Резюме
Представлений випадок синдрому Гієна — Барре у 20-річної імунокомпетентної пацієнтки, що закінчився одужанням. Захворювання характеризувалося тяжким перебігом: тетрапарезом, бульбарним і офтальмоплегічним синдромами, парезом дихальної мускулатури. Етіологія захворювання була розшифрована виявленням у лікворі методом реакції непрямої імунофлюоресценції IgM до Borrelia garinii і Listeria monocytogenes 1/2а, 4b. У крові методом імуноблотингу виявлені специфічні антитіла класу IgM до Borrelia garinii (Flagellin, OspC). Терапія включала плазмаферез, імуновенін, цефепім, ретарпен, штучну вентиляцію легень. Особливістю лікування пацієнтки була відсутність у терапії глюкокортикостероїдних гормонів.
Представлен случай синдрома Гийена — Барре у 20-летней иммунокомпетентной пациентки, закончившийся выздоровлением. Заболевание характеризовалось тяжелым течением: тетрапарезом, бульбарным и офтальмоплегическим синдромами, парезом дыхательной мускулатуры. Этиология заболевания расшифрована выявлением в ликворе методом реакции непрямой иммунофлюоресценции IgM к Borrelia garinii и Listeria monocytogenes 1/2а, 4b. В крови методом иммуноблотинга обнаружены специфические антитела класса IgM к Borrelia garinii (Flagellin, OspC). Терапия включала плазмаферез, иммуновенин, цефепим, ретарпен, искусственную вентиляцию легких. Особенностью лечения пациентки было отсутствие в терапии глюкокортикостероидных гормонов.
Guillain — Barre syndrome (GBS) is an acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, with the autoimmune character of the peripheral nervous system disorder. More than 2/3 of the patients indicate a previous infection caused by Campylobacter jejuni (35 %), Cytomegalovirus (15 %), Epstein — Barr virus (10 %), Mycoplasma pneumoniae (5 %). Acute inflammatory polyneuropathy with listeriosis, which is based on an autoimmune response to infection, is rare; it has an extremely severe course with brain stem structures damage. An immunocompetent patient aged 20 admitted. The disease debuted with a body temperature raised to 38.5 °C, progressive weakness in the legs which reached the umbilical region within 2 days. To the third day of the disease muscular weakness in the hands and pelvic disorders were added in the form of flatal incontinence. On the 4th day of the disease the patient was hospitalized to the neurological (rehanimation) unit. At admission, the consciousness was clear. The examination showed eye slits D = S, pupils D = S, weakness of ocular convergence on both sides, weakness of abduction in all directions, nasolabial asymmetry, medial tongue. The pharyngeal reflex was preserved, the soft palate was movable. Hand tendon reflexes were alive, D = S. Knee jerk and Achilles reflexes were absent on both sides. Muscular strength was reduced to the level of pronounced lower paraparesis in the limbs, and down to 4 points in the hands. Conductive hypoesthesia was revealed from the Th10 level. Meningeal signs were negative. Neurological symptoms increased quickly within 5 days: there was a pronounced upper paraparesis, ophthalmoplegic and bulbar syndromes, respiratory muscle paralysis. A tracheotomy was performed, followed by a transfer to APV. HIV EIA test as of 09.11.2016 showed negative result. SCT revealed no signs of volumetric and focal brain lesions. Cerebral spinal fluid analysis as of 07.11.2016 showed that CSF is clear and transparent, colorless, contains protein 0.71g/l, cytosis makes 1 cell per mcl (lymphocyte), red cell count was 1–3 per mcl, positive Pandy’s test, and glucose ratio of 3.9 mmol/l. IIFT (IgM, liquor) as of 07.11.2016 indentified: negative Rubella virus; measles, mumps, Varicella zoster virus, adenovirus type 3; EBV, capsid antigen; Treponema pallidum; Toxoplasma gondii; HSV type I; negative HSV type II; Coxsackie virus type B1; Coxsackie virus type А7; Echo virus type 7; positive Borrelia afzelii; Borrelia burgdorferi sensu stricto; Borrelia garinii; Listeria monocytogenes 1/2а; Listeria monocytogenes 4b; СМV; negative Hemophilus influenza. PCR (liquor) as of 07.11.2016 showed: no Toxoplasma gondii, Human herpes virus type 6, СМV. IgM antibodies profile to Borrelia antigens in the immunoblotting reaction (blood) as of 09.11.2016 revealed specific antibodies of IgM class to Borrelia garinii (Flagellin, OspC); OspC to Borrelia afzelii — negative; OspC to Borrelia burgdorferi — negative. There was diagnosed Guillain — Barre acute inflammatory-allergic polyneuropathy (Landry type) with pronounced quadriparesis, bulbar syndrome, oculomotor dysfunctions, associated with ixodes tick borreliosis and listeriosis, which were confirmed by IgM revealed to Borrelia garinii (IIFT in the liquor and Western blot reaction in the blood), IgM to Listeria monocytogenes 1/2а, 4b (IIFT in the liquor). The therapy included immunovenin, 5 sessions of plasmapheresis, cefepime, retarpen, cytoflavinum, cycloferonum, ceraxon, actovegin, neuromidin, proserinum, combilipen, diclophenacum, nucleo CMP, mexidol, fluconazole, probiotics, glucose solution, panangin, insulin, L-lysine aescinat, berlithion, suprastin, lasix, berlipril, bisoprololum, tube feeding, APV, microclysters. Since the 48th day of the disease the state of the patient started improving and the rapid recovery of neurological status was observed. Independent breathing restored. The laryngeal-pharyngeal reflexes, sensitive and motor activity in the upper extremities, the function of the pelvic organs restored as well. Legs began moving and became sensitive. The patient was transferred to the neurological department for community-base further care. The described clinical case demonstrated the complexity of etiological diagnosing severe form of acute polyneuropathy with bulbar syndrome. The absence of clinical and epidemiological data enables to suspect ITB and listeriosis as the cause of the disease that emphasizes the role of modern methods of examination of patients suffering from neuroinfection (IIFT, immunoblotting technique, PCR, etc.), with mandatory cerebrospinal fluid testing. The absence of glucocorticosteroid hormones in therapy was a peculiarity of the patient’s treatment.
Синдром Гийена — Барре (СГБ) — острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия c аутоиммунным характером поражения периферической нервной системы, которая обычно индуцируется острым инфекционным процессом [1, 2]. Этиология СГБ недостаточно изучена. Более 2/3 больных указывают на перенесенную инфекцию, вызванную Campylobacter jejuni (35 %), Citomegalovirus (15 %), вирусом Эпштейна — Барр (10 %), Micoplasma pneumoniae (5 %). К триггерам также относят вирусы герпеса, гриппа, Коксаки, гепатита В, вакцины против гриппа, краснухи, кори, оперативные вмешательства, травмы периферических нервов, лимфопролиферативные заболевания, системные коллагенозы [3–5]. Основными синдромами СГБ являются двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения, чаще по восходящему типу, сухожильные гипо- или арефлексия и болевой синдром. Черепные нервы поражаются в 50–90 % случаев, наиболее часто вовлекаются VII, IX и X пары. Развивающиеся вялые пара- и тетрапарезы симметричны и сопровождаются сухожильной гипо- или арефлексией. В тяжелых случаях поражаются мышцы шеи, спины, живота и диафрагма [2]. Прогноз СГБ определяется степенью выключения дыхательных мышц и глубиной бульбарных расстройств. Примерно у 90 % больных происходит полное восстановление функций [3].
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ, лайм-боррелиоз) характеризуется, помимо поражения кожи, сердечно-сосудистой системы и суставов, частым вовлечением в патологический процесс нервной системы [6]. Боррелии стимулируют выработку различных медиаторов воспаления (интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли α). ИЛ-6 играет существенную роль в патогенезе нейроборрелиоза. Доказано участие аутоиммунных реакций, а именно процессов, связанных с накоплением специфических иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, а также длительной внутриклеточной персистенцией возбудителя [7]. Продуцируемые специфические антитела обладают иммунологической активностью к аксональным белкам нервной ткани. В.burgdorferi синтезирует белок экзотоксина, названный botox 1, который аналогично ботулотоксину С2 вызывает определенные патологические процессы в нервной системе [8, 9]. В период ранней диссеминации инфекции наблюдаются невриты черепных нервов, серозный менингит, менингоэнцефалит, радикулоневрит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит (синдром Баннварта) [6, 8]. К поздним (свыше 6 месяцев) поражениям нервной системы относят полинейропатию, спастический парапарез, атаксию, хронический энцефаломиелит, хроническую аксональную радикулопатию, расстройства памяти и деменцию [6, 8].
Листериоз регистрируется во многих странах мира в виде спорадических случаев и крупных пищевых вспышек, характеризуется полиморфизмом клинического течения, высокой летальностью при генерализованных формах [10, 11]. Являясь оппортунистической инфекцией, современный листериоз все чаще регистрируется у иммунокомпетентных лиц [12–15]. Нейролистериоз считается одной из основных клинических форм заболевания и проявляется преимущественно менингитом и менигоэнцефалитом, которые характеризуются тяжелым, затяжным течением, частыми осложнениями [13, 16, 17]. Описаны абсцессы головного мозга, стволовой энцефалит листериозной этиологии [15, 18]. Острая воспалительная полинейропатия при листериозе, в основе которой предполагается аутоиммунный ответ на инфекцию, встречается редко как у взрослых, так и у детей, течение крайне тяжелое с поражением стволовых структур мозга. Этиологическая диагностика таких форм инфекции затруднена [13, 14, 19, 20].
Клинический случай
Под нашим наблюдением находилась иммунокомпетентная больная 20 лет (история болезни № 2416) без беременностей и абортов в анамнезе, без вредных привычек и хронических заболеваний, проживающая в благоустроенной квартире, отрицающая укусы клещей и других насекомых, а также перенесенные накануне данного заболевания остролихорадочные и диарейные состояния. Заболевание дебютировало 4 ноября 2016 года с повышения температуры тела до 38,5 °С, появления прогрессирующей слабости в ногах, которая в течение двух суток достигла умбиликальной области. К третьим суткам болезни присоединились тазовые расстройства в виде недержания газов, мышечная слабость в кистях. На 4-й день заболевания госпитализирована в неврологическое (реанимационное) отделение. При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное, речь правильная. Глазные щели D = S, зрачки D = S, слабость конвергенции глазных яблок с двух сторон, слабость отведения во все стороны, носогубные складки асимметричные, язык медиальный. Глоточный рефлекс сохранен, мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы с рук: карпорадиальные снижены D = S, с бицепсов и трицепсов живые, D = S. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют с двух сторон. Мышечная сила в конечностях снижена до уровня выраженного нижнего парапареза, в кистях — до 4 баллов. Гипестезия по проводниковому типу с уровня Th-10. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы чистые. Слизистые не изменены. Поверхностные лимфоузлы не увеличены. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс 120 в 1 минуту, артериальное давление (АД) 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика ослабленная. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Неврологическая симптоматика в течение 5 дней быстро нарастала: появились выраженный верхний парапарез, офтальмоплегический и бульбарный синдромы, парез дыхательной мускулатуры, 16.11.2016 произведена трахеотомия с последующим переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Результаты обследования. Анализ крови: эритроциты — 4,4 × 1012/л, Нb — 120–130 г/л, ЦП — 0,9, Ht — 40 %, лейкоциты — 7,1–16,2 × 109/л, п. — 5, э. — 3, н. — 67, л. — 23, м. — 2, скорость оседания эритроцитов — 14–50 мм/час; глюкоза — 5,4 ммоль/л, креатинин — 70,9 ммоль/л, общий белок — 84 г/л, билирубин общий — 11,9 мкмоль/л, билирубин прямой — 0 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза — 17,9 Е/л, аспартатаминотрансфераза — 6,5 Е/л, протромбиновый индекс — 100 %, активированное частичное тромбопластиновое время — 38,6 ̋, фибринопептид — 4,4 г/л, тромбиновое время — 17,6 ̋, растворимые фибрин-мономерные комплексы — 3,0 × 1012 г/л.
Иммуноферментный анализ на ВИЧ 09.11.2016 — отриц., HBsAg — отриц., AT-HCV — отриц.
Анализ мочи: относительная плотность — 1016, реакция слабокислая, белка нет, лейкоциты — 4–6 в п/з.
Электрокардиография (ЭКГ) — вариант нормы.
Рентгенография органов грудной клетки не выполнена из-за тяжести состояния.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) головного мозга от 14.11.2016: срединные структуры головного мозга не смещены, желудочки мозга: III — 4,0 мм, боковые желудочки: передние рога справа — 4,0 мм, слева — 4,0 мм, тело справа — 7,0 мм, слева — 6,0 мм; конвекситальные, подпаутинные пространства не расширены, цистерны мозга не расширены. Субтенториальные структуры без особенностей. Селлярная область не изменена. Костно-деструктивные изменения основания и свода черепа не выявлены. Выводы: СКТ-признаков объемного и очагового поражения головного мозга не выявлено.
Анализ спинномозговой жидкости 07.11.2016: прозрачная, бесцветная, белок — 0,71 г/л, цитоз — 1 клетка в 1 мкл (лимфоцит), эритроциты — 1–3 в 1 мкл, реакция Панди +, глюкоза — 3,9 ммоль/л.
Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) (IgM, ликвор) 07.11.2016: Rubella virus — отриц.; Measles — отриц., Mumps — отриц., Varicella zoster virus — отриц., Adenovirus type 3 — отриц.; EBV, капсидный антиген — отриц.; Treponema pallidum — отриц.; Toxoplasma gondii — отриц.; HSV type I — отриц.; HSV type II — отриц.; Coxsackie virus type B1 — отриц.; Coxsackie virus type А7 — отриц.; Echo virus type 7 — отриц.; Borrelia afzelii — положит.; Borrelia burgdorferi sensu stricto — положит.; Borrelia garinii — положит.; Listeria monocytogenes 1/2а — положит.; Listeria monocytogenes 4b — положит.; СМV — положит.; Hemophilus influenza — отриц.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (ликвор) 07.11.2016: Toxoplasma gondii — не обнаружена, Human herpes virus type 6 — не обнаружен, СМV — не обнаружен.
Профиль антител IgM к антигенам Borrelia в реакции иммуноблотинга (кровь) от 09.11.2016 — обнаружены специфические антитела класса IgM к Borrelia garinii (Flagellin, OspC); OspC к Borrelia afzelii — отриц.; OspC к Borrelia burgdorferi — отриц.
Бактериологическое исследование ликвора, крови, мочи и кала — отриц.
На 17-й день болезни пациентка переведена в отделение интенсивной терапии для инфекционных больных с диагнозом «острая инфекционно-аллергическая полинейропатия Гийена — Барре (тип Ландри) с выраженным тетрапарезом, бульбарным синдромом, глазодвигательными нарушениями, ассоциированная с иксодовым клещевым боррелиозом и листериозом, подтвержденными выявлением IgM к Borrelia garinii (РНИФ в ликворе и реакция вестерн-блот в крови), IgM к Listeria monocytogenes 1/2а, 4b (РНИФ в ликворе)». В процессе наблюдения за пациенткой диагностированы острый миокардит, эрозия роговицы левого глаза. Получив убедительные лабораторные данные в пользу двух бактериозов, возбудители которых могут индуцировать аутоиммунный процесс (боррелиоз и листериоз), исключив роль вирусов в развитии тяжелого поражения нервной системы, пришли к мнению о микст-инфекции, что нашло отражение в выборе антибактериальных препаратов, которые больная начала получать с 17-го дня лечения в реанимационном отделении для инфекционных больных.
Терапия пациентки включала иммуновенин, 5 сеансов плазмафереза, цефепим, ретарпен, цитофлавин, циклоферон, цераксон, актовегин, нейромидин, прозерин, комбилипен, диклофенак, нуклео Ц.М.Ф., мексидол, флуконазол, пробиотики, раствор глюкозы, панангин, инсулин; L-лизина эсцинат, берлитион, супрастин, лазикс, берлиприл, бисопролол, зондовое кормление, ИВЛ воздушно-кислородной смесью через трахеотомическую трубку посредством аппарата «Гамильтон», микроклизмы.
Начиная с 48-го дня болезни появилась положительная динамика в состоянии больной, наблюдается быстрое восстановление неврологического статуса. Обрела самостоятельное дыхание без осложнений (трахеотомическое отверстие зажило вторичным натяжением). Восстановились гортанно-глоточные рефлексы, перешла на самостоятельное питание. Обрела контроль над функцией тазовых органов. В верхних конечностях восстановилась чувствительная и двигательная активность — объем и сила движений достаточные, появились движения и чувствительность в ногах. Нормализовались гемодинамические и ЭКГ-показатели: АД — 120/80 мм рт.ст., пульс — 80 ударов в 1 минуту, частота дыхания — 19–20/мин, сатурация О2 — 98 %. Для дальнейшего лечения и реабилитации пациентка была переведена в неврологическое отделение по месту жительства.
Вывод
Описанный клинический случай свидетельствует о сложности этиологической диагностики тяжелой формы острой полинейропатии с бульбарным синдромом. Отсутствие клинико-эпидемиологических данных, позволявших заподозрить ИКБ и листериоз как причину заболевания, подчеркивает роль современных методов обследования больных нейроинфекцией (РНИФ, иммуноблотинг, ПЦР и др.), с обязательным тестированием спинномозговой жидкости, что по результатам превосходит традиционные лабораторные методы подтверждения диагноза (бактериологический, вирусологический, серологический), расширяет возможность дифференциальной диагностики, а также выявления микст-заболеваний и, в конечном итоге, позволяет осуществить правильную лечебную тактику. Особенностью лечения пациентки было отсутствие в терапии глюкокортикостероидных гормонов, что не сказалось отрицательно на исходе заболевания.
Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие конфликта финансовых/нефинансовых интересов, связанных с написанием статьи.
Список литературы
1. Piradov M. Guillain-Barre syndrome. Doctor’s notes. Medical Newspaper. 2001;6:8-10 (in Russian).
2. Winner JB. Guillain-Barre syndrome. J Clin Pathol Mol Pathol. 2001;54:381-385.
3. Seneviratne U. Guillain-Barre syndrome. Review Postgrad Med J. 2000;76:774-782. doi: 10.1136/pmj.76.902.774.
4. Van Koningsveld R, Van Doorn PA, Schmitz PIM et al. Mild forms of Guillain-Barre syndrome in an epidemiologic survey in the Netherlands. Neurology. 2000;54(3):620-624. doi:10.1212/WNL.54.3.620.
5. Juurlink DN, Stukel TA, Kwong J et al. Guillain-Barre syndrome after influenza vaccination in adults a population-based study. Arch Intern Med. 2006;166:2217-2221. doi: 10.1001/archinte.166.20.2217.
6. Anan’eva LP. Ixodes tick-borne borrelioses (Lyme di–sease). Ecology, clinical picture and etiology. Therapeutical Archives. 2000;5:72-78 (in Russian).
7. Fedorov ES, Barskovaya VG, Anan’eva LP. Mechanisms for regulation of inflammation and immunity in the pathogenesis of Lyme disease. Clinical Medicine. 1999;6:14-18 (in Russian).
8. Maly VP, Kratenko IS. Systemic tick-borne borrelioses (Lyme disease): Textbook. Kharkov: Folio, 2006 (in Russian).
9. LaRocca T, Benach JL. The important and diverse roles of antibodies in the host response to Borrelia infections. Curr Top Microbiol Immunol. 2008;319:63-103. doi: 10.1007/978-3-540-73900-5_4.
10. Yuschuk ND, Karetkina GN, Klimova EA et al. Listeriosis: clinical progression variants. Therapeutical Archives. 2001;11:48-51 (in Russian).
11. Gustov AV, Kopishinskaya SV, Smirnov AA, Malysheva EB. A case of listeriosis with the nervous system impairment. Journal of Neurology and Psychiatry. 2001;11:62-63 (in Russian).
12. Yuschuk ND, Karetkina GN, Dekonenko EP et al. Listeriosis with the nervous system impairment. Therapeutical Archives. 2007;11:57-60 (in Russian).
13. Nguyen-Huu BK, Thümler A, Weisner B et al. Neurolisteriosis with acute myelitis. Nervenarzt. 2005;76(10):1255-1258. doi: 10.1007/s00115-005-1903-z.
14. Papandreou A, Hedrera-Fernandez A, Kaliakatsos M et al. An unusual presentation of paediatric Listeria meningitis with selective spinal grey matter involvement and acute demyelinating polyneuropathy. Eur J Paediatr Neurol. 2016;20(1):196-199. doi: 10.1016/j.ejpn.2015.08.004.
15. Smiatacz T, Kowalik ММ, Hlebowicz М. Prolonged dysphagia due to Listeria-rhombencephalitis with brainstem abscess and acute polyradiculoneuritis. J Infect. 2006;52(6):165-167. doi: 10.1016/j.jinf.2005.08.034.
16. Dhiwakar M, Basu S, Ramaswamy R, Mallucci C. Neurolisteriosis causing hydrocephalus, trapped fourth ventricle, hindbrain herniation and syringomyelia. J Neurosurg. 2004;18(4):367-370. doi: 10.1080/02688690400005081.
17. Illanes S, Araya P, Ferrer S et al. Rhomboencephalitis caused by listeria monocytogenes infection in the central nervous system. Rev Med Chil. 2003;131(8):921-928.
18. Den Hertog MH, Ang CW, Dippel DW. Rhombencephalitis due to Listeria monocytogenes. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(34):1885-1890.
19. Brun-Buisson CJ, de Gialluly E, Gherardi R et al. Fatal nonmeningitic Listeria rhombencephalitis. Report of two cases. Arch Intern Med. 1985;145(11):1982-1985.
20. Vynnyk EJu, Nikiforova TO, Kobec' IT. Clinical case of successful treatment of antiviral drugs the patient with the syndrome Guillain — Barre. Aktual'naja ynfektoloyja. 2015;9(4):85-87 (in Ukrainian).
