Статья опубликована на с. 3-4 (Укр.)
Любая травма вызывает в организме пострадавшего реактивные процессы как на метаболическом, так и на психическом уровне [1]. В еще большей степени это касается боевой травмы, главное отличие которой от мирной заключается в том, что пострадавший находится в состоянии стресса еще до получения травмы. Более того, после получения травмы фактор, ее вызвавший, в большинстве случаев не исчезает, а ограничение подвижности, вызванное полученной травмой, препятствует быстрому выходу из зоны его действия, что может стать причиной дополнительных повреждений и смерти.
Стрессовая активация метаболического ответа на травму призвана стимулировать механизмы, обеспечивающие защиту организма от последствий воздействия поражающего фактора, однако чрезмерная активация может сама по себе стать повреждающим фактором [2]. Кроме того, знание выраженности реакции организма пострадавшего на полученные повреждения может служить прогностическим фактором вероятного течения посттравматического периода [3]. Именно поэтому оценка выраженности реакции организма на стресс должна стать одним из элементов мониторинга степени тяжести пострадавшего.
В настоящее время для оценки тяжести полученной травмы используются различные шкалы и отдельные показатели. Наиболее применяемыми являются аббревиатурная шкала повреждений (Abbreviated Injury Scale — AIS) [4], шкала органных повреждений (Organ Injury Scaling — OIS), шкала тяжести повреждений (Injury Severity Score — ISS) [5], пересмотренная шкала травм (Revised Trauma Score — RTS) и объединенная шкала травм и повреждений (Trauma Score — Injury Severity Score — TRISS) [6].
Эти шкалы достаточно точно отражают тяжесть полученной травмы с точки зрения влияния ее на соматический статус, но не учитывают влияние на психику раненых стресса, связанного как с самой травмой, так и с обстоятельствами ее получения, в связи с чем упускается влияние состояния психики как на общее состояние пациента, так и на характер течения раннего посттравматического периода и периода восстановления.
Для оценки выраженности стрессовой реакции организма могут применяться такие показатели, как нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ), вегетативный индекс Кердо, расчет уровня стресса по Ю.Р. Шейх-Заде [7]. В определенной степени выраженность стрессовой реакции может быть оценена также по выраженности стрессовой гипергликемии [8] и по глюкозо-лейкоцитарному индексу [9].
В настоящее время вопрос целесообразности применения тех или иных показателей тяжести травмы и выраженности стресса при боевой травме в условиях отделения интенсивной терапии все еще остается нерешенным.
Целью данного исследования было определить эффективность объективизации уровня стрессогенности травмы с помощью рутинно применяющихся шкал и индексов, а также разработать комплекс показателей для мониторинга состояния раненых на этапах медицинской эвакуации.
Материалы и методы
Обследовано 39 раненых, поступивших в отделение интенсивной терапии политравмы КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» ДОС из зоны боевых действий в Донецкой и Луганской областях с огнестрельными и осколочно-взрывными ранениями, а также травмами различной локализации и степени тяжести. Для оценки степени тяжести и стрессогенности травмы использовали шкалы RTS, ISS, TRISS, индекс Альговера, индекс Кердо, уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде, нейтрофильно-лейкоцитарный и глюкозо-лейкоцитарный индексы [10]. Кроме того, регистрировались показатели температуры тела, содержание лейкоцитов в крови и уровень глюкозы. Данные регистрировались при поступлении в приемно-диагностическое отделение и каждые сутки нахождения в стационаре.
С целью устранения влияния на результаты измерений показателей гемодинамики краткосрочно действующих факторов, таких, например, как недостаточно или несвоевременно купированный болевой синдром или спровоцированное чем-то психоэмоциональное возбуждение, применена авторская методика регистрации показателей с высокочастотными флуктуациями [11]. Суть методики заключается в многократных измерениях в течение суток этапа исследования с последующим вычислением среднего значения и регистрации его как значения, соответствующего данному этапу. В случае если ошибка среднего значения превышает 10 % от величины самого среднего значения, предельно малые и предельно большие зарегистрированные значения и замещаются значениями, равными средней арифметической.
У части раненых в сопроводительной медицинской документации были данные об основных жизненно важных функциях при поступлении на предыдущие этапы эвакуации.
Полученные данные обрабатывались параметрическими и непараметрическими методами статистики с использованием табличного процессора программного комплекса LibreOffice.org, версия 5.0.2.2.
Результаты и обсуждение
При анализе полученных данных отмечено, что в структуре боевой травмы (стратификация по шкале AIS) преобладали повреждения конечностей, живота, органов и костей таза (у 51,3 %). На втором месте по частоте были травмы головы, шеи и грудной клетки (у 43,6 %). Реже встречались повреждения лица (20,5 %) и еще реже — повреждения кожных покровов (10,3 %). Средняя величина тяжести исходного состояния раненых на этапе поступления в областную больницу согласно шкале TRISS составила 2,94 ± 0,43 балла (SD = 1,38; min = –0,747, max = 5,138), что определило среднюю величину предполагаемой летальности в размере 9,66 ± 4,17 % (SD = 13,30 %; min = 0,584 %, max = 67,847 %).
Большинство раненых поступало на вторые сутки после ранения (1,1 ± 0,4 суток; SD = 1,15 суток, min = 0, max = 5), получив неотложную и первую врачебную помощь на предыдущих этапах. Средняя продолжительность лечения в условиях отделения интенсивной терапии составила 10,6 ± 2,7 суток (SD = 8,74, min = 1, max = 44). Средняя продолжительность лечения на этапе областной больницы составила 17,9 ± 3,1 суток (SD = 9,93, min = 1, max = 45).
Анализ выраженности реакции организма раненых на травму на этапе поступления в областную больницу с помощью показателей стрессовой реакции дал следующие результаты. Уровень стресса, вычисленный по методу Ю.Р. Шейх-Заде, не отражал тяжести состояния раненых и колебался в пределах от 1,56 до 2,71 ед. (среднее значение — 2,27 ± 0,16 ед., SD = 0,39 ед.), что соответствует умеренному стрессу. В среднем этот уровень сохранялся на протяжении всего периода нахождения больных в областной больнице. При этом глюкозо-лейкоцитарный индекс при поступлении в среднем составлял 1,09 ± 0,30 ед., что соответствует высокому риску летальности и осложнений. В последующие дни этот индекс постепенно снижался до уровня умеренного риска (меньше 0,6 ед.), вновь повышаясь у больных с осложненным течением.
Подавляющее число раненых при поступлении в областную больницу находилось в полностью компенсированном состоянии, без гемодинамических признаков шока — индекс Альговера не превышал 0,8 ед. и уже на вторые сутки снижался до зоны нормы. В то же время, согласно нейтрофильно-лимфоцитарному индексу, у большинства раненых наблюдалась избыточная активность гипофиз-адреналовой системы (НЛИ > 7 ед.), которая на вторые сутки сменялась активностью, соответствующей норме реакции на стресс (5–7 ед.). При благоприятном течении посттравматического процесса НЛИ снижался практически до уровня нормы (2–3 ед.), а при осложненном оставался в границах стресс-нормы в течение всего периода нахождения в областной больнице.
Стоит отметить, что неоднократно отмечались случаи, когда у тяжелого по состоянию и виду травмы раненого НЛИ не превышал нормальных значений. Например, у одного раненого с проникающим осколочным черепно-мозговым ранением с ушибом-размозжением теменной области и субдуральной гематомой исходное значение НЛИ было 2,39 ед., и только на 4-е сутки после травмы и оперативного лечения отмечался однократный подъем до уровня стресс-нормы — 5,57 ед. с последующим быстрым возвратом в зону нормы.
В то же время были случаи и обратной картины нейтрофильно-лимфоцитарного индекса, когда при поступлении его значение выходило за пределы стресс-нормы, что соответствовало тяжести травмы, но в последующем наступала быстрая нормализация значений, несмотря на длительное нахождение больного в стационаре в связи с осложненным течением.
Причины таких разнонаправленных и не коррелирующих с тяжестью травмы изменений показателей стресса связаны с показателями, которые для этих расчетов используются, и факторами, которые влияют на них. При этом отклонения исходных показателей могут как зависеть от наличия и тяжести травмы, так и быть независимыми от нее. Так, например, индексы Альговера и Кердо, а также уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде вычисляются по параметрам артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), при этом не учитываются такие факторы, как наличие у больного гипертонической болезни или гипертермии, из-за которых измеренные значения исходных показателей могут отличаться от нормальных значений и без наличия травмы. Наличие и тяжесть травмы, естественно, вызывают отклонения АД и ЧСС и у этих пациентов, однако в формулах индексов нет поправочных коэффициентов, которые бы учитывали их особенности.
Подобная ситуация складывается и с нейтрофильно-лимфоцитарным индексом. Содержание в циркулирующей крови лейкоцитов соответствует 1–2 % их общего содержания в организме, и увеличение их количества за счет тех или иных видов во многом зависит от состояния системной гемодинамики и микроциркуляции. Так, например, Н.Г. Малюкова выявила влияние артериальной гипертензии при сердечной недостаточности на взаимодействие эффекторного и аффекторного звеньев иммуногенеза в виде нарушения количественного соотношения компонентов микрофагально-макрофагальной системы иммунной защиты [12].
Содержание глюкозы в крови также не может в достаточной степени точно отражать выраженность стрессовой реакции организма на травму, так как, подобно уровню артериального давления и частоте сердечных сокращений, является результирующим разнообразных факторов, таких, например, как потребность метаболизма в глюкозе и перфузия тканей, активность поджелудочной железы и контринсуллярных гормонов, которые могут отклоняться от нормальных значений не только в результате травмы, шока и стресса, но и из-за не связанных с травмой состояний. Кроме того, отклонения каждого из этих факторов могут носить разнонаправленный характер и как усугублять отклонения друг друга, так и нивелировать их.
Из вышеприведенного следует, что как распространенные в практике оказания неотложной помощи показатели выраженности шоковой реакции организма (индексы Альговера и Кердо), так и менее распространенные (уровень стресса по Ю.Р. Шейх-Заде, нейтрофильно-лимфоцитарный и глюкозо-лейкоцитарные индексы и уровень глюкозы) по отдельности не отражают с достаточной достоверностью выраженность реакции организма на боевую травму. Тем не менее каждый из этих интегральных показателей может отражать определенные процессы, протекающие в организме раненого на разных этапах посттравматического периода.
Применение более сложных систем оценки состояния раненых, таких, например, как APACHE или клинический индекс тяжести состояния по Г.А. Шифрину, несмотря на включение большего числа параметров, также не лишено опасности искажения конечного результата. Это связано с тем, что, с одной стороны, в формулы расчетов этих шкал включены те же показатели, зависящие от неучитываемых факторов, что и в простые системы оценки, а с другой стороны, к ним добавлены другие, которые также зависят от неучитываемых факторов.
Кроме того, особенность боевой травмы военного времени заключается в том, что человек, который ее получил, определенное время находился в условиях непосредственной опасности жизни и здоровью, что не могло не сформировать определенной адаптивной реакции организма на вероятную травму, а значит, при оценке тяжести стрессовой реакции организма раненого на боевую травму необходимо учитывать и реакцию психики на сами обстоятельства получения ранения. Поскольку стресс оказывает определенное влияние на уровень когнитивных функций, целесообразно для оценки его влияния на организм человека, получившего боевую травму в условиях военного времени, использовать соответствующие шкалы. Например, на раннем этапе нахождения больного в отделении интенсивной терапии необходимо использовать Ричмондскую шкалу возбуждения — седации (RASS) и шкалу оценки когнитивных нарушений у реанимационного больного (CAM ICU). В последующем, когда состояние сознания пациента определяется как ясное, можно использовать минимальную шкалу оценки ментального статуса (MMSE) или Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA).
Более точную оценку психоневрологического состояния раненого можно дать на основании шкал психофизиологического обследования как общего профиля, так и специально разработанных для оценки влияния травмы (в том числе и боевой) на психику пострадавшего. Одной из наиболее известных таких шкал является шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R — IES-R) [13].
Таким образом, на этапах медицинской эвакуации и оказания неотложной помощи с целью лучшего учета тяжести состояния раненых, получивших боевую травму, следует использовать комбинацию шкал и систем оценки состояния (табл. 1).
Выводы
1. Шкалы оценки тяжести травмы, такие как AIS, RTS, ISS и TRISS, позволяют стратифицировать больных на группы для статистического учета и прогнозировать вероятность летального исхода, однако не отражают тяжести стрессовой реакции организма пострадавших.
2. Оценки состояния пострадавших, такие как индексы Альговера и Кердо, а также оценка уровня стресса по Ю.Р. Шейх-Заде, в расчетах которых используются значения артериального давления и частоты сердечных сокращений, также не могут достоверно отражать выраженность стрессовой реакции на боевую травму, так как не учитывают ряд факторов, влияющих на показатели гемодинамики, как связанных, так и не связанных с травмой.
3. В настоящее время нет шкалы оценки тяжести стрессовой реакции организма на боевую травму, полученную в условиях военного времени, которая учитывала бы отдельные особенности проявления травматической болезни у больных с изначально измененными системной и периферической гемодинамикой и обменом углеводов. Не учитывается также влияние на течение травматической болезни нахождения человека до ранения в течение определенного времени в условиях боевых действий.
4. Для оценки стрессовой реакции организма раненого на боевую травму, полученную в условиях военного времени, необходимо сочетать шкалы, основанные на показателях системной гемодинамики, с регистрацией показателей периферической микроциркуляции и перфузии, таких как симптом «белого пятна», и, если возможно, почасового диуреза.
5. Важным для оценки стрессовой реакции на боевую травму, полученную в условиях военного времени, является оценка когнитивного статуса как интегрального показателя эффективности адаптации к условиям, угрожающим жизни и здоровью.
Список литературы
1. Трошин В.Д., Погодина Т.Г., Рыжаков В.В. Расстройства центральной нервной системы, типичные для участников современных боевых действий // Медицинский альманах. — 2011. — № 1(14). — С. 173-177.
2. Зуйкова А.А. Особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений участников боевых действий: Дис... на соиск. степ. д.мед.н. — Нижний Новгород, 2014. — 287 с.
3. Марачева Н.М., Астахов И.А., Шилов В.Ю. Состояние центральной гемодинамики по данным системы «кентавр» у больных острым посттравматическим воспалением при проникающем ранении глазного яблока // Вестник ЮУрГУ. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. — 2010. — № 37(213). — URL: http://cyberleninka.ru/article/n/sostoyanie-tsentralnoy-gemodinamiki-po-dannym-sistemy-kentavr-u-bolnyh-ostrym-posttravmaticheskim-vospaleniem-pri-pronikayuschem (дата обращения: 18.08.2015).
4. MacKenzie E.J. Injury severity scales: overview and directions for future research // Am. J. Emerg. Med. — 1984 Nov. — № 2(6). — Р. 537-49.
5. Baker S.P., O’Neill B., Haddon W. Jr, Long W.B. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. — 1974 Mar. — № 14(3). — Р. 187-96.
6. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. — 1987. — Т. 27, № 4. — Р. 370-378.
7. Астраков С.В. Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе: Автореф. дис... на соиск. степени д.мед.н., 2007. — URL: http://delist.ru/article/02102007_astrakovsv/page4.html
8. Бацигов Х.А., Сайфутдинов Р.Г., Козлов С.В., Жернаков С.В. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза острого инфаркта миокарда // Уральский медицинский журнал. — 2007. — № 7. — С. 32-36.
9. Бацигов Х.А., Жернаков С.В. Глюкозо-лейкоцитарный индекс в прогнозе течения острого инфаркта миокарда // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2009. — № 19. — URL: http://cyberleninka.ru/article/n/glyukozo-leykotsitarnyy-indeks-v-prognoze-techeniya-ostrogo-infarkta-miokarda-1
10. Бацигов Х.А. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда: Автореф. дис... на соиск. степ. к.мед.н. — Казань, 2009. — 23 с. — URL: http://www.referun.com/n/stressovaya-giperglikemiya-i-
leykotsitoz-v-otsenke-stepeni-tyazhesti-i-prognoza-techeniya-ostrogo-infarkta-miokarda
11. Криштафор А.А. Статистический анализ динамически изменяющихся биомедицинских показателей // Вісник проблем біології та медицини. — 2015. — Вип. 3, т. 1(122). — С. 267-272.
12. Малюкова Н.Г. Влияние артериальной гипертензии на индексы соотношений лейкоцитов периферической крови при ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности // Артериальная гипертензия. — 2010. — № 2(10). — URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/13043
13. Amdur R.L., Liberzon I. The structure of posttraumatic stress disorder symptoms in combat veterans: a confirmatory factor analysis of the impact of event scale // Journal of Anxiety Disorders. — 2001. — Т. 15, № 4. — С. 345-357.
/4_u.jpg)