Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 2 (33) 2017

Хондросаркома грудини. Резекція грудини з пластикою дефекту титановою сіткою. Рідкісний випадок із практики

Авторы: Гіпп І.Г.(1, 2), Гриньків Т.М.(2), Орищин І.Я.(2), Милян Ю.П.(1, 2)
(1) — Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — Львівський державний онкологічний лікувально-діагностичний центр, м. Львів, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Справочник специалиста

Хондросаркома грудини належить до рідкісних захворювань. З урахуванням нечутливості цих пухлин до опромінення та хіміопрепаратів єдиним можливим радикальним методом лікування хондросарком є їх видалення в межах здорових тканин. Наслідком видалення пухлини грудини є, як правило, великий дефект кісткових структур, що потребує пластики. Найчастіше застосовують алопластичні матеріали, серед яких найкращим є титанова сітка, котру фіксують до ребер металевими лігатурами. Подано випадок пластики тіла грудини після її видалення в пацієнта 74 років. Попередньо пацієнт переніс стернотомію з причини аортокоронарного шунтування. Пухлину в зоні рубця виявлено через два з половиною роки після стернотомії. Проведено резекцію тіла грудини та пластику дефекту за допомогою поліпропіленової сітки, поверх якої фіксовано титанову сітку до ребер окремими стальними швами. Поліпропіленову сітку застосовували для захисту структур середостіння від контакту з титановою сіткою. Післяопераційний період супроводжувався тривалою ексудацією по дренажу, який був установлений у середостіння, що можна було пояснити розлогою травмою та прийомом високих доз дезагрегантів та антикоагулянтів. Пацієнт виписаний у задовільному стані через місяць після операції. При розлогих резекціях грудини потрібна негайна пластика для відновлення каркаса грудної клітки. На сьогодні найкращим матеріалом для пластики вважається титанова сітка. Титановий протез має бути надійно фіксований до прилеглих кісткових структур металевими швами. Адекватне дренування та відповідна антибіотикотерапія є профілактикою відторгнення протеза.

Хондросаркома грудины относится к редко встречающимся опухолям. С учетом нечувствительности этих опухолей к облучению и химиопрепаратам единственным возможным радикальным методом лечения хондросарком является их удаление в пределах здоровых тканей. Следствием таких резекций, как правило, является большой дефект костных структур, который требует пластики. Наиболее часто используют аллопластические материалы, среди которых наилучшим является титановая сетка, которую фиксируют к ребрам стальными лигатурами. Представлен случай из практики пластики тела грудины после его резекции у пациента 74 лет. Предварительно пациент перенес стернотомию по поводу аортокоронарного шунтирования. Опухоль в зоне послеоперационного рубца была выявлена через два с половиной года после стернотомии. Проведены резекция тела грудины и пластика дефекта полипропиленовой сеткой, сверху которой фиксирована титановая сетка к ребрам отдельными стальными швами. Полипропиленовую сетку использовали для предотвращения возможного травмирования структур средостения от контакта с титановой сеткой. Послеоперационный период сопровождался длительной экссудацией по дренажу, который был установлен в средостение, что можно было объяснить обширной травмой и приемом высоких доз дезагрегантов и антикоагулянтов. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через месяц после операции. При обширных резекциях грудины необходима немедленная пластика для восстановления каркаса грудной клетки. На сегодняшний день лучшим материалом для пластики считают титановую сетку. Титановый протез должен быть надежно фиксирован к прилегающим костным структурам металлическими швами. Адекватное дренирование и соответствующая антибиотикотерапия являются профилактикой отторжения протеза.

Chondrosarcoma of the sternum is a rare tumor. Chemotherapy and radiation are not effective in the treatment of these tumors. The only effective treatment is the surgical resection with the wide clear margin. The surgical excision of the sternal tumor results in a large defect of tissue and can lead to instability of the chest wall. This defect must be reconstructed to prevent the violation of the lung function. The skeletal defects with a diameter less than 5 cm can be not reconstructed. The bigger defects must be reconstructed immediately. There are many methods of the reconstruction of the sternum defect. The musculocutaneous flaps, autologous bone transplants, or the alloplastic materials, can be used. There is no ideal prosthetic material. Whereas titanium mash alone or in combination with other materials is the most used. One of the proposed material to restore the defect is the cryopreserved sternum, but the authors prove that this method needs validation. 74-year-old patient diagnosed with the chondrosarcoma of the sternum was admitted to the department of the thoracic surgery of the Lviv regional oncological center. The diagnosis was established by chest computed tomography and the biopsy. Two and half years ago patient underwent the sternotomy during the aortocoronary bypass graft surgery. The tumor in the sternum was detected a half of the year ago, but it was considered as the local osteomyelitis. The treatment was ineffective. After biopsy, the diagnosis of chondrosarcoma was established. After the certain therapy the patient was operated. The wide resection of the body of the sternum was performed. During the procedure, the right pleural cavity was opened. The skeleton defect was repaired using two prosthetic materials. The polypropylene mesh was used as the first layer to protect the heart. It was fixed by the non-absorbable sutures to the wound margin. Upper the polypropylene, the titanium mesh was placed and fixed by the steel sutures to the ribs and the rest of the sternum. The right pleural cavity and the retrosternal space were drained. The pleural drainage tube was eliminated on day 4 after the chest radiology examination. The mediastinal drainage tube was settled on active aspiration and was left until the fluid stopped flowing. It was eliminated on day 16 after surgery. The pain was treated by the non-steroidal analgesics. The patient was discarded one month after the surgery. The control 2 months after surgery showed no pathological signs. The pain disappeared, the physical activity was restored. The surgical treatment of the sternal chondrosarcoma has dual aim. The first one is the adequate resection of the tumor to achieve the clear margin, and the second is the plasty of the tissue defect. To reconstruct a large defect, various surgical techniques and materials can be used. The surgeon must plan the intervention and foresee the difficulties. The type of plastic material can depend of the size of the defect. The surgeon must pay a lot of attention to prevent the infection, which can lead to the rejection of the prosthesis. This can be achieved by the firm fixation of the prosthesis, adequate drainage of the operation field and the antibiotic prophylaxis. Proper analgesic administration, physical exercises, as soon as possible, can accelerate the patient’s recovery.

Ключевые слова

хондросаркома; грудина; резекція; пластика; титанова сітка

хондросаркома; грудина; резекция; пластика; титановая сетка

chondrosarcoma; sternum; resection; plasty; titanium mesh

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.2.33.2017.107655

Вступ

Хондросаркома грудини належить до рідкісних пухлин. Вона становить 0,2–2 % від усієї онкопатології [6]. Разом із цим вона становить 20 % від усіх пухлин грудної стінки та є найчастішою пухлиною грудини [10]. Оскільки ця пухлина є нечутливою до променевої терапії та цитостатиків, то єдиним методом лікування хворих залишається радикальне видалення утворення в межах здорових тканин [2, 7].

Наслідком такої резекції є, як правило, великий дефект тканин грудної клітки з її нестабільністю, деформацією та парадоксальними рухами. Результатом цих негативних наслідків резекції грудини є дихальна та серцево-судинна недостатність.

Для відновлення каркасності грудної клітки резековану грудину заміщують шкірно-м’язовим клаптем із передньої черевної стінки або алопластичними матеріалами, серед яких найчастіше використовують титанову сітку [1].

Клінічний випадок

Пацієнт Р., 74 роки, був госпіталізований у торакальне відділення Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру із діагнозом «хондросаркома тіла грудини». Діагноз установлено морфологічно шляхом біопсії утворення, що виконано в іншій установі. З анамнезу відомо, що пацієнт переніс стернотомію як етап операції аортокоронарного шунтування два з половиною роки тому. Утворення у зоні стернотомії з’явилося півроку тому. Пацієнт звернувся первинно до кардіохірургів. Утворення трактовано як наслідок стернотомії. За час спостереження утворення збільшилося, його розцінено як остеомієліт, розкрито, виконано біопсію. Морфологія — хондросаркома.

За даними обстеження — комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки, печінки: пухлина тіла грудини розміром 3 × 4 см, без ознак інвазії в суміжні структури. На рис. 1, 2 подано ультразвукову діагностику органів черевної порожнини — патології не виявлено. Функціональні дослідження: електрокардіограма — синусова брадикардія, блокада правої ніжки пучка Гіса; ехокардіографія — стан після інфаркту міокарда, аортокоронарного шунтування, сумарна скоротливість міокарда збережена; дослідження функції зовнішнього дихання: тяжкі обструктивні зміни — життєва ємність легень — 60,7 %, обсяг форсованого видиху за 1-шу секунду — 11,6 %. Консультація кардіохірурга — корекція прийому антикоагулянтів.

Після доопераційної підготовки хворому проведено резекцію тіла грудини з пластикою дефекту (рис. 3, 6). Пластика дефекту здійснювалась пошарово, спочатку вшито поліпропіленову сітку (рис. 4). Поверх сітки встановлено перфоровану титанову пластину, що фіксована до руків’я грудини та ребер стальними лігатурами (рис. 5). Дефект шкіри (оскільки довелось резекувати значний клапоть шкіри в місці біопсії) вдалось ліквідувати шляхом широкої мобілізації шкірних клаптів. Під час мобілізації пухлини розкрито праву плевральну порожнину. Операцію закінчено дренуванням правої плевральної порожнини за Бюлау та переднього середостіння вакуумним дренажем. На 3-тю добу виконано КТ грудної клітки для контролю за протезом, середостінням та плевральною порожниною — стан після резекції тіла грудини та пластики металевою пластиною, у правій плевральній порожнині сліди ексудату, легеня розправлена, зміщень протеза не виявлено (рис. 7). На 4-ту добу видалено плевральний дренаж. Дренаж середостіння утримували на вакуумі до припинення виділень. Його видалено на 16-й день після операції. У пацієнта тривалий час утримувався больовий синдром, що зменшено ненаркотичними анальгетиками двічі на день. Хворий виписаний у задовільному стані через місяць після операції.

Контрольний огляд — через 2 місяці. Стан пацієнта задовільний, болі не турбують, рухова активність відновлена в обсязі, що був перед операцією. Рекомендовані подальші періодичні огляди.

Дискусія

У хірургічному лікуванні хондросарком грудини є декілька важливих моментів. По-перше, адекватна резекція, що полягає у видаленні пухлини в межах здорових тканин. По-друге, пластика дефекту після резекції грудини. Дефекти до 5 см у діаметрі, як правило, не потребують реконструкції, або їх пластика може бути проведена за допомогою поліпропіленової сітки [3, 4]. При резекції руків’я грудини з видаленням 1–3 ребер пластику можна провести шкірно-м’язовим клаптем [9].

При розлогих резекціях тіла грудини потрібно здійснювати ретельну пластику для відновлення каркасності грудної стінки [5].

Найвідповіднішим матеріалом для алопластики є титанова сітка. Цей матеріал забезпечує стабільність грудної клітки, є інертним. Проте існують ризики інфікування. Відмічаються спроби застосовувати як протезний матеріал кріопідготовану трупну грудину, хоча самі автори зазначають, що ця методика потребує удосконалення [8].

Необхідно вжити заходів для запобігання відторгненню протеза: надійну фіксацію алогенного матеріалу, адекватне дренування операційного поля, антибіотикопрофілактику. Достатнє знеболювання та рання фізична активність дозволять пацієнту швидше одужати.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. A rare case of primary chondrosarcoma ar ising from thesternum: A casereport / Bin He, Yuehan Huang, Peng Li et al. // Oncology Letters. — 2014. — № 8. — P. 2233-2236.

2. Chondrosarcoma of bone: analysis of 108 cases and eva–luation for predictors of outcome / Rizzo M., Ghert M.A., Harrelson J.M., Scully S.P. // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2001. — № 391. — P. 224-233.

3. Hodginson D.J. Chest wall reconstruction using the external oblique muscle / Hodginson D.J., Arnold P.G. // Br. J. Plast. Surg. — 1980. — № 33. — P. 216-220.

4. Marlex mesh as a prosthesis in the repair of thoracic wall defect / Graham J., Usher F.L., Perry J.L., Barkle H.T. // Ann. Surg. — 1960. — № 151. — P. 469-479.

5. Resection of sternal tumors: extent, reconstruction and survival / Soysal O., Walsh G.I., Nesbitt J.C. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1995. — № 60. — P. 1353-1359.

6. Sharma R.K. Extendetdeep inferiorepigastric artery flaps’ for reconstruction after excision of chondrosarkoma sternum / Sharma R.K., Mehrotra S., Dhaliwal R.S. // Br. J. Plast. Surg. — 2005. — № 58. — P. 1004-1006.

7. Springfield D.S. Chondrosarcoma: a review / Springfield D.S., Gebhardt M.C., McGuire M.H. // Instr. Coure Lect. — 1996. — № 45. — P. 417-424.

8. Sternal reconstruction for unusual chondrosarcoma: innovative technique / Nosotti M., Rosso L., Mendogni P. et al. // Journal of Cardiothoracic Surgery. — 2012. — № 7. — P. 40-43.

9. Surgical treatment of primary and metastatic sternal tumors / Carbognani P., Vagliasindi A., Costa P. et al. // J. Cardiovasc. Surg. — 2001. — № 42. — P. 411-414.

10. Unii K.K. Dahlin’s bone tumors; General aspects and data on 10165 cases / Unii K.K., Inwards C.Y. — 6th ed. — Philadelphia: Lippincot-Raven, 2010.