Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (20) 2015

Оценка суставного синдрома у детей с острой ревматической лихорадкой в соответствии с пересмотром критериев Джонса 2015 года

Авторы: Боярчук О.Р. - ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины», г. Тернополь, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

У статті розглядаються питання оцінки суглобового синдрому в дітей із гострою ревматичною лихоманкою відповідно до перегляду критеріїв Джонса 2015 року. Експертами виділено великі та малі критерії для груп населення з низьким ризиком та помірним і високим ризиком розвитку гострої ревматичної лихоманки. Для популяцій із низьким ризиком оцінка суглобового синдрому не змінилася — поліартрит залишається великим, а поліартралгія — малим критерієм. Тоді ж для популяцій із помірним і високим ризиком до великих критеріїв слід відносити і моноартрит, а також поліартралгії після ретельного виключення інших причин ураження суглобів.

В статье рассматриваются вопросы оценки суставного синдрома у детей с острой ревматической лихорадкой в соответствии с пересмотром критериев Джонса 2015 года. Экспертами выделены большие и малые критерии для групп населения с низким риском и средним и высоким риском развития острой ревматической лихорадки. Для популяций с низким риском оценка суставного синдрома не изменилась — полиартрит остается большим, а полиартралгия — малым критерием. В то же время для популяций со средним и высоким риском к большим критериям следует относить и моноартрит, а также полиартралгии после тщательного исключения других возможных причин поражения суставов.

The article deals with the evaluation of articular syndrome in children with acute rheumatic fever according to the revision of the Jones criteria 2015. Experts highlighted the major and minor criteria for populations with low and moderate-to-high risk of acute rheumatic fever. For low-risk populations, the evaluation of articular syndrome has not changed — polyarthritis remains the major, and polyarthralgia — the minor criterion. Whereas in populations with moderate and high risk, monoarthritis should be included to major criteria, as well as polyarthralgias, after careful exclusion of other causes of joint damage.

Ключевые слова

гостра ревматична лихоманка, критерії Джонса, перегляд 2015 року.

острая ревматическая лихорадка, критерии Джонса, пересмотр 2015 года.

acute rheumatic fever, Jones criteria, revision 2015.

Статтю опубліковано на с. 39-42

Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) — системне запальне захворювання сполучної тканини, що характеризується ураженням серця, суглобів, нервової системи, шкіри, причиною якого є стрептококова інфекція (β-гемолітичний стрептокок групи А). ГРЛ розвивається в схильних до неї осіб, якими є насамперед діти віком від 7 до 15 років [1, 2].

Діагностика ГРЛ базується на діагностичних критеріях Джонса. У 1944 році T. Duckett Jones виділив та опублікував у журналі Американської медичної асоціації (JAMA) великі й малі діагностичні критерії хвороби [1]. Тоді ж нашим співвітчизником О.А. Киселем (1859–1938) також були виділені ознаки ревматизму, що у вітчизняній літературі значились як критерії Киселя — Джонса. Критерії Джонса переглядалися ВООЗ у 1964, 1985, 1992 та 2002 роках та зазнали незначних змін. У критеріях Джонса 1944 року ураження суглобів (незалежно, артрит чи артралгії) відносили до основних критеріїв хвороби. У 1956 році суглобовий синдром був деталізований: артрит було віднесено до великих критеріїв ГРЛ, а артралгії — до малих [3].

Суглобовий синдром разом із гіпертермією є першими ознаками ГРЛ, що зумовлюють звертання пацієнтів за медичною допомогою [4]. Більшість літературних джерел вказують, що саме артрит зустрічається найчастіше серед великих критеріїв ГРЛ. Його частота в дітей із ГРЛ становить 70–75 %, артралгії зустрічаються рідше — у 10–15 % [2, 5].

Клінічно артрит у дітей із ГРЛ — це мігруючий поліартрит, що характеризується ураженням великих і середніх суглобів, із переважним ураженням cуглобів нижніх кінцівок, доброю відповіддю на протизапальну терапію аспірином чи іншими нестероїдними протизапальними засобами, має доброякісний перебіг та швидкий і повний регрес запальних змін під впливом терапії (протягом 48–72 годин) [2, 4].

І хоча чітко визначені основні критерії діагностики ревматичного артриту, на практиці досить часто виникають труднощі діагностики, що зумовлено насамперед великою кількістю захворювань, які перебігають з ураженням суглобів [4]. Окремі автори [6] виявили неправильну інтерпретацію суглобового синдрому в 18,9 % хворих, що зумовило гіпердіагностику ГРЛ. Найчастіше труднощі виникали в диференційній діагностиці артриту при ГРЛ та реактивного артриту, ревматоїдного артриту та остеоартрозу, ускладненого синовітом. Стійкі артралгії у хворих на хронічний тонзиліт при поєднанні з вторинною кардіопатією зумовлювали також певні діагностичні помилки. У нашому попередньому дослідженні ми показали, що в 45,0 % хворих із ГРЛ виставлялися помилкові діагнози на догоспітальному етапі, й вони стосувалися частіше суглобового синдрому [7]. У клінічній практиці мають місце явища як гіпердіагностики, так і несвоєчасної діагностики ГРЛ [8]. Важливе значення має диференційна діагностика суглобового синдрому в дітей із ГРЛ та ювенільним ідіопатичним артритом (ЮІА). Велике значення надається ранньому встановленню діагнозу. Важливу роль відіграє вчасне призначення базисної терапії, до кінцевого формування автоімунних механізмів та деструкції суглобового хряща, що має суттєве значення в подальшому перебігу та прогресуванні хвороби [9]. Тоді ж при ГРЛ визначений етіологічний чинник, тому провідною ланкою в терапії є етіотропне лікування, направлене на елімінацію β-гемолітичного стрептококу групи А. Важливо як для лікаря первинної ланки, так і для ревматолога визначитися з правильним діагнозом уже з перших днів хвороби. У третини дітей, яким помилково було виставлено діагноз ЮІА замість ГРЛ та не проводилася специфічна вторинна профілактика стрептококової інфекції, мало місце формування набутих вад серця [8]. Вказується на типовий продромальний період при ЮІА, можливий мігруючий характер болю в суглобах у дебюті захворювання, підвищення температури тіла, що більше характерно для ГРЛ та створює труднощі вчасної діагностики [10]. Одночасно така характерна ознака ЮІА, як ранкова скутість, є суб’єктивною ознакою, що ускладнює діагностику в дітей молодшого віку [8].

Ще в 1992 році при перегляді критеріїв Джонса обговорювалося питання діагнозу постстрептококового реактивного артриту. На сьогодні зроблені висновки, що ГРЛ та постстрептококовий артрит — різні захворювання [11, 12].

Великі труднощі виникають при інтерпретації суглобового синдрому в дітей із моноартритом [4]. У таких пацієнтів важливо виключити септичний артрит. У 2001 році експертами ВООЗ розглядалася можливість внесення моноартриту до великих критеріїв ГРЛ [1, 13]. За наявності інших критеріїв Джонса правомірний діагноз ГРЛ. У країнах із великою захворюваністю на ГРЛ (Австралія, Нова Зеландія) моноартрит було віднесено до великих критеріїв ГРЛ у пацієнтів із групи високого ризику [14–16].

У 2015 році Американська асоціація серця (AHA) переглянула критерії Джонса (табл. 1) [17].

Ураховуючи значне зниження захворюваності на ГРЛ останніми роками в багатьох регіонах світу, були виділені критерії для популяцій із низьким ризиком захворювання та для популяцій із помірним та високим ризиком.

До популяції з низьким ризиком належать ті країни, де випадки ГРЛ зустрічаються з частотою ≤ 2 на 100 000 школярів (зазвичай 5–14 років) або поширеність хронічних ревматичних хвороб серця становить ≤ 1 на 1000 всього населення в рік (клас IIa; рівень доказовості C).

Діти, які не належать до популяції з низьким рівнем ризику ГРЛ, відносяться до популяцій із помірним чи високим ризиком (клас I; рівень доказовості С) [17].

У популяціях із високим ризиком, зокрема в корінного населення Австралії, асептичний моноартрит зустрічається в 16–18 % підтверджених випадків ГРЛ [17, 18]. Проведене дослідження в цій популяції [16] показало, що в 55 % випадків, коли моноартрит враховувався як великий критерій ГРЛ, у подальшому підтвердилися ГРЛ чи хронічні ревматичні хвороби серця. Водночас частота асептичного моноартриту в дітей із ГРЛ у Північній Америці є незначною [20].

Поліартралгія є дуже частою, малоспецифічною ознакою багатьох ревматологічних захворювань. В останніх переглядах критеріїв Джонса її розглядали як малий критерій ГРЛ. Широке й неконтрольоване використання нестероїдних протизапальних засобів при суглобовому болі часто стирає прояви артриту в дітей із ГРЛ, оскільки він характеризується доброю відповіддю на дану групу препаратів.

Пацієнти з групи ризику щодо розвитку ГРЛ часто мають і підвищений ризик розвитку інших інфекційних запальних процесів, проявами яких є артрити чи артралгії. Експерти наголошують на важливості проведення диференційної діагностики з іншими артритами, особливо септичним артритом [17].

Захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику:

— септичний артрит (у тому числі гонококовий);

— системні захворювання сполучної тканини та інші автоімунні хвороби, насамперед ювенільний ідіопатичний артрит;

— вірусна артропатія;

— реактивна артропатія;

— постстрептококовий реактивний артрит;

— хвороба Лайма;

— серпоподібно-клітинна анемія;

— інфекційний ендокардит;

— подагра чи псевдоподагра;

— лейкемія чи лімфома;

— пурпура Шенляйн-Геноха.

Тому включення поліартралгії як великого критерію ГРЛ є можливим лише для популяцій помірного та високого ризику ГРЛ після ретельного розгляду та виключення інших причин артралгії, таких як автоімунні, вірусні чи реактивні артропатії (клас IIb; рівень доказовості C) [17].

Таким чином, при перегляді критеріїв Джонса 2015 року було виділено великі та малі критерії для груп населення з низьким ризиком та помірним і високим ризиком розвитку ГРЛ. Для популяцій із низьким ризиком оцінка суглобового синдрому не змінилася — поліартрит залишається великим, а поліартралгія — малим критерієм. Водночас для популяцій із помірним та високим ризиком до великих критеріїв слід відносити й моноартрит, а також поліартралгії після ретельного виключення інших причин ураження суглобів.

Список литературы

1. WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October — 1 November 2001: WHO technical report series. — 2004. — № 923. — 122 p.

2. Ayoub E.M., Alsaeid K. Acute rheumatic fever and post-streptococcal reactive arthritis // Cassidy J.T., Petty R.E., La–xer R.M., Lindsley C.B. (eds) Textbook of pediatric rheumatology. — Philadelphia: WB Saunders, 2005. — Р. 614-629.

3. Narula J. Diagnosis of active rheumatic carditis; the echoes of a change / J. Narula, Y. Chandrasekhar, S. Rashimtoola // Circulation. — 1999. — № 100. — Р. 1576-1581.

4. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease / J.R. Carapetis, A. Beaton, M.W. Cunningham et al. // Nature Reviews/Disease Primers. — 2016. — Vol. 2. — P. 1-24.

5. Seckeler M.D. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease / M.D. Secke–ler, T.R. Hoke // Clinical Epidemiology. — 2011. — № 3. — P. 67-84.

6. Швед М.І. Ревматизм: міфи та реальність / М.І. Швед, М.В. Гребеник // Medicus Amicus. — 2003. — № 5. — С. 11; № 6. — С. 4-7.

7. Банадига Н.В. Питання диференційної діагностики суглобового синдрому у дітей з гострою ревматичною лихоманкою / Н.В. Банадига, О.Р. Боярчук // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. — 2011. — № 2. — С. 71-74.

8. Суглобовий синдром у дітей: труднощі диференційної діагностики / Л.І. Омельченко, О.А. Ошлянська, В.Б. Ніколаєнко та ін. // Современная педиатрия. — 2006. — № 1(10). — С. 113-117.

9. Основні підходи до ведення пацієнтів із ревматоїдним артритом згідно з останніми рекомендаціями Європейської антиревматичної ліги (2010) / В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, О.П. Борткевич, Ю.В. Білявська // Український ревматологічний журнал. — 2010. — № 4(42). — С. 6-16.

10. Бенца Т. Дифференциальная диагностика при суставном синдроме / Т. Бенца // Ліки України. — 2004. — № 12. — С. 21-29.

11. Poststreptococcal reactive arthritis in children: is it really a different entity from rheumatic fever? / E. Tutar, S. Atalay, E. Yilmaz et al. // Rheumatology Int. — 2002. — № 22. — P. 80-83.

12. Shulman S.T. Poststreptococcal reactive arthritis / S.T. Shulman, E.M. Ayoub // Curr. Opin. Rheumatol. — 2002. — № 5. — P. 562-565.

13. Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria Workshop / P. Ferrieri // Circulation. — 2002. — № 106. — P. 2521-2523.

14. Rheumatic Fever Guidelines Writing Group. An Australian guideline for rheumatic fever and rheumatic heart disease: an abridged outline / J. R. Carapetis, A. Brown, N. J. Wilson, K.N. Edwards // Med. J. Aust. — 2007. — Vol. 186. — P. 581-586.

15. Polly Atatoa-Carr. Rheumatic fever diagnosis, management, and secondary prevention: a New Zealand guideline / P. Atatoa-Carr, D. Lennon, Nigel Wilson // The New Zealand Medical Journal. — 2008. — V. 121, № 1271. — P. 59-69.

16. A national prospective surveillance study of acute rheumatic fever in Australian children / S. Noonan, Y.A. Zurynsky, B.J. Currie et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2013. — № 32. — P. e26-e32. — doi: 10.1097/INF.0b013e31826faeb3.

17. Gewitz M.H., Baltimore R.S., Tani L.Y. et al. Оn behalf of the American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. — 2015. — 131. — P. 1806-1818. — doi: 10.1161/CIR.0000000000000205.

18. Beaton A. The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever: implications for practice in low-income and middle-income countries / A. Beaton, J.R. Carapetis // Heart Asia. — 2015. — № 7. — P. 7-11.

19. Carapetis J.R. Rheumatic fever in a high incidence po–pulation: the importance of monoarthritis and low grade fever // J.R. Carapetis, B.J. Currie // Arch. Dis. Child. — 2001. — № 85. — P. 223-227.

20. Harlan G.A. Rheumatic fever presenting as monoarticular arthritis / G.A. Harlan, L.Y. Tani, C.L. Byington // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — № 25. — P. 743-746. — doi: 10.1097/01.inf.0000227726.44519.00.

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (20) 2015

Вернуться к номеру

Оценка суставного синдрома у детей с острой ревматической лихорадкой в соответствии с пересмотром критериев Джонса 2015 года

Версия для печати

Вернуться к номеру