі стійким неврологічним дефіцитом, повторні гострі порушення мозкового кровообігу.

Всім пацієнтам рекомендували динамічне спостереження з виконанням дуплекс-сканування магістральних артерій голови та шиї з оцінкою зони реконструкції через 3 місяців, 6 місяців, 12 місяців, а потім – щорічно, оцінка неврологічного статусу лікарем-неврологом.

Вивчення віддалених результатів проведено методом кумулятивного аналізу за методом Caplan-Mayer.

Результати та обговорення

У хірургічній клініці Закарпатської обласної клінічної лікарні (ЗОКЛ) імені Андрія Новака (м. Ужгород) у 20 пацієнтів виконано 40 реконструктивних операцій на підключичних та хребтових артеріях (табл. 2).

Частіше всього нами виконувались ендоваскулярні втручання на ХА та ПкА. У двох пацієнтів із двохсторонньою патологічною звивистістю хребтових артерій та стенотично-оклюзійним ураженням правої ПкА спочатку виконали балонну ангіопластику-стентування правої Пка, ліквідувавши при цьому синдром обкрадання головного мозку (рис. 3, 4). Другим етапом виконано відкрите реконструкційне втручання на контрлатеральній хребтовій артерії – резекція надлишку ХА і реімплантацією в старе гирло. При двохсторонньому ураженні хребтових артерії, на нашу думку, першим етапом доцільно проводити втручання на хребтовій артерії з менш гемодинамічно значимим стенозом, а другим етапом – відновити кровоплин по ХА з більш гемодинамічно значимим стенозом.

У семи пацієнтів з стенотично-оклюзійним ураженням І сегменту лівої ПкА та контрлатеральної ХА виконано одномоментно в певній послідовності балонну ангіопластику-стентування І сегменту ПкА та І сегменту контрлатеральної ХА (рис. 5–8).

У трьох пацієнтів з критичним стенозом І порції правої ПкА та ураженням І сегменту лівої ХА виконана балонна ангіопластика одномоментно в певній послідовності на вищевказаних артеріальних басейнах. У двох пацієнтів з одностороннім ураженням перших сегментів ПкА та ХА також одноетапно виконано ендоваскулярні втручання на ПкА та іпсілатеральній ХА.

У пацієнтів ІІ групи з поєднаним ураженням підключичних та хребтових артерій нами виконано 12 операційних втручань. В даній групі спостереження ми застосували двохетапну хірургічну тактику: першим етапом виконували реконструктивно-відновні операції на хребтових артеріях, другим етапом – на підключичних артеріях. Вибір такої хірургічної тактики, на наш погляд, є доцільним, оскільки при меншій травматичності вона дозволяє реалізувати резерви колатерального кровотоку, що сприяє зменшенню наявного вираженого неврологічного дефіциту та ознак декомпенсації кровопостачання у відповідному басейні.

У одного пацієнта ІІ групи з лівобічним стенотично-оклюзійним ураженням І сегменту ХА першим етапом виконали відкриту ендартеректомію із ХА з автовенозною пластикою. Через 10 днів виконано другий етап – сонно-підключичне автовенозне шунтування на контрлатеральній підключичній артерії. Трьом пацієнтам із правобічним “кінкінгом” ХА та стенотично-оклюзійним ураженням лівої ПкА першим етапом виконано резекцію ділянки С-подібної звивистості І порції ХА з анастомозом “кінець-в-кінець”. Через 10–14 днів після регресу неврологічного дефіциту виконано реконструктивно-відновну операцію на контрлатеральній ПкА – транспозиція ПкА в іпсілатеральну ЗСА. У двох пацієнтів із патологічною звивистістю правої ХА першим етапом виконано резекцію надлишку ХА з реімплантацією в старе гирло. Через два тижні у пацієнтів на протилежній стороні з оклюзією І сегменту контрлатеральної ПкА виконано другий етап операції – транспозиція ПкА в іпсілатеральну ЗСА в одному випадку та сонно-підключичне автовенозне шунтування – в другому випадку.

На сьогоднішній день безсумнівними перевагами ендоваскулярних втручань в лікуванні оклюзуючих уражень І сегменту ПКА та хребтових артерій є їх мала інвазивність та травматичність. Проблема розвитку рестенозів після ангіопластики-стентування залишається досить гострою. За даними J. DeVriesта співавт. [10], частота рестенозів/оклюзій після ангіопластики склала 7,3 %. В нашому дослідженні гемодинамічно значимий рестеноз в стенті виявлено у 1 (7,1 %) пацієнта. В даного хворого наступив рестеноз в стенті І порції лівої ПкА через 2 роки після ендоваскулярного втручання. Виконано повторну балонну дилятацію судини, і пацієнт на другу добу у задовільному стані виписаний на подальше амбулаторне лікування за місцем проживання.

У одного пацієнта ІІ групи через 2 роки після сонно-підключичного автовенозного шунтування наступив тромбоз шунта без неврологічного дефіциту для хворого, але з наростанням симптомів ішемії верхньої кінцівки. Даному хворому проведено курс консервативної терапії та виконано ампутацію на рівні нігтьової фаланги 2-го пальця правої кисті. У одного пацієнта після ендартеректомії з І сегменту лівої ХА через 3 роки наступила реоклюзія зони реконструкції з наростанням недостатності кровопостачання у вертебробазилярному басейні. Протягом 3 років даному пацієнту проводились курси консервативної терапії, і через 3 роки після операційного втручання він помер від інсульту у вертебробазилярному басейні.

Враховуючи той факт, що результати операційного лікування залежать від виду хірургічних втручань (ендоваскулярних або відкритих), ми провели аналіз віддалених результатів у кожній групі окремо. У І групі стабільні результати хірургічного лікування вертебробазилярної недостатності протягом першого року спостереження становили 100 %, а потім один рестеноз в стенті зменшив відсоток добрих та задовільних результатів до 93 %. Даному пацієнту виконано повторну дилятацію лівої ПкА, в результаті відновлено кровопотік на лівій верхній кінцівці.

У двох хворих ІІ групи протягом 2–4 років спостереження настали ретромбоз реконтруйованої зони в одного хворого та реоклюзія першого сегменту хребтової артерії в другого пацієнта, і стабільні результати хірургічного лікування ВБН знизилися з 100 % до 66 %.

У зв’язку зі зменшенням післяопераційних ускладнень у хворих, яким виконували балонну ангіопластику-стентування, вдалося суттєво скоротити середнє перебування хворих у стаціонарі, зменшити економічні витрати, пов’язані з лікуванням цієї категорії хворих, прискорити як функціональну, так і соціальну реабілітацію хворих.

На наш погляд, поєднання балонної ангіопластики-стентування ПКА та ХА одномоментно в певній послідовності є найефективнішим методом хірургічного лікування ВБН, зумовленою ураженням ПкА та ХА, що і показало наше дослідження. Двохетапна хірургічна тактика при двохсторонніх патологічних вигинах хребтових артерій та стенотично-оклюзійному ураженні однієї з ПкА є більш доцільною, на наш погляд, тому що після попередньо ліквідованого синдрому обкрадання головного мозку шляхом малоінвазивних методик збільшується толерантність головного мозку до перетискання екстракраніальних артерій та зменшується імовірність гострого порушення мозкового кровообігу під час відкритих операцій на хребтових артеріях та у післяопераційному періоді.

На сьогоднішній день немає рекомендацій та розробок із ведення хворих з поєднаними ураженнями екстракраніальних артерій, що перебігають на фоні синдрому підключично-хребтового обкрадання. За даними різних авторів, частота поєднаного ураження екстракраніальних артерій становить близько 80 %, а ізольоване ураження магістральних артерій шиї становить 20 %. Питання хірургічної тактики у таких пацієнтів не розроблено. На нашу думку, пацієнти із поєднаним ураженням підключичних та хребтових артерій є одним із найважчих контингентів хворих. Оскільки відомо, що гострі порушення мозкового кровообігу у вертебробазилярному басейні відбуваються в три рази частіше, ніж у каротидному [7]. Це пояснюється тим, що центри мозку, що реагують на мінімальний ступінь ішемії в стовбуровій частині, розташовані набагато тісніше, ніж у півкулях, де виявляється достатня кількість німих ділянок. У пацієнтів із поєднаним ураженням підключичних та хребтових артерій, вертебробазилярна недостатність зумовлена, по-перше, синдромом підключично-хребтового обкрадання, по-друге, стенотично-оклюзійним ураженням хребтових артерій. В нашому дослідженні ми диференційовано підходили до лікування пацієнтів із поєднаним ураженням підключичних та хребтових артерій. На нашу думку, при виборі хірургічної тактики та визначенні черговості хірургічних втручань потрібно враховувати наступні критерії:

– варіант перебігу синдрому підключично-хребтового обкрадання;

– толерантність головного мозку до тимчасового перетискання сонних артерій, визначивши стан Віллізієвого кола (розірваність артеріального кола Віллізія);

– ступінь критичної ішемії верхніх кінцівок;

– тип атеросклеротичних бляшок, їх емболозагрозливість, ступінь стенозування артерій;

– гемодинамічну значимість стенозу кожної хребтової артерії при їх двохсторонньому атеросклеротичному ураженні.

На сьогоднішній день, на жаль, немає чітко встановлених критеріїв відбору пацієнтів із поєднанням атеросклеротичного ураження хребтових та підключичних артерій до операційного втручання і чіткого визначення черговості хірургічних втручань при даній патології. Ми вважаємо, що при поєднаному ураженні підключичних та хребтових артерій перевагу слід віддавати ендоваскулярним методам хірургічних втручань, оскільки такі хірургічні методи лікування поєднаного атеросклеротичного ураження судин дуги аорти малотравматичні і дають можливість одночасно в певній послідовності маніпулювати на декількох артеріальних басейнах. При неможливості виконання ендоваскулярних втручань (неможливість підійти катетером до судини-мішені, петлеподібні, змієподібні “кінкінги” хребтових артерій тощо) потрібно застосовувати двохетапну хірургічну тактику. Першим етапом виконати реконструктивну операцію на хребтових артеріях зі збереженням гирла ХА, другим етапом виконати відновну операцію на підключичних артеріях. На наш думку, при збереженні гирла ХА при ліквідації СПХО можна забезпечити достатній приток крові до головного мозку, зокрема до вертебробазилярного басейну та верхньої кінцівки.

Заключення

Кумулятивний аналіз позитивних результатів спостереження протягом 3 років показав, що добрі та задовільні результати хірургічного лікування вертебробазилярної недостатності у пацієнтів І групи, яким виконано ендоваскулярні втручання, досягнуті в 93 % випадків, а після відкритих операційних втручань у пацієнтів ІІ групи через 5 років спостереження добрі та задовільні результати досягнуті в 66 % випадків. Це свідчить про те, що операціями вибору при поєднаних ураженнях підключичних та хребтових артерій мають бути ендоваскулярні методи хірургічної корекції синдрому підключично-хребтового обкрадання головного мозку.

При виборі хірургічної тактики у пацієнтів з вертебробазилярною недостатністю потрібно керуватися варіантом перебігу синдрому підключично-хребтового обкрадання та наявністю поєднаного ураження підключичних та хребтових артерій.