Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (36) 2018

П’ятнадцятирічний досвід застосування емболізації ворітної вени у пацієнтів із вогнищевими захворюваннями печінки

Авторы: Кондратюк В.А.
ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Емболізація гілок ворітної вени дозволяє збільшити розрахунковий печінковий залишок у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями печінки, які готуються до радикального хірургічного лікування. Значному поширенню цієї методики заважає відсутність єдиного алгоритму виконання. Метою цього дослідження було узагальнення 15-річного досвіду виконання передопераційної емболізації гілок ворітної вени у пацієнтів з поширеними пухлинами печінки. Матеріали та методи. З 2003 по 2017 рік у відділі ендоваскулярної хірургії Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України виконано 485 передопераційних емболізацій гілок ворітної вени у пацієнтів із пухлинами печінки, розрахунковий печінковий залишок у яких був нижче граничного рівня резектабельності. Результати. В результаті емболізації гілок ворітної вени вдалося досягнути збільшення розрахункового печінкового залишку на 88,2 % (з 237 до 446 см3), що дало змогу виконати радикальну резекцію печінки у 421 (86,8 %) пацієнта. Аналіз лабораторних даних показав, що пов’язані з емболізацією процеси гепатоцитолізу та зниження синтетичної функції печінки носять зворотний характер і практично завершуються протягом 3 тижнів. Висновки. Передопераційна емболізація гілок ворітної вени дозволяє розширити діапазон резектабельності пацієнтів із поширеними пухлинами печінки та знизити вірогідність післяопераційної гострої печінкової недостатності.

Актуальность. Эмболизация ветвей воротной вены позволяет увеличить расчетный печеночный остаток у пациентов со злокачественными новообразованиями печени, готовящихся к радикальному хирургическому лечению. Широкому распространению этой методики мешает отсутствие единого алгоритма выполнения. Целью этого исследования было обобщение 15-летнего опыта выполнения предоперационной эмболизации ветвей воротной вены у пациентов с распространенными опухолями печени. Материалы и методы. С 2003 по 2017 год в отделе эндоваскулярной хирургии Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины выполнено 485 предоперационных эмболизаций ветвей воротной вены у пациентов с опухолями печени, расчетный печеночный остаток у которых был ниже предельного уровня резектабельности. Результаты. В результате эмболизации ветвей воротной вены удалось достичь увеличения расчетного печеночного остатка на 88,2 % (с 237 до 446 см3), что позволило выполнить радикальную резекцию печени у 421 (86,8 %) пациента. Анализ лабораторных данных показал, что связанные с эмболизацией процессы гепатоцитолиза и снижение синтетической функции печени носят обратимый характер и завершаются в течение 3 недель. Выводы. Предоперационная эмболизация ветвей воротной вены позволяет расширить диапазон резектабельности пациентов с распространенными опухолями печени и снизить вероятность послеоперационной острой печеночной недостаточности.

Background. Portal vein embolization allows increasing the future remnant liver in patients with malignant hepatic neoplasms, preparing for radical surgical treatment. The wide spread of this technique is interfered by the lack of a single execution algorithm. The purpose of this study was to analyze 15-year experience of preoperative portal vein embolization in patients with advanced liver tumors. Materials and methods. From 2003 to 2017 in the department of endovascular surgery of O.O. Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology of the NAMS of Ukraine, 485 preoperative embolizations of the portal vein branches were performed in patients with liver tumors, the future remnant liver in which was below the threshold resectability level. Results. As a result of portal vein embolization, it was possible to achieve the future remnant liver increase by 88.2 % (from 237 to 446 cm3). It allowed performing the radical liver resection in 421 (86.8 %) patients. The analysis of laboratory data showed that the processes of hepatocytolysis associated with embolization and reduction of the synthetic function of the liver are reversible and complete within 3 weeks. Conclusions. Preoperative embolization of the portal vein branches makes it possible to expand the range of resectability of patients with advanced liver tumors and to reduce the risk of postoperative acute hepatic insufficiency.

Ключевые слова

емболізація ворітної вени; обширна резекція печінки

эмболизация воротной вены; обширная резекция печени

portal vein embolization; extended liver resection

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.1.36.2018.133007

Вступ

У пацієнтів із поширеними злоякісними пухлинами печінки єдиною методикою, що дає шанс повного видужання, залишається обширна радикальна резекція печінки (ОРП) з повним видаленням усіх вогнищевих злоякісних утворень. Однак наслідком такого втручання є малий об’єм залишкової частини печінки, який асоціюється з підвищеним ризиком післяопераційних ускладнень та летальності [1–3]. Емболізація гілок ворітної вени (ЕВВ) — методика, розроблена японськими авторами [4, 5], що дозволяє стимулювати гіпертрофію розрахункового печінкового залишку (РПЗ) і таким чином убезпечити подальше радикальне хірургічне лікування таких хворих. Саме тому після ОРП з попередньою ЕВВ у 80 % хворих ознак печінкової недостатності не спостерігається [6], а у решти 20 % вони є контрольованими [7]. Однак актуальною проблемою подальшого поширення методики ЕВВ залишається відсутність єдиного методологічного підходу до виконання даного втручання. Різні автори пропонують різноманітні емболізуючі речовини та пристрої і застосовують різноманітні методики їх введення [8–10], а також користуються різними методиками доступу в ворітну вену [11, 12]. Очевидно, саме цими обставинами і викликана значна варіабельність ступеня постемболізаційної гіпертрофії паренхіми печінки, відсотка рецидивів, спектра ускладнень втручання, наведеного різними авторами [13–16].

Вищевказане і визначило мету цієї роботи: узагальнення нашого 15-річного досвіду виконання ЕВВ у пацієнтів із поширеною вогнищевою патологією печінки, які готуються до радикальної ОРП.

Матеріали та методи

За період з 2003 по 2017 рік у відділі ендоваскулярної хірургії Національного інституту хірургії та трансплантології НАМНУ ім. О.О. Шалімова виконано 485 ЕВВ як етап підготовки пацієнтів із поширеними вогнищевими захворюваннями печінки до ОРП. Показанням для виконання ЕВВ вважали об’єм РПЗ менше 20 % від загального об’єму печінки, менше 30 % — при постхіміотерапевтичних змінах печінкової тканини, менше 40 % — при циротичних змінах печінки. Вік пацієнтів становив 55 ± 16 років, із них 276 (56,9 %) жінок. Нозологічні дані пацієнтів досліджуваної групи наведено в таблиці 1.

Усім пацієнтам виконані загальноклінічні дослідження до ЕВВ, на 5-й день після ЕВВ, а також безпосередньо перед ОРП. Комп’ютерну томографію (КТ) з контрастним підсиленням виконували до ЕВВ (первинна КТ) і перед ОРП (контрольна КТ), за даними яких розраховували загальний об’єм печінки, об’єм пухлини, РПЗ. Інтервал між дослідженнями становив 22 ± 4 дні. Черезшкірну черезпечінкову пункцію ворітної вени виконували під контролем ультразвукового дослідження і рентгеноскопії, по провіднику в ворітну вену заводили катетер, виконували пряму портографію і портоманометрію, потім катетер послідовно проводили в цільові сегментарні ворітні гілки і виконували їх оклюзію переважно поліуретановими частками та спіралями, у кінці втручання проводили контрольну портографію та портоманометрію. Критерієм успішності емболізації вважали різке уповільнення або відсутність заповнення цільової портальної гілки в поєднанні з вираженим рефлюксом контрасту при його ручному введенні.

Обсяг ЕВВ у більшості випадків співпадав з обсягом планованої ОРП: правобічна ЕВВ (оклюзія портальних гілок 5–8-го сегментів печінки), правобічна трисекційна ЕВВ (портальні гілки 4-го, 5–8-го сегментів), лівобічна трисекційна ЕВВ (портальні гілки 1–4-го, 5-го, 8-го сегментів печінки). Залежно від локалізації вогнищевих утворювань використовували правий передній портальний доступ (через портальні гілки 5-го або 8-го сегментів печінки), правий задній портальний доступ (через портальні гілки 6-го сегмента печінки), лівий латеральний (через портальні гілки 2–3-го сегментів печінки), лівий медіальний (через портальні гілки 4-го сегмента печінки) та екстрапечінковий селезінковий доступ (через внутрішньоселезінкові портальні гілки). Розподілення пацієнтів за обсягом втручання та застосованим портальним доступом наведено в таблиці 2.

Показником ефективності ПЕВВ вважали збільшення об’єму РПЗ, яке оцінювали шляхом зрівняння об’єму РПЗ за даними первинної та контрольної КТ, згідно з формулою:

РПЗ (%) = ((РПЗ контрольний – РПЗ первинний) × 100) ÷ РПЗ первинний.

Результати наведені в форматі «середнє значення ± стандартне відхилення». Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програми SPSS Statistics 17.0 із застосуванням t-критерію Стьюдента. Статистично значущими отримані результати вважали при р < 0,05.

Результати

Виконання ЕВВ не супроводжувалося значущими ускладненнями. Протягом доби після емболізації пацієнти відзначали незначний больовий синдром, субфебрилітет, помірні диспептичні розлади. Пацієнтам призначалися антибіотики в профілактичних дозах, анальгетики, протизапальні препарати, симптоматична терапія. У 3 випадках відзначена інтраопераційна міграція емболізаційних спіралей з правої гілки в стовбур ворітної вени, спіралі видалені або переустановлені ендоваскулярними методами. У 6 випадках відзначена постпункційна кровотеча, що потребувала оперативного лікування в 2 випадках. У 9 випадках після ЕВВ виявлена реканалізація емболізованих портальних гілок, у 6 випадках успішно виконана повторна ПЕВВ. Динаміка об’єму печінки наведена в таблиці 3.

Лабораторні дані пацієнтів дослідної групи наведено в таблиці 4.

Радикальна резекція печінки виконана у 421 (86,8 %) пацієнта. У 64 хворих неможливо виконати заплановане оперативне втручання: через прогресування пухлини — у 23 пацієнтів, тромбоз ворітної вени — у 4, біліарну обструкцію — у 14, недостатню регенерацію — у 18, погіршення стану, не пов’язане з основним захворюванням, — у 3, відмову від лікування — у 2. У найближчому післяопераційному періоді в жодного пацієнта не спостерігалося фатальної печінкової недостатності. Протягом 3–12 днів після хірургічного лікування померли від причин, не пов’язаних з синдромом малої печінки, 20 (4,1 %) пацієнтів.

Обговорення

ЕВВ є обов’язковою опцією в більшості гепатохірургічних клінік світу [2, 17] та дозволяє вірогідно збільшити розрахунковий об’єм залишкової частини печінки [3, 18]. Більшість авторів відмічає вірогідний рівень гіпертрофії РПЗ та зменшення об’єму частини печінки, запланованої для видалення [19, 20]. Також існують роботи, що показують прискорення росту певних видів злоякісних пухлин [21, 22]. Зміни функції печінки, пов’язані з ЕВВ, як правило, незначні та оборотні [23]. Абсолютне мінімальне значення об’єму РПЗ, при якому функція печінки зберігається на життєздатному рівні, точно не визначено, однак більшість авторів сходяться на думці, що для незміненої печінки мінімальний пороговий рівень об’єму РПЗ має становити 25 %, а при зміненій печінці — 40 % загального об’єму непухлинної частини печінки. Серед ускладнень цього втручання найбільш часто зустрічаються кровотечі з місця пункції та тромбоз ворітної вени [24]. Недостатня для виконання безпечної ОРП регенерація печінкового залишку відмічається авторами в 1–7,3 % і вірогідно залежить від методики емболізації і типу застосованих емболів [25, 26].

Міграція емболізаційних спіралей відмічена у 3 пацієнтів дослідної групи, яким спіралі встановлювали у стовбур правої ворітної гілки. Імплантація спіралей у менші за діаметром сегментарні портальні гілки дозволила запобігти таким ускладненням. Кровотечі в черевну порожнину, пов’язані з пункцією печінки, в більшості випадків вдалося зупинити консервативно, і лише в 2 випадках виникла необхідність оперативного лікування. У зв’язку із цим у всіх випадках ЕВВ запропоновано закінчувати установкою спіралей в пункційний внутрішньопечінковий канал, вважаючи ретельну емболізацію пункційного каналу необхідною навіть у випадку заздалегідь оклюдованої гілки доступу, оскільки кровотеча з пункційного каналу може бути обумовленою пошкодженням дрібних гілок печінкової артерії або вени.

У більшості випадків у результаті ЕВВ вдалося досягнути гіпертрофії РПЗ, достатньої для виконання ОРП без ризику гострої пострезекційної печінкової недостатності. У процентному співвідношенні до загального об’єму незміненої тканини печінки РПЗ збільшився від 22 до 37,7 %. Вісімнадцять (3,7 %) випадків недостатньої регенерації РПЗ були пов’язані із застосуванням емболізаційних монометодик (застосування тільки спіралей, емболізуючих часток, емболізуючих рідин) або тимчасових емболізатів. Упровадження методики сполученої паренхіматозно-стовбурової методики ЕВВ (одночасне застосування емболізуючих часток і спіралей) дозволило знизити частоту таких випадків до 0,4 %.

Аналізуючи лабораторні дані, слід зазначити, що практично в усіх пацієнтів після ЕВВ відзначено знач–не збільшення показників амінотрансфераз з наступним поверненням до субнормальних значень безпосередньо перед хірургічним втручанням. Це свідчить про процеси цитолізу, що виникають безпосередньо після ЕВВ і практично завершуються протягом 3 тижнів. Аналіз даних загального білка й альбуміну на різних етапах після ЕВВ показав зниження цих показників безпосередньо після втручання і повернення в передопераційний період до величин, близьких до вихідних. Це свідчить про зниження синтетичної функції печінки в результаті ЕВВ вени з подальшим її відновленням за той же проміжок часу. Це дозволяє нам стверджувати, що 3 тижні є мінімально достатнім терміном для досягнення достатньої для виконання безпечної ОРП гіпертрофії печінкового залишку та відновлення функції печінки після ЕВВ.

Висновки

Передопераційна емболізація гілок ворітної вени є ефективною методикою підготовки пацієнтів із вогнищевими захворюваннями печінки до радикального хірургічного втручання. Застосування цієї методики дозволяє домогтися вірогідного збільшення розрахункового залишкового об’єму паренхіми печінки, приводячи до розширення показань до радикального лікування пухлин печінки та зниження відсотка післяопераційних ускладнень і летальності. Міні-інвазивність, мала кількість ускладнень дозволяють рекомендувати цю методику до широкого клінічного застосування не тільки в пацієнтів із гранично малим РЗП, а й у всіх пацієнтів, які готуються до ОРП.

Застосування методики паренхіматозно-стволової ЕВВ дозволяє значно знизити відсоток ускладнень і технічних невдач виконання цього втручання.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів.

Список литературы

1. Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies with and without preoperative portal vein embolization / E.K. Abdalla, C.C. Barnett, D Doherty [et al.] // Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137, № 6. — P. 675-680. — DOI: 10.1001/archsurg.137.6.675.

2. Tumor size and operative risks of extended right-si–ded hepatic resection for hepatocellular carcinoma: implication for preoperative portal vein embolization / B.H. Chik, C.L. Liu, S.T. Fan [et al.] // Arch. Surg. — 2007. — Vol. 142, № 1. — P. 63-69. — DOI: 10.1001/archsurg.142.1.63.

3. Preoperative portal vein embolization for major li–ver resection: a meta-analysis / A. Abulkhir, P. Limongelli, A.J. Healey [et al.] // Ann. Surg. — 2008. — Vol. 247, № 1. — P. 49-57. — DOI: 10.1097/SLA.0b013e31815f6e5b.

4. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. M. Makuuchi, B.L. Thai, K. Takayasu [et al.] // Surgery. — 1990. — Vol. 107, № 5. — P. 521-527. — PMID: 2333592.

5. Right or left trisegment portal vein embolization before hepatic trisegmentectomy for hilar bile duct carcinoma / M. Nagino, Y. Nimura, J. Kamiya [et al.] // Surgery. — 1995. — Vol. 117, № 6. — P. 677-681. — DOI: 10.1016/S0039-6060(95)80012-3.

6. A left hepatectomy and caudate lobectomy combined resection of the ventral segment of the right anterior sector for hilar cholangiocarcinoma--the efficacy of PVE (portal vein embolization) in identifying the hepatic subsegment: report of a case / T. Igami, Y. Yokoyama, H. Nishio [et al.] // Surg. Today. — 2009. — Vol. 39, № 7. — P. 628-632. — DOI: 10.1007/s00595-008-3902-8.

7. Resection of hilar cholangiocarcinoma with left hepat–ectomy after pre-operative embolization of the proper hepa–tic artery / Y. Yasuda, P.N. Larsen, T. Ishibashi [et al.] // HPB (Oxford). — 2010. — Vol. 12, № 2. — P. 147-152. — DOI: 10.1111/j.1477-2574.2009.00152.x.

8. Preoperative Portal Vein Embolization with a New Liquid Embolic Agent / G.Y. Ko, K.B. Sung, H.K. Yoon [et al.] // Radiology. — 2003. — Vol. 227, № 2. — P. 407-413. — DOI: 10.1148/radiol.2272011702/.

9. Right portal vein embolization with absolute ethanol in major hepatic resection for hepatobiliary malignancy / K. Sofue, Y. Arai, K. Shimada [et al.] // Br. J. Surg. — 2014. — Vol. 101, № 9. — P. 1122-1128. — DOI: 10.1002/bjs.9541.

10. Portal vein embolization before right hepatectomy or extended right hepatectomy using sodium tetradecyl sulfate foam: technique and initial results / A.M. Fischman, T.J. Ward, J.C. Horn [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2014. — Vol. 25, № 7. — P. 1045-1053. — DOI: 10.1016/j.jvir.2014.01.034.

11. Portal Vein Embolization via Percutaneous Transsplenic Access prior to Major Hepatectomy for Patients with Insufficient Future Liver Remnant / H.K. Ko, G.Y. Ko, K.B. Sung [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2016. — Vol. 27, № 7. — P. 981-986. — DOI: 10.1016/j.jvir.2016.03.022.

12. Avritscher R. Portal vein embolization: rationale, outcomes, controversies and future directions / R. Avritscher, E. Duke, D.C. Madoff // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — Vol. 4, № 4. — P. 489-501. — DOI: 10.1586/egh.10.41.

13. The efficacy of portal vein embolization prior to right extended hemihepatectomy for hilar cholangiocellular carcinoma: a retrospective cohort study / Y.K. Hong, S.B. Choi, K.H. Lee [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. — 2011. — Vol. 37, № 3. — P. 237-244. — DOI: 10.1016/j.ejso.2010.12.010.

14. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma: an audit of 50 consecutive cases / M. Nagino, Y. Nimura, H. Nishio // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 252, № 1. — P. 115-123. — DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181e463a7.

15. Simultaneous biliary drainage and portal vein embolization before extended hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma: preliminary experience / B. Guiu, P. Bize, N. Demartines [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2014. — Vol. 37, № 3. — P. 698-704. — DOI: 10.1007/s00270-013-0699-7.

16. Effects of liver cirrhosis on portal vein embolization prior to right hepatectomy in patients with primary liver cancer / J.H. Sun, Y.L. Zhang, C.H. Nie [et al.] // Oncol. Lett. — 2018. — Vol. 15, № 2. — P. 1411-1416. — DOI: 10.3892/ol.2017.7530.

17. Liu H. Present status and future perspectives of preoperative portal vein embolization / H. Liu, S. Zhu // Am. J. Surg. — 2009. — Vol. 197, № 5. — P. 686-690. — DOI: 10.1016/j.amjsurg.2008.04.022.

18. Long-term survival and disease recurrence following portal vein embolisation prior to major hepatectomy for colorectal metastases / V. Pamecha, G. Glantzounis, N. Davies [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 16, № 5. — P. 1202-1207. — DOI: 10.1245/s10434-008-0269-4.

19. A predictive factor of insufficient liver regeneration after preoperative portal vein embolization / K. Mihara, T. Sugiura, Y. Okamura [et al.] // Eur. Surg. Res. — 2013. — Vol. 51, № 3–4. — P. 118-128. — DOI: 10.1159/000356368.

20. Impact of portal vein embolization on long-term survival of patients with primarily unresectable colorectal liver metastases / D.A. Wicherts, R.J. de Haas, P. Andreani [et al.] // Br. J. Surg. — 2010. — Vol. 97, № 2. — P. 240-250. — DOI: 10.1002/bjs.6756.

21. Enhanced tumor growth after portal vein embolization in a rabbit tumor model / L.T. Hoekstra, K.P. van Lienden, J. Verheij [et al.] // J. Surg. Res. — 2013. — Vol. 180, № 1. — P. 89-96. — DOI: 10.1016/j.jss.2012.10.032.

22. Tumor progression after preoperative portal vein embolization / L.T. Hoekstra, K.P. van Lienden, A. Doets [et al.] // Ann. Surg. — 2012. — Vol. 256, № 5. — P. 812-817. — DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182733f09.

23. Surgical resection of primary and metastatic hepatic malignancies following portal vein embolization / B. Mailey, C. Truong, A. Artinyan [et al.] // J. Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 100, № 3. — P. 184-190. — DOI: 10.1002/jso.21343.

24. Abdalla E.K. Portal vein embolization (prior to major hepatectomy) effects on regeneration, resectability, and outcome / E.K. Abdalla // J. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 102, № 8. — P. 960-967. — DOI: 10.1002/jso.21654.

25. Remnant growth rate after portal vein embolization is a good early predictor of post-hepatectomy liver failure / U. Leung, A.L. Simpson, R.L. Araujo [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2014. — Vol. 219, № 4. — P. 620-630. — DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.04.022.

26. Predictive factors for hypertrophy of the future remnant liver after selective portal vein embolization / T. de Baere, C. Teriitehau, F. Deschamps [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 17, № 8. — P. 2081-2089. — DOI: 10.1245/s10434-010-0979-2.