Украинский журнал хирургии 1-2 (28-29) 2015
Вернуться к номеру
Возможности применения медикаментозной терапии в комплексном лечении острого язвенного гастродуоденального кровотечения
Авторы: Кондратенко П.Г., Жариков С.О. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Красный Лиман, Украина
Рубрики: Хирургия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Статья опубликована на с. 105-107
Актуальность проблемы
Наиболее серьезным осложнением течения язвенной болезни является кровотечение в просвет пищеварительного канала, о чем свидетельствуют данные научной литературы, согласно которым можно сделать вывод об индивидуальном подходе к лечению этой категории пациентов [1, 2].
Хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно принадлежит приоритет в структуре острых гастродуоденальных кровотечений, их частота достигает 40,1–50,9 % от всех геморрагических осложнений при заболеваниях пищеварительного тракта [6, 8] или 48–61,6 % от всех острых кровотечений в просвет органов пищеварительного канала из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Для прогнозирования развития рецидива язвенного кровотечения предложено множество методик, основанных на отдельных прогностических признаках, совокупности нескольких критериев и многофакторном анализе, построенном на изучении прогностически значимых информационных показателей. Эти методики, безусловно, вызывают большой клинический интерес, поскольку, обладая информацией о вероятности рецидива кровотечения (РК), можно определить рациональную тактику лечения. К сожалению, многие из них не нашли широкого применения либо из-за трудоемкости подсчета, либо из-за невысокой достоверности результатов.
Многообразие методов и способов лечения кровотечения [1–4] убедительно свидетельствует, что ни один из них не может считаться идеальным [5] и удовлетворить потребности врача в процессе лечения, тем самым заставляя искать все новые и новые пути решения данной проблемы. Создано целое направление в медицине — нутрициология. Разрабатываются и внедряются в практику современные лекарственные препараты на основе продуктов растительного или животного происхождения, обладающие рядом ценных свойств: физиологичностью, системным воздействием на организм больного, хорошей переносимостью, низкой токсичностью [6].
Цель исследования: профилактика рецидива кровотечения и совершенствование методов гемостаза; изучение эффективности применения препарата транестат у пациентов с острым кровотечением язвенной этиологии.
Материал и методы
Проведен анализ пациентов, поступивших в городской специализированный центр по лечению острого кровотечения в просвет пищеварительного канала, в который ежегодно госпитализируют около 1000 больных, среди которых пациенты с острыми язвенными кровотечениями составляют более 60 %.
После осмотра больного дежурным хирургом в приемном покое сразу же выполняется ургентное эндоскопическое исследование, целью которого является визуализация источника кровотечения, выполнение манипуляций по остановке продолжающегося кровотечения или профилактике его рецидива. В случаях низкого артериального давления эндоскопическое исследование (ЭИ) пролонгируется до стабилизации гемодинамики. Комплекс медикаментозной корригирующей терапии и противошоковые мероприятия, если таковые необходимы, выполняются в отделении анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ). В обязательном порядке в алгоритм лечения пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением (ОЯГДК) включают ингибиторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства, ингибиторы фибринолиза. В клинике разработана тактика, согласно которой выполняются контрольно-лечебные ЭИ, количество и объем которых зависят от конкретной эндоскопической картины. Сроки лечения пациентов в ОАИТ определяются на основании эндоскопических критериев: исчезновения эндоскопических признаков ненадежного гемостаза — тромбированных сосудов, сгустков, геморрагического налета в язвенном кратере; стабилизации гемодинамических показателей; адекватности восполнения кровопотери.
Комплекс проводимой медикаментозной терапии и методы эндоскопической профилактики рецидива кровотечения не всегда приводят к быстрому очищению дна язвенного дефекта (выполнено фибрином). В связи с вышеизложенным приобретает значение поиск медикаментозных средств для проведения патогенетически обоснованной консервативной терапии. Данными свойствами обладает препарат транестат, производимый «Нанг Куанг Фармасьютикал Ко. Лтд.», который, блокируя активатор плазминогена, предотвращает превращение плазминогена в плазмин (фибринолизин), как нельзя лучше удовлетворяет потребности лечения пациентов с ОЯГДК.
Опыт применения препарата транестат получен у 75 пациентов, из которых язвенная болезнь желудка отмечена у 31 (41,3 %), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 44 (58,7 %) больных.
Причиной назначения препарата явились длительные сроки сохранения эндоскопических признаков ненадежного гемостаза (НГ).
Первостепенно препарат назначался пациентам с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей и длительно сохраняющимися признаками НГ (35 больных — 1-я группа). В процессе накопления опыта препарат начали применять в первые часы от момента поступления (40 больных — 2-я группа). Для сравнения выбрана группа пациентов, получавших стандартную терапию, сроки лечения которых в ОАИТ превышали 48 часов (40 больных — 3-я группа). Больные этих групп были разделены дополнительно на подгруппы в зависимости от состояния дна язвенного дефекта. Выделялись: геморрагическое дно, крупные и мелкие тромбированные сосуды и некротическое дно. Значительных различий в возрасте, сопутствующей патологии, степени кровопотери, эндоскопической картине у контрольной группы не было.
Исследовались следующие факторы: рецидивы кровотечения, динамика эндоскопической картины, сроки пребывания в ОАИТ, стабилизация общего состояния.
Результаты и обсуждение
У пациентов контрольной группы (3-я группа) сроки лечения в ОАИТ (до исчезновения признаков НГ) в среднем составили 83 часа. Применение препарата в первые часы от момента поступления (2-я группа) позволило сократить время пребывания в ОАИТ до 32 часов. Положительным моментом явилось и регрессирование воспалительных изменений слизистой оболочки, вызванных основным заболеванием или явившихся следствием выполнения эндоскопических манипуляций; отмечено уже к концу первых суток пребывания в ОАИТ. Рецидивы кровотечения у больных контрольной группы отмечались во всех подкатегориях, за исключением больных с некротическим дном язвенного дефекта. У пациентов 2-й группы РК наблюдался в подкатегории крупных, выстоящих в просвет тромбированных сосудов в дне дефекта. Интенсивность рецидива кровотечения была незначительна. Наличие РК было выявлено только при контрольных ЭИ, не наблюдалось существенных изменений со стороны общего состояния больных. К стабилизации эндоскопической картины привело проведение контрольно-лечебных эндоскопических мероприятий по профилактике РК, что, в свою очередь, позволило не проводить оперативное вмешательство. В ходе исследования отдельно выделена особая категория больных — 1-я группа, это пациенты с длительно сохраняющимися признаками НГ. Средние сроки лечения больных данной категории до назначения препарата транестат составили 106 часов. У пациентов с крупными тромбированными сосудами, сгустками и геморрагическим налетом в дне язвенного дефекта РК проявились ухудшением общего состояния, клиническими и эндоскопическими признаками, снижением показателей крови. После применения препарата вышеуказанные признаки отсутствовали, отмечено быстрое очищение дна язвенного дефекта (выполнение язвенного дефекта фибрином). После назначения препарата средние сроки лечения пациентов составили 24 часа.
Таким образом, отмечено снижение средних сроков лечения больных (1-я и 2-я группы) в ОАИТ практически втрое, причем независимо от степени кровопотери, состояния дна язвенного дефекта на момент назначения препарата. Исчезновение признаков НГ (очищение дна язвенного дефекта) происходило параллельно с уменьшением интенсивности воспалительных процессов в перифокальных тканях. Признаки РК после назначения препарата отмечены только у пациентов с выстоящими в просвет крупными тромбированными сосудами. Однако процент таких больных был невелик (2 пациента — 2,7 %). В то же время частота РК у больных контрольной группы практически в 2 раза выше — 5,6 %. В процессе применения препарата аллергические реакции отмечены не были.
В ходе исследования все пациенты были пролечены консервативно, выписаны в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения у гастроэнтеролога со значительной положительной эндоскопической динамикой.
Выводы
Применение препарата транестат значительно повышает эффективность базовой консервативной терапии. Отсутствие рецидивов кровотечения свидетельствует о нормализации свертывающей системы крови; быстрое исчезновение эндоскопических признаков ненадежного гемостаза — об активизации репаративных и уменьшении воспалительных процессов в язвенном дефекте, о восстановлении нарушенных процессов репарации.
Транестат позволяет активно воздействовать на активатор плазминогена, что позволяет предотвратить возникновение повторного кровотечения. Препарат оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие путем сдерживания образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях.
Опыт применения препарата транестат доказал возможность его использования у больных с тяжелым осложнением язвенной болезни — кровотечением. Назначение препарата в первые сутки от начала лечения позволило значительно сократить время пребывания больного в отделении интенсивной терапии, избежать выполнения оперативного вмешательства у пациентов с длительно сохраняющимися признаками ненадежного гемостаза.
Список литературы
1. Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Раденко. — Донецк, 2006. — 420 с.
2. Кімакович В.Й., Тумак І.М., Рачкевич С.Л. Гастродуоденальні кровотечі у хворих з серцевою патологією. — Львів: Видавництво МС, 2001. — 111 с.
3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство. — Т. 1. — М.: Медицинская литература, 1999. — 552 с.
4. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С., Велигоцкий Н.Н., Калита Н.Я. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. — Ровно, 1997. — 384 с.
5. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений // Анналы хирургии. — 1997. — № 1. — С. 40-46.
6. Применение продуктов «Трофосан» для оптимизации терапии и практики распространенных заболеваний. Методические рекомендации. — Харьков; Симферополь, 2000. — 45 с.
7. Upper gastrointestinal bleeding: incidence, etiology and outcomes in a population-based setting / Hreinsson J.P., Kalaitzakis E., Gudmundsson S., Björnsson E.S. // Scand. J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 48. — Р. 439-47.
8. Management of bleeding gastroduodenal ulcers / S.B. Laursen, H.S. Jorgensen, O.B. Schaffalitzky de Muckadell // Dan. Med. J. — 2012. — Vol. 59, № 7. — P. 4276-473.