Украинский журнал хирургии 2 (37) 2018

Вступ

Грижа Гілмора (ГГ) (англ. Gilmore Groin) становить собою такий вид патології, що характеризується виникненням структурно-анатомічних змін пахвинного каналу без формування справжньої грижі. Вона утворюється, як правило, в осіб, які постійно займаються спортом або тяжкою фізичною працею [1–3]. Незважаючи на варіабельність видів ушкодження анатомічних елементів пахвинної ділянки при даному виді патології, сучасні методи хірургічного лікування передбачають зазвичай традиційну пластику передньої і задньої стінок пахвинного каналу [4, 5]. Подібний підхід має очевидний недолік, оскільки не враховує характер й особливості уражень анатомічних структур пахвинного каналу, що призводить до недостатньої ефективності операції. З огляду на вищезазначене питання вибору оптимального методу оперативного лікування ГГ залишається остаточно не вирішеним.

Мета: опрацювати оригінальну методику хірургічного лікування ГГ із врахуванням особливостей ураження структур пахвинного каналу й оцінкою її ефективності в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах.

Матеріали та методи

За період 2008–2017 рр. у клініці загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького проведено оперативне лікування 46 пацієнтів із ГГ, із них 1 була жінка (1 %), 45 (99 %) — чоловіків віком від 18 до 35 років (у середньому — 21,8 ± 5,3 року). Основною причиною звернення хворих за медичною допомогою була наявність пахвинного болю. У 14 (27 %) осіб він поєднувався з болями в лонній ділянці та по медіальній поверхні стегна. Більшість пацієнтів (44 особи — 97,7 %) були спортсменами з терміном професійного заняття футболом понад 5 років. У двох осіб біль з’явився внаслідок діяльності, пов’язаної з тривалим підйомом важких предметів.

З приводу хронічного болю в пахвині усі пацієнти впродовж тривалого періоду (від 6 до 18 міс.) неодноразово зверталися за консультативною та медичною допомогою в різні медичні установи, де отримували медикаментозну терапію, фізіотерапевтичні процедури та ЛФК без істотного позитивного результату.

На момент госпіталізації хворі скаржилися на наявність гострого довготривалого болю або дискомфорту в пахвинній ділянці, який з’являвся або посилювався при згинальних, ротаційних, привідних і відвідних рухах стегна на стороні ураження та при раптовому напруженні м’язів передньої черевної стінки. З метою верифікації ГГ застосовували опрацьований діагностичний алгоритм на основі врахування найбільш інформативних показників клінічних, лабораторно-біохімічних та променевих (УЗД, МРТ) методів обстеження [6].

Результати та обговорення

Після встановлення діагнозу всі пацієнти були кваліфіковані до оперативного лікування. Методом вибору хірургічного втручання був розроблений оригінальний, в основу якого було закладене завдання хірургічного відновлення структури пахвинного каналу з виведенням n.Ilioinguinalis за його межі [7].

Етапи операції реалізували так. Під місцевою анестезією типовим проекційним герніотомним розтином пошарово розсікались шкіра та підшкірна клітковина. Після виконання гемостазу від підшкірної клітковини відмобілізувалась передня поверхня m.obliquus externus abdominis і краї поверхневого пахвинного кільця зі збереженням при цьому підшкірної гілки n.ilioinguinalis. Оцінювалась структура передньої стінки пахвинного каналу з верифікацією лінійних міжволоконних розривів апоневрозу m.obliquus externus abdominis та рубцевою фіксацією до краю розірваного апоневрозу і зміщенням до латерального кута розриву n.ilioinguinalis (рис. 1). У подальшому за лінією розриву розсікалась передня стінка пахвинного каналу від поверхневого пахвинного кільця до 1 см латеральніше зовнішнього краю розриву. Після типової мобілізації обох частин апоневрозу і верифікації n.ilioinguinalis він ретельно гострим шляхом виділявся з рубцевих з’єднань (рис. 2). Відпрепарований нерв виводився за межі пахвинного каналу через штучно створений отвір (приблизно 3 мм) у дистальному сегменті нижнього краю апоневрозу та без натягу укладався між апоневрозом і підшкірною клітковиною (рис. 3). Відновлювалась цілісність апоневрозу m.obliquus externus abdominis, і формувалось поверхневе пахвинне кільце з наступним пошаровим зашиттям підшкірної клітковини та шкіри.

Оперативне лікування за даним способом забезпечувало ретельне відновлення анатомічної структури пахвинного каналу, що сприяло досягненню стійкого та тривалого клінічного ефекту. Післяопераційний період протікав гладко: вже з першої післяопераційної доби всі пацієнти відчували істотне нівелювання больового синдрому і розширення діапазону безбольової рухової активності. Знеболювання здійснювалось із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів у комплексі з анальгетиком-антипіретиком. Розпочиналась реабілітаційна програма впродовж 6 тижнів згідно з розробленим оригінальним протоколом [8]. При цьому зверталась особлива увага на активізацію групи м’язів тулуба, зокрема стабілізуючих м’язів черевної стінки та м’язів попереку.

В усіх клінічних спостереженнях прооперовані відновили активні заняття спортом чи приступали до звичної фізичної активності. Ефективність лікування становила 98 %. У віддаленому періоді, через 6 і 12 місяців, переважна більшість пацієнтів почувалася здоровими, скарг не подавали, продовжували активно займатися спортом.

Таким чином, власна методика операції була достатньо простою у виконанні та забезпечувала ефективну ліквідацію ГГ внаслідок співмірності її обсягу та інвазивності відносно характеру уражень структурних елементів пахвинної ділянки. Вона дозволяла уникати зайвого інтраопераційного травмування інтактних тканин і не призводила до порушення природної синтопії елементів пахвинного каналу.

У доступній медичній літературі ми не знайшли публікацій, в яких би наводилися подібні оперативні втручання при ГГ, зумовленій розривом апоневрозу m.obliquus externus abdominis і рубцевим зміщенням нервів пахвинного каналу. Більшість хірургічних втручань при ГГ спрямована на укріплення м’язів черевної стінки та подібна до звичайних операцій при пахвинних грижах. Іліоінгвінальна невректомія, що рекомендується як доповнення до традиційних втручань із приводу ГГ при торпідному больовому синдромі, хоча і призводить до ефективної ліквідації больового синдрому, однак супроводжується побічними наслідками — втратою чутливості в пахвинно-калитковій зоні, вегетативними та трофічними змінами [9, 10].

Запропонований широкий спектр методів відкритої репарації спрямований на посилення пахвинного каналу шляхом використання власних шарів тканини або сітчастих протезів. Останнім часом збільшується кількість хірургів, які використовують лапароскопічні методи для відновлення спортивних гриж.

Однак, незважаючи на те, чи є хірургічне втручання лапароскопічним або відкритим, показники ефективності варіюють від 63 до 97 % з огляду як на зменшення симптомів, так і на повернення до попередніх рівнів спортивної активності. Так, огляд, проведений P. Caudill і співавт. (2008), висвітлив добрі результати при порівнянні між відкритими (середні — 92,8 (SD 9,9) %) та лапароскопічними (96,0 (SD 4,5) %) операціями на основі тільки одного критерію — повернення до спортивної діяльності [11].

Таким чином, операцію можна вважати ефективною незалежно від відкритої або лапароскопічної методики з точки зору єдиного критерію оцінки результатів — повернення до повноцінної спортивної діяльності. Більшість дослідників вважають, що в ідеалі травмована тканина спочатку повинна бути анатомічно відновлена хірургічною пластикою, а потім укріплена із застосуванням сітчастого протезу [12]. Дані літератури засвідчують, що в середньому в 35 % відкритих і в 100 % лапароскопічних операцій використовується сітка. Виникають сумніви в тому, що лапароскопічний метод дає можливість повністю відновити анатомічні зміни в тканинах, оскільки він не забезпечує пряму візуалізацію, що потенційно може сприяти збільшенню тривалості операції [13]. З іншого боку, лапароскопічний підхід забезпечує кращу можливість укріплення задньої стінки пахвинного каналу, що полегшує ситуацію у випадку двобічного посилення нижньої частини черевної стінки від лобкової кістки до переднього головного клубового відділу хребта [14, 15].

Відносно «безнатягова» лапароскопічна техніка може дозволити швидше повернутися до активного фізичного навантаження на відміну від відкритого методу, в якому відновлення пахвинної ділянки здійснюється шляхом зшивання рухомих м’язів та нерухомих апоневротичних структур з елементами натягу [14, 15]. Однак W. Meyers та ін. зауважили, що безнатягова пластика, що виконується лапароскопічним шляхом, неадекватно стабілізує передній відділ тазу [16, 17]. Водночас лапароскопічний спосіб операції дає значно більшу частоту рецидивів (10,1 %) після пластики прямих пахвинних гриж порівняно з відкритим методом із застосуванням сітки (4,9 %) [11]. Можливо, відкритий метод із достатнім анатомічним відновленням спортивних гриж і застосування сітки можуть забезпечити надійність пластики, але, ймовірно, збільшать період відновлення. Існують обнадійливі дані про використання фібринового клею для захисту сітки при відкритих пластиках пахвинних гриж безнатяговим методом у футбольних атлетів із хронічним болем в паху.

Лапароскопічний метод втручання може дозволити спортсменам прогресувати швидше під час реабілітації та в кінцевому підсумку повернутися до безперешкодної спортивної діяльності швидше, ніж відкритий метод операції, з меншою кількістю малих і великих ускладнень. За різними даними, період відновлення після малоінвазивних втручань становить приблизно 4 тижні після операції (87–92,9 % випадків) і 6 тижнів до повної спортивної активності. U. Muschaweck і співавт. (2010) зазначили, що після малоінвазивних втручань пацієнти мали можливість приступити до легких навантажень через 7 днів після операції, больовий синдром зникав на 14-ту добу, повна активність відновлювалась після 18,5 дня [18]. У професійних атлетів здебільшого повернення до попередньої активності становить 14 діб (67 %). В метааналізі P. Caudill і співавт. (2008) зазначили, що тривалість повної реабілітації (критерій — спортивна активність) після відкритих операцій становила 17,7 тижня, відповідно 6,1 тижня — після малоінвазивних втручань [11]. Після відкритих операцій із приводу спортивних гриж пацієнти все ж таки мають обмеження фізичної активності впродовж 4 тижнів після операції, а повноцінне відновлення відбувається через 4–6 місяців після операції (83,3–93 %). Слід зазначити, що тривалість періоду реабілітації свідчить на користь малоінвазивних втручань при майже однаковому рівні ефективності обох методів хірургічного лікування.

Водночас відкриті методи хірургічного лікування мають свої переваги: 1) відсутність загального знеболювання, що асоціюється з невеликою кількістю побічних ефектів; 2) при відкритих втручаннях відбувається менша травматизація тканин під час маніпуляцій; 3) травма імунної системи є вищою при лапароскопічних втручаннях і не дозволяє повноцінно зміцнити задню стінку пахвинного каналу, як при відкритих методиках; 4) ймовірна більша кількість вісцеральних, судинних пошкоджень і затримка сечі (22,2 %) в післяопераційному періоді відзначається при міні-інвазивних втручаннях, ніж при відкритих [18].

Отже, на сучасному етапі як лапароскопічні, так і відкриті методи пластики спортивних гриж є ефективними лікувальними заходами, але лапароскопічний метод має переваги: швидше відбувається прогресування реабілітації, відмічаються раннє повернення до необмеженої діяльності повсякденного життя та більш раннє повернення до рівнів спортивної активності до травм. Запропонована нами методика відкритої пластики спортивних гриж із відповідним рівнем позитивних результатів — ще один крок на користь відкритих методів операції в даної категорії пацієнтів. Частина труднощів в оцінці переваги певного хірургічного підходу полягає в неоднорідності популяції пацієнтів, тому виникає необхідність у подальших добре змодельованих, проспективних, рандомізованих, контрольованих дослідженнях для встановлення реальної ефективності різних хірургічних втручань за наявності спортивних гриж.

Висновки

1. ГГ становить собою маловідомий вид патології пахвинного каналу, що супроводжується сталим пахвинним болем, який не піддається ефективному купіруванню методами медикаментозної терапії.

2. Достеменна діагностика захворювання має будуватись на застосуванні запропонованого діагностичного алгоритму на основі інформативних показників клінічних та променевих методів обстеження.

3. Опрацьований спосіб оперативного лікування ГГ на основі врахування особливостей уражень анатомічних структур пахвинного каналу без порушення їх синтопії виявив виражену клінічну ефективність, що дозволяє пацієнтам повертатись у професійний спорт.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.