Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 15 (595) 2016

Стандарти надання невідкладної допомоги при травмі: ATLS — перспективи імплементації в Україні

Авторы: Тележний А.С.(1), Михальчук О.Я.(2), Лизогуб М.В.(3), Козаченко А.В.(4)
(1) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
(2) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(3) — Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна, м. Харків, Україна
(4) — ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 3-4 (Укр.)

Актуальність

Більше 9 осіб гине у світі щохвилини від травм та насилля — такі останні дані наводить Всесвітня організація охорони здоров’я. У дорожньо-транспортних подіях щорічно гине більше 1 мільйона осіб та ще від 20 до 50 мільйонів зазнають серйозних ушкоджень. Глобальні затрати, що пов’язані із травмою, перевищують 500 млрд доларів США. Ці втрати насправді є ще більшими, якщо враховувати, що більшість травмованих — це молоді працездатні члени суспільства [Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. Student course manual // ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. 2012].

За показниками смертності від зовнішніх причин, травм і отруєнь на 2012 рік Україна займала одне з провідних місць в світі та четверте в Європі з показником 83,46 на 100 000 населення [European mortality data base (MDB) Updated: July 2016. World Health Organization Regional Office for Europe]. Дуже сумнівно, що бойові дії на Сході країни з квітня 2014 року поліпшили ці показники.

Летальність при травмі є максимальною у три проміжки часу. Перший пік летальності — це перші секунди та хвилини після травми. У цей період причиною смерті зазвичай є апное внаслідок тяжкої черепно-мозкової травми та високої спінальної травми, розриву серця, аорти та інших великих судин. Лише поодиноких таких пацієнтів можна врятувати. Другий період — це хвилини та перші години після травми. Смерть у цьому періоді настає внаслідок внутрішньочерепних гематом, гемопневмотораксу, розриву селезінки, печінки, перелому кісток таза та множинних ушкоджень із значною крововтратою. Золота година після травми характеризується необхідністю швидкого обстеження та лікування, що є фундаментальним принципом стандарту ATLS. Третій пік летальності зазвичай відноситься до сепсису та поліорганної дисфункції.

Історія

Сорок років тому, у лютому 1976 року, сталася авіакатастрофа, яка значним чином змінила підхід до тяжкої травми у багатьох країнах світу. Лікар-ортопед James Styner разом із дружиною та 4 дітьми пілотував власний літак і зазнав катастрофи. Його літак впав у сільськогосподарському районі штату Небраска. Дружина загинула на місці пригоди, а він та його діти отримали серйозні ушкодження та потребували допомоги (троє з них були без свідомості через черепно-мозкову травму). Протягом 8 годин він зміг дістатися районної лікарні, але вона була зачинена. Але й після відчинення потребувався значний час на збір персоналу, який зрештою не мав достатніх знань та вмінь для надання допомоги хворим із тяжкою травмою. Через деякий час він скаже: «Коли я можу надати допомогу своїм дітям і собі у полі з обмеженими ресурсами, що краща, ніж та, яку ми отримали у відділенні первинної допомоги, це означає, що з системою щось не так і її необхідно змінювати».

Після одужання він із групою однодумців при підтримці Nebraska Medical Center та American College of Surgeons (ACS) ініціював новий комбінований формат навчання надання невідкладної допомоги при травмі — Advanced Trauma Life Support (ATLS). Початково до 1980 року це була національна програма, але вона швидко поширювалась світом, і на 2016 рік вже понад 80 країн зробили ATLS офіційною програмою підготовки лікарів, які надають невідкладну допомогу при травмі. На сьогодні підготовлено вже понад 1,5 млн курсантів у всьому світі, і ця цифра щороку збільшується на 50 000 клініцистів різних спеціальностей.

Базовий курс для лікарів розраховано на 2,5–3 дні інтенсивних занять. Формат навчання включає вхідний та кінцевий тести, базові лекції, інтерактивні презентації сценаріїв травми, дискусії, оцінку лабораторних показників, опанування найважливіших практичних навичок, а також оцінку успішності надання невідкладної допомоги при травмі у наближених до реальності умовах.

Концепція

Теоретична база курсу ґрунтується на засадах доказової медицини і переглядається кожні 4 роки. Міжнародний формат курсу передбачає, що програма легко адаптується до різних географічних, економічних, соціальних і медичних ситуацій. Паралельний курс догоспітальної допомоги при травмі розроблений для парамедиків та медичних сестер, які надають цей вид допомоги (Pre-hospital Trauma Life Support — PHTLS). Перевагами є те, що госпітальний та догоспітальний персонал розмовляють однією мовою.

Це дозволяє провести сортування постраждалих, швидко та ретельно оцінити їх стан, реанімувати та стабілізувати пацієнта на пріоритетній основі, з’ясувати, чи не перевищують потреби пацієнта наявні можливості закладу, за потреби організувати своєчасне та безпечне переведення хворого до іншого закладу для остаточного лікування, а також забезпечити оптимальний догляд та контроль стану постраждалого на кожному кроці цього шляху.

Основою концепції ATLS є три прості доктрини:

1. Спочатку лікувати те, що найбільше загрожує життю.

2. Відсутність остаточного діагнозу не повинна затримувати початок необхідного лікування.

3. Детальний анамнез не є ключовим для початку лікування та обстеження пацієнта із тяжкими ушкодженнями.

В результаті сформувалася чітка послідовність підходів у діагностиці та лікуванні ушкодженого пацієнта. Ця концепція також поєднується із позицією, що надання допомоги при травмі — робота команди з лідером-хірургом.

Курс ATLS підкреслює, що травма вбиває у конкретні проміжки часу. Наприклад, втрата прохідності дихальних шляхів вбиває швидше, ніж втрата можливості дихати. Останнє вбиває швидше, ніж крововтрата. Наявність додаткового внутрішньочерепного об’єму є наступним летальним фактором. Саме тому такою є послідовність оцінки та надання допомоги при травмі — відповідно до перших літер англійського алфавіту (ABCDE):

A — Airway Maintenance with С-spine Protection — дихальні шляхи та стабілізація шийного відділу хребта.

B — Breathing and Ventilation — адекватність зовнішнього дихання та вентиляції.

C — Circulation and Hemorrhage Control — гемодинаміка, шок, кровотеча.

D — Disability (Neurologic Evaluation) — неврологічний статус.

E — Exposure and Environmental Control — роздягти та зігріти.

Курс навчання швидко та легко формує упорядкований підхід до обстеження та надання невідкладної допомоги травмованим пацієнтам у будь-якого лікаря, незалежно від спеціальності, навіть в умовах стресу, тривоги та інтенсивності, що завжди супроводжують реанімаційний процес. Загалом ATLS — це комплексна, вимірювана та відтворювана система послідовної допомоги при травмі.

Ці базові принципи деталізовано у 366-сторінковому навчальному посібникові для студентів курсу, що було перевидано 9 разів. Крім того, в ньому розглянуто поняття сортування, нюанси надання допомоги таким специфічним категоріям постраждалих, як люди похилого віку та діти, вагітні та спортсмени тощо (рис. 1).

Навчання в Естонії

Для того щоб зрозуміти, що ж таке ATLS, просто прочитати про цю систему або вивчати її за підручником, безумовно, недостатньо. Важливо як мінімум брати участь в курсі підготовки і скласти екзамен. Таку можливість і було надано групі з 20 лікарів (анестезіологів, ортопедів-травматологів, хірургів) з Харкова та Дніпра в листопаді 2016 року.

Сама підготовка почалась за декілька місяців до поїздки. Під час тієї здебільшого теоретичної роботи ми вперше дізнались про основи ATLS та мали можливість збагатити словниковий запас професійними англомовними термінами.

З цим вантажем теоретичних знань, підкріплених розбором клінічних випадків, група і відправилася до Естонії. А далі в навчальному центрі військової медицини та медицини катастроф Національного коледжу оборони Естонії в місті Тарту на нас чекали цілковито фантастичні за інформаційною насиченістю та динамікою дні.

Перший день — вступні лекції та знайомство з муляжами і манекенами, на яких ми мали складати іспити.

Наступного дня — вступний письмовий тест і знову лекції, що змінювались демонстрацією первинного огляду невтомною естонською командою. Чудова вистава, не гірша від театральної, з відмінною бутафорією: рани-наклейки, «криваві» бинти, грим. І, звичайно, обладнання — іммобілізаційні засоби, зонди, катетери, трансфузійні системи, набори для інтубації трахеї, конікотомії та ін. (рис. 2).

Кожен, хто приїхав сюди, мав певний життєвий та медичний досвід, але тут ми всі занурилися в атмосферу студентського життя. Студенти розділені на групи по 5 осіб. На кожній «станції» — два інструктори і все необхідне оснащення. Кожен учасник, озброївшись ларингоскопом, скальпелем, по черзі виконує інтубацію, крикотомію, дренування плевральної порожнини, FAST тощо — усі необхідні лікарю маніпуляції. Дещо було до цього знайоме лише в теорії, наприклад бандаж для таза або прилад для постановки внутрішньокісткового доступу.

Станції — це дійсно лабораторії майстерності, де нас заново вчили читати рентгенограми легенів, шийного відділу хребта, грудної клітки, таза. Як зачароване, все вкладається в струнку та зрозумілу систему АВСDE.

Ця спільна кругова робота, коли зараз ти оператор, за хвилину — асистент, а після того вже медсестра, створювала дуже продуктивну атмосферу. Це не кажучи вже про чудову організацію як нашого перебування в коледжі, так і вільного часу.

Ось і настав час складання іспитів. Письмовий тест. Питання зовсім різні. Багато підступних. Якщо на питання: «Що є найбільш важливим в лікуванні шоку?» — впевнено відповідаєш: «Своєчасно виявити шок», то з питаннями, сам англійський текст яких на півсторінки містить масу інформації, включаючи рСО2 у вагітної, та ще вимагає відшукати, яке з тверджень щодо даної пацієнтки найменш вірогідне, часом впадаєш в легкий ступор.

Тепер практична частина іспиту. Розділені по парах — один складає, інший оцінює. Причому екзаменатор оцінює вас обох. І, нарешті, останній, для кожного вирішальний тур. Завжди намагаєшся тримати в голові принцип АВСDE.

Аж ось шия стабілізована, пацієнт інтубований, пневмоторакс усунуто, таз в бандажі, кровотечу зупинено, постраждалий накритий термоковдрою і готовий до транспортування.

Все склав. З полегшенням знімаєш з себе захисний одяг. До речі, також важливий елемент, що прискіпливо оцінюється екзаменаторами: рятуючи іншого, не забудь захистити себе.

Останній день — командна робота. Група розбита на дві Trauma Team, кожній з яких реальні парамедики привозять на каталках «постраждалих». Це манекен, але імітація приголомшлива (рис. 3).

Нарешті зараз реально починаєш розуміти переваги системи, в якій всі розмовляють однією зрозумілою мовою.

Чіткий виклад обставин травми, стану пацієнта, проведених лікувальних заходів. І починається найцікавіше — спільна робота. Доповіді лікарів, відповідальних за «А», «В» та ін., прийняття рішення і вказівки лідера команди. Суєта людей, зайнятих спільною справою. Інтубація, дренування, стабілізація стану — ми подаємо «пацієнта» в операційну (рис. 4).

Усе, можна зняти халат та маску — розбір цього клінічного випадку з практикуючими лікарями госпіталів Тарту й Таллінна.

Ротація кадрів. І знов на станцію, де парамедики доставили наступного «постраждалого». Інший лідер, інші ролі, але спільна задача — врятувати життя пацієнта. Цей живий. Доброзичливий розбір. І новий пацієнт. День минає непомітно. Загальна фотографія з колективом курсу на пам’ять.

Ми їдемо до України. Веземо в головах безцінні знання, а в серцях — тепло, що нам подарували люди, які витратили на нас свій час та душевні сили.

Висновки та перспективи

Переваги системного підходу до надання допомоги при травмі здаються очевидними, проте дуже важко довести його вплив на якість надання допомоги. Було проведено декілька метааналізів, що показали значний позитивний вплив ATLS на процес навчання, але вплив на летальність потребує подальшого вивчення [Mohammad A., Branicki F., Abu-Zidan F.M. Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) courses: a systematic review // World J. Surg. 2014; 38: 322-9; Jayaraman S., Sethi D., Chinnock P., Wong R. Advanced trauma life support training for hospital staff // Cochrane Database Syst. Rev. 2014; 8: CD004173].

Проте є й дослідження, яким все ж таки вдалося довести позитивний вплив ATLS на якість надання допомоги пацієнтам з травмою. Так, Z. Hashmi et al. показали 4,9-кратне зниження летальності та 2,6-кратне зниження ускладнень після імплементації системи ATLS [Hospital-based trauma quality improvement initiatives: first step toward improving trauma outcomes in the developing world / Hashmi Z.G., Haider A.H., Zafar S.N., Kisat M., Moosa A., Siddiqui F., Pardhan A., Latif A., Zafar H. // J. Trauma Acute Care Surg. 2013 Jul; 75(1): 60-8].

Hedges et al. довели позитивний вплив використання принципів ATLS на результати надання допомоги постраждалим у сільській лікарні [ATLS practices and survival at rural level III trauma hospitals, 1995–1999 / Hedges J.R., Adams A.L., Gunnels M.D. // Prehosp. Emerg. Care. 2002 Jul-Sep; 6(3): 299-305], зокрема трансфузійної терапії та трансферу до центрів вищого рівня.

Процес імплементації ATLS у систему охорони здоров’я країни є досить довгим. Так, в Угорщині перший лікар успішно закінчив курс ATLS у 1993 році, лише у 1999 році разом із колегами йому вдалося отримати дозвіл ACS на проведення курсів, і перший курс був проведений у 2005 році [Endre Varga, Endre Endre, Balázs Kószó, Zoltán Pető, Zsuzsanna Ágoston, Erika Gyura, Gábor Nardai, Kristóf Boa and Gábor Süveges. Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Hungary; The First 10 Years // Bull. Emerg. Trauma. 2016 Jan; 4(1): 48-50].