Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (16) 2014

Статья опубликована на с. 14-22

Остеопороз — поширене системне захворювання скелета, що характеризується зниженням міцності кісткової тканини, порушенням її мікроархітектури з подальшим збільшенням ризику переломів. У Європі, США та Японії від даного захворювання страждає близько 75 млн осіб. Щорічна частота нових остеопоротичних переломів становить близько 9 млн, серед них 1,6 млн — переломи шийки стегнової кістки. Остеопоротичні переломи істотно впливають на захворюваність і летальність. Унаслідок переломів стегнової кістки середня тривалість життя зменшується на 12–15 % [1–3].

Найбільш складною є діагностика остеопорозу на перших стадіях захворювання, тому що в більшості випадків першою клінічною ознакою захворювання є низькоенергетичний перелом. У зв’язку з цим в останні роки з’являється все більше нових діагностичних методів, що допомагають визначати групи ризику та ранню втрату кісткової тканини в різних груп населення.

Стан кісткової тканини залежить від багатьох факторів (мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), її метаболізму, мінералізації, макрогеометрії, мікроархітектури трабекулярної кісткової тканини, мікропереломів тощо). Однією з основних детермінант міцності кісткової тканини й ризику переломів є МЩКТ, за рахунок якої, за даними літератури, забезпечується 70–75 % міцності кістки [7]. Золотим стандартом визначення МЩКТ є двофотонна рентгенівська абсорбціометрія (ДРА). Однак використання даної методики в клінічній практиці має ряд обмежень. Одним з основних є значна зона «перекриття» в осіб, у яких розвиваються переломи, і тих, у кого вони не виникають. Наступним обмеженням використання МЩКТ є диспропорційна оцінка кортикального шару кістки залежно від обстежуваної за допомогою ДРА ділянки і, відповідно, відмінність обміну кісткової тканини в досліджуваних зонах. Значимим обмеженням використання МЩКТ є також те, що вірогідні зміни показника під впливом лікування або віку можна оцінити після тривалого часу (зазвичай йдеться про роки). Обмін у трабекулярній кістковій тканині відбувається значно швидше (у 8 разів порівняно з кортикальною). У зв’язку з цим оцінка мікроархітектури трабекулярної кістки збільшує точність і чутливість оцінки якості кісткової тканини й ризику переломів у клінічній практиці. Структуру трабекулярної кістки можна оцінити з використанням магнітної резонансної томографії або комп’ютерної томографії, але обидві ці методики є дорогими у використанні й не завжди доступні в клінічній практиці. Також оцінка мікроструктури кісткової тканини може проводитись шляхом гістоморфометричного аналізу при біопсії кісткової тканини гребеня здухвинної кістки. Хоча зазначений метод діагностики є високоінформативним, маніпуляція є інвазивною та травматичною процедурою. Більше того, спірним є питання про те, наскільки зазначена ділянка буде дійсно відображати ризик переломів, наприклад, тіл хребців або шийки стегнової кістки. На сьогодні розвиваються нові неінвазивні візуалізуючі технології в діагностиці порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини та визначенні ризику переломів [17].

Оцінка якості трабекулярної кісткової тканини

У 2006 році компанією Med-Imaps (м. Бордо, Франція) запатентована нова методика TBS Insight для оцінки показника якості трабекулярної кісткової тканини (trabecular bone score — TBS). При оцінці показника не проводиться пряме фізичне вимірювання кісткової мікроархітектури, показник обчислюється за проекцією 3D-структури на 2D-площині. Аналіз заснований на варіації сірих відтінків і амплітуді щільності пікселів рентгенівського зображення (http://www.med-imaps.com). Метод дає можливість аналізувати трабекулярну структуру відповідно до різних статистичних властивостей пікселів щодо щільності, внаслідок чого вираховується показник, що сильно корелює з 3D-параметрами проектованої трабекулярної кістки. Метод надає глобальну оцінку якості кісткової тканини. Важливість методики полягає в її відтворюваності й дискримінаційній здатності, чутливості показника до змін при захворюванні або при лікуванні, а також у впливі на оцінку ризику остеопоротичних переломів. Показник TBS визначається так: щільна трабекулярна мікроструктура проектується на площину та створює зображення, що містить велику кількість пікселів різних сірих відтінків малої амплітуди. І навпаки, 2D-проекція трабекулярної пористої структури створює зображення з малим числом пікселів різних варіацій із великою амплітудою (рис. 1). Таким чином створюється варіограма з проектованих зображень, розрахованих як сума квадратів відмінностей сірих відтінків між пікселями на певній відстані, у результаті чого можливо оцінити 3D-структуру з поданих варіацій на 2D-проектованих зображеннях. Показник TBS позитивно корелює з параметрами мікроархітектури Parfitt: кількістю петель та середньою кількістю трабекул та петель на одиницю об’єму незалежно від МЩКТ та негативно корелює з показником середньої відстані між трабекулами [17].

Для жінок у постменопаузальному періоді запропоновані такі критерії для оцінки показника TBS: показник TBS ≥ 1,350 вважається нормальним; у межах 1,200 та 1,350 відповідає частково порушеній мікроархітектурі трабекулярної кісткової тканини; ≤ 1,200 — значній її деструкції. Зазначені відрізні точки були створені робочою групою експертів із TBS із різних країни за аналогією до трьох категорій оцінки МЩКТ, а саме нормальної МЩКТ, остеопенії та остеопорозу [17].

Програма оцінки показника якості трабекулярної кісткової тканини встановлюється так: пакет програмного забезпечення інсталюється на персональних комп’ютерах остеоденситометрів (GE Healthcare-Lunar та Hologic) для оцінки мікроархітектури трабекулярної кісткової тканини на денситометрических зображеннях поперекового відділу хребта (L1–L4).

Переваги використання методики TBS такі: результат легко інтерпретується, немає необхідності в додаткових обстеженнях, швидка оцінка мікроархітектури кісткової тканини (10 секунд), можлива ретроспективна оцінка денситограм поперекового відділу хребта.

Відповідно до проведених досліджень показник TBS має похибку вимірювання 1–2 %. Короткострокова оцінка похибки показників TBS та МЩКТ in vivo проводилась у 30 осіб, яким двічі вимірювали та вираховували коефіцієнт середньоквадратичної варіації. У двох оцінених центрах похибка вимірювання для показників становила: TBS — 1,1 % і МЩКТ — 1,35 %; TBS — 1,9 % і МЩКТ — 1,5 % відповідно. У 92 осіб, яким проводилось повторне денситометричне обстеження хребта (L1–L4) протягом 28 днів (51 дослідження в той самий день, 41 — в інші дні спостереження), показник короткострокової відтворюваності (CV) становив для TBS 2,1 %, для МЩКТ — 1,7 %. У дослідженні OPUS розраховувалась короткострокова похибка вимірювання після зміни положення тіла в 60 пацієнтів, результат похибки для TBS та МЩКТ становив відповідно 1,44 та 1,18 %. Popp та співавт. проводили вимірювання тричі після зміни положення тіла в 15 амбулаторних хворих, у результаті коефіцієнт варіації для вимірювання МЩКТ становив 0,90 %, для TBS — 1,12 % [17].

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та вік

У ряді досліджень доведено, що вік має вірогідний вплив на варібельність показника ТBS.

Dufour та співавт. проводили перехресну оцінку показника TBS залежно від віку в 5942 жінок європеоїдної раси (Франція) віком 45–85 років з індексом маси тіла менше 40 кг/м², які звертались до двох клінічних центрів країни із січня 1997 по грудень 2008 року. Результати дослідження показали слабку негативну кореляцію між показником TBS та індексом маси тіла (r = –0,17), а також масою тіла (r = –0,14). З показниками зросту зв’язку не було встановлено. Лінійне відхилення показника TBS (L1–L4) на 14,5 % будо виявлене у віці від 45 до 65 років (6 % — до 65 років, 8,5 % — понад 65 років) [17].

Simonelli та співавт. оцінювали показник TBS у 619 жінок європеоїдної раси віком 30 років та старше, які проходили обстеження в 3 географічно віддалених центрах. Пацієнтки не мали переломів в анамнезі, не отримували антиостеопоротичних засобів та не мали захворювань, що якимось чином впливали б на метаболізм кісткової тканини. У результаті було встановлено, що показник TBS (L1–L4) залежав від віку і знижувався на 16,0 % у вікових групах від 45 до 90 років. Щорічна втрата показника TBS збільшилась у віковій групі віком понад 65 років (від –0,004 до –0,006).

У перехресному дослідженні, проведеному в канадському містечку Манітоба, були виявлені схожі відхилення показників МЩКТ та TBS із віком у 29 407 обстежених жінок віком понад 50 років.

El Hage та співавт. показали негативну кореляцію між показником TBS (L2–L4) та віком (r = –0,39, р < 0,001) у 4907 ліванських жінок віком від 20 до 90 років [17].

Відомо, що наявність дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта, частота яких зростає з віком, може давати хибні результати МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта в пацієнтів старших вікових груп, тому в даному випадку для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини враховуються показники на рівні проксимального відділу та шийки стегнової кістки. На підставі вищезазначеного рядом спеціалістів було проведено оцінку показника TBS (L1–L4) у людей старших вікових груп та визначено залежність показника від наявності дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта.

Dufour та співавт. дослідили вплив остеоартриту хребта на TBS у 390 жінок віком 50–88,5 року у перехресному дослідженні. Пацієнти були розподілені на групи залежно від наявності остеоартриту на рівні поперекового відділу хребта (L4 тіла хребця) відповідно до критеріїв Міжнародного товариства з клінічної денситометрії. Групи пацієнтів (n = 141) з остеоартритом та без нього (n = 141) вірогідно не відрізнялись за віком (66,0 ± 8,3 року проти 64,1 ± 6,9 року) та індексом маси тіла (25,2 ± 3,5 кг/м² проти 24,5 ± 3,4 кг/м²). Тяжкість остеоартриту визначали при порівнянні тіл хребців L3 та L4 та виражали в стандартних відхиленнях Т-показника. У результаті аналізу тіл хребців L1–L3 не було виявлено вірогідних відмінностей МЩКТ та TBS. На рівні L4 тіла хребця МЩКТ вірогідно була вищою (19 %) порівняно з контролем, тоді як вірогідних відмінностей показника TBS (–3,2 % в основній групі проти контрольної, р > 0,05) не було встановлено. Хоча було виявлено вірогідну кореляцію між тяжкістю остеоартриту та МЩКТ (r = 0,503; p < 0,001), зв’язок з показником TBS не було підтверджено (r = –0,067; p = 0,426). Дані результати показують, що наявність остеоартриту хребта та його тяжкість мають незначний вплив на показник TBS та вірогідний — на МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта [17].

На базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу було проведено обстеження 521 жінки віком 40–79 років (середній вік 55,0 ± 0,3 року; середній зріст 1,634 ± 0,300 м; середня маса — 73,5 ± 0,6 кг). Мінеральну щільність кісткової тканини та якість трабекулярної кісткової тканини оцінювали за допомогою ДРА (Рrodigy, GE). Показники МЩКТ в обстежених жінок відповідали віковій нормі. Пацієнтки не мали переломів у анамнезі. У результаті дослідження було встановлено вірогідне підвищення показника МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта з віком: 40–49 років — 1,126 ± 0,015 г/см²; 50–59 років — 1,234 ± 0,013 г/см²; 60–69 років — 1,343 ± 0,053 г/см²; 70–79 років — 1,348 ± 0,100 г/см²; F = 4,04; p = 0,008) (рис. 2). На думку авторів, отримані дані можна пояснити підвищенням частоти дегенеративно–дистрофічних захворювань із віком. Вірогідних відмінностей показника МЩКТ на рівні шийки стегнової кістки не виявлено [4].

При цьому в обстежених жінок виявлено вірогідне зменшення показника TBS (L1–L4) із віком: 40–49 років — 1,334 ± 0,016; 50–59 років — 1,289 ± 0,013; 60–69 років — 1,194 ± 0,034; 70–79 років — 1,205 ± 0,050; F = 6,56; p = 0,0003 (рис. 3).

Таким чином, показник якості трабекулярної кісткової тканини є незалежним, він має важливу діагностичну цінність в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини.

При оцінці показника TBS у жінок залежно від тривалості постменопаузального періоду В.В. Поворознюком та співавт. [6] були обстежені 122 практично здорові жінки віком 40–79 років (середній вік — 56,2 ± 0,8 року; середній зріст — 162,6 ± 0,5 м; середня маса — 71,5 ± 1,3 кг), які залежно від тривалості постменопаузального періоду були розподілені на групи: 1) з регулярним менструальним циклом (без менопаузи) (n = 25), 2) 1–3 роки (n = 26), 3) 4–6 років (n = 12), 4) 7–9 років (n = 18), 5) 10–12 років (n = 8), 6) 13–15 років (n = 4), 7) 16–18 років (n = 5), 8) понад 19 років (n = 7). У результаті було виявлено вірогідне зниження показника TBS при тривалості постменопаузального періоду 4 роки та більше (4–6 років (p = 0,003), 7–9 років (p = 0,002), 10–12 років (p = 0,002), 13–15 років (p = 0 , 0003), 16–18 років (p = 0,0003) і понад 19 років (p = 0,00002)) порівняно з показниками жінок із регулярним менструальним циклом. Отже, показник TBS тісно пов’язаний із змінами гормонального фону в організмі жінки. При цьому МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта вірогідно знижувалася у жінок при тривалості постменопаузального періоду 7–9 років (p = 0,02), 10–12 років (p = 0,003) і понад 19 років (p = 0,0001) (рис. 4–5) [6].

Таким чином, вірогідні зміни якості трабекулярної кісткової тканини, виявлені за допомогою нової методики TBS insight, спостерігаються в жінок при тривалості постменопаузального періоду 4 роки та більше, тоді як зміни МЩКТ визначаються у жінок при тривалості постменопаузального періоду 7 років та більше.

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та остеопоротичні переломи

У декількох перехресних дослідженнях встановлено, що показник TBS має зв’язок з остеопоротичними переломами тіл хребців, шийки стегнової кістки та переломами іншої локалізації в жінок у постменопаузальному періоді.

Krueger та співавт. у ретроспективному дослідженні «випадок-контроль» показали, що при використанні лише показника TBS можна виявляти осіб із високим ризиком переломів. У дослідження були включені 429 жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді, серед яких у 158 спостерігались низькоенергетичні переломи. У контрольну групу ввійшла 271 жінка, вони були стандартизовані за віком, без остеопоротичних переломів у анамнезі. У результаті обстеження пацієнток було виявлено, що 73 % переломів спостерігались у жінок без остеопорозу, при цьому в 72 % жінок показник TBS був нижчий від середнього значення [17].

У ретроспективному дослідженні «випадок-контроль», проведеному Pothuaud та співавт., обстежено 135 жінок у постменопаузальному періоді з двох центрів, серед них у 45 пацієнток були рентгенологічно підтверджені переломи: 20 переломів тіл хребців, 5 переломів шийки стегнової кістки й 20 переломів іншої локалізації. Результати дослідження показали, що в жінок з остеопоротичними переломами тіл хребців та іншої локалізації в анамнезі спостерігався вірогідно нижчий показник TBS порівняно з контрольною групою (0,747 ± 0,140 проти 0,908 ± 0,178; p = 0,0004; 0,784 ± 0,176 проти 0,899 ± 0,177; p = 0,0005 відповідно) [17].

В іншому ретроспективному дослідженні «випадок-контроль» проводилась оцінка показника TBS у жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді віком 50–80 років з остеопенією та індексом маси тіла 17–35 кг/м². Оцінка деформацій тіл хребців проводилась за допомогою рентгенографії. У результаті обстеження у 81 пацієнтки були діагностовані переломи тіл хребців, у 162 жінок вони не були виявлені. Індекс маси тіла в основній групі обстежених становив 23,3 кг/м², у контрольній — 25,4 кг/м² (р < 0,0001). У жінок із переломами тіл хребців були визначені вірогідно нижчі показники МЩКТ та TBS порівняно з показниками контрольної групи (0,945 проти 0,968 г/см², р = 0,002; 0,970 проти 1,061, р < 0,0001 відповідно). Після стандартизації за масою тіла показник відносного ризику (ВР) для показників МЩКТ, TBS, МЩКТ + TBS становив відповідно 1,63 (95% ДI: 1,20–2,22), 1,97 (95% ДІ: 1,31–2,96) та 2,04 (95% ДІ: 1,42–2,92).

У дослідженні Rabier та співавт. проведена порівняльна оцінка показника TBS у пацієнтів (n = 42) із деформаціями тіл хребців, підтвердженими рентгенологічно, та пацієнтів контрольної групи (n = 126) без низькоенергетичних переломів кісток будь-якої локалізації в анамнезі. Дане дослідження було ретроспективним, нерандомізованим, типу «випадок-контроль», воно було проведене в 3 центрах Франції та включило жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді зі зниженими показниками МЩКТ (Т-показник на рівні поперекового відділу хребта, проксимального відділу та шийки стегнової кістки < –1,0 SD), віком 50–80 років та індексом маси тіла від 19 до 33 кг/м². Групи були стандартизовані за віком. Результати дослідження показали, що жінки з переломами тіл хребців мали вищий індекс маси тіла порівняно з пацієнтами контрольної групи (25,8 проти 24,2 кг/м², р = 0,02). Показники МЩКТ та TBS були вірогідно нижчими в пацієнток із переломами порівняно з контрольною групою (0,839 проти 0,906 г/см² (p = 0,002) та 0,911 проти 1,053 (p < 0,0001) відповідно). Після стандартизації за масою тіла ВР становив 2,48 (95% ДI: 1,61–3,83) для МЩКТ, 3,81 (95% ДІ: 2,17–6,72) для TBS та 3,55 (95% ДІ: 2,24–5,62) для МЩКТ + TBS [15]. При комбінованій оцінці МЩКТ і показника TBS у жінок у постменопаузальному періоді збільшується специфічність (+16,7 %, р = 0,004) і чутливість (+19,1 %, р = 0,05) діагностики порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини порівняно з використанням тільки МЩКТ (61,9 %) [17].

Зв’язок між показником TBS (L1–L4) та переломом шийки стегнової кістки було оцінено в нерандомізованому дослідженні «випадок-контроль», у якому взяла участь 191 жінка віком 50–91 рік (середній вік 26,80 ± 9,45 року) та індексом маси тіла від 17 до 35 кг/м² (середній індекс маси тіла 26,8 ± 3,3 кг/м²). Серед обстежених жінок у 83 були в анамнезі остеопоротичні переломи шийки стегнової кістки, 108 жінок становили контрольну групу без остеопоротичних переломів будь-якої локалізації. Жінки основної групи були старшими за віком (69,8 проти 64,6 року, p = 0,0001), мали менший індекс маси тіла (26,2 кг/м² проти 27,2 кг/м², p = 0,03) та вірогідно нижчі показники МЩКТ та TBS (МЩКТ (L1–L4): ВР = 2,21 (95% ДІ: 1,56–3,13); TBS (L1–L4): ВР = 2,05 (95% ДІ: 1,45–2,89)). Був встановлений зв’язок між МЩКТ на рівні шийки та проксимального відділу стегнової кістки та наявністю перелому (ВР = 5,86 (95% ДІ: 3,39–10,14); 6,06 (95% ДІ: 3,55–10,34) відповідно) [17].

У перехресному дослідженні Lami та співавт. обстежили 631 жінку з когорти OsteoLaus швейцарської групи (n = 1502) віком 50–80 років. Середній вік в обстеженій групі становив 67,4 ± 6,7 року, середній індекс маси тіла — 26,1 ± 4,6 кг/м². Деформації тіл хребців оцінювали за допомогою методики рентгенморфометричного аналізу двофотонної рентгенівської абсорбціометрії. Частота вертебральних переломів 2-го та 3-го ступеня, основних остеопоротичних переломів та хоча б одного остеопоротичного перелому становила 8,4; 17 та 26 % відповідно. Зв’язок між переломом та TBS був вірогідним після стандартизації за МЩКТ (L1–L4) (р < 0,05).

У проспективному дослідженні Manitoba взяли участь 29 407 жінок віком 50 років та старше, серед яких 1668 жінок мали остеопоротичні переломи (5,7 %), включаючи 439 (1,5 %) осіб із клінічними переломами тіл хребців та 293 (1 %) із переломами шийки стегнової кістки. Жінки з переломами мали вірогідно нижчі показники TBS (L1–L4) та МЩКТ (L1–L4) порівняно з жінками без переломів (р < 0,05). Кожне зниження стандартного відхилення показника TBS дає 35% збільшення вік-залежного ризику будь-яких остеопоротичних переломів (95% ДІ: 1,29–1,42) порівняно з 47 % (95% ДІ: 1,39–1,55) при оцінці МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (L1–L4) та 68 % — МЩКТ шийки стегнової кістки (95% ДІ: 1,58–1,78). При поєднанні оцінки МЩКТ будь-якої зони вимірювання (поперекового відділу хребта, шийки та проксимального відділу стегнової кістки) та TBS значно покращувався прогноз щодо виникнення переломів порівняно з оцінкою МЩКТ або TBS окремо (р < 0,0001). Після стандартизації за МЩКТ та додатковими клінічними факторами ризику при кожному зниженні стандартного відхилення показника TBS збільшувався ризик остеопоротичних переломів будь-якої локалізації з 17 до 20 %. Відношення ризику після стандартизації за віком показника TBS у прогнозі клінічних вертебральних переломів становило 1,45 (95% ДІ: 1,32–1,58), переломів шийки стегнової кістки — 1,46 (95% ДІ: 1,30–1,63).

У проспективному дослідженні OFELY було обстежено 560 жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді, середній період спостереження за якими становив 8,0 ± 1,1 року. Серед обстежених жінок 94 мали остеопоротичні переломи будь-якої локалізації та низькі показники МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (T-показник: –1,9 ± 1,2 проти –1,4 ± 1,3, р < 0,001) та TBS (1,237 ± 0,098 проти 1,284 ± 0,105; р < 0,001) порівняно з жінками без переломів (n = 466). Жінки з переломами були старшими за віком та мали меншу масу тіла порівняно з жінками без переломів (70,4 ± 9,4 року проти 65,3 ± 7,6 року, р < 0,001; 59,9 ± 9,0 кг проти 62,0 ± 9,0 кг, р < 0,05 відповідно). Відношення ризику виникнення переломів для МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (ВР = 1,42; 95% ДІ: 1,17–1,72) та показника TBS (ВР = 1,57, 95% ДІ: 1,25–1,98) були подібними, але нижчими, ніж для МЩКТ проксимального відділу стегнової кістки (ВР = 2,12, 95% ДІ: 1,62–2,77). Хоча відношення ризику для показника TBS є слабким, проте він має велике значення для прогнозу переломів при створенні мультиваріаційного, покрокового аналізу з включенням віку, маси тіла та переломів в анамнезі (ВР = 1,34, 95% ДІ: 1,04–1,73). 37 % переломів виникає в нижньому квартилі показника TBS незалежно від МЩКТ.

В іншому дослідженні, проведеному Iki та співавт., було обстежено 665 жінок (середній вік 64,1 ± 8,1 року), яким проводили рентгенморфометричний аналіз тіл хребців за допомогою латеральної методики на двофотонному рентгенівському денситометрі (середній час спостереження 8,43 року). У результаті було діагностовано 140 переломів у 92 жінок. У жінок із переломами спостерігались вірогідно нижчі показники МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (0,729 ± 0,126 г/см²) та TBS (1,132 ± 0,110) порівняно з жінками без переломів (МЩКТ 0,814 ± 0,141 г/см², TBS 1,200 ± 0,095; р < 0,0001 для обох випадків). Відношення ризику для переломів тіл хребців для кожного відхилення МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та показника TBS зменшувалось та становило 1,69 (95% ДІ: 1,39–2,05) та 1,98 (95% ДІ: 1,56–2,51) відповідно. Показник AUC для МЩКТ (L1–L4), TBS та комбінованого показника МЩКТ (L1–L4) + TBS становив 0,673; 0,682 та 0,700 відповідно. TBS залишався предиктором переломів після стандартизації за віком та МЩКТ (ВР = 1,54, 95% ДІ: 1,17–2,02). Проте комбінація показників TBS та МЩКТ (L1–L4) у прогнозі переломів не є вірогідно кращою, ніж при використанні лише МЩКТ. При розподілі пацієнтів за показником TBS на тертильні групи найвища частота переломів тіл хребців спостерігалась у групі з найнижчим показником TBS.

Briot та співавт. досліджували додаткову цінність показника TBS щодо МЩКТ у прогнозуванні переломів у 1007 постменопаузальних жінок віком понад 50 років із 3 європейських центрів та з дослідження OPUS. Середній період спостереження становив 6 років. Низькоенергетичні переломи, що виявляли за самозверненням, або переломи тіл хребців, діагностовані при проведенні рентгенографії грудного та поперекового відділів хребта, були у 82 (8,1 %) та 46 (4,6 %) жінок відповідно. Порівняно з жінками без переломів жінки з переломами були старшими та мали вірогідно нижчі показники TBS та МЩКТ на всіх досліджуваних ділянках (L1–L4, проксимальний відділ та шийка стегнової кістки) (р < 0,05). Відношення ризику для TBS становило 1,62 (95% ДІ: 1,30–2,01) для клінічних остеопоротичних переломів та 1,54 (95% ДІ: 1,17–2,03) — для переломів тіл хребців.

Протягом останніх років на міжнародних наукових конференціях було подано декілька тез щодо вивчення діагностичної спроможності методики TBS у визначенні ризику переломів у чоловіків.

Leib та співавт. обстежили 184 чоловіків, серед яких у 46 були виявлені низькоенергетичні переломи. Середній показник TBS у пацієнтів основної групи був вірогідно нижчим порівняно з контрольною групою, стандартизованою за віком та МЩКТ (L1–L4) (р = 0,007, ∆TBS = –0,062). ВР за стандартним відхиленням показника TBS був 1,60 (95% ДІ: 1,13–2,27).

Lorenc та співавт. показали, що показник TBS у чоловіків (n = 44) із хоча б одним низькоенергетичним переломом тіла хребця, визначеним за допомогою латеральної методики ДРА, був вірогідно нижчим порівняно з показниками в чоловіків без переломів (n = 50) (0,96 ± 0,15 проти 1,06 ± 0,14; p = 0,001). В осіб із переломами відзначалась тенденція до більш низьких показників МЩКТ (L1–L4) (р = 0,07). Було встановлено, що показник TBS є предиктором виникнення переломів тіл хребців (ВР 95% ДІ: 0,589–0,783; p = 0,0004). Оптимальну відрізну точку якості трабекулярної кісткової тканини становив показник 0,987, чутливість при цьому становила 60,47 %, специфічність — 80 %. Особи з показником TBS нижче від зазначеної точки мали в 5 разів вищий ризик переломів тіл хребців (ВР = 5,7; 95% ДІ: 2,271–14,28) порівняно з чоловіками, у яких показник був вище [17].

За даними В.В. Поворознюка та співавт., показник TBS (L1–L4) у чоловіків вірогідно знижується з віком: 40–49 років — 1,116 ± 0,020, 50–59 років — 1,111 ± 0,020; 60–69 років — 1,118 ± 0,020; 70–79 років — 1,062 ± 0,020, 80–89 років — 1,08 ± 0,05 (F = 2,42, р = 0,048). Виявлено вірогідні відмінності показника TBS у віковій групі 70–79 років порівняно з віковою групою 40–49 і 60–69 років (р = 0,03) [5].

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та алгоритм FRAX в оцінці ризику остеопоротичних переломів

FRAX (fracture risk assessment tool) — метод (інструмент) оцінки 10-річного ризику переломів стегнової кістки та інших основних остеопоротичних переломів (променева та плечова кістки, клінічно значущі переломи тіл хребців і стегнової кістки), розроблений на підставі використання показників віку, індексу маси тіла й клінічних факторів ризику переломів із дослідженням або без нього мінеральної щільності кісткової тканини шийки стегнової кістки в чоловіків і жінок (http://www.shef.ac.uk).

На щорічній конференції Міжнародного товариства з клінічної денситометрії (ISCD) у 2013 році в Тампі, (Флорида), Leslie, Kanis та співавт. навели результати дослідження «Манітоба», згідно з якими при використанні алгоритму FRAX і методики TBS вірогідно збільшується прогностична значимість діагностики остеопорозу (табл. 1). Також було підтверджено незалежність показника якості трабекулярної кісткової тканини при оцінці ризику остеопоротичних переломів [13].

З урахуванням багатьох факторів, що призводять до остеопорозу, та безлічі детермінант, що визначають міцність кісткової тканини, виникає питання, чи повинна розрізнятись (бути антирезорбтивною та/або анаболічною) терапія в пацієнтів, які страждають від остеопорозу, з однаковими показниками МЩКТ, подібними клінічними факторами ризику та різним рівнем TBS (низьким або високим).

Вплив лікарських засобів на показник якості трабекулярної кісткової тканини

В останні роки все більше уваги приділяється вивченню змін показника TBS при дії різних лікарських засобів.

Kalder та співавт. проводили аналіз рандомізованого дослідження TEAM (Tamoxifene Exemestane Adjuvant Multinational trial) з метою вивчення впливу ексеместану та тамоксифену на МЩКТ та TBS у жінок у постменопаузальному періоді з гормон-чутливим первинним раком молочної залози. Усього було включено в аналіз 36 жінок, із яких 17 отримували тамоксифен, 19 — ексеместан. У жінок, які отримували тамоксифен, було встановлено вірогідне збільшення МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта на 1,0; 1,5 та 1,9 % через 6, 12 та 24 місяці лікування; у жінок, які отримували ексеместан, спостерігалось зменшення показника на 2,3; 3,6 та 5,3 % відповідно. Подібна картина спостерігалась і щодо показника TBS, що зростав у жінок, які отримували тамоксифен (на 2,2; 3,5 та 3,3 % відповідно), та зменшувався при лікуванні ексеместаном (на 0,9; 1,7 та 2,3 % відповідно). Показники TBS були вірогідно відмінними при лікуванні зазначеними препаратами через 6 (р < 0,05), 12 (р < 0,007) та 24 (р < 0,006) місяці. Кореляції між динамікою показників МЩКТ та TBS не було встановлено.

Вплив стронцію ранелату та алендронової кислоти на показник TBS оцінювали в 79 жінок із постменопаузальним остеопорозом, які були включені в подвійне сліпе рандомізоване дослідження. Жінки отримували стронцію ранелат у дозі 2 г/д або алендронат у дозі 70 мг на тиждень протягом 2 років. Показники МЩКТ та TBS рівні поперекового відділу хребта оцінювали через 12 та 24 місяці лікування. У результаті було виявлено вірогідне підвищення МЩКТ (L1–L4) на 5,6 та 9,0 % через 1 та 2 роки лікування стронцію ранелатом та на 5,2 та 7,6 % — при лікуванні алендронатом відповідно. При лікуванні стронцію ранелатом також спостерігалось вірогідне збільшення показника TBS на 2,3 % через 1 рік лікування та на 3,1 % через 2 роки. Проте при терапії стронцію ранелатом вірогідних відмінностей показника TBS не було виявлено (0,5 та 1,0 % відповідно). При проведенні міжгрупового аналізу було виявлено вірогідне більше зростання показника TBS при лікуванні стронцію ранелатом порівняно з алендроновою кислотою (р = 0,04 та р = 0,03).

Вплив терипаратиду на МЩКТ та показник TBS вивчався у відкритому мультицентровому дослідженні у 82 жінок із постменопаузальним остеопорозом протягом 2 років. У результаті було виявлено вірогідне збільшення МЩКТ на 7,6 % (р < 0,001) та показника TBS на 4,3 % (р < 0,001). Зв’язку між МЩКТ та TBS протягом 2 років не було виявлено.

McClung та співавт. вивчали вплив деносумабу на показник TBS протягом 36 місяців у жінок із постменопаузальним остеопорозом, які брали участь у 3-річному рандомізованому подвійному сліпому дослідженні FREEDOM. Пацієнтки отримували плацебо (n = 128) або деносумаб (n = 157) кожні 6 місяців. МЩКТ оцінювали за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії, що проводили на початку дослідження, через 12, 24 та 36 місяців спостереження. Показник TBS визначався ретроспективно. Середнє значення Т-показника на рівні поперекового відділу хребта було –2,79, TBS — 1,200. В осіб, які отримували деносумаб, спостерігалось вірогідне збільшення МЩКТ та показника TBS на рівні поперекового відділу хребта на 5,7 і 1,4 % через 12 місяців лікування, на 7,8 і 1,9 % — через 24 місяці, на 9,8 і 2,4 % — через 36 місяців відповідно.

Krieg та співавт. проведено вивчення впливу антирезорбтивних засобів (86 % бісфосфонатів, 10 % ралоксифену, 4 % кальцитоніну) на показник TBS у ретроспективно досліджуваній когорті жінок віком 50 років та старше, серед яких 534 жінки отримували лікування та 1150 жінок не одержували лікування, із середнім періодом спостереження 3,7 року. Порівняно з вихідними показниками спостерігалось зниження МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (–0,36 ± 0,05 % на рік) та показника TBS (L1–L4) (–0,31 ± 0,06 % на рік) у групі жінок, які не отримували лікування (результати були подібними). При прийомі лікувальних засобів спостерігалось вірогідне підвищення МЩКТ на 1,86 ± 1,80 % на рік (р < 0,002), тоді як показник TBS підвищився тільки на 0,2 ± 1,9 % на рік (р < 0,001). При незалежному вивченні впливу золедронової кислоти на показник TBS у жінок основної групи (n = 54) не було виявлено вірогідних змін показника порівняно з плацебо (n = 53) протягом 3 років. Порівняно з вихідними показниками в пацієнтів, які отримували лікування золедроновою кислотою, спостерігалось вірогідне підвищення МЩКТ через 12, 24 та 36 місяців (4,96; 7,88 та 9,58 відповідно, р < 0,0001). У даної групи пацієнтів виявлено також підвищення показника TBS через 24 (1,11 %, р < 0,05) та 36 (1,41 %, р < 0,04) місяців, тоді як у групі плацебо показник TBS не відрізнявся на будь-якому відрізку спостереження [17].

Hans та співавт. проведено порівняльний аналіз впливу антиостеопоротичних препаратів на показник якості трабекулярної кісткової тканини, у який були включені дані п’яти різних непослідовних досліджень [6, 8–12]. Результати даного аналізу показали, що найбільша вірогідна позитивна динаміка показника TBS була відзначена при прийомі засобів, що мають анаболічний ефект: терипаратиду та стронцію ранелату — 3,6 і 3,1 % відповідно, порівняно з бісфосонатами через 2 роки терапії (рис. 6, табл. 2).

Згідно з даними літератури можна стверджувати, що при прийомі антиостеопоротических лікарських засобів, які чинять анаболічний вплив на кісткову тканину, спостерігається вірогідне збільшення мінеральної щільності кісткової тканини й показника якості трабекулярної кісткової тканини. При прийомі препаратів з антирезорбтивним ефектом (бісфосфонатів) встановлено вірогідне підвищення тільки однієї з оцінюваних детермінант міцності кісткової тканини — МЩКТ, що не приводить до значимого зниження ризику розвитку остеопоротичних переломів. Відповідно, динаміка МЩКТ і TBS при прийомі антиостеопоротичних препаратів на ризик розвитку остеопоротичних переломів впливає по-різному (табл. 3), що, безумовно, важливо враховувати при веденні пацієнтів з остеопорозом [7].

Отже, з урахуванням значного медико-соціального значення остеопорозу та його наслідків у світі безумовно важливою на сьогодні є діагностика порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини на ранніх стадіях захворювання. Тому поява нових додаткових діагностичних методів, що допомагали б враховувати різні критерії міцності кісткової тканини (мінеральна щільність, мікро- та макроархітектура тощо), відіграє важливу роль не тільки в діагностиці, а й у веденні пацієнтів із остеопорозом та іншою патологією кісткової тканини.