Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (19) 2015

Более чем у 50 % пациентов с БНЧС выраженность боли снижается через 1 неделю, а в 40 % случаев улучшение наступает через 8 недель. Оставшиеся 7–10 % больных продолжают испытывать боль на протяжении более 6 месяцев. Прогноз, касающийся выздоровления пациентов с хроническим болевым синдромом, остается неблагоприятным в связи с ограниченной эффективностью существующих методов лечения и недостаточным применением инвазивных методов диагностики.

24–25 сентября в г. Трускавце состоялась научно-практическая конференция «Дискуссионные вопросы неврологии», в рамках которой были рассмотрены актуальные вопросы проведения диагностических мероприятий и лечебной тактики у пациентов, страдающих болью в нижней части спины.

С докладом «Боль в нижней части спины: алгоритмы тонкой диагностики и эффективного лечения» выступил врач-невролог, исполнительный секретарь Украинской ассоциации по изучению боли Романенко Владимир Игоревич.

Боль — это не только часть нашей жизни и наш жизненно важный телохранитель, но и то, чего мы стараемся во что бы то ни стало избежать, так как хроническая боль превращает жизнь в постоянное мученье. Но не только страдания сопряжены с болью, велики и затраты, связанные с данной патологией. Так, в США ежегодно выделяется около 650 млрд долларов на лечение хронической боли, однако 50 % пациентов остаются недовольны полученными результатами. Кроме того, согласно данным статистики, 80 % больных с хронической болью не обращаются к врачам за помощью, 40 % — не верят в помощь, 60 % — занимаются самолечением.

В настоящее время нередко встречается заблуждение, что основной причиной боли в спине являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике — остеохондроз. Но остеохондроз — это естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника и ни в коем случае не синоним боли в спине. Кроме того, доказано, что выраженность рентгенологических и клинических проявлений остеохондроза позвоночника никак не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома. Так, у 35 % лиц в возрасте 25–39 лет и у 60 % старшей возрастной категории на МРТ выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, однако отсутствуют жалобы на боли в нижней части спины.

Таким образом, каждый случай развития эпизода боли в спине не стоит отождествлять с имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение остеохондроза» или просто «остеохондроз». 

Еще один распространенный клинический миф касается грыжи межпозвоночного диска. Так ли она опасна на самом деле и следует ли ее лечить? Действительно, у относительно небольшой категории больных (до 10 % пациентов с болью в пояснично-крестцовой области) значимую роль играет дискогенный компонент, связанный со сдавлением, растяжением, ишемией и иммунным повреждением корешков межпозвоночных нервов, грыжей диска. Однако у 30–40 % лиц независимо от возраста по данным МРТ, КТ и миелографии встречаются асимптомные (никак не проявляющие себя) грыжи межпозвоночных дисков, которые не вызывают боль в спине и конечности (радикулопатию), то есть в большинстве случаев грыжа межпозвоночного диска не имеет прямого отношения к возникновению боли в спине.

На сегодняшний день существует следующая классификация боли в нижней части спины:

1. Неспецифические боли в спине (85 %).

2. Боли, связанные с поражением корешка: грыжа диска, спондилез, стеноз канала (7 %).

3. Боли, обусловленные специфической патологией: рак, инфекция, перелом, синдром конского хвоста (8 %).

Для определения пациента в одну из этих групп важным аспектом является проведение последовательных диагностических мероприятий. Прежде всего следует подтвердить или исключить боли, обусловленные специфической патологией. Особого внимания заслуживают «красные флаги» — факторы, настораживающие в отношении специфической патологии, такие как усиление боли ночью, лихорадка и необъяснимая потеря массы тела, возраст моложе 20 или старше 50 лет, недавняя травма, наличие онкологического процесса в анамнезе, тазовые нарушения и прогрессирующий неврологический дефицит.

В случае наличия одного или нескольких «красных флагов» приступают к поиску специфической причины. Для этого необходимы сбор анамнеза, проведение общего и неврологического осмотра, лабораторной диагностики, визуализации (МРТ, КТ), нейрофизиологического исследования (ЭНМГ, ВП), соматического исследования (УЗИ).

Следующий диагностический шаг — подтверждение или исключение боли, связанной с поражением корешка. Радикулопатия в пояснично-крестцовом отделе в 90 % случаев происходит на уровне L4–L5 или L5–S1. Характерны корешковые боли (прострелы, иррадиация по ходу нерва, жжение), их усиление при наклонах, натуживании, кашле и чихании. Чувствительные нарушения отмечаются в соответствующем дерматоме, проявляются парестезией, дизестезией или гипестезией. Возможен парез m. quadriceps (L4), m. extensor hallucis longus (L5), m. peronei (S1). Отмечается снижение коленного (L4), ахиллового рефлексов (S1), симптом Ласега. Важную диагностическую ценность при этом имеют данные МРТ и ЭНМГ.

В случае отсутствия доказательств в пользу 1-й или 2-й категории боли приступают к следующему этапу диагностики, а именно к определению происхождения и локализации неспецифической боли в спине. К ней относятся мышечно-тонический болевой синдром, миофасциальный болевой синдром и артропатии (фасеточный сустав, подвздошно-крестцовое сочленение).

Частота патологии фасеточных суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области составляет от 15 до 40 % случаев. Такая боль локальна, она может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в область копчика. Боль усиливается при экстензии ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотростчатого сустава. Отмечается положительный эффект от блокад с местными анестетиками в проекцию сустава.

Дисфункция подвздошно-крестцового сочленения встречается у 53 % пациентов с болями в спине, в 30 % случаев она определяется при наличии грыжи межпозвоночного диска с подтверждением на МРТ. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Она обычно интенсивна в первой половине дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы. Также отмечается позитивный эффект диагностических блокад с местными анестетиками.

Однако чаще всего в практике врача встречается смешанная боль в нижней части спины. В собственном исследовании (Романенко В.И.) был обследован 71 пациент (25 мужчин и 46 женщин), средний возраст которых составил 53,2 ± 13,9 года, диапазон — 22–75 лет, средняя интенсивность БНЧС: 6,2 ± 1,97 мес., диапазон — 4–10. Среди них 47 пациентов страдали от остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, 28 — деформирующим спондилезом, 25 — спондилоартрозом, 21 — грыжей диска и 9 — протрузией диска.

Все пациенты были разделены на 4 группы согласно Квебекской классификации заболеваний позвоночника:

I — пациенты c БНЧС без иррадиации в нижнюю конечность.

II — пациенты с БНЧС с иррадиацией боли в нижнюю конечность до уровня коленного сустава и отсутствием неврологического дефицита.

III — пациенты с БНЧС, иррадиацией боли в нижнюю конечность ниже коленного сустава и отсутствием неврологического дефицита.

IV — пациенты с классической радикулопатией.

По данным неврологического исследования и сенсорного тестирования, нейропатический компонент боли был выявлен на поясничном уровне у 15 % пациентов I группы, у 8 % — II, у 15 % — III и у 42 % больных IV группы.

На уровне нижней конечности — у 97 % пациентов IV группы, у 92 % — III и у 58 % — II группы.

Эти данные были подтверждены при применении опросника DN-4 на уровне 4 баллов с показателями чувствительности 91 %, специфичности — 92 % и индекса Йодена — 0,83.

После проведения диагностических мероприятий, позволяющих установить диагноз, врач должен назначить эффективное лечение пациенту. При этом следует помнить, что подход к лечению острых и хронических неспецифических болей в спине кардинально различается. В терапии острой боли необходимо максимально быстро избавить пациента от мучительных ощущений во избежание хронизации заболевания, вызванной сенситизацией периферической и центральной нервной систем болевыми импульсами, идущими от воспаленных мышц, связок, фасеточных суставов и других структур позвоночника. Это достигается применением препаратов для симптоматического и патогенетического лечения боли (прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов (–НПВП)), воздействующих на ноцицептивный компонент боли. При выборе НПВП важным аспектом является учет возможных кардиоваскулярных (тромбозы, инфаркт миокарда) и гастроинтестинальных (кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта, гастропатии) рисков, характерных для того или иного препарата этой группы. Поэтому у пациентов пожилого возраста с факторами риска возникновения побочных реакций, а также у лиц с сопутствующей патологией препаратами выбора однозначно являются селективные НПВП (ингибиторы ЦОГ-2). По своей противовоспалительной и анальгезирующей активности они не уступают как неспецифическим, так и специфическим (высокоселективным) ингибиторам ЦОГ-2, превосходя их по степени безопасности и отличаясь меньшей частотой побочных эффектов. Наилучшей безопасностью (Antman E.M. et al., 2007) в данном отношении обладает мелоксикам (Ревмоксикам). Его рекомендуется вводить в/м по 15 мг один раз в сутки. Кроме того, выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием обладает Кейвер (декскетопрофена трометамол), не только тормозящий преобразование арахидоновой кислоты в простагландины, но и воздействующий на другие медиаторы воспаления, в том числе кинины, что усиливает действие препарата. Для симптоматического лечения острой боли средней и высокой интенсивности Кейвер назначается в форме раствора в разовой дозе 50 мг, с интервалом 8–12 часов. Максимальная суточная доза — 150 мг. Для симптоматической терапии боли легкой и умеренной степени применяется таблетированная форма препарата. Рекомендованная доза — 12,5–25 мг (в зависимости от вида и интенсивности боли), интервал — 4–8 часов (12,5 мг), 8 часов (25 мг), максимальная суточная доза — 75 мг. Также при острой боли и отсутствующем эффекте –НПВП целесообразно назначение препарата Депос (бетаметазона дипропионат) по 1–2 мл внутримышечно или внутрисуставно. Для купирования мышечного спазма используются миорелаксанты; для воздействия на нейропатический компонент боли — прегабалин, габапентин. С целью устранения дисфункции антиноцицептивных систем и устранения нисходящей модуляции назначаются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (дулоксетин), опиоиды.

В качестве немедикаментозного лечения при отсутствии противопоказаний (Roger Chou et al., 2007) могут быть показаны сухое тепло, мануальная терапия, лечебная гимнастика, формирование адекватных ожиданий пациента, по возможности сохранение двигательной активности и раннее, но плавное возвращение ее к привычному уровню.

Однако, несмотря на проведенное лечение, в 10–20 % случаев острая боль может переходить в хроническую. Основным механизмом развития хронического болевого синдрома являются патологические изменения в центральной и периферической нервной системе (периферическая и центральная сенситизация, снижение нисходящих ингибирующих влияний антиноцицептивной системы), которые как бы «отрывают» боль от первопричины заболевания, делая ее самостоятельной болезнью (Tracey I., 2007). Так, в исследовании A.V. Apkarian et al. (2004) было показано, что у пациентов при хронической радикулопатии развивается атрофия нейронов префронтальной коры и таламуса.

Кроме того, исследования последних 30 лет продемонстрировали значимую роль психологических и социокультурных факторов в формировании и поддержании хронической боли. На основании полученных данных была предложена биопсихосоциокультурная модель боли. В соответствии с этой моделью боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. Было показано, что в процессе хронизации боли на первый план выходят психологические и социальные факторы. В связи с этим для достижения успеха лечение должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.

Таким образом, в лечении хронической боли должен использоваться мультидисциплинарный подход, включающий помимо фармакотерапии физическую реабилитацию: комплекс физических упражнений, кинезитерапию, мануальную терапию, массаж, рефлексо- и физиотерапию, йогу, релаксационные техники, диету и снижение массы тела. Также таким пациентам необходимо проведение психологической реабилитации — поведенческой терапии, когнитивной терапии, аутогенной тренировки, коррекции аффективных нарушений и социальной адаптации.