Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (20) 2015

Роль ультразвукового исследования в диагностике и мониторинге Эффективности лечения подагрического артрита

Авторы: Швед Н.И., Михайлив Л.М., Мартынюк Л.П. - Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского, г. Тернополь, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Резюме

Статья опубликована на с. 34-38

Актуальность

Распространенность подагры в популяции колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 2,4 до 9,6 %, а у 15–20 % обследованных встречается бессимптомная гиперурикемия. За последние десятилетия значительно «помолодел» дебют заболевания, возросло количество больных с атипичной локализацией поражения суставов, чаще стали диагностировать подагру у женщин, что затрудняет раннюю и своевременную диагностику данной патологии. Кроме того, подагра часто сочетается с другой патологией внутренних органов, нарушает их функцию и усугубляет течение основного заболевания. Самым распространенным коморбидным состоянием у пациентов с подагрой является артериальная гипертензия, частота выявления которой колеблется от 36 до 41 %, а при наличии метаболического синдрома может достигать 72 % [1].

Золотым стандартом диагностики подагры в настоящее время является поляризационная микроскопия кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Однако данная методика из-за дороговизны и инвазивности не является рутинной и поэтому не проводится в большинстве лечебно-профилактических учреждений. Трудности диагностического поиска на ранних стадиях заболевания приводят к несвоевременному назначению адекватной медикаментозной терапии, что ухудшает прогноз течения заболевания.

Поэтому приоритетным направлением исследований в последние годы является поиск новых ранних диагностических критериев подагры, полученных с помощью современных информативных неинвазивных методов исследования, в частности артросонографии, которая является безопасным, информативным и недорогим методом инструментального обследования и позволяет диагностировать ранние проявления артрита в любых суставах.

J.D. Carter [2], R.P. Kedar [3], R.G. Thiele, N. Schlesinger [4] впервые описали сонографическую картину подагрического артрита и обнаружили зависимость между наличием микрокристаллических включений в гиалиновых хрящах и продолжительностью гиперурикемии.

Вместе с тем на сегодня остаются неуточненными специфические сонографические критерии различных стадий подагрического артрита, их корреляция с клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными. Недостаточно изученным также является влияние комплексной урикозурической терапии на динамику ультразвуковой картины пораженных суставов, и не разработаны сонографические критерии контроля эффективности профилактических мероприятий и прогнозирования течения суставных поражений у больных подагрой, особенно в сочетании с коморбидной патологией.

Целью работы была оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией с учетом состояния суставов путем включения в диагностический алгоритм артросонографии и дифференцированного использования в комплексном лечении аллопуринола, аторвастатина и лозартана.

Материалы и методы

Обследовано 138 больных подагрой в возрасте от 47 до 69 лет (54,0 ± 1,4 года). Группу контроля составили 20 здоровых лиц. Всем пациентам проведено общепринятое клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Для оценки проявлений суставного синдрома использованы клинико-функциональные тесты, которые позволяют определить степень суставной декомпенсации: визуальная аналоговая шкала боли (Visual Analog Pain Scale (VAS, ВАШ), Huskisson), болевой и воспалительный индексы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) опорно-двигательного аппарата осуществляли линейным датчиком с рабочей частотой 7,5–13,0 МГц Aloka SSD-5000 согласно современным рекомендациям [3, 5]. Суставы исследовались в продольной и поперечной плоскостях в режиме Musculoskeletal. Поперечные сканы разделяли на три сегмента: радиальный, ульнарный и медиальный. Допплеровское исследование выполнялось в цветном и энергетическом режимах с оценкой кровотока по методике M. Hau et al. (1999). Нами оценивалось структурное состояние костных суставных поверхностей (изменения поверхности субхондральной кости — наличие кист, эрозий, других дефектов), суставной щели, синовиальной оболочки (СО), околосуставных мягких тканей, наличие выпота, тофусов, активность кровотока в СО, изменения связочного аппарата и др.

Все исследования проводили до начала лечения, а также через 2, 4 и 8 недель и через 6 месяцев.

В зависимости от применяемых медикаментозных программ лечения все пациенты с подагрой были распределены в четыре группы. Пациенты из I группы (40 человек) получали аллопуринол, доза которого подбиралась индивидуально, зависела от уровня мочевой кислоты в крови и составляла в среднем 300 мг в сутки. Больные из II группы (44 пациента) получали аллопуринол и аторвастатин в дозе 20 мг в сутки. Пациенты из III группы (25 больных) получали аллопуринол и лозартан по 100 мг в сутки. Пациенты из IV группы (29 человек) принимали аллопуринол, аторвастатин и лозартан в вышеуказанных дозах.

Полученные результаты и их обсуждение

Общеклиническое обследование больных показало, что у пациентов пожилого возраста (табл. 1) регистрировали достоверно более высокие показатели суставного (1,90 ± 0,14) и воспалительного (1,87 ± 0,35) индексов, чем у больных средней возрастной группы (1,13 ± 0,34 и 1,87 ± 0,35 соответственно). Интенсивности боли по ВАШ недостоверно различалась в обследованных группах пациентов.

Установлено, что с увеличением продолжительности заболевания достоверно возрастает интенсивность боли по ВАШ — с 5,04 ± 1,28 до 6,10 ± 1,83 и воспалительного индекса — с 1,31 ± 0,28 до 1,92 ± 0,26.

Классический дебют подагры в виде артрита первого плюснефалангового сустава диагностировали только у 67 больных, что составляет 48,55 %, в остальных случаях наблюдалась другая локализация поражения, что, естественно, затрудняло своевременную диагностику подагры как причины артрита (табл. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что у 25,9 % больных среднего возраста (I группа) в дебюте подагры установлено поражение голеностопного сустава и у 14,8 % — коленного. У 29,3 % пациентов пожилого возраста (II группа) подагра дебютировала с поражения суставов кисти. Кроме того, у большинства обследованных пациентов с подагрой диагностировали моноартрит, однако у 45 человек (32,60 %) обнаружили одновременное поражение двух или более суставов. Количество пораженных суставов возрастало с увеличением длительности заболевания.

Полученные результаты обосновывают целесообразность включения подагры в дифференциально-диагностический алгоритм во всех случаях артритов голеностопного и коленного суставов у пациентов среднего возраста, а также при поражении мелких суставов кисти у больных пожилого возраста.

При артросонографии у больных подагрой обнаруживали следующие основные признаки (табл. 3) метаболических и воспалительных (реактивных) изменений в суставах: отложение микрокальцинатов, двойной контур и эрозии суставного хряща, наличие околосуставных тофусов, усиление кровотока в СО сустава.

При росте длительности заболевания преобладали артросонографические признаки, свидетельствующие о хроническом характере поражения суставов. В частности, возрастала частота выявления тофусов (до 62,90 %) и эрозий субхондральной кости (до 100 % наблюдений). Возрастала также частота выявления негомогенного выпота в пораженных суставах (69,7 %). При цветной допплерографии в группе пациентов с длительностью заболевания более 10 лет преобладали пациенты (63,16 %) со скоростью кровотока в СО 2 балла по шкале M. Hau, что свидетельствует о большей выраженности воспалительного процесса у этой категории пациентов.

У женщин по сравнению с мужчинами чаще выявляли метаболические нарушения, которые проявлялись микрокальцинатами и двойным контуром гиалинового хряща. Тофусы различной степени зрелости у женщин диагностировали в два раза чаще, чем у мужчин (63,89 и 39,22 % соответственно). Морфометрические размеры тофусов у женщин в среднем в 1,5 раза больше, чем у мужчин.

О высокой информативности сонографического метода диагностики подагрического артрита свидетельствует то, что его первые ультразвуковые проявления обнаруживали даже при отсутствии рентгенологических изменений у пациентов. Как правило, диагностируют микрокальцинаты (50,00 %), гомогенный выпот в полости сустава (26,79 %) и усиление кровотока в СО (62,50 %).

С ростом рентгенологической стадии уменьшалась частота выявления микрокальцинатов и возрастала частота диагностирования двойного контура гиалинового хряща. Это свидетельствует о прогрессе метаболических изменений, и, по нашему мнению, наличие микрокальцинатов и двойного контура можно рассматривать как последовательные стадии одного патологического процесса.

Частота выявления эрозий также растет с увеличением стадии заболевания. При первой рентгенологической стадии эрозии диагностировали у 84,21 %, а при третьей рентгенологической стадии — у 100 % больных (табл. 4).

В зависимости от патогенеза и механизма развития отдельных сонографических проявлений подагрического артрита все выявленные ультразвуковые признаки условно можно разделить на две группы. К первой мы отнесли проявления нарушения пуринового метаболизма (микрокристаллические включения, тофусы различной степени зрелости, нарушение структуры хряща, поверхностные эрозии), ко второй — проявления воспалительного синдрома (однородный или неоднородный выпот в полости суставов, синовиальных заворотах и сумках, синовит без утолщения синовии и с признаками усиления кровообращения или без них). По нашему мнению, такая дифференциация сонографических симптомов позволит в дальнейшем разработать более четкие критерии диагностики различных видов артритов, прогнозировать их развитие, оценивать эффективность различных методов лечения.

С этой целью нами апробировано четыре патогенетически обоснованных медикаментозных лечебных комплекса.

В процессе лечения и наблюдения за больными было установлено, что все предложенные программы терапии подагры улучшают клинические показатели суставного синдрома. Однако одновременное применение аллопуринола, аторвастатина и лозартана позволяет достоверно сократить период нормализации клинических показателей у этой группы пациентов.

Лучшая динамика артросонографической картины подагры наблюдалась в группе пациентов, принимавших комплексное лечение аллопуринолом, аторвастатином, лозартаном. Только у этой категории пациентов удалось достичь достоверного снижения частоты выявления микрокальцинатов и эрозий гиалинового хряща, тофусов на протяжении 8 недель. В группах пациентов, которые принимали аллопуринол и лозартан, а также аллопуринол и аторвастатин, достоверное улучшение сонографических показателей достигалось через 6 месяцев наблюдения.

В целом можно заключить, что результаты комбинированного лечения аллопуринолом, аторвастатином и лозартаном свидетельствуют о потенцировании метаболических и противовоспалительных эффектов и однонаправленном положительном клиническом влиянии использованных препаратов (их плейотропные эффекты) на параметры артросонографии.

Выводы

1. Артросонография является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики подагрического артрита, позволяющим на ранних этапах выявлять причину артрита и своевременно назначать адекватное лечение и проводить мониторинг эффективности терапии.

2. Классический дебют подагры в виде артрита первого плюснефалангового сустава диагностируют только в 46,32 % случаев заболевания. У женщин чаще обнаруживают нетипичную локализацию поражений суставов, олигоартрит и околосуставные тофусы. У пациентов среднего возраста преобладают проявления воспалительного синдрома, а в пожилом возрасте — признаки метаболической артропатии. Клинико-функциональные суставные тесты (ВАШ, болевой и воспалительный индексы) и артросонографические показатели подагры прямо пропорционально коррелируют с уровнем гиперурикемии, возрастом, длительностью заболевания у больных подагрой.

3. Длительный прием аллопуринола приводит к улучшению клинического течения подагры, уменьшению проявлений суставного синдрома. Дополнительное включение в программу лечения больных подагрой аторвастатина и лозартана позволяет достоверно сократить сроки регресса метаболических сонографических проявлений подагры до 8 недель, а воспалительных — до 2 недель.

Список литературы

1. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008 // Arthritis & Rheumatism. — 2011. — Vol. 63, № 10. — Р. 3136-3141.

2. Thiele R.G. Role of ultrasound and other advanced imaging in the diagnosis and management of gout // Current Rheumatology Reports. — 2011. — Vol. 13, № 2. — Р. 146-153.

3. Carter J.D., Kedar R.P., Anderson S.R. et al. An analysis of MRI and ultrasound imaging in patients with gout who have normal plain radiographs // Rheumatology. — 2009. — Vol. 48, № 11. — Р. 1442-1446.

4. Thiele R.G. Role of ultrasound and other advanced imaging in the diagnosis and management of gout // Current Rheumatology Reports. — 2011. — Vol. 13, № 2. — Р. 146-153.

5. Schlesinger N. Diagnosis of Gout: Clinical, Laboratory, and Radiologic Findings // The American journal of managed care. — 2005. — Vol. 11. — P. 443-450.

6. Thiele R.G., Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound // Rheumatology. — 2007. — Vol. 46, № 7. — Р. 1116-1121.