Нові книги
СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий
АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ
КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ
СТОМАТОЛОГИ
ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий
ТРАВМАТОЛОГИ
ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)
ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ
ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ
АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ
ГІНЕКОЛОГИ
Журнал "Хірургія дитячого віку" 1-2 (50-51) 2016
Повернутися до номеру
Наша философия лечения детей с дисплазией тазобедренного сустава и врожденным вывихом бедра. Памяти врачей-гуманистов А.Е. Равицкой и Б.С. Куценок посвящается
Автори: Куценок Я.Б. - Клиника современной ортопедии, г. Киев, Украина
Рубрики: Педіатрія/Неонатологія, Хірургія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Статья опубликована на с. 133-135
/133.jpg)
Стратегия — это последовательное
проведение мероприятий, направленных
к достижению конечных целей.
Ниро Вульф
Следует лечить не болезнь, а больного.
Гиппократ
Более 50 лет я занимаюсь патологией тазобедренного сустава (ТБС), и в особенности проблемой лечения врожденного вывиха бедра (ВВБ). По указанной проблеме опубликовал свыше 150 научных работ, в т.ч. две монографии, получил более 20 патентов на изобретение, сделал множество докладов, был модератором и проводил мастер-классы на украинских и международных съездах и конференциях.
Обдумывая опыт 50-летнего лечения детей, хочу поделиться своими раздумьями, даже, можно сказать, философией лечения детей с дисплазией тазобедренного сустава и врожденным вывихом бедра.
Существующая «мода» настоятельно рекомендует использовать протоколы диагностики и лечения. Эта мода заимствована из США и т.н. цивилизованных стран Европы, где лечение не по протоколу чревато судебным исками и финансовыми потерями врача и/или страховых компаний.
Я, безусловно, согласен с тем, что стандартные подходы к лечению необходимы, но скептически отношусь к бездумному применению протоколов вообще и к протоколам диагностики при лечении ВВБ в частности. Вспоминается анекдот, рассказанный отцом, учившимся в мединституте в начале 20-х гг. ХХ века: «Пациент встречает врача, у которого он лечился за 5 лет до этой встречи, и говорит: «Вы сказали, что я не проживу больше 6 месяцев, а я живой и здоровый». Врач ответил: «Fаlsch kurieren» — «Неправильно лечили». В то время в Киеве было много врачей-немцев, которые считались и были педантами («протоколов»» тогда еще не было).
И. Сталин писал: «Марксизм не догма, а руководство к действию». Для молодых читателей эта фраза и ее автор не очень убедительны, но в то время Сталин был диктатором в СССР, и каждое его слово являлось законом. Но если даже такая философская система, как марксизм, не является догмой, то как могут протоколы быть догмой?
Цитата, как мне кажется, максимально подходящая к анализируемой проблеме, принадлежит великому русскому натуралисту К. Тимирязеву: «Песчинка может склонить чувствительные весы природы».
Классическим руководством к действию я назвал бы фразу К. Линдеманна, написанную еще в 1960 году в руководстве по ортопедии: «Коренная задача лечения врожденного вывиха бедра — повлиять на формирование тазобедренного сустава после вправления». Но как повлиять в каждом конкретном случае — это и есть ключевая задача доктора.
Разберем, сколько протоколов лечения ВВБ должно быть написано как руководство к действию.
Наш учитель Р. Граф различал 12 ступеней зрелости ТБС, 6 из которых: 2с нестабильный, 2с стабильный, d, тип 3а, 3b, IV — нуждаются в лечении.
Для каждого из этих подтипов требуется соответствующий протокол. Естественно, в возрасте до 6 мес., 7–12 мес., 13–24 и 25–36 мес. лечатся по-разному и нуждаются в отдельных протоколах. Но лечение одностороннего или двустороннего поражения ТБС различается. Также различается лечение детей с ригидной конституцией, или joint laxity. Лечение различается в случаях наличия или отсутствия смежных заболеваний и/или при неблагоприятных условиях. То есть для лечения только детей с врожденным нарушением формирования ТБС различных степеней требуется более 100 протоколов.
Протоколы лечения этой патологии в США, странах Европы и Азии различаются иногда весьма существенно. В последние годы предлагается т.н. европейский протокол, но он отнюдь не является обязательным для всех европейских стран. В частности, в Украине, России и др. странах существуют собственные протоколы. Предложение перевести европейские протоколы на украинский язык не реализовано и, с нашей точки зрения, не очень целесообразно.
Поэтому я решил предложить свою философию лечения ВВБ детей в возрасте до 3 лет включительно. С моей точки зрения, подобная философия может быть использована и для лечения детей с ВВБ старшего возраста, а возможно, и для лечения других заболеваний. Философия заключается в том, что лечение должно включать интегральный (системный) подход и должно быть компетентным, адекватным, мини-инвазивным и интерактивным (КИАМИ).
Рассмотрим каждую из этих составляющих отдельно.
1. Под компетентностью мы понимаем выбор врача для лечения данного конкретного пациента с учетом тяжести местных патологий и общего состояния ребенка.
Так, например, тип 3b. 4 по Графу должны лечить детские ортопеды-травматологи или, по крайней мере, консультировать детские ортопеды-травматологи не ниже 1-й категории.
Тип 3а могут лечить детские ортопеды 2-й категории, подтипы 2с стабильный и 2с нестабильный и d могут лечить детские хирурги и даже педиатры или семейные врачи, разумеется, с привлечением в качестве консультантов детских ортопедов.
Профессор Чингхаук (2001) отметил, что любые проблемы клинической медицины включают 3 основных аспекта: диагностику, классификацию и лечение. Мы понимаем дополнение общепринятых «диагностика и лечение» понятием «классификация» как важность не только диагностики данного заболевания, но и классификации его по тяжести, наличию сопутствующих заболеваний и др.
Следует точно классифицировать, идет ли речь о так называемом вправимом (консервативном) вывихе бедра — тип 3, имеются ли дистрофические изменения в эркере (тип 3) или таковые отсутствуют. Следует выявлять блокаду входа в вертлужную впадину (тип 4). В свою очередь, при наличии блокады возможно ли ее устранить с помощью вытяжения, изменения позиции бедер (условно-вправимые), либо имеющиеся препятствия могут быть устранены только хирургическим путем. Классификация, естественно, требует достаточной квалификации врача.
2. Интегральность (системность) подразумевает обязательное включение в комплекс лечения не только ортопедических мероприятий, но и мероприятий, способствующих восстановлению и/или сохранению гомеостаза, репараторных возможностей организма, а применительно к детскому возрасту — приближающемуся к нормальному формированию органов и систем, в данном случае ТБС.
3. Адекватность подразумевает подбор конкретных лечебных методик в соответствии с возрастом пациента, выраженностью патологических изменений, факторов риска (ФР), замедлением или нарушением формирования ТБС. Должны учитываться также состояние гомеостаза организма ребенка, конституциональные особенности и сопутствующие заболевания.
4. Мини-инвазивность подразумевает проведение лечебных мероприятий с минимальным травмированием как местных тканей, так и организма ребенка в целом. При этом имеются в виду не только местные ткани ТБС, но и кровообращение, и иннервация ТБС, и, по большому счету, создание оптимальных условий для формирования всех органов и тканей растущего организма ребенка, в частности тканей ТБС — преформированного хряща и предупреждения ятрогенных осложнений.
5. Интерактивность подразумевает скрупулезный мониторинг состояния организма ребенка и местных тканей и использование методик, предупреждающих прогрессирование и ликвидирующих выявленные в процессе мониторинга осложнения, замедляющие или нарушающие формирование ТБС, и способствующих приближению его к нормальному.
Адекватность, мини-инвазивность, интерактивность обеспечиваются скрупулезным клиническим наблюдением, использованием инструментальных (миотонометрия, ЭМГ, термометрия), лабораторных и лучевых методов исследования, конечно мини-инвазивных, УЗИ, допплерографии.
Применительно к лечению детей с ВВБ в возрасте до 3 лет наша философия изложена достаточно подробно в опубликованных ранее работах.
Мы являемся сторонниками активно-функционального метода лечения. Подразумевается, что в процессе лечения постоянно выполняются упражнения и движения в суставах нижних конечностей. Причем особое значение придается самостоятельным, активным движениям ребенка. Конечно, родители и/или медицинские работники стимулируют ребенка их выполнять.
Лечение ВВБ (тип 3а, 3b, IV) включает 5 этапов: подготовительный, вправление, удержание, доразвитие, раннюю реабилитацию (переход от положения лежа к вертикальному — стоянию и ходьбе). Каждый из этих этапов проводится адекватно, мини-инвазивно и интерактивно.
Также еще до начала лечения следует выявлять и лечить сопутствующие заболевания и ФР замедления и/или нарушения репараторных процессов.
Естественно, интегральный подход должен быть не только на этапе диагностики, но и на всех этапах лечения. Например, такие заболевания, как рахит или дисбактериоз, могут развиться в процессе лечения ВВБ.
Список літератури
1. Вовченко Г.Я. Автореферат. Раннє виявлення порушень формування кульшового суглоба. Клініко-сонографічне дослідження. — Київ, 1995. — 24 с.
2. Джалилов А.П., Куценок Я.Б., Джалилова Ш.П. и др. Современные технологии перинатальной и неонатальной диагностики патологии тазобедренного сустава // Проблемы остеологии. – 2010. – Том 13, № 2–3. — С. 12-16.
3. Куценок Я.Б. Использование новых технологий при функциональном лечении детей с врожденным вывихом бедра до 3 лет // Детская хирургия. — 2015. — № 3–4.
4. Куценок Я.Б. Диссертация д.м.н. Функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. — К.: КМАПО, 1971. — 413 с.
5. Куценок Я.Б., Вовченко А.Я. Функциональное лечение детей до 3 лет с врожденным вывихом бедра с использованием артроскопических технологий, контролируемых он-лайн ультрасонографией // Детская хирургия. — 2016. — № 1.
6. Куценок Я.Б., Вовченко А.Я. Пошаговая дорожная карта адекватных, мини-инвазивных, интерактивных профилактики, диагностики, лечения и реабилитации нарушения формирования тазобедренного сустава у детей в возрасте до 3 лет (интегральный (системный) (в печати).
7. Куценок Я.Б., Рулла Э.А., Мельник В.В. Врожденная дисплазия тазобедреного сустава. Врожденные подвывих и вывих бедра. — К.: Здоровье, 1992. — 184 с.