Статья опубликована на с. 20-27
/20.jpg)
Анкилозирующий спондилит (АС) — заболевание, основным клиническим проявлением которого является воспалительное поражение аксиального скелета с постепенным его анкилозированием. Пик заболеваемости АС приходится на молодой возраст, а инвалидизация при отсутствии своевременно начатой адекватной терапии достигает практически 50 % через 10 лет от начала болезни, что и определяет социальную значимость данного заболевания. В то же время хорошо известно, что диагностика АС часто остается несвоевременной — диагноз устанавливается в среднем через 8–9 лет от появления первых клинических признаков болезни [1].
Особенностью диагностики АС является обязательное выявление определенного (2-я стадия и выше) сакроилиита (CИ) (от лат. os sacrum и os ilii; не путать с илеитом — воспалением подвздошной кишки — intestinum ileum) при рентгенографии таза. Однако рентгенологические симптомы СИ в первые годы от начала заболевания могут отсутствовать, что создает определенные трудности в диагностике. Начавшееся в крестцово-подвздошном суставе (КПС) воспаление не сразу приводит к формированию изменений, которые могут быть визуализированы с помощью стандартной рентгенографии. Поэтому данный метод не позволяет выявлять начальные стадии СИ у пациентов с характерной клинической картиной АС. В таких случаях признаки активного СИ могут быть обнаружены с помощью магнитно-резонансной томографии в режиме STIR.
Помимо особенностей эволюции АС, нередкой причиной задержки диагностики является отсутствие необходимых навыков распознавания симптомов СИ на рентгенограмме у врачей. Данный факт подтвердило и недавно проведенное эпидемиологическое исследование, в которое было включено 440 больных с диагнозом АС, у 47 (10 %) из них трактовка изменений на рентгенограммах в региональных медицинских учреждениях была ошибочной [2]. В другом исследовании было показано, что у 50 % пациентов, которым диагноз АС был установлен впервые в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, за 2–3 года до этого на рентгенограммах уже имелись четкие признаки второй стадии СИ и выше [1]. Это показывает, что врачи пока недостаточно знакомы с рентгенологическими симптомами СИ и артрита тазобедренных суставов (ТБС). Особенностью артрита КПС, лонного сочленения и ТБС является раннее возникновение симптомов, характерных для дегенеративного поражения суставов, — субхондрального остеосклероза, остеофитов на краях суставных поверхностей и сужения суставных щелей. Эти рентгенологические признаки хронического воспаления, особенно в ТБС, часто расцениваются как симптомы остеоартроза. При этом обычно не учитывается молодой возраст пациентов (20–30 лет).
Соответственно можно предположить, что улучшение знаний по рентгенодиагностике СИ и вообще по анализу рентгенограмм таза позволит улучшить диагностику АС.
Рентгенологическое исследование КПС у больных АС стали использовать с 1930 года для диагностики и определения стадии заболевания, а к 1968 г. была окончательно разработана рентгенологическая классификация СИ и детально описаны стадии этого процесса. Выявленные на рентгенограммах симптомы отражают только хронические костные изменения в кальцифицированных тканях (деструкцию и пролиферацию), являющиеся следствием как воспалительных, так и невоспалительных нарушений. Поэтому рентгенологическое исследование не позволяет обнаружить СИ на ранней стадии болезни, когда имеется только острое воспаление (остеит), но еще не сформировались структурные изменения, обусловливающие изменения плотности костной ткани. Соответственно, этот метод лучевой диагностики используется для выявления и определения стадии СИ (табл. 1) у пациентов с длительно текущим заболеванием [3], согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям АС [4].
Рентгенодиагностику АС можно условно разделить на две части:
1. Диагностика обязательного признака АС — сакроилиита.
2. Выявление необязательных для установления диагноза заболевания, но характерных для АС-диагностики рентгенографических признаков, которые могут учитываться как дополнительные симптомы, позволяющие подтвердить правильность диагноза [5].
Анализ рентгенограммы должен обязательно включать три этапа:
1. Анализ качества снимка.
2. Анализ правильности укладки пациента.
3. Выявление обязательных и необязательных признаков болезни.
Требования к качеству снимка и к укладке пациента. Для диагностики АС необходимо проводить обзорную рентгенографию таза (рис. 1).
/21.jpg)
Стандартная укладка для выполнения рентгеновского снимка: пациент лежит на спине, срединная сагиттальная плоскость выравнивается по центральной линии деки стола, верхние конечности расположены по бокам вдоль тела или скрещены на верхней части груди. Нижние конечности вытянуты и слегка раздвинуты, стопы повернуты кнутри под углом 15–20 градусов. Для внутренней фиксации стоп на нижнюю часть голеней и голеностопные суставы накладывают мешочки с песком. Кассету размером 30 × 40 см или 35 × 43 см устанавливают в кассетодержателе в поперечном положении под декой стола так, чтобы верхний край кассеты находился на 3 см выше межостной линии, проходящей через верхние края крыльев подвздошных костей. Центральный луч направлен в центр кассеты. Фокусное расстояние от рентгеновской трубки до кассеты должно составлять 115 см. При рентгенографии таза необходимо использовать отсеивающую решетку и большой фокус. В обязательном порядке у мужчин на гонады следует накладывать защитные экраны, у женщин защитные экраны обычно не используют, если областью интереса не являются только тазобедренные суставы. При рентгенологическом исследовании таза у тучных людей необходимо использовать широкий рентгенонегативный пояс для компрессии мягких тканей передней брюшной стенки.
На обзорной рентгенограмме таза в прямой проекции оценивают: КПС (диагностика сакроилиита), ТБС (диагностика коксита, асептического некроза и деформаций бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок к крыльям подвздошных костей, большим и малым вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции (определение синдесмофитов на боковых углах тел L4- и L5-позвонков).
Не рекомендуются для диагностики СИ раздельные косые снимки КПС, поскольку диагностические признаки СИ описаны для передне-задней проекции, а косая проекция снижает их выявляемость. Связано это с анатомическими особенностями КПС. Вследствие того, что суставные щели идут под углом к центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны крестца и подвздошных костей, в разных отделах сустава суммируется, что отражается на рентгенограмме и составляет основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных снимков увеличивается лучевая нагрузка.
Диагностика обязательного рентгенографического признака АС — сакроилиита
СИ при АС является характерным рентгенологическим симптомом, который может быть обнаружен на разных стадиях болезни, в том числе и на ранних, и характеризуется в типичных случаях двусторонним и симметричным распространением патологических изменений. В более редких случаях поражение КПС характеризуются односторонними или двусторонними несимметричными проявлениями. Наличие рент–генологических признаков СИ является необходимым условием для подтверждения диагноза АС.
Следует подчеркнуть, что одной из особенностей рентгенологических признаков хронического воспаления КПС и лонного сочленения является развитие в субхондральных отделах крестца, подвздошных и лонных костей остеосклеротических изменений, а не околосуставного остеопороза, который относится к ранним рентгенологическим симптомам артрита периферических суставов. Принято выделять 4 рентгенологические стадии СИ (табл. 1).
Однако наш опыт показывает, что такого краткого, хотя и общепринятого, описания рентгенологических симптомов по стадиям СИ (0–4) для практических целей явно недостаточно. В первую очередь, это связано со сложностью разграничения 0-й и 1-й стадий, 1-й и 2-й стадий и интерпретации 4-й стадии, особенно при отсутствии опыта постоянного анализа подобных рентгенограмм. Поэтому, учитывая наш опыт в диагностике данного состояния, нами сформулированы дополнительные разъяснения для унификации понимания стадий сакроилиита, которые представлены в табл. 2.
Выявление необязательных для диагностики АС рентгенографических признаков
К необязательным для рентгенодиагностики АС, но характерным для него признакам относятся:
1. Коксит.
2. Симфизит.
3. Энтезит.
4. Синдесмофиты.
Рентгенологические признаки пора–жения тазобедренного сустава при АС
Поражение ТБС приводит к инвалидизации больных АС чаще, чем изменения других суставов. Артрит ТБС — коксит, при этом заболевании обычно двусторонний.
/24.jpg)
Особенностью коксита при АС является отсутствие у многих пациентов околосуставного остеопороза и ранние пролиферативные изменения на краях суставных поверхностей бедренных головок (на границе перехода бедренной головки в шейку бедренной кости) в виде формирования краевых остеофитов (рис. 7, 8), что в сочетании с сужением суставных щелей и развитием вторичного субхондрального остеосклероза часто трактуется как артроз ТБС (коксартроз) (рис. 7, 8). Но данные изменения при АС являются характерным проявлением хронического артрита. В то же время надо отметить, что у части пациентов на ранних стадиях заболевания могут обнаруживаться и классические рентгенологические симптомы артрита — околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, локализованные чаще в верхнемедиальном отделе сустава с кистовидной перестройкой костной структуры в субхондральных отделах бедренной головки и в крыше вертлужной впадины, чаще в месте наибольшего сужения суставной щели.
/25.jpg)
Сочетание артрита ТБС с протрузией бедренной головки в вертлужную впадину может приводить к механическому сдавлению собственной связки бедренной головки в медиальном отделе сустава, ишемии верхнемедиальных отделов бедренной головки и развитию в дальнейшем перестройки костной структуры и асептического некроза.
Эрозии суставных поверхностей бедренной головки и крыши вертлужной впадины являются характерным рентгенологическим симптомом артрита ТБС (рис. 11). Деструктивные изменения при АС в сочетании с развитием асептического некроза или без него приводят к различной степени выраженности вторичным деформациям бедренных головок, уменьшению их в объеме, подвывихам бедренных костей в медиальную или латеральную сторону от оси сустава.
Достаточно часто бедренные головки длительно не теряют свою нормальную шаровидную форму, но медленно нарастающие разрастания (пролиферация) костной ткани по краям их суставных поверхностей постепенно формируют типичную для АС грибовидную деформацию со своеобразными, присущими только этому заболеванию, закругленными кнаружи остеофитами (рис. 9). Такой вид деформации бедренной головки формируется длительно, многие годы. По мере увеличения размеров остеофитов ухудшается функцио–нальная способность сустава, вплоть до резкого ограничения активных и пассивных движений. Наличие у пациента грибовидной деформации бедренной головки является показанием для направления его на консультацию к хирургу-ортопеду для решения вопроса об эндопротезировании сустава. Однако больные АС, которым была выполнена операция на ТБС, включая полную замену сустава эндопротезом, склонны к отложению кальция в околосуставных мягких тканях, которые могут ограничивать движения в оперированном суставе в послеоперационном периоде. Рентгенологические симптомы грибовидной деформации не ограничиваются только формированием остеофитов на краях суставной поверхности бедренной головки. Они всегда сочетаются со значительным сужением суставной щели, субхондральной перестройкой костной структуры в виде одиночных или множественных кистовидных просветлений, чередующихся с участками остеосклероза, неровностью суставных поверхностей бедренных головок и крыш вертлужных впадин и, в отдельных далеко зашедших случаях заболевания, уплощением суставных поверхностей и уменьшением в объеме бедренных головок.
Крайне редко, в запущенных случаях, описаны костные анкилозы ТБС. Но они в первую очередь связаны с тотальной кальцификацией капсулы сустава, а не с истинным костным анкилозом, соединяющим бедренную кость и тело подвздошной кости в единый костный блок (рис. 10).
Рентгенологические изменения в лонном сочленении (симфизит) при АС
Рентгенологические симптомы симфизита аналогичны тем, которые выявляются в КПС при СИ. Основной рентгенологический симптом — субхондральный остеосклероз в сочетании с нечеткостью и неровностью суставных поверхностей, что соответствует эрозивным изменениям суставных поверхностей лонного сочленения (рис. 11, 12). Другие рентгенологические симптомы (кисты, остеофиты) обнаруживаются не всегда, но в то же время и не противоречат диагнозу симфизита.
Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в местах прикрепления связок к костям скелета (диагностика энтезитов)
Воспалительные изменения в местах прикрепления связок к костям таза (энтезиты) при АС, а также при других спондилоартритах относятся к типичным проявлениям этой группы заболеваний (рис. 13).
/26.jpg)
Выявление данных патологических изменений оказывает дополнительную помощь для постановки правильного диагноза. На обзорном снимке таза выявляются энтезиты в местах прикрепления связок к крыльям подвздошных костей, в области больших и малых вертелов бедренных костей, седалищных костей. В острую фазу заболевания в местах прикрепления связок могут обнаруживаться краевые эрозии костей, периостит, кистовидные просветления костной ткани и локальный остеопороз. В хроническую фазу выявляется гиперостоз в виде выраженной оссификации мест прикрепления связок, неровности контуров костей на большом протяжении, кальцификатов в мягких тканях в проекции связок, локального остеосклероза. Для подтверждения активного энтезита рекомендуется проведение магнитно-резонансной томо–графии места прикрепления связки в режиме STIR.
Рентгенологическая диагностика синдесмофитов
Синдесмофиты — вертикально ориентированные костные оссификаты, расположенные снаружи от фиброзного кольца межпозвоночного диска, формирующиеся главным образом в передней продольной связке, реже — в задней продольной и в межостных связках. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и образуют костные мостики между телами позвонков. На обзорном снимке таза можно обнаружить синдесмофиты на боковых углах тел 4-го и 5-го поясничных позвонков (рис. 14).
Таким образом, в заключении следует отметить, что проведение обзорной рентгенографии таза обязательно для диагностики АС, именно с использования этого метода визуализации следует начинать диагностический поиск при подозрении, что у пациента имеется аксиальный спондилоартрит. Однако отсутствие характерных рентгенологических признаков заболевания при наличии определенной клинической картины не позволяет исключить АС, поскольку на ранних стадиях болезни костные изменения, визуализируемые рентгенологически, еще могут не сформироваться. Признаки СИ у таких больных можно выявить при помощи компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, что будет темой следующих лекций.
/22.jpg)
/23_2.jpg)
/23.jpg)
/24_2.jpg)