Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (19) 2015

Обезболивающие механизмы миелоакупунктуры при патологии суставов и позвоночника

Авторы: Яковленко В.В., Сокрут В.Н., Синяченко О.В. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Красный Лиман

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Представлен обзор современной литературы по применению такого рефлексотерапевтического метода иглоукалывания, как миелоакупунктура, при патологии периферических суставов и позвоночника, что теоретически обосновано, сопровождается положительным клиническим эффектом в результате восстанавливающего влияния на процессы свободнорадикального окисления, дисбаланс цитокиновой сети, факторов роста, эндотелиальной функции сосудов, системы оксида азота и провоспалительных энзимов (матриксные металлопротеиназы, циклооксигеназа-2, капсаза-3). Достижение обезболивающего эффекта введения акупунктурной иглы в спинной мозг связано с воздействием на периферические, спинальные и надспинальные механизмы, синтез нейромедиаторов, нейрогормонов и нейрокислот, вследствие чего нормализуется рецепция ваннилоида-1, усиливается продукция эндорфинов, энкефалинов и эндоморфинов, тиролиберина и субстанции Р.

Наведено огляд сучасної літератури щодо застосування такого рефлексотерапевтичного методу голкоуколювання, як мієлоакупунктура, при патології периферичних суглобів та хребта, що теоретично обґрунтовано, супроводжується позитивним клінічним ефектом у результаті поновлюючого впливу на процеси вільнорадикального окислення, дисбаланс цитокінової мережі, факторів росту, ендотеліальної функції судин, системи оксиду азоту й прозапальних ензимів (матриксні металопротеїнази, циклооксигеназа-2, капсаза-3). Досягнення знеболювального ефекту введення акупунктурної голки у спинний мозок пов’язане з дією на периферичні, спінальні та надспінальні механізми, синтез нейромедіаторів, нейрогормонів і нейрокислот, унаслідок чого нормалізується рецепція ванілоїду-1, посилюється продукція ендорфінів, енкефалінів та ендоморфінів, тироліберину та субстанції Р.

The article presents a literature review on the application of such method of reflexotherapy acupuncture as myeloacupuncture used in the pathology of the peripheral joints and spine. It is theoretically grounded and associated with a positive clinical effect as a result of regenerating influence on the processes of free radical oxidation, imbalance of the cytokine network, growth factors, vascular endothelial function, the system of nitric oxide and pro-inflammatory enzymes (matrix metalloproteinases, cyclooxygenase-2, caspase-3). Achievement of the analgesic effect by acupuncture needle injection into the spinal cord is conducted due to the impact on peripheral, spinal and sub-spinal mechanisms, synthesis of neurotransmitters and neurohormones, neuroacid, that cause vanniloid-1 reception normalization, enhancement of production of endorphins, enkephalins and endomorphins, thyrotropin-releasing hormone and P substance.

Ключевые слова

суставы, позвоночник, обезболивание, рефлексотерапия.

суглоби, хребет, знеболювання, рефлексотерапія.

joints, spine, anesthesia, reflexotherapy.

Статья опубликована на с. 72-76

Одним из современных методов рефлексотерапии, используемых в артрологической практике, является акупунктура (иглоукалывание), которая основана на введении в ткани организма специальных металлических игл в строго определенные точки тела. Эти активные точки отличаются рядом особенностей: а) высокой болевой чувствительностью; б) высоким уровнем обменных процессов; в) высоким электрическим потенциалом; г) низким сопротивлением. Применение акупунктуры при болезнях суставов и позвоночника имеет многовековую историю [1, 8], а в настоящее время метод иглоукалывания стал дополнительным в контексте достижения аналгезии, в том числе у пациентов с артралгиями и спондилоалгиями [12, 17]. Обезболивающие механизмы акупунктуры начали изучать с 1970 года, но они остаются полностью не выясненными [11, 19].

Разновидности акупунктур подробно отражены в обзорах литературы S. Birch et al. [3], X.F. Lou и S.H. Jiang [23] и др. Существует методика введения акупунктурной иглы в спинномозговой канал для борьбы с интенсивным длительным болевым синдромом [31], которая по предложению одного из авторов данной работы (Яковленко В.В.) еще более 20 лет назад получила название миелоакупунктуры (МАП). Механизмы непосредственного воздействия на спинной мозг в виде МАП изучены недостаточно [5, 25]. Известно, что после раздражения спинного мозга регистрируются реакции, протекающие с участием одного или нескольких соматических и вегетативных метамеров. При МАП рефлекторно через соответствующие сегменты спинного мозга в суставах и периартикулярных тканях нормализуется содержание гистидина и образующегося из него гистамина, в результате чего происходит воздействие на кровоток в субхондральных капиллярах, стимулируется синтез биологически активных веществ (например, тиролиберина и энкефалинов), играющих роль нейромедиаторов и нейрогормонов, блокируются болевые ощущения в конечностях и позвоночнике [8]. Механизмы МАП представлены в табл. 1 и на рис. 1.

В точках МАП происходит повышенный синтез аденозинтрифосфата, который прямо коррелирует с восстановлением состояния кальциевого обмена и обратно соотносится с продукцией реактивных форм кислорода [4]. Необходимо отметить, что такое иглоукалывание обладает отчетливым антиоксидантным эффектом [36], угнетая синтез супероксидного аниона, вызывающего микроглиальную активацию и продукцию простагландина E2 [5], а также ингибирующим действием в отношении провоспалительных цитокинов [21]. Z. Shen et al. [28] проводили МАП с введением иглы в зоны L4–L6 спинного мозга и получили при патологии опорно-двигательного аппарата подавление в периферической крови активности капсазы-3 и уровней воспалительных интерлейкинов. Было установлено, что МАП вызывает системный вазодилатационный эффект вследствие угнетения синтеза эндотелина-1 и тромбоксана А2 [29].

Спустя 80 минут после цервикальной МАП в спинном мозге крыс линии Wistar возрастают уровни рецепторов генов γ-аминобутириковой кислоты [10]. В эксперименте на кошках было продемонстрировано, что акупунктура спинного мозга воздействует на нейрональный апоптоз в ганглиях. Такая нейропротекция связана с уменьшением числа Вах- и повышения Bcl2-иммунореактивных нейронов в спинном мозге [37]. В исследованиях на морских свинках показано снижение иммунореактивности метионинэнкефалина и лейцинэнкефалина в спинном мозге после его акупунктуры с последующим аналгетическим эффектом [32].

Обезболивающий эффект МАП при заболеваниях опорно-двигательного аппарата связан c нейротрансмиттерной реакцией, влиянием на синтез опиоидных пептидов в спинном мозге, воздействием на рецепторы серотонина и допамина, со стимуляцией неопиоидного соматостатина, аргинин-глутаминовой диссоциацией, индукцией или ингибированием продукции β-эндорфинов, динoрфина и эндоморфинов [24]. При патологии суставов позвоночника митогенактивированная протеинкиназа (МАРК) в спинном мозге, включая р-38 МАРК, внеклеточные сигналрегулирующие киназы и c-Jun-N-терминальные киназы (JNK), активируется в глиальных клетках [14]. J.G. Lin et al. [20] считают, что в обезболивающем действии основное значение придается потенциалу рецептора ваннилоида-1 (TRPV1), тогда как уровни экспрессии каналов TRPV4, p-38 МАРК и JNK имеют небольшое значение.

МАП ингибирует активность циклооксигеназы-2, процессы фосфорилирования MAРK сериновых, треониновых и тирозиновых аминокислотных остатков внутриклеточных сигнальных белков, которые регулируют синтез цитокинов и матриксных металлопротеиназ. МАП подавляет боль в периферических суставах и позвоночнике путем инактивации микроглии [2, 16]. J.Y. Lee et al. [17] на крысах-самцах линии Sprague-Dawley выполняли МАП между остистыми отростками L5–L6 с последующим введением в спинной мозг протеина SP600125. Происходило угнетение активации астроцитов в зоне заднего рога, с чем, предположительно, связан обезболивающий эффект МАП в артрологической практике. Интратекальное введение акупунктурных игл и белковых ингибиторов МАРК (SB203580, PD98059) усиливало спондилоаналгезию. Не исключается посредническое действие в этих процессах специфических для астроцитов цитокинов, на содержание которых во многом направлена МАП [9].

Существует мнение, что обезболивающий эффект МАП усиливается с одновременным назначением медикаментозных аналгетиков — нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетаминофена, амитриптилина и др. [33]. Спинномозговое введение животным окситоцина существенно повышает гипоаналгетическое действие иглоукалывания, тогда как внутривенное введение окситоцина на обезболивающем действии процедуры никак не сказывается [19]. Следует подчеркнуть, что МАП у больных периферическим остеоартрозом и спондилоартрозом вызывает угнетение уровней окситоцина в ядрах гипоталамуса и структурах таламуса. Обезболивающий эффект МАП связан с подавлением в тканях рогов спинного мозга эфрина В1 и увеличением соотношения содержания эфрина В3/В4 [15]. МАП формирует морфиноподобные эндогенные пептиды (энкефалины, эндорфины), участие которых подтверждается наличием прямой корреляции между содержанием этих веществ в мозге, ликворе и плазме крови пациентов с уровнем достигнутой аналгезии. Обезболивающий эффект МАП связан также c влиянием на синтез в спинном мозге субстанции Р, которая с эндорфинами находится в реципрокных отношениях по конечному физиологическому эффекту на ноцицептивный стимул [30].

Было установлено, что МАП частично вызывает обезболивающий эффект путем нормализации активности нейрональной оксидазотной синтетазы (nNOS) в тканях спинного мозга [34], а кальмодулин регулирует активность nNOS при данной рефлексотерапевтической процедуре. Пептиды, соответствующие кальмодулинсвязывающему участку nNOS, в процессе МАП взаимодействуют с кальмодулином независимо от концентрации ионов кальция или присутствия хелаторов, приобретая α-спиральную конформацию. Высокочастотная электро-МАП при патологии суставов определяет болеутоляющее действие за счет эндогенного трансмиттерного эффекта для δ- и κ-опиоидных рецепторов, энкефалинов и динорфина в спинном мозге [18]. Акупунктура индуцирует блокаду κ-опиоидных рецепторов их антагонистом норбиналторфимином с увеличением в крови и спинном мозге концентраций динорфина, но подобные эффекты определяются только частотой воздействующих импульсов.

При вертеброалгиях акупунктурная стимуляция спинного мозга превосходит по своему обезболивающему действию эпидуральные введения глюкокортикоидных гормонов, блокады местными анестетиками и применение нестероидных противовоспалительных средств [26]. B. Hu et al. [13] полагают, что аналгетический эффект электро-МАП обусловлен влиянием на уровни SP и CCR8 в гипоталамусе и спинном мозге. Механическое воздействие иглами на спинной мозг крыс линии Sprague-Dawley без электростимуляции изменяет опиоидную рецепцию путем сдвигов активности холецистокинина и нейрокинина-1, увеличения параметров в тканях спинного мозга аквапорина-4 c последующим миелопротективным эффектом. Акупунктура активирует опиоидные и α2-адренорецепторы в спинном мозге, а антагонист последних идазоксан блокирует подобное действие [27]. В спинном мозге осуществляется связь рецептора протеина-G с ноцицептин-орфанин-FQ эндогенным лигандом, что в первую очередь относится к астроцитам. Акупунктурное раздражение спинного мозга у крыс линии Sprague-Dawley воздействует на ноцицептин-орфанин-FQ-пептид, определяя последующие ответы со стороны суставов и позвоночника [38].

S.L. Long et al. [22] на кошках показали, что введение акупунктурной иглы в спинномозговой ганглий вызывает уменьшение нейронального цитоплазматического нейтрофильного белка нейротрофина (NT)-4, а его исходное состояние восстанавливается спустя 14 дней после иглоукалывания. Авторы придают особую значимость именно NT4 в пластичности спинного мозга в процессе МАП. Y. Ding et al. [7] указывают на существенную роль в этих процессах протеина NT3. Акупунктурное влияние на спинной мозг вызывает усиление продукции инсулиноподобного фактора роста в нейронах и глиальных кетках [6], увеличение содержания циклического аденозинмонофосфата и 5-гидрокситриптамина [7].

В заключение отметим, что МАП подавляет боль при артритах путем биологически активных химических веществ через периферические, спинальные и надспинальные механизмы, которые включают действие опиатов (блокируют чувствительность периферических ноцицепторов), ответы цитокинов в спинном мозге, серотонининдуцированное ингибирование рецепции N-метил-D-аспартата [35]. Изучение изменений уровня N-метил-D-аспарагиновой кислоты в рецепторах спинного мозга сейчас стало определенным эталоном оценки обезболивающего действия любого иглоукалывания [34].

Таким образом, использование МАП при болезнях периферических суставов и позвоночника теоретически обосновано, что сопровождается положительным клиническим эффектом в результате восстанавливающего влияния на процессы свободнорадикального окисления, дисбаланс цитокиновой сети, факторов роста, эндотелиальной функции сосудов, системы оксида азота и провоспалительных энзимов (матриксные металлопротеиназы, циклооксигеназа-2, капсаза-3). Достижение обезболивающего эффекта связано с воздействием на синтез нейромедиаторов, нейрогормонов и нейрокислот, вследствие чего нормализуется рецепция ваннилоида-1, усиливается продукция эндорфинов, энкефалинов и эндоморфинов, тиролиберина и субстанции Р. В будущем предстоит разработка наиболее рациональной медицинской технологии применения МАП в комплексном лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата, определение показаний и противопоказаний к использованию такой рефлексотерапии при воспалительных и дегенеративных болезнях периферических суставов и позвоночника.

Список литературы

1. Berman B.M. The evidence for acupuncture as a treatment for rheumatologic conditions / B.M. Berman, J.P. Swyers, J. Ezzo // Rheum. Dis. Clin. North Am. — 2009. — Vol. 26. — P. 103-115.

2. Bernateck M. Adjuvant auricular electroacupuncture and autogenic training in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Auricular acupuncture and autogenic training in rheumatoid arthritis / M. Bernateck, M. Becker, C. Schwake [et al.] // Forsch. Komplementmed. — 2012. — Bd. 15. — S. 187-193.

3. Birch S. Acupuncture adverse events in China: a glimpse of historical and contextual aspects / S. Birch, T. Alraek, A.J. Norheim // J. Altern. Complement. Med. — 2013. — Vol. 19, № 10. — P. 845-850.

4. Chen B. A review of recent researches on correlation between ATP and acupuncture efficacies / B. Chen, Y. Guo, X. Zhao [et al.] // Zhen Ci Yan Jiu. — 2012. — Vol. 37, № 4. — P. 338-344.

5. Choi D. C. Inhibition of ROS-induced p38MAPK and ERK activation in microglia by acupuncture relieves neuropathic pain after spinal cord injury in rats / D.C. Choi, J.Y. Lee, E.J. Lim [et al.] // Exp. Neurol. — 2012. — Vol. 236, № 2. — P. 268-282.

6. Dai P. Effects of electro-acupuncture on IGF-I expression in spared dorsal root ganglia and associated spinal dorsal horn in cats subjected to adjacent dorsal root ganglionectomies / P. Dai, Z.J. Wang, W.W. Sun [et al.] // Neurochem. Res. — 2009. — Vol. 34, № 11. — P. 1993-1998.

7. Ding Y. Electro-acupuncture promotes survival, diffe–rentiation of the bone marrow mesenchymal stem cells as well as functional recovery in the spinal cord-transected rats / Y. Ding, Q. Yan, J.W. Ruan, Y.Q. Zhang // BMC Neurosci. — 2009. — Vol. 20, № 10. — P. 35-39.

8. Gao P. Acupuncture: Emerging evidence for its use as an –analgesic / P. Gao, X.I. Gao, T.Fu [et al.] // Exp. Ther. Med. — 2015. — Vol. 9, № 5. — P. 1577-1581.

9. Gao Y.J. Chemokines, neuronal-glial interactions, and central processing of neuropathic pain / Y.J. Gao, R.R. Ji // Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 126. — P. 56-68.

10. Gao Y.J. JNK-induced MCP-1 production in spinal cord astrocytes contributes to central sensitization and neuropathic pain / Y.J. Gao, L. Zhang, O.A. Samad [et al.] // J. Neurosci. — 2015. — Vol. 29. — P. 4096-4108.

11. Guyenet P.G. Opioid signalling in the rat rostral ventrola–teral medulla / P.G. Guyenet, R.L. Stornetta, A.M. Schreihofer, N.M. Pelaez // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 2012. — Vol. 29, № 3. — P. 238-242.

12. Hopton A. The acceptability of acupuncture for low back pain: a qualitative study of patient’s experiences nested within a randomised controlled trial / A. Hopton, K. Thomas, H. McPherson // PLoS ONE. — 2013. — Vol. 8. — E. 56806.

13. Hu B. Effect of acupotomy lysis on SP and CCK-8 contents in hypothalamus and spinal cord in rats with transverse process syndrome of the third lumbar vertebra / B. Hu, L. Liu, C.Q. Guo, X.H. Li // Zhen Ci Yan Jiu. — 2008. — Vol. 33, № 1. — P. 22-25.

14. Ji R.R. MAP kinase and pain / R.R. Ji, R.W. Gereau, M. Malcangio, G.R. Strichartz // Brain Res. Rev. — 2009. — Vol. 60. — Vol. 135-148.

15. Ju Z. Molecular mechanisms underlying the effects of acupuncture on neuropathic pain / Z. Ju, H. Cui, X. Guo [et al.] // Neural. Regen Res. — 2013. — Vol. 8, № 25. — P. 2350-2359.

16. Kang J.M. Acupuncture inhibits microglial activation and inflammatory events in the MPTP-induced mouse model / J.M. Kang, H.J. Park, Y.G. Choi [et al.] // Brain Res. — 2009. — Vol. 1131. — P. 211-219.

17. Lee J.Y. Analgesic effect of acupuncture is mediated via inhibition of JNK activation in astrocytes after spinal cord injury / J.Y. Lee, D.C. Choi, T.H. Oh, T.Y. Yune // PLoS One. — 2013. — Vol. 8, № 9. — E. 73948.

18. Li Y.Q. Distinct responses of DREAM to electroacupuncture stimulation with different frequencies during physiological and inflammatory conditions in rats / Y.Q. Li, Y. Zhang, J.S. Han, Y. Wang // Neurochem. Res. — 2008. — Vol. 33, № 10. — P. 2070-2077.

19. Liang Y. Inhibition of spinal microglia and astrocytes contributes to the anti-allodynic effect of electroacupuncture in neuropathic pain induced by spinal nerve ligation / Y. Liang, Y. Qiu, J. Du [et al.] // Acupunct. Med. — 2015. — Vol. 15, № 7. — P. 225-235.

20. Lin J.G. Analgesic effect of electroacupuncture in a mouse fibromyalgia model: Roles of TRPV1, TRPV4, and pERK / J.G. Lin, C.L. Hsieh, Y.W. Lin // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 6. — E. 0128037.

21. Lin S.Y. Effect of acupuncture-anesthetic composite anesthesia on the incidence of POCD and TNF-alpha, IL-1beta, IL-6 in elderly patients / S.Y. Lin, Z.L. Yin, J. Gao [et al.] // Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. — 2014. — Vol. 34, № 7. — P. 795-799.

22. Long S.L. Influence of acupunction on NT-4 expression in spared root ganglion and spinal cord / S.L. Long, F. Liu, T.H. Wang, T.W. Wang // Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. — 2005. — Vol. 36, № 5. — P. 625-629.

23. Lou X.F. Anatomical characters and classification of acupoint / X.F. Lou, S.H. Jiang // Zhongguo Zhen Jiu. — 2012. — Vol. 32, № 4. — P. 319-323.

24. Luo F. Modulation of central nociceptive coding by acupoint stimulation / F. Luo, J.Y. Wang // Neurochem. Res. — 2008. — Vol. 33, № 10. — P. 1950-1955.

25. Mayor D. An exploratory review of the electroacupuncture lite–rature: clinical applications and endorphin mechanisms / D. Ma–yor // Acupunct. Med. — 2013. — Vol. 31, № 4. — P. 409-415.

26. Rathmell J.P. A 50-year-old man with chronic low back pain / J.P. Rathmell // JAMA. — 2008. — Vol. 299, № 17. — P. 2066-2077.

27. Roh D.H. Acupoint stimulation with diluted bee venom (apipuncture) alleviates thermal hyperalgesia in a rodent neuropathic pain model: involvement of spinal alpha 2-adrenoceptors / D.H. Roh, Y.B. Kwon, H.W. Kim [et al.] // J. Pain. — 2014. — Vol. 5, № 6. — P. 297-303.

28. Shen Z. Effect of mild and strong manual acupuncture stimulation of «Huantiao» (GB 30) on mechanical pain thresholds and extracellular signal-regulated kinase protein expression in spinal dorsal horns in rats with neuropathic mirror-image pain / Z. Shen, X. M. Shao, F. Fang [et al.] // Zhen Ci Yan Jiu. — 2014. — Vol. 39, № 2. — P. 106-111.

29. Stener-Victorin E. Steroid-induced polycystic ovaries in rats: effect of electro-acupuncture on concentrations of endothelin-1 and nerve growth factor (NGF), and expression of NGF mRNA in the ovaries, the adrenal glands, and the central nervous system / E. Stener-Victorin, T. Lundeberg, S. Cajander [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol. — 2008. — Vol. 8, № 1. — P. 33-36.

30. Tu W.Z. Effect of electroacupuncture of local plus distal acupoints in the same segments of spinal cord on spinal substance P expression in rats with chronic radicular pain / W.Z. Tu, X.F. Lou, S.H. Jiang, R.F. Zhang // Zhen Ci Yan Jiu. — 2008. — Vol. 33, № 1. — P. 7-12.

31. Ulloth J.E. Acupuncture needles causing lumbar cerebrospinal fluid fistula / J.E. Ulloth, S.J. Haines // J. Neurosurg. Spine. — 2007. — Vol. 6, № 6. — P. 567-569.

32. Wang T. Impacts on biomechanics of senile osteoporosis of kidney deficiency pattern treated with acupuncture and Tuina therapy / T. Wang, Z.C. Wu, T.R. Zhu, W.Y. Wang // Zhongguo Zhen Jiu. — 2012. — Vol. 32, № 8. — P. 685-688.

33. Warms C.A. Treatments for chronic pain associated with spinal cord injuries: many are tried, few are helpful / C.A. Warms, J.A. Turner, H.M. Marshal, D.D. Cardenas // Clin. J. Pain. — 2009. — Vol. 18, № 3. — P. 154-163.

34. Yan L.P. Effect of electroacupuncture intervention on –N-methyl-D-aspartic acid receptor expression in spinal cord in rats with chronic constrictive injury of the sciatic nerve / L.P. Yan, Y.G. Liu, X.T. Wu [et al.] // Zhen Ci Yan Jiu. — 2013. — Vol. 38, № 5. — P. 380-385.

35. Zhang R. Mechanisms of acupuncture-electroacupuncture on persistent pain / R. Zhang, L. Lao, K. Ren, B.M. Berman // Anesthesiology. — 2014. — Vol. 120, № 2. — P. 482-503.

36. Zhao C.J. Effects of moxibustion at «Shenque» (CV 8) on superoxide dismutase (SOD) in rabbits with kidney-yang deficiency / C.J. Zhao, Y.S. Fan, L. Lu, C. Li // Zhongguo Zhen Jiu. — 2011. — Vol. 31, № 4. — P. 342-346.

37. Zhao W. Electro-acupuncture reduces neuronal apoptosis linked to Bax and Bcl-2 expression in the spinal cords of cats subjected to partial dorsal root ganglionectomy / W. Zhao, Q. Zhao, J. Liu, X.Y. Xu // Neurochem. Res. — 2008. — Vol. 33, № 11. — P. 2214-2221.

38. Zhou W. Spinal nociceptin mediates electroacupuncture-related modulation of visceral sympathoexcitatory reflex respon–ses in rats / W. Zhou, A. Mahajan, J.C. Longhurst // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2009. — Vol. 297, № 2. — P. 859-865.

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (19) 2015

Вернуться к номеру

Обезболивающие механизмы миелоакупунктуры при патологии суставов и позвоночника

Версия для печати

Вернуться к номеру