Украинский журнал хирургии 1 (32) 2017
Вернуться к номеру
Место цефтриаксона и цефепима в периоперационной антибиотикопрофилактике и борьбе с нозокомиальными инфекциями
Авторы: Чистик Т.В.
Рубрики: Хирургия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Експериментальні та клінічні дані, отримані в результаті багатоцентрових рандомізованих досліджень, переконливо доводять, що раціональне проведення періопераційної антибіотикопрофілактики в хірургічній практиці знижує частоту післяопераційних ускладнень з 20–40 до 5–1,5 %. У цьому огляді розглянуто застосування цефалоспоринів III (цефтріаксон) і IV (цефепім) поколінь для періопераційної антибіотикопрофілактики, доцільність призначення якої відображена в міжнародних рекомендаціях.
Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20–40 до 5–1,5 %. В настоящем обзоре рассмотрено применение цефалоспоринов III (цефтриаксон) и IV (цефепим) поколений для периоперационной антибиотикопрофилактики, целесообразность назначения которой отражена в международных рекомендациях.
Experimental and clinical data obtained as a result of multicenter randomized trials convincingly prove that the rational perioperative antibiotic prophylaxis in surgical practice reduces the incidence of postoperative complications from 20–40 to 5–1.5 %. This review considers the use of cephalosporins of the third (ceftriaxone) and the fourth (cefepime) generations for perioperative antibiotic prophylaxis, the appropriateness of which is reflected in international recommendations.
Ключевые слова
періопераційна антибіотикопрофілактика; цефтріаксон; цефепім; нозокоміальні інфекції
периоперационная антибиотикопрофилактика; цефтриаксон; цефепим; нозокомиальные инфекции
perioperative antibiotic prophylaxis; ceftriaxone; cefepime; nosocomial infections
Основными причинами смерти людей на земном шаре вместо эпидемий и инфекций становятся ишемическая болезнь сердца, раковые заболевания и травмы, требующие хирургического вмешательства. В связи с изменением клинической картины болезней во всем мире значительно возрастает потребность в хирургических службах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире проводится около 234 миллионов обширных оперативных вмешательств (1 операция на 25 человек), 63 миллиона человек подвергаются операциям в связи с полученными травмами, 10 миллионов — из-за осложнений, связанных с беременностью, и 31 миллион — для лечения раковых заболеваний [1].
По данным, опубликованным Всемирным альянсом за безопасность пациентов ВОЗ, хирургическая помощь и ее безопасное осуществление влияют на качество жизни миллионов людей. Ежегодно по меньшей мере у 7 миллионов пациентов в послеоперационном периоде развиваются внутрибольничные инфекции (ВБИ). Показатель смертности после обширных хирургических вмешательств составляет от 0,4 до 10 %, в зависимости от условий в медицинском учреждении. Это означает, что ежегодно во время или после операций умирает один миллион пациентов [1].
Ведущей формой ВБИ, развивающихся в послеоперационном периоде, являются инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). По международным данным, величина этого показателя в среднем составляет 10–12 на 100 операций и не может быть ниже 4–5 на 100 операций [1]. В структуре причин послеоперационной летальности ИОХВ составляют до 75 % всех случаев. По данным Н.Н. Каншина (1991), частота возникновения послеоперационной инфекции при проведении плановых операций составляет 6,5 % и колеблется в зависимости от вида оперативного вмешательства [2].
Возникновение инфекции в области хирургического вмешательства приводит не только к увеличению длительности пребывания пациента в стационаре в среднем на 1 неделю, но и повышает общую стоимость лечения на 10–20 %. В США экономические потери, связанные с ИОХВ, составляют 1,5 миллиарда долларов в год [2]. Однако помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением осложнений в послеоперационном периоде, необходимо учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом и врачом от нерационального лечения [1–3].
Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20–40 до 5–1,5 % [4], что, несомненно, свидетельствует о ее преимуществах [5, 6].
Под периоперационной антибиотикопрофилактикой (ПАП) понимают назначение пациенту антимикробного препарата до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции.
Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений и показания к антибиотикопрофилактике
Различают следующие факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений [11].
Факторы, связанные с больным: возраст старше 70 лет; состояние питания (гипотрофия, синдром мальабсорбции, ожирение); сопутствующие инфекционные заболевания; нарушение системы противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание); алкоголизм и наркомания; сопутствующие хронические заболевания (диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).
Периоперационные факторы: длительность пред–операционного периода; неправильная подготовка операционного поля; травматичное удаление волос в области операции; обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками; антибиотикотерапия за несколько дней до операции.
Интраоперационные факторы: длительность вмешательства; степень повреждения анатомических тканей; избыточное применение электрокоагуляции; недостаточный гемостаз; имплантация инородных материалов (лигатуры, протезы); нарушение стерильности оборудования и инструментария; гемотрансфузии (цельной крови); тип повязки; дренирование раны; нарушение гемодинамики и газообмена во время операции.
Факторы, связанные с возбудителями: характер бактериальной контаминации (экзогенная или эндогенная); вирулентность бактерий; синергизм бактерий (аэробы + анаэробы); их резистентность к антибактериальным препаратам.
Также важным аспектом является тип оперативного вмешательства. В настоящее время согласно классификации, разработанной Национальным исследовательским советом США, оперативные вмешательства принято разделять на четыре типа, различающиеся по степени риска развития инфекционных осложнений [10].
При чистых операциях, к которым относится большинство плановых операций, не затрагивающих носоглотку, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочеполовую систему, инфицированные ткани и органы, риск развития инфекционных осложнений составляет менее 2 % [7].
Поэтому профилактическое применение антибактериальной терапии в данной ситуации обоснованно лишь в тех случаях, когда развитие инфекции в после–операционном периоде представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного. Так, присутствует ее целесообразность при операциях на сердце (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов), при эндопротезировании суставов конечностей, операциях на ЦНС, герниопластике с имплантацией искусственных материалов [7].
При условно-чистых операциях — некоторых экстренных и срочных операциях, плановых вмешательствах на ЖКТ (резекция желудка, билиодигестивные анастомозы и плановые вмешательства на тонком кишечнике), операциях на печени и желчевыводящих протоках, плановой холецистэктомии, плановых урологических, пульмонологических, гинекологических операциях — риск инфекционных осложнений составляет от 4 до 10 % [7].
При операциях по поводу травматических повреждений полых органов, случайных открытых ран, гранулирующих ран, требующих оперативного закрытия, а также в ближайшие часы после перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки (без явлений перитонита) — так называемых загрязненных, или контаминированных, операциях — риск инфекционных осложнений возрастает с 10 до 20 % [7].
В тех случаях, когда при условно-чистом хирургическом вмешательстве вследствие погрешностей в технике или по другой причине происходит массивная контаминация брюшной полости и операционной раны содержимым кишечника, желчного пузыря или мочой, а также нарушение асептики, такую операцию также следует рассматривать как загрязненную. Существенным фактором риска, делающим хирургическое вмешательство контаминированным, является вскрытие просвета полого органа при наличии в нем инфицированных желчи или мочи.
При втором и третьем типе операций периоперационная антибиотикопрофилактика является абсолютно показанной, причем при условно-чистых операциях применение антибиотиков этим следует ограничить, а при контаминированных вопрос о необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии решается, исходя из клинической ситуации.
При грязных оперативных вмешательствах на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии гнойного экссудата, при травматических повреждениях ротоглотки и органов брюшной полости, обрабатываемых по истечении 4 часов с момента ранения, риск послеоперационной раневой инфекции составляет до 40 % и более. После грязных оперативных вмешательств показана антибиотикотерапия. Однако присутствует необходимость и периоперационной антибиотикопрофлактики [7].
Помимо градации оперативных вмешательств по вероятной частоте развития послеоперационной инфекции, принято выделять также факторы риска развития инфекционных осложнений.
Существующая шкала оценки состояния пациента перед операцией, предложенная Американским обществом анестезиологов (АSА), позволяет оценить риск развития послеоперационных осложнений (табл. 1 [8]).
/136-1.gif)
Таким образом, профилактическое применение антибиотиков является обоснованным, если: 1) есть высокий риск развития послеоперационных инфекционных осложнений; либо 2) инфекция, несмотря на относительно невысокий риск развития, представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного [7, 8].
Этиология послеоперационных гнойно-септических осложнений
Чтобы знать, с чем бороться, хирурги должны представлять спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. В соответствии с данными NNIS (США), а также отечественных исследователей распределение возбудителей, выделенных при ИОХВ, за последнее десятилетие существенно не изменилось, несмотря на то, что эти показатели в различных хирургических клиниках отличаются достаточным разнообразием (табл. 2 [7]). Также следует отметить, что достаточно часто наблюдается полимикробный характер инфекционного воспаления [7].
/136-2.gif)
Кроме того, большой проблемой на сегодняшний день является развитие резистентности как грамположительных, так и грамотрицательных возбудителей к антибактериальным препаратам, что в 50 % случаев может стать причиной вспышек нозокомиальных инфекций (G.F. Vovis) [18].
Основные положения о периоперационной антибиотикопрофилактике в хирургии
В настоящее время сформированы следующие основные положения об антибиотикопрофилактике послеоперационных инфекционных осложнений [13]:
— антибактериальный препарат должен вводиться не ранее чем за 1 час до начала операции;
— предпочтителен внутривенный путь введения;
— препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования;
— продолжительность профилактического использования антибиотиков — не более 24 часов;
— если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения препарата, используемого для антибиотикопрофилактики, и/или кровопотеря составляет более 1 литра, следует вводить повторную дозу антибиотика на операционном столе;
— препарат не должен вступать в лекарственные взаимодействия со средствами для анестезии и миорелаксантами. В связи с этим следует с осторожностью относиться к использованию гентамицина для пери–операционной антибиотикопрофилактики, поскольку он потенцирует нейромышечную блокаду, вызванную миорелаксантами, что может иметь самые нежелательные последствия для пациента; гентамицин является антибиотиком глубокого резерва и может быть использован как альтернативный выбор лишь у пациентов с аллергией на бета-лактамы.
Выбор антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики
Спектр активности антимикробных препаратов (АМП) должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь стафилококки, так как они вызывают 80 % послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек [2].
Рекомендуемый антибиотик или комбинации препаратов многосторонне оцениваются с точки зрения широты спектра антимикробного действия, фармакокинетических и фармакодинамических свойств; скорости формирования устойчивости возбудителя, эффективности, переносимости, в том числе степени повреждающего действия на нормальную микрофлору больного [2].
Необходимо также прогнозировать экономические последствия неправильного выбора антибиотиков, поскольку развитие инфекции или осложнений, связанных с их применением, в послеоперационном периоде задерживает выздоровление больного, что требует дополнительного лечения и сопровождается значительным возрастанием стоимости койко-дня. И наоборот, адекватная антибиотикопрофилактика снижает частоту или полностью предупреждает развитие послеоперационных гнойных осложнений и уменьшает прогнозируемую общую стоимость лечения [2, 13].
Цефалоспорины для периоперационной антибиотикопрофилактики
В общей хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики чаще всего используют β-лактамные антибиотики, а среди них — цефалоспорины [14], что подчеркивается в рекомендациях Центра контроля и профилактики болезней США, протоколах АБТ Канады, Франции и частично Великобритании [15], а также в рекомендациях Европейской ассоциации урологов [16].
Известно, что антибактериальная активность цефалоспоринов обусловлена торможением синтеза пептидогликана — структурной основы микробной стенки. Пептидогликаны представляют собой длинные полисахаридные цепи со своеобразной сетчатой пространственной конформацией, в которых чередуются остатки N-ацетилглюкозамина (NAG) и N-ацетилмураминовой кислоты (NAM). NAG- и NAM-пентапептидные остатки пептидогликанов синтезируются в цитоплазме микробной клетки и транспортируются через цитоплазматическую мембрану. Далее эти остатки встраиваются в существующую пептидогликанную сеть с участием различных энзимов — транспептидаз, карбоксипептидаз, эндопептидаз. Собственно, эти энзимы, находящиеся в цитоплазматической мембране, являются местом реализации антибактериальной активности (мишенями) цефалоспоринов; они получили название «пенициллинсвязывающие белки» (penicillin-binding proteins — РВР). В результате образования длительной ковалентной связи бета-лактамного антибиотика и РВР последние инактивируются. При этом эффект назначаемого цефалоспорина зависит от того, какие РВР инактивируются и какую роль они играют в синтезе пептидогликана и выживании микробной клетки. Важно, что бактерицидный эффект цефалоспоринов реализуется только в процессе роста и размножения микроорганизмов, тогда как «покоящиеся» клетки неуязвимы перед действием антибиотиков [17].
Первые цефалоспорины появились в начале 60-х годов прошлого века (цефалоридин, цефалотин, цефазолин, цефрадин, цефадроксил, цефаклоцефазолин, цефалексин). Они характеризовались высокой активностью преимущественно в отношении грамположительных бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков), за исключением энтерококков, Staphylococcus epidermidis и MRSA. Их активность в отношении грамотрицательных бактерий была ограниченной (в основном Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus mirabilis), и препараты легко подвергались гидролизу β-лактамазами этих возбудителей. Поэтому сейчас основной точкой их применения является лечение инфекций верхних дыхательных путей, лор-органов, кожи и мягких тканей [17, 19].
С середины 60-х годов ХХ века было отмечено повышение частоты нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами. В связи с этим в клинической практике появились цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефокситин, цефаклор, лоракарбеф, цефоницид, цефотетан, цефоранид, цефуроксим, цефуроксима аксетил), характеризующиеся повышенной (по сравнению с цефалоспоринами I поколения) активностью в отношении грамотрицательных бактерий (прежде всего Haemophilus influenzae) и большей стабильностью к β-лактамазам. В то же время эти препараты сохраняли высокую активность в отношении грамположительных бактерий. Однако ограничением для их применения при госпитальных инфекциях стала невысокая природная активность в отношении некоторых грамотрицательных микроорганизмов (Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Proteus rettgeri, Klebsiella spp., Proteus vulgaris) и отсутствие природной чувствительности к ним у неферментирующих микроорганизмов (Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.). Сегодня их назначение актуально при внебольничной пневмонии, внебольничной инфекции кожи и мягких тканей, инфекции мочевых путей (пиелонефрит); для периоперационной профилактики в хирургии [17].
/137-1.gif)
Появление в практике цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтизоксим, цефиксим и цефтибутен), обладающих высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, позволило подобрать ключ к решению проблемы возрастающей резистентности госпитальных штаммов грам–отрицательных бактерий. В 80-е годы прошлого века большинство госпитальных штаммов микроорганизмов проявляли высокую чувствительность к цефалоспоринам III поколения, что определяло их надежную клиническую эффективность при инфекциях различной локализации. Базовый антимикробный препарат этой группы — цефтриаксон. Он характеризуется высоким уровнем активности в отношении Streptococcus spp., при этом значительная часть пневмококков, зеленящих стрептококков, устойчивых к пенициллину, сохраняет к нему чувствительность. Цефтриаксон активен в отношении S.aureus, кроме MRSA, в несколько меньшей степени — в отношении коагулазоотрицательного стафилококка; обладает высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра. Устойчивость E.coli и Klebsiella spp. чаще всего обусловлена продукцией β-лактамаз расширенного спектра действия; устойчивость Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri обычно связана с гиперпродукцией хромосомных β-лактамаз класса С [17].
К несомненным преимуществам цефтриаксона относятся:
— наибольший период полувыведения (8–8,5 часа) среди всех цефалоспоринов, что требует введения меньшей суточной дозы, а значит, вызывает меньшее количество побочных эффектов;
— 100% биодоступность;
— двойной путь выведения — через почки и печень, что обеспечивает эффективность и безопасность препарата;
— один из самых высоких показателей пенетрации в ткани и органы, что объясняет его эффективность в периоперационной подготовке при операциях различной локализации.
Цефтриаксон показан для терапии тяжелых внебольничных, а также нозокомиальных инфекций — пневмонии, сепсиса, инфекционного эндокардита, инфекций мочевых путей [17, 21]. Его применяют при тяжелых инфекциях, вызванных смешанной полирезистентной микрофлорой, любой локализации, особенно при заболеваниях микроорганов брюшной полости и малого таза [20].
Место цефтриаксона в периоперационной антибиотикопрофилактике
При урологических оперативных вмешательствах
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), назначение цефтриаксона для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики показано при эндоурологических операциях и ультразвуковой литотрипсии [16]:
— пациентам со стентом или нефростомой по поводу неосложненных дистальных камней;
— пациентам со стентом или нефростомой по поводу проксимальных или плотных камней и чрескожной экстракции камня;
— пациентам из группы риска, с опухолями с некрозом при трансуретральной резекции мочевого пузыря;
— при радикальной цистэктомии.
Кроме того, ЕАУ и Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ», Россия), рекомендует применение цефтриаксона при открытых лапароскопических операциях [10, 16]:
— при чистых операциях у пациентов из группы высокого риска либо при кратковременной катетеризации в послеоперационном периоде;
— при условно-чистых со вскрытием мочевыводящих протоков однократно периоперационно;
— при условно-чистых с использованием сегментов кишечника — цефтриаксон + метронидазол;
— всем пацинтам при имплантации протезов.
Также согласно Федеральным рекомендациям НП «НАСКИ» в общей хирургии при абдоминальных инфекциях показано [10]:
— назначение комбинации «цефтриаксон + метронидазол» при экстренной и плановой лапаротомии, аппендэктомии и колоректальных операциях (сила рекомендаций А);
— цефтриаксон + метронидазол при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке в случаях их резекции либо резекции поджелудочной железы (сила рекомедаций А);
— цефтриаксон при открытых операциях на желчных протоках и желчном пузыре (сила рекомендаций А);
— цефтриаксон при лапароскопических операциях на желчном пузыре у пациентов с факторами риска: перфорация желчного пузыря, переход от лапароскопического к лапаротомическому доступу, острый холецистит, панкреатит, желтуха, беременность, сниженный иммунитет, введение инородных устройств (сила рекомендаций А).
В гинекологии [10]: при экстренных и плановых операциях на органах малого таза с лапаротомическим доступом либо при экстренных лапароскопических операциях.
В травматологии и ортопедии [32]: при операциях эндопротезирования суставов, а также при оперативных вмешательствах по поводу установки имплантатов и трансплантатов для периоперационной антибиотикопрофилактики рекомендовано применение цефтриаксона либо цефепима, в зависимости от чувствительности возбудителя.
Цефепим — цефалоспорин IV поколения: спектр действия и преимущества
В конце 80-х годов прошлого века были созданы препараты IV поколения (цефепим), которые сочетают в себе высокую активность цефалоспоринов I–II поколения в отношении стафилококков и высокую активность цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных бактерий. Важным в практическом отношении является то, что цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов Enterobacteriaceae, которые устойчивы к препаратам III поколения (табл. 3 [21]).
/140-1.gif)
Цефепим по многим параметрам близок к цефалоспоринам III поколения. Однако благодаря некоторым особенностям химической структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Поэтому наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности:
— высокую активность в отношении P.aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов;
— активность в отношении микроорганизмов — гиперпродуцентов таких хромосомных β-лактамаз класса С, как Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri;
— более высокую устойчивость к гидролизу β-лактамазами расширенного спектра действия.
Цефепим показан для лечения тяжелых, преимущественно нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной микрофлорой: инфекций нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); осложненных инфекций мочевых путей; инфекций кожи, мягких тканей, костей и суставов; интраабдоминальных инфекций; сепсиса. Кроме того, его применяют для терапии инфекций на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний [17, 21].
Как и другие парентеральные цефалоспорины, цефепим хорошо всасывается при внутримышечном введении и распределяется во многих органах (кроме предстательной железы), тканях и секретах человеческого организма. Период полувыведения из плазмы крови составляет 2 ч, связывание с белками — 20 %. Наряду с цефотаксимом, цефтриаксоном и цефтазидимом цефепим лучше других цефалоспоринов проникает через гематоэнцефалический барьер. Концентрация антибиотика в цереброспинальной жидкости составляет 10 % от аналогичного показателя в плазме крови. Цефепим почти не метаболизируется в организме, экскретируется преимущественно почками, причем в моче создаются очень высокие концентрации антибиотика.
Нежелательные реакции при применении цефепима встречаются редко. Их спектр и частота существенно не отличаются от таковых у других цефалоспоринов [21].
Цефепим в борьбе с нозокомиальными инфекциями
Нозокомиальные инфекции остаются одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Они являются четвертой по частоте причиной летальности в США после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов [25]. По данным W.J. Hierzholzer и M.J. Zervos [26], 90 % всех нозокомиальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Несмотря на возрастание этиологической роли грамположительных микроорганизмов как возбудителей нозокомиальных инфекций [27, 28], штаммы грамотрицательных аэробов с множественной резистентностью к антибактериальным препаратам представляют серьезную проблему в стационарах различных стран мира [29, 30]. О роли грамотрицательных бактерий, наряду со Staphylocоccus aureus, в развитии нозокомиальных инфекций свидетельствуют и российские исследования [31].
Цефепим характеризуется активностью в отношении грамотрицательных бактерий — как представителей семейства Enterobacteraceae, так и неферментирующих бактерий, таких как P.аeruginosa и Acinetobacter spp. Особенно выражена у цефепима активность против штаммов Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. [31], которые могут быть устойчивы к цефалоспоринам III поколения за счет конститутивной продукции индуцибельных хромосомных β-лактамаз, обнаруженных у других представителей семейства Enterobacteraceae. Цефепим менее подвержен их действию, чем цефалоспорины III поколения.
Исследовательской группой POCHET была изу–чена сравнительная активность цефепима и других антибиотиков в отношении грамотрицательных нозокомиальных возбудителей инфекции в ОРИТ 28 стационаров России. Установлено, что из цефалоспоринов наибольшей активностью против представителей семейства Enterobacteraceae обладал цефалоспорин IV поколения цефепим. Количество нечувствительных к нему штаммов E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus spp. составило 4,9; 13,6; 5,1; 9,4 и 4,2 % соответственно [31].
Наибольшей активностью против нозокомиальных штаммов P.аeruginosa обладают цефепим, цефтазидим и амикацин, резистентность к которым составила 2,2, 4,3 и 5,9 % соответственно, поэтому, учитывая высокую активность цефепима в отношении нозокомиальных грамотрицательных возбудителей, его можно использовать как препарат выбора в борьбе с ними [31].
Справедливость подобного заключения можно проиллюстрировать и на примере недавних рекомендаций по лечению интраабдоминальных инфекций (ИАИ), принятых в США, Канаде и России. В рекомендациях Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний Америки по диагностике и лечению осложненных ИАИ цефепим в комбинации с метронидазолом предлагается использовать для стартовой антибактериальной терапии как у взрослых, так и в педиатрической практике [22]. Причем у детей — при любой тяжести заболевания, а у взрослых — при тяжелых ИАИ или в группах высокого риска (у лиц с тяжелыми физиологическими расстройствами, у больных старческого возраста или при наличии иммунодефицитов). Канадские эксперты также высказались в поддержку использования комбинации цефепима с метронидазолом [23]. В приложениях к канадским рекомендациям приводятся данные о сравнительной активности антибиотиков разных классов в отношении микроорганизмов — возбудителей ИАИ, которые убедительно обосновывают целесообразность использования комбинации цефепима с метронидазолом для лечения больных с ИАИ. Отсутствие значимой активности цефалоспоринов в отношении энтерококков не должно смущать. До настоящего времени вопрос о необходимости включения антиэнтерококковых препаратов в режимы эмпирической терапии абдоминальных инфекций остается нерешенным.
Согласно рекомендациям Американского общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний, включение антиэнтерококковых препаратов в режимы эмпирической терапии легких и среднетяжелых внебольничных ИАИ не обязательно, однако при нозокомиальных и особенно после–операционных инфекциях, а также в тех случаях, когда пациенты уже получали цефалоспориновые антибиотики, включение антиэнтерококковых препаратов в схемы лечения обоснованно [24].
В российских рекомендациях по лечению ИАИ цефепим 4–6 г/сут в комбинации с метронидазолом 1,5 г/сут
рассматриваются в качестве препаратов выбора при холангитах на фоне билиодигестивного анастомоза и при вторичных перитонитах вследствие деструкции органов брюшной полости (при наличии факторов риска затяжного течения и неблагоприятного исхода). К последним относятся:
— запоздалое оперативное вмешательство (более 24 ч);
— клинико-лабораторные проявления тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью;
— тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II > 15 баллов;
— декомпенсированная сопутствующая патология;
— предшествующая антибиотикотерапия (в последние 90 дней перед госпитализацией);
— кровопотеря более 30 % объема циркулирующей крови;
— иммуносупрессивные состояния;
— кахексия;
— злокачественные новообразования [24].
Согласно эпидемиологическим исследованиям у пациентов в послеоперационном периоде и в ОРИТ могут развиваться нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии. Этот риск особенно велик при продолжительности госпитализации более пяти суток. Нозокомиальные пневмонии характеризуются высокой летальностью: 10–25 % вне ОРИТ и 25–70 % в ОРИТ. Их развитие является фактором утяжеления состояния пациентов, ухудшения течения основного заболевания, с которым пациент находится в ОРИТ, достоверного увеличения летальности, длительности госпитализации и стоимости лечения. Наиболее актуальными возбудителями нозокомиальной пневмонии являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, которые способны к выработке β-лактамаз расширенного спектра действия, способных разрушать все β-лактамные антибиотики, за исключением цефалоспорина IV поколения цефепима и карбапенемов. Это отражено в новых российских рекомендациях по лечению нозокомиальных пневмоний, согласно которым в данной ситуации целесообразно назначение цефепима либо карбапенемов [33].
FDA также подтвердила адекватность использования цефепима по всем ранее одобренным показаниям [21]. В настоящее время он остается действенным средством лечения больных с пневмониями, ИАИ, инфекциями мочевых путей и инфекциями других локализаций как в виде монотерапии, так и, при необходимости, в сочетании с другими антибиотиками (например, метронидазолом) [21].
Выводы
Таким образом, современные особенности антибиотикопрофилактики в хирургии отражают изменения принципиальных подходов к применению антибиотиков в различных областях практической медицины, во многом обусловленные значительным расширением и внедрением в клинику более эффективных соединений с одновременным исключением устаревших. В настоящее время для периоперационной антибиотикопрофилактики пре–паратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), при риске развития нозокомиальных инфекций — цефалоспорины IV поколения (цефепим), что отражено в международных рекомендациях.
На сегодняшний день в арсенале врачей появился цефтриаксон и цефепим европейского производства — препараты Ротацеф и Роксипим (World Medicine), применение которых для периоперационной антибиотикопрофилактики существенно облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки пребывания в стационаре, снижает количество осложнений и потребность в послеоперационном назначении антибиотиков.
Подготовила Татьяна Чистик
Список литературы
1. Колосовская Е.Н., Дарьина М.Г., Жолобов В.Е., Гриненко О.А., Алборов А.Х., Выгоняйлов А.В., Калинина З.П., Светличная Ю.С., Соусова Е.В., Техова И.Г. Эпидемиология и периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства. — СПб., 2010. — 30 с.
2. Екамасова Е.А., Войновский А.Е., Ковалев А.С., Юсупов И.Е., Колтович П.И., Ильин В.А., Баркалев М.А., Ходов А.Н. Антибиотикопрофилактика основных инфекций в хирургии: Методические рекомендации. — М., 2009.
3. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G. et al. Risk factors in surgery // J. Chemother. — 2001. — Vol. 13. — P. 6-11.
4. Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия. — 1999. — № 1. — С. 13-16.
5. Огоновский В.К., Подильчак М.Д., Мацькив А.С. О профилактике гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии. — 1993. — № 5-6. — С. 78-81.
6. Саенко В.Ф., Толопыхо Л.И., Викторов А.П. Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии // Клин. хирургия. — 1992. — № 2. — С. 54-57.
7. Маркун Т.А. Рациональная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии: Информационное пособие для врачей // Островок здоровья. — 25 марта 2017 года.
8. Dellinger E.P., Gross P.A., Barreli T.L., Krause P.J., Martone W.J., McGowan J.E. et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures // Clin. Infect. Dis. — 1994. — Vol. 18. — P. 422-7.
9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — С. 393-397.
10. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Любимова А.В., Хорошилова В.Ю., Долгий А.А., Дарьина М.Г., Техова И.Г. Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения: Федеральные клинические рекомендации. — М., 2014. — 42 с.
11. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии: Методические рекомендации / Под ред. члена-корр. РАМН проф. В.К. Гостищева. — М., 1998.
12. Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии // Инфекции в хирургии. — 2008. — № 2.
13. Галкин Д.В., Голуб А.В. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 2005. — Т. 7, № 2.
14. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. — Смоленск, 2004.
15. Коломиец Л. Антибиотикотерапия. По материалам I Международного медико-фармацевтического конгресса «Антибиотикотерапия-2007» // Медицинские аспекты здоровья женщин. — 2007. — № 5 (8).
16. Crabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H., –Wullt B., Cek M., Naber K.G., Pickard R.S., Tenke P., Wagenlenher F. European Association of Urology, 2011.
17. Горчакова Н.А. Клиническая фармакология антибиотиков группы цефалоспоринов // Therapia. — 2008. — № 5 (26).
18. Vovis G.F. Pathogenome: A Database for Identifying Gene Targets in Pathogens. 37th ICAAC Conference; 1997.
19. Волосовец А.П. Пероральные цефалоспорины в практике современной педиатрии // Новости медицины и фармации. Антимикробная и противовирусная терапия. — 2008. — 236.
20. Илюкевич Г.В. Антимикробная химиотерапия в хирургии. — Минск: Беларусская наука, 2003. — 150 с.
21. Березняков И.Г. Цефепим сегодня и завтра // Болезни и антибиотики. — 2011. — 2 (05). http://www.mif-ua.com/archive/article/24872.
22. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — 2010. — 50. — 133-64.
23. AMMI Canada guidelines. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. — 2010. — 21 (1). — 11-37.
24. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации. — М., 2011. — 99 с.
25. Jarvis W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. — 1996. — 17. — 552-557.
26. Hierzholzer W.J., Zervos M.J. Bacterial Infections of Humans. // In: A.S. Evans, P.S. Brachman editors. Epidemiology and Control. — 2nd ed. — 1991. — Р. 467-497.
27. Christinsen G.D., Bisno A.L., McLaughlin B. et al. Nosocomial septicemia due to multiple antibiotic resis tant // Ann. Intern. Med. — 1987. — 96. — 110.
28. Cookson B.D. Epidemiology and control of nosocomial methicillinresistant Staphylococcus aureus // Cur. Opin. Infect. Dis. — 1991. — 4. — 530-535.
29. Buirma R.J.A., Horrevorts A.M., Wagenvoort J.H.T. Incidence of multiresistant Gramnegative isolates in eight Dutch hospitals // Scand. J. Infect. Dis. — 1991. — 5, Suppl. 78. — 35-44.
30. Coyle M.B., Lipsky B.A. Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical and laboratory aspects // Clin. Microb. Rev. — 1990. — 3. — 227-246.
31. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Эйдельштейн М.В., Стецюк О.У., Рябкова Е.Л., Андреева А.С. Сравнительная активность цефепима и других антибиотиков в отношении нозокомиальных грамотрицательных возбудителей в России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. — Т. 5, № 3.
32. Протоколы диагностики и лечения заболеваний (для стационаров хирургического профиля). — Алма-Ата, 2006.
33. Белобородов В.Б. Новые Российские национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии // Болезни и антибиотики. — 2009. — 2 (2).