Статья опубликована на с. 35-39
Данная статья продолжает серию публикаций, посвященных применению мартинии душистой (Harpagophytum procumbens) для лечения суставной боли при остеоартрите, неспецифической поясничной боли и фибромиалгии. В предыдущей работе [1] были детально описаны фармакологические эффекты экстрактов данного растения и результаты отдельных клинических исследований. Настоящая статья сосредоточена на оценке противовоспалительного и обезболивающего эффектов гарпагофитума и их сравнении с действием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у пациентов с патологией опорно-двигательной системы. Новые данные клинических исследований, безусловно, будут полезными практикующим врачам при выборе оптимального препарата, особенно при необходимости назначать длительное лечение.
Так, многие пациенты с остеоартритом, остеоартрозом тазобедренных и коленных суставов, неспецифической болью в спине, фибромиалгией и рядом других воспалительных заболеваний получают лечение такими препаратами, как ненаркотические анальгетики (ацетаминофен), пероральные и местные НПВС, трамадол, внутрисуставные инъекции кортикостероидов [1]. Однако их высокая эффективность часто сопряжена с развитием нежелательных побочных эффектов, причиняющих вред здоровью пациентов. Поэтому усилия исследователей направлены на поиск более сбалансированных лекарственных средств для лечения остеоартрита, у которых бы высокая эффективность сочеталась с благоприятным профилем безопасности.
В частности, в настоящее время продолжают выполняться клинические исследования растительных препаратов для лечения воспалительной боли. Наряду с высокой эффективностью для них характерна низкая частота побочных эффектов. Как правило, растения вообще не вызывают побочные эффекты, которые могли бы быть оценены как «серьезные». Существует мнение, что со временем растительные препараты могут быть включены в стандартные клинические рекомендации в качестве сопутствующих средств при лечении воспалительной боли [2].
В настоящем кратком обзоре вниманию врачей представлены результаты метаанализов и обзоров по применению экстракта Harpagophytum procumbens (мартиния душистая) для лечения суставной боли при остеоартрите, неспецифической поясничной боли и фибромиалгии.
Механизм действия
Основными эффектами экстракта мартинии душистой (гарпагофитума) следует признать противовоспалительный, хондропротекторный и обезболивающий (рис. 1) [5].
Противовоспалительное действие гарпагофитума связано со способностью данного лекарственного средства:
— уменьшать высвобождение провоспалительных цитокинов — интерлейкина (IL) 1β, IL-6 и фактора некроза опухоли α (TNF-α) из моноцитов и макрофагов, которые, как известно, являются триггерами воспалительной реакции;
— снижать образование матриксных металлопротеиназ (MMP-1, MMP-3, MMP-9), вызывающих деструкцию хряща;
— подавлять экспрессию циклооксигеназы 2-го типа (COX-2) и индуцибельной NO-синтазы (iNOS) в фибробластах, что приводит соответственно к уменьшению образования простагландинов, опосредующих экссудативную фазу воспаления, и NO, вовлеченного в перекисное окисление липидов;
— увеличивать содержание супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы — ферментов с подтвержденной способностью нейтрализовать активные формы кислорода (ROS) и таким образом снижать интенсивность перекисного окисления липидов.
Первоначально было сделано предположение, что основным действующим компонентом экстракта гарпагофитума является иридоидный гликозид под названием гарпагозид. Однако, учитывая поликомпонентность экстракта (гликозиды — гарпагозид, β-ситостерол; флавоноиды; фенолы), наблюдаемый фармакологический эффект является скорее суммой действия всех входящих в его состав компонентов, о чем говорят более поздние исследования. Поэтому клинически целесообразно применять цельный экстракт гарпагофитума, поскольку лишь в этом случае устойчиво развивается полноценный лечебный эффект. С целью же стандартизации и возможности сравнения экстрактов следует указывать содержание в них именно гарпагозида, несмотря на то что он, по-видимому, не является основным активным компонентом.
Метаанализ J.E. Chrubasik и соавт. (2007): эффективности экстрактов гарпагофитума присвоен статус «надежный»
При проведении метаанализа [2] авторы выполнили поиск статей по таким базам данных, как OVID (MEDLINE), PUBMED и COCHRANE COLLABORATION LIBRARY. Поиск статей осуществляли с 1985 г. В рамках данного метаанализа были приняты следующие уровни доказательности эффективности:
— надежный — наличие по крайней мере 2 подтверждающих исследований (confirmatory trials), в которых был продемонстрирован клинически значимый эффект;
— умеренный — наличие 1 подтверждающего исследования, в котором был показан клинически значимый эффект, и/или нескольких поисковых исследований (exploratory trials) хорошего качества;
— в остальных случаях уровень доказательности был недостаточным или противоречивым при несопоставимости данных.
В результате этого метаанализа, проведенного в отношении эффективности экстрактов Harpagophytum procumbens, которые содержат более чем 50 мг гарпагозида в ежедневной дозе, был установлен надежный уровень доказательности (2 подтверждающих исследования, 2 поисковых исследования высокого качества).
Эффективность экстрактов Harpagophytum procumbens была сравнима с таковой нестероидных противовоспалительных средств. При этом был отмечен дозозависимый характер действия экстрактов Harpagophytum procumbens: при использовании более высоких доз развивался более выраженный лечебный эффект.
Обзор L. Grant и соавт. (2007): экстракты гарпагофитума эффективны при суставной боли вследствие остеоартрита, остеоартроза, неспецифической поясничной боли и фибромиалгии
Данный обзор [6, 7] является одним из наиболее крупных обзоров работ, в которых было изучено применение экстрактов Harpagophytum procumbens для лечения различных видов мышечно-скелетной боли.
Суставная боль при остеоартрите, остеоартрозе
Вниманию врачей представлено 5 исследований экстрактов Harpagophytum procumbens по лечению остеоартрита и ревматоидного артрита тазобедренных или коленных суставов. Среди них было 1 открытое и 4 двойных слепых клинических испытания; суточная доза экстрактов Harpagophytum procumbens варьировала в диапазоне 30–57 мг гарпагозида в день, длительность лечения составила 4–20 недель.
В открытом исследовании было обнаружено достоверное уменьшение выраженности боли и улучшение функции суставов (улучшение показателей по индексу WOMAC, по которому оценивают выраженность боли и функцию суставов; уменьшение значений по визуальной аналоговой шкале боли; высокая эффективность лечения по данным врачебных осмотров).
В два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования были включены пациенты с ревматическим поражением тазобедренных или коленных суставов и обострением коксартрита. На фоне лечения экстрактами Harpagophytum procumbens было отмечено уменьшение боли и увеличение подвижности суставов (снижение параметров по визуальной аналоговой шкале боли; уменьшение расстояния между пальцами рук и полом при наклоне пациентов как меры выраженности боли; увеличение подвижности суставов). В одном из этих исследований [8] прием экстракта Harpagophytum procumbens привел к достоверному уменьшению приема нестероидного противовоспалительного средства ибупрофен. В данной работе количество респондеров (лиц, чувствительных к терапии) оценивали как процент пациентов, у которых в течение последних 4 недель лечения болевой паттерн практически не изменился, а прием ибупрофена в дозе 400 мг осуществлялся только для неотложного купирования боли не более 10 раз. В результате было выявлено, что число респондеров в группе, принимавшей экстракт Harpagophytum procumbens, составилo 70,8 %, в то время как в плацебо-группе — лишь 40,9 % (р = 0,041). Таким образом, в плацебо-группе у многих пациентов болевой синдром значительно усилился, что требовало более интенсивного приема ибупрофена. В то время как прием экстракта Harpagophytum procumbens позволил добиться ослабления боли у большего числа пациентов (70,8 %), что позволило отказаться от постоянного длительного приема ибупрофена у больных с остеоартрозом.
В двух двойных слепых сравнительных исследованиях была оценена эффективность экстрактов Harpagophytum procumbens и двух нестероидных противовоспалительных средств — фенилбутазона и диацереина у пациентов с ревматическим поражением суставов, подагрическим артритом, остеоартритом тазобедренных и коленных суставов. В результате была обнаружена одинаковая эффективность экстракта Harpagophytum procumbens и фенилбутазона в отношении уменьшения суставной боли: экстракт снижал выраженность боли на 80 %, фенилбутазон — на 72 % (различия недостоверны; рис. 2). При сравнении экстракта Harpagophytum procumbens и диацереина был выявлен одинаковый обезболивающий эффект и сходное улучшение подвижности суставов.
В течение 4 месяцев лечения помимо диацереина пациенты использовали 60 таблеток диклофенака натрия и 60 таблеток ацетаминофен + кофеин для неотложного купирования боли. За аналогичный период пациенты, принимавшие экстракт Harpagophytum procumbens, приняли 21 таблетку диклофенака натрия и 40 таблеток ацетаминофен + кофеин (рис. 3). Таким образом, лечение экстрактом Harpagophytum procumbens снижало прием резервных обезболивающих средств — НПВС (диклофенак натрия) и анальгетиков (ацетаминофен + кофеин). Кроме того, лечение экстрактом было связано с развитием меньшего количества побочных эффектов.
Неспецифическая поясничная боль
В открытом исследовании у пациентов с некорешковой спинальной болью назначение экстракта Harpagophytum procumbens (содержание гарпагозида недоступно) привело к достоверному ослаблению боли и увеличению подвижности спины.
В 5 двойных слепых клинических исследований были включены пациенты с хронической неспецифической болью в спине, которым назначали экстракты Harpagophytum procumbens в дозах 30–100 мг гарпагозида в день в течение не менее чем 4 недель. Во всех испытаниях была продемонстрирована эффективность данного лекарственного средства. В плацебо-конт–ролируемых исследованиях отмечено уменьшение выраженности боли по Орхусской шкале боли и увеличение количества пациентов с полным отсутствием боли при лечении экстрактами Harpagophytum procumbens по сравнению с плацебо. В сравнительных испытаниях была продемонстрирована одинаковая эффективность экстрактов Harpagophytum procumbens и стандартных нестероидных противовоспалительных средств, а также селективных ингибиторов СОХ-2 (рофекоксиб). При этом были получены аналогичные результаты в отношении уменьшения выраженности боли по Орхусской шкале боли и увеличения количества пациентов с полным отсутствием боли.
Фибромиалгия
В двух исследованиях — двойном слепом и постмаркетинговом мониторинговом сообщается об эффективности экстрактов Harpagophytum procumbens (содержание гарпагозида недоступно) при легком/умеренном мышечном напряжении/боли как генерализованного, так и локализованного характера. Назначение экстрактов Harpagophytum procumbens при фибромиалгии, как и в случае остеоартрита и поясничной боли, способствует снижению приема нестероидных противовоспалительных средств.
Систематический обзор J. Vlachojannis (2008): подтверждена безопасность экстрактов гарпагофитума
В данном обзоре [11], посвященном безопасности экстрактов Harpagophytum procumbens при остеоартрите и поясничной боли и включавшем 28 исследований, сообщается о том, что легкие побочные эффекты (в основном диспептического характера) возникали примерно у 3 % пациентов. Это не превышало соответствующую частоту при приеме плацебо. Длительное применение экстрактов Harpagophytum procumbens безопасно и не связано с развитием токсических эффектов.
Заключение
Результаты метаанализов и обзоров свидетельствуют о том, что экстракты гарпагофитума (мартиния душистая, Harpagophytum procumbens) являются эффективными и безопасными лекарственными средствами при лечении суставной боли вследствие остеоартрита, остеоартроза, неспецифической поясничной боли и фибромиалгии. Уровень доказательности клинического действия экстрактов гарпагофитума был оценен как надежный. Эффективность экстракта гарпагофитума сравнима с таковой нестероидных противовоспалительных препаратов (фенилбутазон, диацереин, рофекоксиб), что позволяет значительно сократить применение последних. Одновременно снижается необходимость в приеме резервных обезболивающих средств у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Важно отметить, что лечение экстрактом гарпагофитума сопровождается малым количеством побочных эффектов, благодаря чему длительность непрерывного приема может достигать 1 года и более.
Ожидается, что экстракт гарпагофитума (экстракт мартинии) может быть включен в официальные рекомендации (например, Американского колледжа ревматологии) в качестве лекарственного средства растительного происхождения, рекомендуемого для лечения суставной боли вследствие остеоартрита и остеоартроза, неспецифической поясничной боли и фибромиалгии.
Список литературы
1. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee / Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. // Arthritis Care Res. (Hoboken). — 2012. — Vol. 64, № 4. — P. 465-474.
2. Chrubasik J.E., Roufogalis B.D., Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal antiinflammatory drugs in the treatment of painful osteoarthritis and chronic low back pain // Phytother. Res. — 2007. — Vol. 21, № 7. — P. 675-683.
3. Sanders M., Grundmann O. The use of glucosamine, devil’s claw (Harpagophytum procumbens), and acupuncture as complementary and alternative treatments for osteoarthritis // Altern. Med. Rev. — 2011. — Vol. 16, № 3. — P. 228-238.
4. Kemper K.J. Devil’s Claw (Harpagophytum procumbens // The Longwood Herbal Task Force and The Center for Holistic Pediatric Education and Research. — 1999.
5. Савустьяненко А.В. Эффективность экстракта мартинии душистой (Сустамар) при остеоартритах, поясничной боли и фибромиалгии: обзор исследований // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2014. — Т. 3, № 15. — http://www.mif-ua.com/archive/article/39271.
6. A review of the biological and potential therapeutic actions of Harpagophytum procumbens / Grant L., McBean D.E., Fyfe L., Warnock A.M. // Phytother. Res. — 2007. — Vol. 21, № 3. — P. 199-209.
7. Oppel M.N. Anti-inflammatory Activity of Devil’s Claw Reviewed // http://cms.herbalgram.org
8. Schruffer H. Salus teufelskralle-tabletten // Die Medizinische. — 1980. — P. 22-25.
9. Gagnier J.J., Chrubasik S., Manheimer E. Harpagophytum procumbens for osteoarthritis and low back pain: a systematic review // BMC Complement. Altern. Med. — 2004. — Vol. 4. — P. 13.
10. Efficacy and tolerance of Harpagophytum procumbens versus diacerhein in the treatment of osteoarthritis / Chantre P., Cappelaere A., Leblan D. et al. // Phytomedicine. — 2000. — Vol. 7. — P. 177-183.
11. Vlachojannis J., Roufogalis B.D., Chrubasik S. Systematic review on the safety of Harpagophytum preparations for osteoarthritis and low back pain // Phytother. Res. — 2008. — Vol. 22, № 2. — P. 149-152.
/36.jpg)
/37.jpg)