Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (505-506) 2014

Статья опубликована на с. 22-24 (Укр.)

Виды грыж и протрузий

Грыжа диска — прямое следствие травматического повреждения или дистрофических изменений фиброзного кольца. Грыжи могут выпасть в любом направлении — заднем, заднебоковом, переднем, переднебоковом. Однако, если можно так выразиться, у грыж имеются предпочтения. Боковые, к примеру, встречаются в 2 раза чаще, чем задние (рис. 1).

Тем не менее клиническая картина заболевания и, значит, здоровье пациента напрямую зависят от направления протрузии, от места воспаления пульпозного комплекса при разрыве фиброзного кольца.

Направление протрузии имеет важное, но не всеобъемлющее значение. Клиническая картина складывается из многих составляющих. В частности, вегетативные патологии верхних поясничных сегментов отличаются от нижнепоясничных (последние лишены белой соединительной вегетативной ветви). То есть течение заболевания зависит не только от места выпадения на «циферблате» позвонка, но и от «прописки» патологии в том или ином отделе позвоночника. К тому же в 4 процентах случаев (Яхно А.А. и др., 1992) регистрируется корешковая симптоматика на контралатеральной стороне грыжи.

Детальнее рассмотрим направления протрузий и грыж на воображаемом циферблате, устилающем горизонтальную поверхность тела позвонка.

Дорсальное направление

На рис. 1 это направление обозначено часовой стрелкой, указывающей на 12 часов. Грыжа упирается в пространство под задней продольной связкой — сублигаментарное расположение, раздражает там рецепторные поля, боль досаждает в поясничной области.

Для задней грыжи характерен остеопороз заднего угла тела позвонка (четко определяется рентгенологически). Это следствие воздействия на позвонок выпавшей массы. Со временем выпавшее пульпозное ядро может известковаться.

Постепенно боль в поясничной области становится хронической, интенсивность ее возрастает. Еще и потому, что задняя продольная связка содержит субстанцию Р, которой нет в диске и желтой связке. Указанная субстанция — дополнительный компонент, усиливающий ощущение боли.

Эпидуральная грыжа

Еще одна угроза дорсального направления протрузии. Грыжа разрушает заднюю продольную связку и проникает в эпидуральную клетчатку (рис. 1, на «циферблате» — 12а). Наиболее стремительно неврологические синдромы возникают (относительно чаще) при поражении двух нижних поясничных дисков — из-за достаточной ширины задней продольной связки на этом участке позвоночника.

Клиническая картина (возникновение и усиление болевого синдрома) связана уже не просто с натяжением задней продольной связки, а с ее разрушением. Вдобавок дает о себе знать асептический воспалительный процесс в эпидуральной клетчатке. Это уже предпосылки к началу аутоагрессивных явлений. Правда, аутоиммунные реакции протекают здесь медленно, однако уже к 6-му месяцу после начала заболевания они приводят к рубцеванию ткани.

В общем, эпидуральная грыжа запускает механизм рассасывания и обызвествления пульпозного комплекса. Одновременно дает о себе знать фиброз диска, что в конце концов может привести к секвестрированию диска и значит, индуцировать асептический эпидурит с развитием рубцов и спаек. Это часто приводит к уменьшению давления на корешок и, следовательно, к уменьшению болевых ощущений. Однако тут не знаешь — радоваться или огорчаться. Ибо, если называть вещи своими именами, имеются все признаки того, что болезнь затаилась и приобрела хронический характер.

Субдуральная грыжа

Контакт пульпозного комплекса с laminа interna dura mater, которую принято называть твердой мозговой оболочкой, протекает весьма болезненно — из-за плотности рецепторных полей в ней. Твердая мозговая оболочка является основной защитой спинного мозга, любое натяжение ее, а именно это происходит, когда пульпозный комплекс достигает границ оболочки, отзывается болью и другими неприятностями по той простой причине, что раздражению подвергаются рецепторные окончания в dura mater. К тому же перекрывается ликвороциркуляция (рис. 1, на «циферблате» — 12б). Мало того, при поясничном остеохондрозе возможны обызвествления паутинной оболочки спинного мозга. Отсюда — типичные жалобы, характерные для пояснично-крестцового радикулита. Возможны и нарастающие спинальные нарушения.

Миеломерная грыжа

Прямое следствие сдавливания миеломера пульпозным комплексом. Начиная с межпозвоночного диска L_I, миеломерная грыжа возможна практически в любом краниально расположенном диске. Клинически чаще всего миеломеры страдают в шейном отделе позвоночника. Грыжи от CIV и выше часто несовместимы с жизнью. Хотя об этом падкие на сенсации средства массовой информации почему-то умалчивают.

Не так давно страну взбудоражил факт смерти школьника из Луганской области. Подросток в перерыве между уроками вышел во двор, подтянулся на турнике, упал и умер. Спустя неделю погиб школьник в Западной Украине. На перемене бросал мяч в баскетбольную корзину и вдруг упал бездыханным. И в том, и в другом случае обвинения пали на учителя физкультуры и школьных медицинских работников. Дескать, недоглядели, не предупредили, что этим ученикам занятия спортом противопоказаны. И там, и там дети падали на спину, потому перелом позвоночника маловероятен. А вот выпадение пульпозного ядра в С_II-C_III или в C_III-C_IV вполне возможно. Грыжа диска в этих сегментах неминуемо ведет к параличу диафрагмы и почти к мгновенной смерти.

Если бы в обязательное обследование школьников была введена рентгенография шейного отдела позвоночника, можно с уверенностью сказать, что оба подростка — и тот, который из Луганской области, и тот, который с Западной Украины, остались бы живы. Ведь это же аксиома: больные, у которых обнаружены дорсальные грыжи, должны находиться под наблюдением нейрохирургов.

Фораминальная грыжа (протрузия)

Клинически наиболее часто встречается дорсально-латеральное направление протрузий и грыж (рис. 1, на «циферблате» — 10–11 и 1–2), которые на воображаемом циферблате соответствуют 10–11 и 1–2 часам. Возможно, такая направленность грыж связана с тем, что сюда не достает задняя продольная связка, прочно прикрепленная к межпозвоночным дискам и потому удерживающая их от выпячивания.

Неврологическая картина при таких грыжах наиболее жестокая по боли, она распространяется на всю территорию пораженного метамера.

Не приемлю юмора на медицинские темы, да еще когда разговор о боли, но как тут не вспомнить фразу юного оболтуса из старой детской книжки, который на вопрос, что его тревожит, отвечал: «И голова болит, и рука болит, и нога болит — все болит!» Если бы тот юный двоечник перестал отлынивать от занятий и взялся за учебу, он бы со временем узнал, что обозначил территорию сразу нескольких метамеров. Такое возможно только в случае, когда ирритирующие воздействия при означенных протрузиях и грыжах направлены на рецепторные поля оболочек спинного мозга и капсулу спинномозгового узла.

Когда рецепторные поля синувертебрального нерва подвергаются чрезвычайным нагрузкам, в устойчивое патологическое состояние вовлекаются нейронные комплексы ирритированного спинномозгового узла (только в поясничном отделе в таком узле до 50 тыс. нейронов) и вегетативных нейронов (клетки II типа Догеля) соответствующего ганглия пограничного симпатического ствола.

Боль возрастает из-за того, что в точках выпадения пульпозного комплекса меняется покровная ткань элементов нервной системы. Dura mater меняется на оболочки нерва. Природа, так сказать, «сшила» в этом месте совершенно разные ткани (если по аналогии с продукцией легкой промышленности — шелк с бархатом). Здесь, в suc de sac («слепой карман»), всасывается до половины ликвора, циркулирующего в организме человека.

Воспользуемся случаем и поговорим подробнее о жидкостной системе нервной системы. Ликворосистема так или иначе дает о себе знать фактически во всех ситуациях, когда грыжи межпозвоночных дисков раздражают рецепторные поля, как при дорсально–латеральном направлении протрузий, так и в остальных направлениях.

Ликворная система примыкает к спинномозговому узлу со стороны спинного мозга. Задний корешок снабжен арахноидальным влагалищем. В упомянутом выше suc de sac («слепой карман» в месте перехода dura mater в капсулу спинно-мозгового узла) всасывается ликвор в лимфатическую систему. Только половина циркулирующего по организму ликвора всасывается в пахионовых грануляциях головы, вторая половина ликвора всасывается в пахионовых грануляциях вблизи спинномозгововых узлов. Похоже, что именно в местах всасывания ликвора необходимо искать причину интоксикационных полиневритов.

Стык арахноидальной и периневральной ликвороциркуляции находится на уровне спинномозгового узла. А к дистальному полюсу спинномозгового узла подходит нерв, который подчиняется закономерностям построения периферической ликворной системы.

Латеральное направление

Особое значение это направление грыж имеет для шейного отдела позвоночника, поскольку грыжи давят на позвоночную артерию. Прежде всего реагируют на агрессию грыжи вегетативные сплетения, покрывающие артерию. Кроме того, протрузия-грыжа может воспрепятствовать венозному оттоку (рис. 1, на «циферблате» — 3 или 9).

У пациентов из-за таких грыж развивается синдром позвоночной артерии. Здесь уже жалобы не только по линии неврологов. Больные при этом синдроме часто вынуждены обращаться за помощью к отоларингологам, офтальмологам, психиатрам. Особенно когда невролог не окажется на высоте…

При названных грыжах продвижение переднего края суставного отростка кпереди от заднего бугорка поперечного отростка деформирует позвоночную артерию. Да еще, возможно, грозят поперечные (из-за артроза) костные разрастания в направлении канала позвоночной артерии. Что опять же чревато пережатием артерии.

Вегетативная грыжа

Может возникнуть из-за вентролатерального выпячивания пульпозного комплекса (рис. 1, на «циферблате» — 4 или 8). Это направление затрагивает пограничный симпатический ствол. Протрузии, а грыжи тем более, натягивают ганглионарную ветвь, на что немедля реагируют рецепторы в оболочках этих вегетативных ветвей и аксоны вегетативных нейронов (как эфферентных, так и афферентных). Отсюда висцеральные недуги пациентов.

Вегетативные грыжи в шейном отделе затрудняют кровообращение мозга, нарушают ритм сердечной деятельности и дыхания, чреваты кашлем, могут явиться причиной панических атак и др.

Когда вегетативные грыжи оккупируют грудной отдел позвоночника, возникают коронарные боли, имитирующие инфаркт миокарда, появляются сложности с дыханием, нарушаются функции органов верхнего этажа брюшной полости (печень, желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка) — следствие ирритации большого внутреннего нерва. Если же такие грыжи поселились в поясничном отделе, то страдают функции толстого кишечника, предстательной железы (у мужчин) и органов малого таза (у женщин).

Синдромы вегетативной грыжи складываются из вегетативных сенсорных проявлений и нарушений функций гладкой мускулатуры внутренних органов.

Вентральные грыжи

Вентральные грыжи, или вентральное направление протрузий и грыж (рис. 1, на «циферблате» — 5, 6 и 7), сопровождаются ирритацией анатомических образований, расположенных вблизи передней связки позвоночника.

При передних грыжах разрастаются передние отделы позвонков (по лимбусу) в зонах прикрепления передней продольной связки. Очагом разрастания могут явиться также передние зоны фиброзного кольца. Эти разрастания в каждых двух из трех случаев, если не чаще, обызвествляются. А у каждого десятого пациента происходит жировая деградация тел позвонков.

К тому же передние грыжи зачастую подвержены секвестрированию. На рентгенограммах в таких случаях появляется треугольная тень, а тела позвонков скошены в передней зоне краевой каемки.

Из-за разрастания конгломерата тканей при асептическом воспалительном процессе и аутоагрессивной иммунологической реакции эти морфологические структуры могут начать слипаться с прилегающими структурами. Например, в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника — с аортой. А это уже чревато сбоями кровообращения в нижней половине тела.

В нашей клинике лечилась больная, у которой по первоначальному диагнозу квалифицированных хирургов вентральная грыжа в грудном отделе спровоцировала клиническую картину разрыва диафрагмы…

Аксиальные грыжи, или грыжи Шморля

Это вертикально направленные грыжи, когда пульпозное ядро в результате травм или дистрофии гиалиновой пластинки выталкивается в тело выше- или нижележащего позвонка (рис. 1, ось «стрелок» — I). При осевой перегрузке грыжи упираются по центру позвонка, при сгибательной — в дорсальные, тыльные зоны. Кроме того, в зависимости от места образования различают боковые, заднебоковые и передние грыжи Шморля.

Поначалу, когда аксиальные грыжи разрывают гиалиновую пластинку, они сигнализируют о своем появлении болью. После этого такие грыжи, как правило, не беспокоят пациента. Правда, множественные грыжи Шморля в грудном отделе приводят к искривлению позвоночника, кифозу с клиновидной деформацией позвонков. Чаще всего такое происходит еще в юношеском возрасте.

Внутридисковые грыжи

Вызваны внутридисковым смещением пульпозного ядра (рис. 1, несколько в сторону от оси «стрелок» — II). Как правило, это проявления секвестра внутри фиброзного кольца. Ущемление отколовшихся тканей приводит к нарушениям функций сегмента. Этот вид секвестров ставит серьезные вопросы перед мануальными терапевтами, ибо в результате возможных осложнений перемещение пульпозного ядра может превратиться из внутридискового во внедисковое.

Множественные грыжи

Избирательная локализация остеохондроза в сегментах C_VI-C_VII и L_IV-L_V обусловлена:

а) предельными нагрузками на эти метамеры;

б) минимальной прочностью этих метамеров.

Однажды появившись, грыжа диска «не уходит в подполье и не ложится на дно» по примеру глубоко законспирированных диверсантов или шпионов из кинодетективов. Она время от времени напоминает о себе. В силу разных, в том числе иммунологических, причин провоцирует возникновение следующих грыж вверху или внизу позвоночника. Захватывают все новые позиции.

Далеко не у всех. Статистика говорит о 2,5–2,7 % больных остеохондрозом, у которых встречаются множественные грыжи. Казалось бы, при таком соотношении можно век прожить и не встретить пациента с множеством грыж. Это смотря где. В нашей клинике, которая занимается реабилитацией больных с вертеброгенными диагнозами, мы, к сожалению, ежедневно принимаем посетителей, не имеющих ни одного здорового диска.

Даже монопоражения могут привести к поражениям двух, трех, четырех и т.д. корешков. А в 70 процентах случаев (чаще, чем у каждых двух из трех больных) имеет место сочетание поясничного остеохондроза с шейным. Или наоборот. От чего, как понимаете, не легче.

Со временем в сегменте поражения заостряется задний нижний угол краниально расположенного позвонка. Затем возникает экзостоз (остеофит), который контурирует грыжу диска сверху. Экзостоз все увеличивается в направлении межпозвоночного отверстия, пока не достигает трети или половины размеров грыжи. А нижний контур остеофита моделирует верхний край грыжи.

Чем глубже укореняется в сегменте остеохондроз, тем явственней присоединяются проявления спондилеза — «шипы», экзостозы, «ушки» и «клювы». Параллельно происходит обызвествление связочного аппарата, позвоночных мышц и передней продольной связки. То есть дают знать о себе признаки фиксирующего лигаментоза Форестье. В конце концов патология заканчивается фиброзом диска — разрастанием волокнистой соединительной ткани.

Мы уже запомнили, что, как правило, экзостозы при грыжах диска растут в горизонтальном направлении, а разрастания лимбуса при спондилезе носят вертикальный характер. Формированию остеофитов способствует кальций, концентрация которого в связочном аппарате с возрастом увеличивается в четыре раза — с 2 до 8 %. Относительное увеличение кальция сопровождается снижением количества микроэлементов — цинка, марганца, меди, вызывая предпосылки для окостенения.

Иными словами, остеохондроз, спондилез и спондилоартроз развиваются синхронно, лишь немного отставая по фазе друг от друга. Они тесно между собой переплетены, негативно влияют друг на друга, увеличивая страдания пациента.

Важно знать, что вертеброгенные радикулопатии («негрыжевой радикулит») могут быть индуцированы, как явствует из самого названия, не только грыжами межпозвоночных дисков. Назовем в порядке убывания частоты причины, могущие привести к такому заболеванию:

— экзостозы, наросты на кости, образованные костной тканью;

— смещение желтой связки;

— смещение и разрастание суставного отростка;

— асептический эпидурит (эпидуральные спайки), арахноидит.

После выпадения пульпозного ядра возникает устойчивое патологическое состояние. Дело даже не в выпирающей грыже межпозвоночного диска. Вернее, не только в ней. Ибо, как мы уже знаем, параллельно и синхронно с грыжей диска развиваются другие процессы, вследствие которых деформируются тела позвонков, на них появляются наросты. Изменяется осанка, нарушаются функции внутренних органов. Список неприятностей велик и, что самое обидное, с годами не уменьшается, а демонстрирует тенденцию к увеличению.

Грыжа межпозвоночного диска в большинстве случаев является источником (или очагом) боли в том или ином отделе позвоночника. Но хирургическое удаление грыжи в большинстве случаев (в 70 процентах из 100) не избавляет человека от боли и других осложнений. Спровоцированные грыжей вялотекущие процессы в позвонках, связках, мышцах, внутренних органах и прочих составляющих метамера (метамеров) продолжают тихой сапой усугублять положение. Все активнее поднимают голову сопутствующие заболевания, особенно заболевания органов пищеварения, в свою очередь отягощая течение остеохондроза.

Четвертый период остеохондроза, можно его назвать четвертой стадией остеохондроза, чаще всего воплощает в себе все «позвоночное трио» — остеохондроз, спондилез и спондилоартроз. Но указанное трио не успокаивается на достигнутом, даже если перейдет в хронические или рецидивированные формы. Правда, возможны некоторые варианты: прогредиентное, то есть с нарастанием синдромов, и регрессирующее течение болезни.

Продолжительность заболевания, тяжесть и длительность обострений зависят от множества факторов: не только от лечащего врача, но и от активного желания пациента идти навстречу выздоровлению, т.е., уж простите за неоднократные напоминания, строго выполнять предписания врача.

Закономерности синдромов остеохондроза

Синдромы остеохондроза позвоночника можно разделить на два вида в зависимости от процессов, их вызывающих:

— компрессионные синдромы;

— рефлекторные синдромы.

В свою очередь, компрессионные синдромы, то есть синдромы, понукаемые сдавливанием, различаются по месту и условиям возникновения:

а) спинальные — последствия воздействия на спинной мозг;

б) корешковые, спровоцированные воздействием на оболочку спинномозгового узла, dura mater и оболочку, покрывающую корешки спинного мозга;

в) нервные, тут уже речь о компрессии нервных стволов гипертрофированным связочным аппаратом и туннельным синдромом, обусловленными фиброзированными мышцами;

г) сосудистые — из-за сдавливания артерий.

При этом у рефлекторных синдромов своя градация:

- нервно-сосудистые;

- нейродистрофические;

- мышечно-тонические.

На рис. 2 представлен метамерный анализ патогенеза остеохондроза. Как видим, в тканях-мишенях пораженного метамера, во всех его структурах, медленно, но неуклонно идут сенсорные, рефлекторные и трофико-дистрофические изменения.

Все 7 структур метамера мы пометили прописными латинскими буквами: D — дерматом; N — нейротом; V — вазотом; S — склеротом; M — миотом; E — энтеротом; G — глотом (иммунная и эндокринная системы).

Еще раз посмотрим на рис. 1 и убедимся, что в каждом из 24 дисков возможны 14 вариантов протрузий и грыж. Следовательно, количество неврологических синдромов — 24 x 14 = 336. Число же симптомов заболевания и того больше. В разы, как говорят теперешние продвинутые экономисты. Число симптомов намного превышает две тысячи — 2352 варианта. Недаром в научной литературе постоянно растет количество работ специалистов, занятых изучением остеохондроза и его проявлений.

Мест для приложения сил при лечении предостаточно. На рис. 3 представлен метамерный анализ болевых точек и рефлексов.

Но и пустых, незаполненных клеточек еще много. Это и есть направления–подсказки (обращаюсь к молодым врачам!), где и что нужно искать.

В принципе, рефлексы можно вызвать в любой точке тела человека. Остается лишь определить, какие рефлексы, а также их количество.

Зри в корень — в трофику тканей

Надо наконец разобраться в закономерностях развития трофических расстройств, в механизмах нейротрофического обеспечения тканей. Насколько это важно — поясню на клиническом примере.

Поступила на лечение сорокалетняя женщина, бухгалтер из Воронежа. Диагноз: торакалгия, обусловленная грудным остеохондрозом. Прошла в нашей клинике стандартный курс лечения: метамерные инъекции церебролизина в грудные нейрометамеры. Спустя четыре месяца приехала на повторный курс. И обрадовала. Объяснила, что прибыла в Киев скорее для профилактики, ибо боли в грудной клетке прошли. Вместе с ними, хотите верьте, хотите нет, рассосалась кистозная мастопатия… Дальнейшие обследования (на протяжении ряда лет мы несколько раз встречались, больная хотела не столько подстраховаться, сколько убедиться в правильности своих ощущений), в том числе при помощи параклинических методов, убедили: достигнута устойчивая ремиссия заболеваний — и торакалгии, и мастопатии.

С тех пор, уже почти 20 лет, всем пациенткам с таким сопутствующим (или побочным) заболеванием, как мастопатия, мы делаем метамерные инъекции церебролизина, с тем же прогнозируемым положительным результатом.

А вот случай четырехлетней давности. Из Нью-Йорка приехала на лечение молодая женщина (24 года) с банальной люмбалгией, вызванной протрузиями в сегментах L_IV-L_V L_V-S_I. 10 сеансов метамерного введения церебролизина купировали болевой синдром. По согласованному плану лечения через 6 месяцев больная поступила на повторный курс. Жалобы на боли в пояснице остались в прошлом. Уже после первого курса лечения произошли разительные изменения. Вот что женщина рассказала:

— Перед отъездом в Киев посетила гинеколога, у него наблюдалась по поводу эндометриоза. Вдруг он меня спрашивает: «У кого еще лечили эндометриоз? Какие гормоны принимали?» Ответила, что за последние полгода мне лишь ввели метамерно инъекции церебролизина. Американский врач меня внимательно выслушал, но не поверил. Такого в его практике еще не было…

После этого случая врачи нашей клиники стали рассматривать эндометриоз как устойчивое гинекологическое патологическое состояние, обусловленное нарушениями в нейротрофическом состоянии матки — следствие поясничного остеохондроза. В результате пролечили группу пациенток с этим сопутствующим остеохондрозу заболеванием и получили статистически достоверный лечебный эффект. Кстати, самым ранним признаком развивающегося остеохондроза у женщин являются болезненные месячные.