Украинский журнал хирургии 2 (37) 2018

Вступ

Своєчасна діагностика причин і лікування синдрому тяжкої механічної жовтяниці на сьогодні залишаються актуальними проблемами, що далекі від свого остаточного вирішення [1–4]. Питання вибору раціональної лікувальної тактики при даній патології залишаються відкритими [5]. Результати лікування захворювань, ускладнених тяжкою механічною жовтяницею, залежать від давності гіпербілірубінемії, рівня й причини обтурації жовчних протоків [6, 7]. Хірургічні втручання, що виконуються на висоті жовтяниці, супроводжуються більш високою кількістю ускладнень і більшою летальністю порівняно з тими випадками, коли жовтяницю вдається ліквідувати до операції [8, 9]. Тому більшість авторів вважає за необхідне проводити лікування тяжкої механічної жовтяниці у два етапи [10–13]. На першому етапі виконують декомпресію жовчних протоків за допомогою одного з методів жовчовідведення, а на другому етапі, після суттєвого зменшення рівня білірубінемії, намагаються ліквідувати причину, яка викликала механічну жовтяницю. Така тактика лікування дозволяє знизити летальність і зменшити кількість післяопераційних ускладнень [14]. У той же час на сьогодні немає чіткої позиції щодо вибору способів декомпресії, потреби й методу інверсії жовчі до шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Ціль дослідження — оцінка результатів комплексного лікування хворих із тяжкою механічною жовтяницею доброякісної етіології.

Матеріали та методи

Проведений ретроспективний аналіз лікування 67 хворих віком від 26 до 84 років із тяжкою механічною жовтяницею доброякісного генезу в обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечникова м. Дніпра з 2010 по 2015 рік. Серед них — 36 (53,7 %) жінок і 31 (46,3 %) чоловік. Середній вік пацієнтів був 61,4 ± 5,7 року. У структурі патології, що викликала тяжку механічну жовтяницю, переважав холедохолітіаз — 54 (80,6 %) випадки. Серед інших причин були: хронічний псевдотуморозний панкреатит — 8 (11,9 %), стенозуючий папіліт — 2 (2,9 %), цистаденома головки підшлункової залози — 1 (1,4 %), поліпоз великого дуоденального сосочка — 1 (1,4 %), стриктура холедоха — 1 (1,4 %). Діагностика синдрому механічної жовтяниці базувалася на даних анамнезу, скаргах, фізикальних, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Як скринінговий метод усім без винятку пацієнтам проводили ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини й жовчних протоків. У сумнівних випадках виконували комп’ютерну томограму (КТ). З метою оцінки слизової шлунка й дванадцятипалої кишки (ДПК), визначення наявності або відсутності в ДПК жовчі, а також для огляду зони великого дуоденального сосочка проводили фіброгастроскопію.

Лікування хворих починали з проведення інфузійної терапії, що була направлена на підтримку гемодинаміки, відновлення адекватної мікроциркуляції й тканинної перфузії. Для цього використовували кристалоїдні глюкозо-сольові розчини, препарати, що покращують реологічні властивості крові, препарати білка, амінокислоти, кровозамінники, свіжозаморожену плазму. Обов’язковим компонентом лікування була профілактика ерозій і кровотеч із шлунково-кишкового тракту, для чого використовували антациди й інгібітори протонної помпи. За наявності холангіту призначали антибактеріальні препарати.

У разі неефективності консервативних заходів протягом 2–3 днів виконували зовнішнє дренування жовчних протоків у 31 (75,6 %) хворого, пункційну холецистостомію — у 10 (24,3 %), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) з ендоскопічною папілосфінктеротомією (ЕПСТ) — у 5 (7,4 %).

Хворих було розподілено на три групи: I група (n = 41) — пацієнти, при лікуванні яких використовували двохетапну тактику, II група (n = 21) — хворі, яким хірургічне втручання виконували на висоті жовтяниці без попередньої декомпресії жовчних протоків. III група (n = 5) — хворі з псевдотуморозним панкреатитом, 3 — з холедохолітіазом, у яких консервативна терапія виявилась повністю ефективною і привела до завершення жовтяниці.

У всіх оперованих хворих оцінювали динаміку зниження білірубіну, аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ) у сироватці крові. Хворим першої групи після виконання зовнішнього дренування повертали жовч до шлунково-кишкового тракту різними способами. Інверсію жовчі починали з третьої доби після налагодження жовчовідтоку назовні. 24 (58,5 %) хворим повертали жовч per os, використовуючи при цьому обволікаючі й антисекреторні препарати для захисту слизової шлунка й стравоходу. 12 (29,3 %) хворим повертали жовч до шлунково-кишкового тракту за допомогою зонда, який при фіброгастродуоденоскопії був заведений за дуоденоєюнальний вигин. Пацієнтам, які приймали жовч per os, повертали близько 30–40 % добової кількості. Прийом жовчі виконували через 10 хвилин після сніданку, розводячи її напоями, що містять лимонну кислоту, для нейтралізації гірких властивостей жовчі, що виключало появу печії й нудоти. Пацієнтам із шлунковими зондами повертали до ШКТ всю добову жовч через зонд. Критерієм можливості виконання хірургічних втручань був рівень білірубінемії нижче ніж 50 мкмоль/л.

 У I групі другим етапом хірургічного лікування були виконані такі операції, як лапаротомія, холецистектомія, холедохолітоекстракція. У 35 (85,3 %) випадках втручання були завершені глухим швом холедоху. При цьому з метою декомпресії жовчних протоків залишали раніше встановлений під УЗД-контролем черезшкірний черезпечінковий дренаж. У 6 (14,6 %) випадках хірургічні втручання завершували накладанням холедоходуоденоанастомозу за Юрашем — Виноградовим. Показаннями для накладання холедоходуоденоанастомозу були: діаметр загальної жовчної протоки більше ніж 2 см наряду із сумнівним результатом контролю проходження зони великого дуоденального сосочка.

У другій групі хірургічні втручання, що виконували на висоті жовтяниці, — це лапаротомія, холецистектомія, холедохотомія й літоекстракція. При цьому в 10 (47,6 %) випадках використовували серединну лапаротомію, в 5 (23,8 %) — лапароскопію. Усі операції в цій групі були завершені зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки за Холстедом — Піковським.

Статистичну обробку проводили за допомогою прикладної програми статистичного аналізу Statistica for Windows 6.0 [15]. Крім того, використано методи порівняльного аналізу й біостатистики. Перевірка гіпотези на нормальність розподілу кількісних ознак здійснювалася за критерієм Шапіро — Уїлка. Оцінка вірогідності розбіжностей середніх величин проводилася у випадку нормального розподілу за критерієм Стьюдента, в іншому — за критерієм Манна — Уітні. Для оцінки розбіжностей якісних ознак використовували критерій хі-квадрат.

Результати та обговорення

У зв’язку з тим, що у хворих I і II груп лікувальна тактика була різною, порівняння результатів проводили відповідно до етапів надання допомоги: I етап — декомпресія жовчних протоків, II етап — радикальні операції. Часовий проміжок між першим і другим етапами лікування в I групі становив 24,0 ± 3,5 дня. У хворих II групи перший і другий умовні етапи збіглися за часом. Зниження рівня загального білірубіну до 50 мкмоль/л спостерігалося в середньому впродовж 23,4 ± 4,3 дня після декомпресії жовчних протоків і за умов повернення жовчі до ШКТ у першій групі пацієнтів, в другій — 24,2 ± 3,6 дня після хірургічного втручання (рис. 1).

Оцінка динаміки зниження ферментів печінки АлАТ, АсАТ продемонструвала, що рівень цих показників змінювався значно швидше за рівень білірубіну (рис. 2, 3).

Незважаючи на відсутність статистично вірогідних відмінностей між показниками у хворих обох груп, можна відмітити тенденцію до більш швидкої нормалізації функції печінки при попередній декомпресії жовчних протоків.

На першому етапі лікування у I групі хворих в 1 (2,4 %) випадку після черезшкірне черезпечінкове дренування спостерігали дислокацію дренажу, в 1 (2,4 %) — підтікання жовчі в черевну порожнину, що призвело до формування біломи надпечінкового простору, яка була дренована. На другому етапі в 1 (2,4 %) випадку післяопераційний період ускладнився формуванням піддіафрагмального абсцесу, що потребувало виконання релапаротомії, а потім і додаткового дренування черевної порожнини.

У другій групі в ранньому післяопераційному періоді відмічали внутрішньочеревну кровотечу, що призвело до летальності в 1 (4,8 %) випадку. Нагноєння рани спостерігали в 3 (14,3 %) хворих. У 1 (4,8 %) пацієнта в результаті фістулографії було діагностовано резидуальний конкремент у загальній жовчній протоці, що потребувало виконання ЕРХПГ з ЕПСТ.

Результати хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю обох груп за окремими показниками подано в табл. 1.

Звертає на себе увагу те, що значення усіх показників хворих II групи перевищували відповідні у хворих I групи, при цьому частота формування післяопераційних гриж мала статистично вірогідні відмінності (p < 0,05).

Висновки

Отже, проведення інтенсивної консервативної терапії протягом перших діб після госпіталізації у 5 (7,4 %) випадках дало змогу домогтись ліквідації тяжкої механічної жовтяниці без операції. Двохетапна тактика хірургічного лікування хворих із тяжкою механічною жовтяницею супроводжувалась меншою кількістю ускладнень і меншою летальністю. При цьому суттєвої різниці в загальному стані хворих залежно від способу повернення жовчі не було виявлено.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.