Украинский журнал хирургии 2 (37) 2018

Вступ

Стеноз хребтового каналу вперше було описано Verbiest у 1954 році як вроджене захворювання або як стан, що пов’язаний із тиском кісткової тканини на нервові структури [1], а в 1973 році Epstein визначив, що однією з причин стеноза хребтового каналу є звуження бокової кишені каналу [2]. З впровадженням у клінічну практику методів комп’ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) у 1975 році сформувалося сучасне уявлення про патогенез стенозу хребтового каналу, де одне з основних місць у патологічному процесі зайняли м’якотканинні утворення, а саме зв’язки хребта [3–5].

З метою діагностики та визначення рівнів компресії нервових структур, що знаходяться в хребтовому каналі, протягом багатьох років застосовували КТ-мієлографію, але із значним впровадженням у клінічну практику МРТ частота застосування КТ значно знизилась. Незважаючи на такі недоліки, як інвазивність процедури, можливість алергічної реакції на введення контрастного агента та променеве навантаження на хворого, за наявності протипоказань до проведення МРТ цей метод має істотну діагностичну значущість [6].

Більшість наукових робіт, що присвячені проблемі застосування МРТ та КТ-мієлографії, спрямовані на визначення діагностичної цінності, специфічності та сенситивності цих радіологічних методів. На наш погляд, існує необхідність у проведенні клінічного дослідження, що верифікує ефективність застосування КТ-мієлографії в клінічній практиці як методики визначення ділянок декомпресії хребтового каналу.

Мета дослідження: визначити можливість застосування КТ-мієлографії шляхом дослідження клінічних результатів хірургічної декомпресії у хворих на стеноз поперекового відділу хребтового каналу.

Матеріали та методи

Дослідження проводилося на базі ортопедично-травматологічного відділення навчально-наукового медичного комплексу «Університетська клініка» ХНМУ у хворих на стеноз поперекового відділу хребтового каналу, що перебували на стаціонарному лікуванні у період 2016–2018 рр. Критеріями включення хворих у дослідження були наявність клінічних ознак стенозу поперекового віділу хребтового каналу, протипоказань до застосування МРТ та відсутність алергічних реакцій на контрастну рідину в анамнезі. Таким чином, всього було відібрано 19 хворих (16 жіночої та 3 чоловічої статі) віком від 56 до 78 років.

На передопераційному етапі хворим, які досліджувалися, проводили КТ-мієлографію за такою методикою. У положенні хворого сидячи проводили стандартну спинномозкову пункцію за допомогою голки 20G. Після отримання спинномозкової рідини в субдуральний простір вводили 10 мл контрастної рідини. Після цього хворого переводили в горизонтальне положення таким чином, щоб таз був розташований трохи вище, ніж живіт. КТ-дослідження виконували на 16-зрізовому апараті Siemens. Ділянки, що підлягають хірургічній декомпресії, визначали за наявності ефекту «стоп-контраст».

Усі хворі досліджувалися до та на 3-тю добу після хірургічного втручання, а також через рік після лікування. Вивчали особливості скарг, інстенсивність больового синдрому за допомогою ВАШ. Показання до хірургічного втручання й оцінку ефективності лікування здійснювали за допомогою Oswestry disability index (ODI).

Результати

У результаті проведеної КТ-мієлографії в 11 хворих було виявлено монолатеральний форамінальний стеноз, у 3 хворих був двобічний форамінальний стеноз, а ще в 5 хворих встановлено центральний стеноз поперкового відділу хребтового каналу. Усім пацієнтам були проведені хірургічні втручання. Так, 9 хворим здійснено малоінвазивну тубулярну парсектомію (рис. 1), відкриту декомпресію — 2 хворим (рис. 2), а ще 8 хворим було проведено ламінектомію та задню транспедикулярну інструментацію хребта. Основними доопераційними скаргами хворих були біль й оніміння в нижніх кінцівках, а також кульгавість. Біль у спині у всіх хворих був вираженим меншою мірою та не посідав основне місце серед скарг хворих.

Середній доопераційний показник інтенсивності больового синдрому у хворих, яких досліджували, становив 70,5 бала, на 3-тю добу після хірургічного втручання показник ВАШ становив 46,6 бала, а через рік — 26,8 бала. Показники ODI становили: до хірургічного втручання — 51,9 бала, на 3-тю добу після лікування — 36,3 бала, а через рік — 38,9 бала (рис. 3).

Серед ускладнень в одного хворого було визначено алергічну реакцію на введення контрастного агента, що була одразу купована та не вплинула на результат дослідження. Ще у двох хворих виник рецидив захворювання, у зв’язку з чим проведене повторне хірургічне втручання — ламінектомія та транспедикулярна фіксація хребта.

Обговорення

Історія застосування контрастної мієлографії становить вже майже 100 років, в 1921 році було впереше представлено цей діагностичний метод. З активним впровадженням КТ у клінічну практику КТ-мієлографія стала одним із найбільш вживаних діагностичних тестів у хірургії хребта та спинного мозку [7]. Розробка та застосування МРТ у радіологічній діагностиці поступово витіснили КТ-мієлографію, але вона до сьогодні посідає певне місце в діагностичному процесі.

Якщо подивитися на кількість наукових публікацій стосовно КТ-мієлографії, то можна побачити, що більш усього цитувань про застосування цього методу зустрічалося в 1970–1989 рр., а відповідно до розвитку МРТ кількість наукових публікацій із приводу КТ-мієлографії поступово знизилась (табл. 1).

Безумовними перевагами МРТ перед КТ-мієлографією є менша інвазивність, відсутність необхідності застосування контрастного агента, зменшення променевого навантаження на пацієнта. У той же час КТ-мієлографія має певні переваги перед МРТ-дослідженням.

Так, T. Naganawa [8] зі співавторами порівняв ефективність застосування МРТ та КТ-мієлографії з метою визначення морфології спинного мозку в шийному відділі хребта. Для цього було відібрано 45 хворих на патологію міжхребцевого диску в шійному відділі хребта. У результаті проведеного дослідження було встановлено, що МРТ та КТ-мієлографія однаково оцінюють розміри та дозволяють робити вимірювання внутрішньоканальних структур у шийному відділі хребта. У той же час установлено, що застосування МРТ більшою мірою схильно до гіпердіагностики патологічного стану та не завжди корелює з клінічним перебігом захворювання.

W.S. Bartynski, L. Lin провели порівняльне дослідження застосування рентгенологічної мієлографії, КТ-мієлографії та МРТ у діагностиці дегенеративних захворювань хребта у 26 хворих із радикулопатією на етапі передопераційного обстеження. Усього було досліджено 38 хребтово-рухових сегментів. У результаті автори дійшли висновку: при застосуванні МРТ порівняно з КТ-мієлографією недооцінюється повною мірою ступінь компресії спинномозкових корінців у бокових кишенях хребтового каналу, що, можливо, пов’язане з завадами, що створює турбулентність спинномозкової рідини під час проведення МРТ-дослідження. У той же час МРТ краще діагностує протрузії та кісти міжхребцевих дисків [9].

A.E. Grams визначав можливості оцінювати стан спинного мозку за допомогою 3Т МРТ та КТ-мієлографії у хворих та здорових осіб. Було проведено ретроспективне вимірювання розміру хребтового каналу та попречного діаметра спинного мозку. Установлено, що порівняно з МРТ КТ-мієлографія є більш інформативною з точки зору кісткових структур хребта. М’якотканинні структури, такі як спинний мозок, зв’язки, диски, візуалізовували однаково добре за допомогою обох методів. При цьому КТ-мієлографія є менш дорогим методом дослідження, ніж 3Т МРТ [10].

У нашому дослідженні ми оцінювали можливість застосування КТ-мієлографії у хворих на стеноз поперекового відділу хребтового каналу з метою визначення ділянок хірургічної декомпресії. У результаті аналізу отриманих результатів встановлено, що у всіх хворих у групі, що досліджувалася, досягнуто задовільний результат лікування. Так, ми спостерігали істотне зменшення показника ODI як на 3-тю добу після хірургічного втручання приблизно на 34 % від доопераційних показників, так і через рік після хірургічного втручання на 62 %. Післяопераційний показник ВАШ також зменшився на 30 %, але через один рік після лікування спостерігалося його збільшення на 3,6 бала. Така дінаміка показника ВАШ, на наш погляд, пов’язана з тим, що у двох хворих визначено рецидив захворювання, а також особливостями псіхологічного стану хворих на момент проходження тесту. Проведення повторних хірургічних втручань у прооперованих нами хворих не є результатом некоректно проведеної КТ-мієлографії, а більшою мірою пов’язане з недостатньою декомпресією хребтового каналу через тубулярний ретрактор. Під час хірургічного втручання ми намагалися мінімізувати потенціальну можливість дестабілізації хребта та хірургічну травматизацію м’яких тканин, що, на жаль, призвело до незадовільного результату лікування.

Висновки

На підставі проведеного дослідження нами встановлено, що застосування КТ-мієлографії у хворих на стеноз поперекового відділу хребтового каналу з метою визначення рівнів хірургічної декомпресії призводить до задовільних результатів лікування.

На сьогодні КТ-мієлографія не є золотим стандартом діагностики захворювань хребта, але за наявності показань до застосування може бути цінним діагностичним інструментом як самостійно, так і як доповнення до МРТ-дослідження.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.