Украинский журнал хирургии 1 (32) 2017
Вернуться к номеру
Анатомія та фізіологія лімфатичної системи органів черевної порожнини та заочеревинного простору у дітей (огляд літератури)
Авторы: Юдін О.І., Веселий С.В.
Донецький національний медичний університет, м. Лиман, Україна
Рубрики: Хирургия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В огляді літератури на підставі клінічних, експериментальних і гістоморфологічних досліджень різних авторів висвітлені питання анатомії та фізіології лімфатичної системи у дітей. Наведено дані щодо методів дослідження лімфатичної системи. Вказані перспективні напрямки подальшого вивчення локалізації та функції лімфовузлів і лімфатичної системи в цілому на тлі статі, віку біологічного об’єкта, соматотипу людини, з урахуванням впливу факторів зовнішнього середовища, у всьому їх структурному різноманітті і з позиції значущості анатомічних фактів для медичної практики.
В обзоре литературы на основании клинических, экспериментальных и гистоморфологических исследований различных авторов освещены вопросы анатомии и физиологии лимфатической системы у детей. Представлены данные о методах исследования лимфатической системы. Указаны перспективные направления дальнейшего изучения локализации и функции лимфоузлов и лимфатической системы в целом на фоне пола, возраста биологического объекта, соматотипа человека, с учетом влияния факторов внешней среды, во всем их структурном многообразии и с позиции значимости анатомических фактов для медицинской практики.
The literature review describing clinical, experimental and histomorphological studies of various authors considers the issues of anatomy and physiology of the lymphatic system in children. The data on the methods of investigation of the lymphatic system are described. The paper demonstrates the promising areas of further study of the localization and function of the lymph nodes and lymphatic system as a whole taking into account gender, age of biological being, human somatotype, the influence of environmental factors, in all their structural diversity and from the perspective of the importance of the localization of the anatomical evidence for medical practice.
Ключевые слова
анатомія; фізіологія; брижовий лімфатичний вузол; діти
анатомия; физиология; брыжеечный лимфатический узел; дети
anatomy; physiology; mesenteric lymph node; children
Інтерес до морфології лімфатичних вузлів і побудови лімфатичної системи проявляється у різних сферах сучасної медицини — за експериментальними умовами, при трансплантації органів і тканин, вивченні інтоксикації промисловими отрутами, вивченні гіпокінезії, гравітаційних перевантажень, при сплен–ектомії, хронічному венозному застої, голодуванні, за дослідженнями у фізіотерапії (вивчення дії радонових ванн), введенні лікарських препаратів (кортизон, гідрокортизон, саназин, антибіотики тощо), введення ад’юванта Фрейнда, віспяної вакцини і багатьох інших захворюваннях [1, 6–8, 11, 12].
Онтогенез лімфатичних вузлів людини вивчений досить докладно [6, 13, 15]. Індивідуальний розвиток лімфатичних вузлів людини описано, починаючи з ранніх етапів антенатального онтогенезу. Закладка лімфатичних вузлів у вигляді сплетінь первинних кровоносних і лімфатичних судин відбувається у плода людини на перших місяцях [13]. У петлях згаданого сплетення з’являються мезенхімальні клітини, які з часом трансформуються в ретикулярні клітини і клітини лімфоїдного ряду. З лімфатичних капілярів периферичних відділів вузла утворюються лімфатичні судини, що надходять у крайовий синус, який відокремлює лімфоїдну тканину від паранодулярної клітковини. Сполучна тканина, що прилягає до просвіту крайового синуса, формує капсулу вузла. Лімфатичні капіляри, що вростають в закладку вузла, утворюють проміжні синуси. Перетворення лімфатичних вузлів, що стосується всіх їх структурних компонентів, походить від моменту закладки та після завершення постнатального онтогенезу. Характеризуючи постнатальний онтогенез лімфатичних вузлів, М.Р. Сапін (1978) вказує на наступні зміни в них: «…розростається сполучнотканинна строма вузла, товщають капсула і трабекули, у вузлах з’являється жирова тканина. Всі дані свідчать про зміни реактивності лімфатичних вузлів з віком, про перебудову імунного статусу зростаючого opгaнізму» [13, с. 178].
Лімфатична система виконує в організмі ряд функцій: провідникову — проведення лімфи від тканин у венозне русло; лімфопоетичну — утворення лімфоїдних елементів; бар’єрну — знешкодження чужорідних агентів, бактерій і їх токсинів. Лімфатична система тонкої кишки бере участь у процесі всмоктування жиру і води. Серед функцій лімфатичних вузлів виділяють загальні, характерні для всіх вузлів, незалежно від локалізації, а також приватні, пов’язані з їх регіонарною специфікою. Перші з них характерні також і для інших органів і утворень імуногенезу (мигдалини, селезінка, лімфатичні структури шлунково-кишкового тракту та ін.). До універсальних функцій лімфатичних вузлів відносять гемопоетичну, імунопоетичну, захисно-фільтраційну, обмінну і резервуарну [13, 18–23].
Перш за все слід згадати про лімфатичні вузли як органи кровотворення, якщо в їх паренхімі (як у кірковій, так і мозковій речовині) відбувається утворення лімфоцитів. Останні направляються в течію лімфи і через грудну протоку і праву лімфатичну протоку надходять у кров. Зонами скупчення лімфоцитів В є лімфоїдні вузлики і мозкові тяжі (пов’язані з виробленням гуморального імунітету), а лімфоцитів Т — так звана паракортикальна зона — глибока частина коркової речовини і міжвузликова частина (тимусзалежна зона). З гемопоетичною функцією лімфатичних вузлів тісно пов’язана функція імунопоезу — будова плазматичних клітин і вироблення антитіл. Ряд дослідників показали, що в лімфатичних вузлах утворюються глобуліни [13].
Однією з важливих функцій лімфатичних вузлів є бар’єрно-фільтраційна, коли лімфатичні вузли виступають не стільки механічним, скільки біологічним фільтром, який затримує надходження в кров і лімфу різних сторонніх часток, чужорідних білків, токсинів і бактерій. Досить важлива резервуарна функція лімфатичних вузлів, які разом з судинами не тільки депонують лімфу, а й беруть участь у перерозподілі рідини між лімфою і кров’ю як у нормі, так і при патологічних умовах. Гладком’язові структури капсули і трабекул лімфатичних вузлів є одним із структурних елементів, що виступають факторами руху лімфи. Метаболічна функція лімфатичних вузлів стосується їх участі в обміні жирів, вітамінів, білків, зокрема гемоглобіну. Вказується про їх вплив на процеси згортання крові шляхом будови прокоагулянтів і фібринолітичних речовин. У літературі згадується про внутрішньосекреторну функцію вузлів, участь їх в руйнуванні еритроцитів [13].
При розгляді функціональної анатомії лімфатичних вузлів слід зазначити одну їх групу, в якій перетинаються потоки лімфи від різних органів і регіонів тіла. Їх називають контактними вузлами. Вивчення структури лімфатичних вузлів, спільних для шляхів, що несуть лімфу від декількох органів, актуальне для розуміння закономірностей будови лімфатичних вузлів, правильної оцінки впливу на лімфатичні вузли дестабілізуючих факторів, для диференційованої оцінки дефектів заповнення шляхів, що проводять лімфу, з’ясування напрямків метастазування пухлин [9]. Існування в організмі людини лімфатичних вузлів, де відбувається контакт шляхів, що несуть лімфу від декількох органів, послужило підставою для припущення, що лімфа, яка надходить в функціональні сегменти вузлів від різних органів або регіонів тіла і має специфіку складу, може створити умови для формування структурних особливостей цих сегментів. Відповідно до цього принципу лімфатичні вузли вивчають в контексті цілісного організму; обговорюються питання лімфатичних вузлів і лімфатичної системи, лімфатичних вузлів і системи крові, кровопостачання і іннервації лімфатичних вузлів та ін. При характеристиці кровопостачання цих органів слід згадати про так звану четверту циркуляцію (поряд з циркуляцією крові, лімфи і спинномозкової рідини), під якою мають на увазі транспорт лімфоцитів з лімфи в кровоносне русло лімфатичного вузла і навпаки (через тканину, розташовану між ними).
Що стосується іннервації лімфатичного вузла, то тут слід відзначити ряд невирішених питань:
«...не вивчені нервова регуляція імунних процесів, закономірності обхідного і прямого току лімфи по синусах лімфатичного вузла і багато іншого», разом з тим безперечно одне — «проведені в різних лабораторіях дослідження демонструють складну картину іннерваційних відношень в лімфатичних вузлах. Наявність в них неоднакової природи нервових волокон, які розташовані у вигляді сплетінь в оболонках кровоносних судин і вільно проникають в паренхіму вузла, в тому числі у лімфоїдні фолікули, а також різні за своєю будовою нервові закінчення, свідчать про можливе різноманіття іннерваційних впливів, що забезпечують складні функції лімфатичних вузлів в різних умовах існування організму» [13, с. 117].
Якщо міркувати, спираючись на вихідну анатомічну позицію — орган, і вийти за межі цілісного організму, очевидно, ми будемо мати справу з факторами, що впливають на нього. При розгляді де–стабілізуючих чинників слід зазначити, що серед них немає такого, вплив якого не вивчався б відносно функціональної анатомії найчисленніших органів імуногенезу [16]. Дослідження впливу на лімфатичні вузли факторів зовнішнього середовища (включаючи антропогенні) привело до створення екологічної лімфології [17].
У літературі наведено дані про особливості соматичних і вісцеральних лімфатичних вузлів, відмінності у величині і формі їх залежно від приналежності до певних регіонарних груп [15]. Так, величина вузлів у одного й того ж індивіда залежно від локалізації варіює від 0,2 до 2 см. Лімфатичні вузли, що дренують лімфу одночасно від різних органів і регіонів тіла (контактні), мають великі розміри, сегментарну або стрічкоподібну форму з нерівною поверхнею (фрагментовані вузли) [9].
Різноманітна внутрішня конструкція лімфатичних вузлів залежить від локалізації. Лімфатичні вузли черевної порожнини мають слабко виражену капсулу в межах мозкового шару, ближче до воріт вузла. У м’якушевих тяжах і фолікулах виражені значні скупчення жирових клітин. Вузли різної локалізації відрізняються також особливостями цитологічної конструкції. Тому цілком справедливо зауваження відомого цитолога та лімфолога Анрі Полікара, що навряд чи знайдеш в організмі такий орган, який відрізнявся б таким різноманіттям своєї структури, як лімфатичний вузол [14].
Лімфатичні судини брижі тонкої кишки людини були відкриті Asellius у 1622 році, раніше від усіх інших відділів лімфатичної системи. Teichmann (1861) вперше розділив внутрішньоорганні лімфатичні судини брижі тонкої кишки на молочні судини, які залягають в слизовій оболонці та її підслизовій основі, і на лімфатичні судини серозної оболонки. Однак автор помилявся, будучи впевненим у тому, що ці дві групи судин не анастомозують між собою та з’єднуються один з одним лише у брижових краях кишки в місці впадання в загальні судини, які відводять лімфу [10].
І.С. Спіров (1911) і Д.А. Жданов (1952) детально вивчили анатомію і фізіологію початкових мереж лімфатичних капілярів внутрішньоорганних сплетінь лімфатичних судин тонкої кишки. У брижі тонкої кишки виділяють три групи лімфатичних судин: ліва група забезпечує відтік лімфи від початкового відрізка тонкої кишки (40–70 см), середня група — від іншої частини порожньої кишки, права група — від клубової кишки. Відвідні лімфатичні судини проходять в брижі разом із кровоносними судинами і без них, перериваються мезентеріальними лімфовузлами, що розташовані в чотири ряди. За даними Д.А. Жданова (1952), лімфовузли першої групи розташовані між кишкою і дистальною артеріальною аркадою. Цих вузлів у новонароджених близько 20, і краще за все вони розвинені в п’ятирічному віці. Друга група вузлів безладно розташовується на рівні проміжних артеріальних аркад. Кількість їх у новонароджених близько 12, і вони залишаються незмінними до тридцятирічного віку [2, 4].
Третя група лімфовузлів, що є найчисленнішою та великою, розташовується вздовж проксимальних анастомотичних дуг, які утворені гілками верхньої брижової артерії. У новонароджених таких вузлів буває до 70, та їх число з віком не змінюється. Четверта група вузлів розташована в 2–3 ряди в корені брижі, їх кількість — 15–30.
За даними Г.А. Самойлова (1956), кількість лімфовузлів у брижі збільшується в міру віддалення від проксимального відділу тонкої кишки. Лімфатичні судини з початку тонкої кишки перериваються 1 рядом лімфовузлів і в кінці — 6–12 рядками. Зростання числа лімфовузлів і етапів відтоку від проксимального відділу тонкої кишки до дистального обумовлюється її функціональними особливостями. Клубова кишка (особливо її дистальний відділ) несе найбільше функціональне навантаження. Тут часто сповільнюється пасаж харчових мас, виникають стази. Це сприяє виникненню катаральних станів, механічного пошкодження слизової оболонки і призводить до підвищення її проникності. Тим самим створюються сприятливі умови для проникнення інфекції в мезентеріальні лімфовузли. З мезентеріальних лімфатичних вузлів лімфа надходить переважно до латероаортальних і преаортальних вузлів, а звідти в лівий поперековий стовбур і далі в грудну протоку. Іноді вихідні брижові судини утворюють кишкові стовбури, які впадають безпосередньо в грудну протоку або лівий (рідко — в правий) поперековий стовбур [5].
Тонка кишка у грудних дітей перевищує довжину тіла в 6 разів, для порівняння: у дорослих — у 4 рази. Слизова оболонка тонкої кишки в дитячому віці добре розвинена, має велику кількість ворсинок, розвинену мережу кровоносних і лімфатичних капілярів відносно великого діаметра. М’язовий шар кишкової стінки, а також сполучнотканинні структури розвинені недостатньо. Слизова оболонка тонкої кишки у дітей має підвищені проникність і здатність до всмоктування, що веде до ослаблення бар’єрної функції цієї ділянки кишечника. На недосконалість бар’єрфіксуючої функції лімфоїдно-ретикулярного апарату брижі тонкої кишки в дитячому віці вказували А.В. Борисов (1915), Л.К. Семенова (1915), Г.Т. Красовський (1962), В.К. Мазурова (1966) та інші [14].
Сліпа кишка у дітей має значну рухливість, а ілеоцекальний клапан відрізняється своєю анатомічною недосконалістю. Таким чином, створюються сприятливі умови для всмоктування в дистальних відділах клубової кишки токсичних речовин, що закидаються зі сліпої кишки [3].
Мезентеріальні лімфовузли змінюються з віком за кількістю і розмірами. Змінюються також їх васкуляризація, іннервація і гістологічна структура. Лімфатичний апарат брижі тонкої кишки у дітей містить у 3 рази більше одиночних фолікулів, ніж у дорослих. Мезентеріальні лімфовузли в дитячому віці більші, ніж у дорослих (0,5–0,8 см в діаметрі), розташовані ближче один до одного і більш численні. Середнє число досягає 180–200 [5]. За даними Г.Т. Красовського (1962), у новонароджених число мезентеріальних лімфовузлів 80–90, середні розміри їх становлять 0,4–0,6 см у діаметрі, а відношення ілео–цекальних вузлів до всіх інших вузлів брижі виражається цифрами 1 : 15–1 : 20. Вже у перші тижні життя дитини відбувається помітне збільшення числа брижових лімфовузлів. До 4–6-го місяця їх кількість досягає 120–117, особливо виділяються своїм числом і розмірами ілеоцекальні лімфовузли. Відношення їх кількості до кількості інших лімфовузлів брижі досягає 1 : 5–1 : 7. До першого року життя дитини число мезентеріальних лімфовузлів збільшується до 170–190, середні розміри їх залишаються колишніми (0,4–0,6 см у діаметрі), співвідношення також не змінюється. У період з 1 року до 9 років кількість мезентеріальних лімфовузлів продовжує збільшуватися (180–300), як і їх середні розміри (0,5–0,8 см у діаметрі), а відношення практично не змінюється (1 : 5–1 : 6). До 5–7 років спостерігається максимальний розвиток елементів лімфоїдної тканини в брижі. У цьому ж віці діти частіше хворіють на гострий неспецифічний мезаденіт [1]. У віці 9–15 років кількість лімфовузлів зменшується (112–180), і їх середні розміри також зменшуються порівняно з попереднім віковим періодом. Відношення ілеоцекальних лімфовузлів до решти мезентеріальних лімфовузлів залишається колишнім і надалі не змінюється. До 15 років насиченість брижі лімфоїдною тканиною продовжує зменшуватися, що супроводжується зниженням захворюваності на гострий неспецифічний мезаденіт (ГНМ) у цій віковій групі. Таким чином, захворюваність дітей на ГНМ безпосередньо пов’язана з анатомо-фізіологічними особливостями розвитку лімфоїдного апарату тонкої кишки [2].
З огляду на те, що критерієм істини в анатомії є медична практика, у рамках філософського принципу загального зв’язку має розглядатися співвідношення фундаментальної науки і клінічної практики. Як підкреслював І.І. Мечников: «…якщо навіть ви робите дослід в пробірці, ви повинні думати про те, яку користь це дасть хворому…» Принцип клінічної спрямованості: форма і будова тіла людини розглядаються з позиції значущості фактів для медичної практики. При вивченні в експерименті анатомії лімфатичного вузла сальникового отвору (вузол Клермона) визначено морфологічні критерії портально-лімфатичної гіпертензії. На основі дослідження морфофункціональної неоднорідності центрального брижового лімфатичного вузла-конгломерату з використанням вітального барвника (судан IV) для клінічної практики розроблено обґрунтування методики інтраопераційної ідентифікації лімфатичних вузлів, від регіонарних — у тонкій кишці до інших — в органах черевної порожнини [14].
Таким чином, анатомія лімфатичних вузлів на різних рівнях структурної організації з використанням новітніх методик дослідження, включаючи імуногістохімічні, вивчена досить докладно. З урахуванням принципів доказової медицини обґрунтовано впровадження отриманих даних в клінічних умовах. Подальші шляхи дослідження морфології визначаються методологією анатомічної науки, тобто вивченням лімфатичних вузлів в аспектах філогенезу і онтогенезу, у взаємозв’язку та взаємозумовленості структури і функції в рамках цілісного організму. Перспективним вважається подальше вивчення локалізації та функції лімфовузлів і лімфатичної системи в цілому на тлі статі, віку біологічного об’єкта, соматотипу людини, з урахуванням впливу факторів зовнішнього середовища, у всьому їх структурному різноманітті і з позиції значущості анатомічних фактів для медичної практики.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Александрова Л.И., Капитонова М.Ю., Краюшкина Н.Г., Редькина Н.А. // VI Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов: тезисы докладов. — Саратов, 2009. — С. 8-9.
2. Алексеенко О.В., Іфтодій А.Г., Федоряк С.С. Основні принципи лікування ускладнень гнійно-септичного генезу в хірургії // Праці науков. конф. «Вчені Буковини — народній охороні здоров’я». — Чернівці, 1994. — С. 56-57.
3. Андрейчин М.А., Гебеш В.В., Івахів О.Л. та ін. Використання ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на гострі кишкові інфекції: Метод. рекомендації. — Тернопіль, 1992. — 17 с.
4. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. — СПб.: Питер Пресс, 1997. — 464 с.
5. Беляков Н.А., Владыка А.С., Малахова МЛ. и др. Концентрация в крови и биологическая активность молекул средней массы при критических состояниях организма // Анестезиология и реаниматология. — 1987. — № 3. — С. 41-44.
6. Капитонова М.Ю., Краюшкин А.И., Дегтярь Ю.В., Загребин В.Л. Методы лимфологии и иммуноморфологии: Монография. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2009. — 100 с.
7. Капитонова М.Ю., Федорова О.В., Нестерова А.А., Загребин В.Л. и др. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии: Сборник научных трудов / М.Е. Стаценко, А.В. Смирнов, Г.Л. Снигур, В.Н. Пароваева; под ред. В.И. Петрова. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. — С. 37-40.
8. Косарева В.П., Рубальский О.В., Сентюрова Л.Г. // VI Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов: тезисы докладов. — Саратов, 2009. — С. 82-82.
9. Краюшкин А.И., Александрова Л.И., Гончаров Н.И. История кафедры анатомии человека ВолГМУ: монография / Под ред. профессора В.Б. Мандрикова. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. — 116 с.
10. Кущ Н.Л., Ткаченко Л.И. Неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей. — К.: Здоровье, 1984. — 79 с.
11. Лапина Т.И., Яценко И.В. // VI Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов: тезисы докладов. — Саратов, 2009. — С. 88.
12. Рапиев Р.А., Маннапова Р.Т. // Морфологический вестник. — 2006. — № 1–2. — С. 241-243.
13. Сапин М.Р. // Астраханский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 9.
14. Мазурова В.К. К вопросу о неспецифическом брыжеечном лимфадените в детском возрасте // Клиническая хирургия. — 1965. — № 7. — С. 92-93.
15. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Иммунная система, стресс и иммунодефицит. — М.: АПП «Джангар», 2000. — 184 с.
16. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека. — М.: Медицина, 1996. — 304 с.
17. Сапин М.Р., Юрина Н.А., Этинген Л.Е. Лимфатический узел (структура и функции) — М.: Медицина, 1978. — 272 с.
18. Capri M., Quaglino D., Verzella G. // Exp. gerontol. — 2000. — Vol. 35, № 5. — P. 613-625.
19. Cormack D.H. Clinically Integrated Histology. — Philadelphia; N.Y.: Lippincot-Raven, 1998. — 476 p.
20. Drela N., Zesko I. // Immunopharmacol, Immunotoxicol. — 2003. — Vol. 25, № 1. — P. 101-121.
21. Kessel R.G. Basic Medical Histology. The Biology of Cells, Tissues and Organs. — N.Y.: Oxford University Press, 1998. — 531 p.
22. Kierszenbaum A. X. Histology and Cell Biology. An Introduction to Pathology. — St. Louis: Mosby, 2002. — 424 p.
23. Stevens A., Lowe J.S. Human Histology. — 2nd. — London: Mosby, 1997. — 368 p.