Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Журнал "Нирки" 4 (14) 2015
Повернутися до номеру
Современные аспекты терапии инфекций мочевой системы
Автори: Лариса Ончул
Рубрики: Нефрологія
Розділи: Медичні форуми
Версія для друку
Статья опубликована на с. 65-68
Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы. ИМП широко распространены во всем мире. В структуре инфекционной заболеваемости они занимают второе место, уступая лишь респираторным инфекциям.
В недавно проведенных исследованиях выявили значительные различия в тактике лечения ИМП. Имеются разные, подчас противоречивые мнения относительно диагностических критериев, техники обследования, средств первого выбора и назначения препаратов при возникновении рецидивов, а также длительности лечения.
Несмотря на то что исследования в этой области довольно многочисленны, сложно дать однозначные и непротиворечивые рекомендации, одинаково применимые во всех случаях. Однако имеющиеся знания позволяют в известной степени стандартизировать ведение пациентов с ИМП.
На конференции, посвященной проблемам семейной медицины, которая проходила в Киеве 22–23 октября 2015 года, был представлен доклад заведующего кафедрой нефрологии и ПЗТ НМАПО им. П.Л. Шупика профессора Д.Д. Иванова «Лечение инфекций мочевой системы: руководство 2015 года».
Лечение ИМП в первую очередь должно иметь этиологическую направленность. По данным Европейской ассоциации урологов (EAU), наиболее часто, в 75–80 % случаев ИМП, этиологическим агентом, вызывающим заболевание, является E.сoli. Значительно реже, в 10–15 % случаев, возбудителем выступают Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas. В 6–8 % случаев при гематогенном пути инфицирования процесс вызывают Staphylococcus aureus, Candida sрp., Salmonella sрp. и Mycobacterium tuberculosis и в 2–4 % — другие возбудители. Соответственно, назначаемые антимикробные препараты должны быть активны в отношении грамотрицательной флоры.
Этиология ИМП (взрослые/дети) (EAU, 2011–2015)
— E.coli — 75–80 %;
— Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas — 10–15 %;
— гематогенно: Staphylococcus aureus, Candida sрp., Salmonella sрp. и Mycobacterium tuberculosis — 6–8 %;
— другие — 2–4 %.
Классификация ИМП по типу течения, которая используется в Украине, предполагает наличие острых инфекций, длящихся до трех месяцев, и хронических, протекающих более трех месяцев. По локализации патологического процесса EAU делит ИМП на уретрит, цистит, пиелонефрит и уросепсис. Врачам семейной медицины в клинической практике приходится сталкиваться с лечением цистита, пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей без определения топики. Критерии диагностики острого цистита, неосложненного пиелонефрита, осложненной ИМП, бессимптомной бактериурии и рецидивирующей ИМП согласно данным EAU за 2013–2015 гг. представлены в табл. 1.
/66.jpg)
В 2013 году секция EUA по инфекциям в урологии предложила определенный алгоритм обследования и терапии ИМП в зависимости от степени тяжести патологического процесса. В случае легкого течения заболевания при наличии только локальных симптомов в виде дизурии и боли при мочеиспускании пациенту необходим общий анализ мочи. Удобным и эффективным является анализ с использованием тест-полоски (рис. 1). Этот метод позволяет определить наличие в моче нитритов (рис. 2), что говорит о бактериурии, определить количество лейкоцитов (рис. 3), рН мочи (при пиелонефрите моча становится щелочной), провести экспресс-диагностику и сделать предварительный вывод о заболевании пациента.
/66_2.jpg)
В норме нитриты в моче отсутствуют.
Под действием ферментов бактерий нитраты, входящие в состав нормальной мочи, преобразуются в нитриты.
Появление нитритов в моче свидетельствует о наличии инфекционного процесса в мочевых путях.
Посев на определение чувствительности к антибиотикам необходимо осуществлять только при пиелонефрите или осложненных ИМП.
При более тяжелом течении, сопровождающемся лихорадкой, болью в пояснице, нарушением функции почек, применяются инструментальные методы обследования — ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
Говоря об общих принципах терапии данной патологии, докладчик отметил, что для лечения легкой формы ИМП, особенно впервые возникшей, в последнее время специалисты все чаще считают нецелесообразным назначение антимикробной терапии, средствами выбора являются фитопрепараты. Тяжелое, осложненное течение требует обязательного назначения эмпирической или антибактериальной терапии в течение 7–14 дней одним или двумя антибактериальными препаратами с учетом результата посева мочи.
Лечение ИМП у беременных
Бессимптомная бактериурия во время беременности может осложниться преждевременными родами (ранее 37-й недели), значительным увеличением числа новорожденных с низкой массой тела, а также неонатальной смертью. В связи с этим при выявлении бессимптомной бактериурии у беременных показана антибактериальная терапия, которая существенно снижает риск развития указанных осложнений. Тактика лечения данной патологии у беременных в последние годы не претерпела серьезных изменений в связи с отсутствием исследовательской деятельности в отношении данного контингента больных. Препаратами выбора считаются фосфомицина трометамол (внутрь 3 г однократно) или нитрофурантоин (100 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней). В качестве альтернативной терапии рекомендован к использованию цефтибутен — 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–7 дней. Амоксициллин не является средством выбора и рекомендован только при известной чувствительности возбудителя к этому антибиотику.
Для лечения пиелонефрита беременных также в 90 % случаев эффективен цефалоспорин в виде инъекционной терапии с последующим переходом на пероральные формы препарата.
Лечение цистита
Отечественные и зарубежные специалисты долгое время имели разную точку зрения относительно тактики лечения цистита. В нашей стране в этом случае используются препараты из группы уроантисептиков. Зарубежные коллеги долгие годы применяли при этой патологии антибиотикотерапию, но в последнее время и европейские специалисты придерживаются мнения, что нет необходимости назначать антибактериальные средства для лечения цистита. По рекомендациям EUA 2015 года, в терапии данной патологии рекомендованы уроантисептики. Из этой группы эффективны два средства: фурамаг и препарат Макмирор, активно используемый при гинекологической патологии. Фурамаг стоит применять при цистите в отсутствие сопутствующей патологии. Макмирор — это оригинальный европейский нитрофурановый препарат последнего поколения с широким антимикробным спектром действия (рис. 4). Он активен в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, простейших и грибков.
/67.jpg)
Это делает его незаменимым для лечения цистита при сопутствующих вульвитах и вульвовагинитах, а также у маленьких девочек, которые не имеют эстрогенной насыщенности, и у женщин в период менопаузы. Рекомендованная доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и составляет 3–6 таблеток 2 раза в сутки после еды. Курс лечения — в среднем 1–2 недели. Детям от 6 лет и старше назначают 10–20 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделяя на 2 приема. При необходимости Макмирор можно использовать для продолжения курса лечения или повторного цикла терапии ИМП.
Докладчик представил данные исследования, согласно которым использование препарата Макмирор в дозировке 800 мг в течение 5 дней при лечении острого цистита приводило к исчезновению или значительному уменьшению интенсивности клинических симптомов уже на вторые сутки терапии, а к пятому дню жалобы на дизурические явления прекратились более чем у 95 % пациентов (рис. 5).
/67_2.jpg)
Как представлено на рис. 6, эрадикация возбудителя после окончания лечения препаратом Макмирор отмечена в 96,8 % случаев, а через три месяца — в 98,9 %.
Таким образом, при лечении цистита следует назначать терапию по следующей схеме: Макмирор в дозировке 200 мг или фурамаг 100 мг 3 раза в сутки, а также при необходимости цефуроксим 20–30 мг/кг
или фторхинолон в течение 5 дней.
Возникновение рецидива заболевания требует обязательной консультации гинеколога и исключения инфекций, передающихся половым путем. У ребенка в этом случае необходима цистограмма. Лечение рецидива цистита проводится с учетом терапии первого эпизода заболевания, рекомендуется заменить препарат, использованный ранее, и добавлять антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения в течение 7 дней. В случае, когда для лечения первого эпизода цистита был назначен фурамаг, при рецидиве целесообразно применение препарата Макмирор. И наоборот, если терапия впервые возникшего цистита проводилась препаратом Макмирор, при рецидиве заболевания следует назначить фурамаг. Докладчик обратил внимание на то, что у мужчин лечение цистита осуществляется только фторхинолоновыми препаратами (ципро-флоксацин и левофлоксацин) не менее 7–14 дней.
Профилактика цистита показана в случае возникновения 3 эпизодов ИМП в год или 2 эпизодов в течение полугода и проводится на протяжении 3–6 месяцев. Она включает в себя Макмирор в дозировке 200 мг в сутки, а также препараты растительного происхождения. Для профилактических мероприятий выбор следует делать в пользу того уроантисептика, который ранее не использовался.
Говоря о препаратах растительного происхождения, докладчик упомянул о канефроне Н, который также применим в данном случае. Механизм его нефропротекторного действия до конца не изучен, однако в исследованиях, являющихся доказательной базой для его использования, подтверждается антиоксидантный, мембраностабилизирующий, сосудорасширяющий эффект препарата.
Лечение острого пиелонефрита
Терапия острого пиелонефрита должна включать в себя три компонента. Дезинтоксикация и цитопротекция, для проведения которых используют реосорбилакт внутривенно в дозировке 6–8 мг/кг в течение 3–4 дней. Противовоспалительная терапия парацетамолом и/или нимесулидом длится 3–4 дня.
Антибактериальная терапия выполняется ступенчато в течение 10 дней. В первые три дня назначается инъекционная форма антибиотиков, после чего используют таблетированную форму препарата. В течение 3 дней на фоне применения антибактериальной терапии температура тела пациента должна нормализоваться. Если гипертермия сохраняется, выбор антибиотика считается неэффективным и требуется замена препарата, после которой проводится 10-дневный курс лечения другим антибиотиком.
Для терапии пиелонефрита используют цефалоспорины 2-го и 3-го поколения или фторхинолоны. Возможна также инфузионная схема лечения пиелонефрита, которая имеет доказательную базу и включает в себя левофлоксацин 750 мг в течение 7 дней, реосорбилакт 200 мл и инъекционную форму парацетамола (инфулган) 1 г дважды в сутки 3 дня.
Профилактика острого пиелонефрита проводится в течение 3–12 месяцев. Как и при остром цистите, рекомендованы Макмирор в дозировке 200 мг или фурамаг в дозировке 50–100 мг на ночь и средства растительного происхождения. Профилактические мероприятия при остром пиелонефрите показаны при наличии более 2 рецидивов на протяжении года или осложненного течения заболевания и проводятся только у женщин.
Таким образом, знание современных отечественных и зарубежных рекомендаций важно для успешного эффективного лечения ИМП и имеет большое значение не только в практике нефрологов, но и в работе семейных врачей.