Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Kidneys" Том 8, №1, 2019

Back to issue

Thyroid dysfunction and kidney diseases

Authors: Мельник А.А.
Медицинская компания «Empirica», г. Киев, Украина

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Гормони щитоподібної залози (ЩЗ) необхідні для нормального функціонування нирок, що, у свою чергу, є не тільки органом для метаболізму і виведення гормонів ЩЗ, але й мішенню для дії деяких тиреоїдних гормонів. Гіпотиреоз і гіпертиреоз пов’язані з клінічно значущими змінами в діяльності нирок. Гіпотиреоз супроводжується зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), гіпонатріємією та зміною здатності нирок до виведення води із організму. Підвищені рівні гормонів ЩЗ призводять до збільшення ШКФ і ниркового кровотоку. Ниркова недостатність впливає на функцію ЩЗ. Хронічна хвороба нирок супроводжується помітними ефектами на осі гіпоталамус — гіпофіз — щитоподібна залоза. Є зв’язок між раком ЩЗ і пухлинами нирок. Дані останніх досліджень показують, що гормони ЩЗ, особливо Т3, можна розглядати як маркер виживання у пацієнтів із захворюванням нирок.

Гормоны щитовидной железы (ЩЖ) необходимы для нормального функционирования почек, которые, в свою очередь, являются не только органом для метаболизма и выведения гормонов ЩЖ, но и служат мишенью для действия некоторых тиреоидных гормонов. Гипотиреоз и гипертиреоз связаны с клинически значимыми изменениями в деятельности почек. Гипотиреоз сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), гипонатриемией и изменением способности почек выводить воду из организма. Повышенные уровни гормонов ЩЖ приводят к увеличению СКФ и почечного кровотока. Почечная недостаточность влияет на функцию ЩЖ. Хроническая болезнь почек сопровождается заметными эффектами на оси гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа. Имеется связь между раком ЩЖ и опухолями почек. Данные последних исследований показывают, что гормоны ЩЖ, особенно Т3, можно рассматривать как маркер выживания у пациентов с заболеванием почек.

Thyroid hormones provide normal functioning of the kidneys, which in turn are not only an organ for the metabolism and excretion of thyroid hormones but also serve as targets for the action of certain thyroid hormones. Hypothyroidism and hyperthyroidism are associated with clinically significant changes in the activity of the kidneys. Hypothyroidism is accompanied by a decrease in glomerular filtration rate (GFR), hyponatremia and a change in the ability to excrete water from the body through the kidney. Elevated levels of thyroid hormones lead to an increase in GFR and renal blood flow. Renal failure affects thyroid function. Chronic kidney disease is accompanied by noticeable effects on the hypothalamus-pituitary-thyroid axis. There is a link between thyroid cancer and kidney tumors. Recent studies show that thyroid hormones, especially T3, can be considered as a marker of survival in patients with kidney disease.


Keywords

дисфункція щитоподібної залози; гіпотиреоз; гіпертиреоз; хронічна хвороба нирок; пошкодження нирок

дисфункция щитовидной железы; гипотиреоз; гипертиреоз; хроническая болезнь почек; повреждения почек

thyroid dysfunction; hypothyroidism; hyperthyroidism; chronic kidney disease; kidney failure

Связь между функцией щитовидной железы (ЩЖ) и почками известна уже на протяжении многих лет [1, 2]. Как известно, синтез и секрецию гормонов щитовидной железы, таких как Т4 (тироксин) и Т3 (трийодтиронин), стимулирует тиреотропный гормон (ТТГ) из гипофиза, регуляция которого осуществляется тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ). В свою очередь, ТРГ и ТТГ регулируются путем ингибирования обратной связи циркулирующего Т4, который конвертируется в Т3 в гипоталамусе и гипофизе ферментом 5'-дейодиназой (D2) [3, 4]. Активность D2 повышается при снижении уровня Т4. В периферических тканях Т4 преобразуется в Т3 через дейодиназы D1 и D2 [5]. Считается, что D2 вносит основной вклад в продуцирование Т3 (рис. 1).

Влияние гормонов щитовидной железы на физиологию почек

Гормоны щитовидной железы играют важную роль в росте, функционировании и физиологии почек [6–8]. Они оказывают как преренальное, так и прямое действие на функцию почек. Преренальные эффекты опосредованы влиянием гормонов ЩЖ на сердечно-сосудистую систему и почечный кровоток, а прямое действие — на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), тубулярную секрецию, реабсорбцию и физиологию почечных канальцев. Кроме того, гормоны ЩЖ регулируют Na/H обменник, Na/P-котранспорт и Na/K-АТФазу в проксимальных извитых канальцах [9]. Оказывают влияние на адренергические рецепторы, дофаминергическую активацию клеток канальцев почек и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).

Любые изменения функции ЩЖ (гипотиреоз или гипертиреоз) могут нарушить функцию почек [10].

Гипотиреоз и функция почек

При гипотиреозе наблюдается снижение почечного кровотока за счет уменьшения сердечного выброса (отрицательные хронотропный и инотропный эффекты) [11], повышение периферического сосудистого сопротивления [12], внутрипочечная вазоконстрикция, снижение почечного ответа на вазодилататоры [13] и уменьшение экспрессии ренальных вазодилататоров — эндотелиального фактора роста (VEGF) и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) [14]. Такие патологические изменения в структуре клубочков при гипотиреозе, как утолщение базальной мембраны клубочков и расширение мезангиального матрикса, способствуют снижению почечного кровотока [15]. У более 55 % взрослых с гипотиреозом скорость клубочковой фильтрации обратимо снижается примерно на 40 % [16]. Это связано с уменьшением чувствительности к b-адренергической стимуляции и высвобождению ренина, со снижением содержания ангиотензина II и нарушением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [17, 18]. В проксимальных канальцах наблюдается снижение абсорбции натрия, хлоридов и воды [19]. Экспрессия базолатеральных хлоридных каналов понижается. Таким образом, снижение реабсорбции хлоридов приводит к увеличению их доставки на периферию, что является триггером для macula densa (плотное пятно) опо–средовать тубулогломерулярную обратную связь, которая снижает активность РААС. Это приводит к падению СКФ. Тубулярная транспортная способность снижается, и активность Na/K-АТФазы сначала уменьшается в проксимальных канальцах, а затем почти во всех сегментах нефрона [20]. Отмечается уменьшение реабсорбции натрия и бикарбоната, что приводит к нарушению кислотности мочи. Снижение тубулярной реабсорбционной способности приводит к невозможности поддерживать медуллярный гипертонус, который является основной движущей силой концентрирования мочи. Низкий медуллярный гипертонус при гипотиреозе приводит к нарушению способности почек концентрировать мочу. Гипотиреоз вызывает обратимое повышение чувствительности собирательных протоков к вазопрессину (антидиуретический гормон — АДГ). Это увеличивает реабсорбцию свободной воды, однако при гипотиреозе повышение задержки воды не в состоянии максимально супрессировать АДГ. Гипотиреоз приводит к низкому сердечному выбросу, который запускает каротидные барорецепторы, в результате чего увеличивается неосмотическая секреция АДГ. Гипонатриемия при гипотиреозе обусловлена снижением СКФ, реабсорбцией натрия и относительным увеличением АДГ. Гипонатриемия среди пациентов с гипотиреозом, которые имеют повышенный креатинин, встречается в два раза чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем креатинина в сыворотке. При гипотиреозе наблюдается обратимое снижение отношения почки/масса тела. При соответствующем лечении почечная масса почти удваивается. Гипотиреоз приводит к обратимому повышению уровня креатинина в сыворотке крови вследствие снижения СКФ, а также возможной миопатии и рабдомиолиза. Наблюдается снижение уровня цистатина С из-за уменьшения его продуцирования, увеличение проницаемости клубочковых капилляров для белков с последующей протеинурией [21].

Гипертиреоз и функция почек

Гипертиреоз приводит к увеличению почечного кровотока и СКФ [22]. Это происходит на нескольких уровнях. Влияние преренальных факторов заключается в том, что гормоны ЩЖ увеличивают сердечный выброс за счет положительного хронотропного и инотропного эффектов, а также снижения сосудистого сопротивления. Это косвенно способствует повышению почечного кровотока. Наблюдается увеличение эндотелиального продуцирования оксида азота (NO) синтазой оксида азота (NOS) в коре и мозговом слое почек [23]. Этот процесс сопровождается снижением почечного вазоконстриктора эндотелина [24]. Таким образом, увеличение внутрипочечной вазодилатации и уменьшение вазоконстрикции приводят к повышению почечного кровотока. У пациентов с гипертиреозом СКФ увеличивается примерно на 18–25 %, что обусловлено не только увеличением почечного кровотока, но и активацией системы РААС. Гормоны ЩЖ стимулируют РААС несколькими способами. При гипертиреозе наблюдается повышенная b-адренергическая активность, сопровождаемая повышением плотности b-адренергических рецепторов в корковом слое почек, что приводит к стимуляции РААС [25]. Т3 повышает экспрессию гена ренина. Гормоны ЩЖ повышают уровень ренина в плазме, ангиотензина II и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке. Кроме того, наблюдается увеличение синтеза ангиотензиногена в печени и плотности его рецепторов [26]. Все эти факторы повышают активность РААС. Эти процессы приводят к афферентной артериальной вазодилатации и эфферентной артериальной вазоконстрикции и, как следствие, к повышению фильтрационного давления. При гипертиреозе отмечается увеличение активности базолатеральной Na/K-АТФазы, апикального Na/H-обменника и Na/Pi-котранспортера. Активация этих транспортеров увеличивает проксимальную реабсорбцию натрия. При гипертиреозе отмечается одновременное увеличение канальцевой и почечной массы, а также реабсорбционной способности канальцев [27]. Активная реабсорбция хлоридов, наряду с транспортом через базолатеральный хлоридный канал, косвенно увеличивает реабсорбцию кальция, особенно в петле Генле. У пациентов с гипертиреозом креатинин сыворотки, как обратный маркер СКФ, значительно снижается не только из-за увеличения СКФ, но и из-за сокращения общей мышечной массы [28]. При гипертиреозе усиливается клеточный метаболизм, что приводит к повышению цистатина С, уровни которого плохо коррелируют с СКФ. Нейтрофильная желатиназа, связанная с липокалином (NGAL), являющаяся биомаркером сниженной функции почек, не изменяется при гипертиреозе. N-ацетил-b-D-глюкозаминидаза (NAG) повышается вследствие разрушения гломерулярной базальной мембраны и повреждения канальцев [29]. Наблюдается снижение способности к концентрированию мочи, вероятно, из-за увеличения почечного кровотока и осмотического диуреза, а не из-за нечувствительности к вазопрессину. Гипертиреоз связан с уменьшением общего количества воды в организме. При этом концентрация калия и натрия в сыворотке остается в норме.

Различные эффекты гипотиреоза и гипертиреоза на функцию почек представлены в табл. 1.

Клинические эффекты гипотиреоза и гипертиреоза на функциональные почечные тесты суммированы в табл. 2.

Заболевания почек, связанные с дисфункцией щитовидной железы

Различные заболевания почек могут быть связаны с нарушениями функции щитовидной железы.

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) влияет на ось гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа и периферический обмен гормонов ЩЖ. У пациентов с ХБП самым распространенным заболеванием является субклинический гипотиреоз с низким Т3 [30]. Уровни ТТГ обычно нормальные, с измененным циркадным ритмом (зависит от биоактивности ТТГ). При уремии ответ рецептора гипофиза на действие тиреотропин-рилизинг-гормона снижается, что вызывает уменьшение высвобождения ТТГ, снижение клиренса и увеличение периода полураспада ТТГ. Абнормальные компоненты сыворотки, обнаруживаемые при интоксикации продуктами обмена, могут изменить связывание Т3 и Т4 с белками. Нормальные или низкие уровни Т4 могут быть связаны с действием фермента монодейодиназы, который проявляет свою активность во внутреннем бензольном кольце вместо внешнего, что приводит к образованию реверсивного Т3 (rT3). Однако у пациентов с ХБП уровни rT3 являются нормальными, так как он перемещается из сосудистого русла во внутриклеточное пространство. Кратковременное повышение Т4 обычно наблюдается после гемодиализа. Этот эффект в основном обусловлен действием гепарина как антикоагулянта, который ингибирует связывание Т4 с белками и приводит к повышению Т4. Низкие уровни Т3 при ХБП могут быть также связаны с действием йодтирониндейодиназы (конвертирует Т4 в Т3). Это может проявляться при голодании, хроническом метаболическом ацидозе и белковой недостаточности. Эти факторы влияют на связывание белков с Т3. Низкие уровни Т3 при ХБП объясняются периферическим (вне щитовидной железы) преобразованием Т4 в Т3 из-за снижения клиренса воспалительных цитокинов, таких как TNF-альфа и IL-1 [31]. Эти цитокины ингибируют экспрессию 5'-дейодиназы и способствуют преобразованию Т4 в Т3 (рис. 2).

Низкие уровни свободного Т3 оказались независимыми предикторами смертности пациентов, находящихся на гемодиализе [32]. Сниженные уровни Т3 до пересадки почки связаны с посттранс–плантационными рисками потери трансплантата, поэтому всем клиницистам рекомендуется проверять уровень Т3 до пересадки почки. Уремия влияет на функцию и размер щитовидной железы [33]. У пациентов с уремией наблюдается увеличение объема щитовидной железы по сравнению с субъектами с нормальной функцией почек. Кроме того, рак щитовидной железы чаще встречается у пациентов с уремией, чем в общей популяции [34] (рис. 3).

Острое повреждение почек

Острое повреждение почек (ОПП) связано с аномалиями в функционировании гормонов ЩЖ, аналогичных тем, которые обнаружены при синдроме эутиреоидной патологии (СЭП). В отличие от обычной формы СЭП у пациентов с ОПП уровни rT3 могут не повышаться [35]. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови, связанное с гипотиреозом, может иметь отношение к пациентам с карциномой ЩЖ, при лечении которых левотироксином возможно накопление лекарственного препарата из-за его аккумулирования в организме, так как элиминация осуществляется в основном через почки [36]. У пациентов с первичным [37, 38] или вторичным гипотиреозом [39, 40] к развитию ОПП приводит рабдомиолиз.

Гломерулярные заболевания почек

Заболевания ЩЖ (гипо- и гипертиреоз) могут быть связаны с различными формами гломерулонефрита [41]. Наиболее часто встречающейся формой является мембранозная гломерулопатия, связанная с нефротическим синдромом [42]. В исследованиях была отмечена связь между дисфункцией ЩЖ и IgA-нефропатией [43], мезангио–капиллярным или мембранопролиферативным гломерулонефритом [44], гломерулонефритом с минимальными изменениями [45]. В этот процесс могут быть вовлечены несколько механизмов. Протеинурия может способствовать развитию первичного гипотиреоза и иммунной активации ЩЖ или почек с формированием иммунокомплексов, которые часто встречаются у пациентов с заболеванием ЩЖ [46]. Отложение иммунокомплексов наблюдается в базальной мембране фолликулярного эпителия ЩЖ и гломерулах у пациентов с тиреоидитом Хашимото и мембранной гломерулопатией. Подтверждается связь заболевания почек и дисфункции ЩЖ, которая имеет аутоиммунное происхождение и связана с диабетом 1-го типа, наличием отложений иммуноглобулинов и тиреоглобулина в гломерулах у некоторых пациентов [47]. Гломерулярные заболевания в основном имеют –аутоиммунный характер (например, волчаночный нефрит, антинейтрофильные цитоплазматические антитела) и связаны с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы.

Тубулярные заболевания почек

Тубулярное повреждение почек также связано с дисфункцией ЩЖ, хотя реже по сравнению с гломерулярными заболеваниями [48]. Сообщалось об отдельных случаях гипертиреоза, связанного с тубулоинтерстициальным нефритом и увеитом, который реагирует на лечение глюкокортикоидами [49]. В этих случаях это была не болезнь Грейвса, а, скорее, тиреоидит при отсутствии аутоиммунитета ЩЖ. Рифампицин может способствовать развитию тубулоинтерстициального нефрита и гипертиреоза [50].

Нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) обусловлен изменениями уровней тиреоидных гормонов в сыворотке. Потеря через мочу связывающих белков, таких как тироксинсвязывающий глобулин, преальбумин и альбумин, приводит к снижению содержания Т4 в сыворотке (иногда общего Т3). Эти гормональные изменения ассоциированы со степенью протеинурии и уровнями сывороточного альбумина. У пациентов с низким резервом ЩЖ может развиться гипотиреоз. Первичный гипотиреоз связан с врожденным нефротическим синдромом [51]. При массивной протеинурии, которая стимулирует ось гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа, отмечается дефицит тиреоидных гормонов, что отражается на концентрации тиреотропного гормона в сыворотке. К факторам риска развития этого заболевания относятся недостаток питания и дефицит йода.

Диализ и трансплантация почки

Пациенты, находящиеся на гемодиализе из-за ХБП, имеют низкий уровень гормонов ЩЖ и повышенный уровень ТТГ. Гепарин ингибирует связывание Т4 с белком, увеличивая при этом фракцию свободного Т4 у пациентов с ХБП после диализа [52]. У пациентов с ХБП на гемодиализе существует компенсаторное влияние тиреоидных гормонов на транспорт в клетки, которое помогает поддерживать эутиреоидное состояние, несмотря на низкий уровень гормонов ЩЖ в сыворотке крови [53]. В связи с этим, несмотря на низкое содержание гормонов ЩЖ в сыворотке, не следует начинать их повышение без существенного увеличения ТТГ. Среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, наблюдается значительное увеличение гипотиреоза (особенно субклинического) и низких уровней Т3, а также потеря тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), Т4 и Т3. Несмотря на постоянную и существенную потерю белка, уровни ТСГ пребывают в норме, а потери Т4 и Т3 незначительны (соответственно 10 и 1 %) и легко компенсируются. Таким образом, пациентам на перитонеальном диализе нет необходимости восполнять гормоны ЩЖ.

Низкие уровни Т3 и Т4 восстанавливаются после трансплантации, хотя и постепенно — в течение первых 3–4 месяцев. У пациентов после трансплантации почки в течение первых нескольких месяцев наблюдается снижение уровней Т4 [54]. В целом после трансплантации объем щитовидной железы и уровни свободного Т3 хорошо коррелируют с функцией трансплантата [55]. Низкие уровни Т3 перед трансплантацией связаны с будущим риском потери трансплантата [56].

Рак, щитовидная железа и почки

Пациенты, у которых в прошлом был рак щитовидной железы, имеют повышенный риск второго злокачественного новообразования, включая почечно-клеточный рак [57]. У пациентов с дифференцированной карциномой ЩЖ было зарегистрировано распространение опухолей в мочеполовой системе и почках [58]. Это может быть связано со специфическим лечением или генетической предрасположенностью. Так, лечение с использованием лучевой терапии опухоли Вильмса у детей можно рассматривать как потенциальный фактор риска развития дифференцированного рака ЩЖ [59]. Вследствие высокой васкуляризации обоих органов нередко наблюдаются метастазы в почках при первичной опухоли ЩЖ и наоборот. Метастазы в почках были зарегистрированы у пациентов с папиллярным [60], фолликулярным [61] и анапластическим раком щитовидной железы [62]. У пациентов с раком ЩЖ метастазы в почках могут появиться спустя 7–30 лет от начала установления диагноза [63]. Присутствие почечно-клеточной карциномы с метастазами в ЩЖ указывает на плохой прогноз со средней выживаемостью около 5 лет 64 %. Этот тип метастазов появляется между 5 и 19 годами после нефрэктомии. Примерно 65 % случаев папиллярного рака ЩЖ у детей и подростков экспрессируют рецепторы для эритропоэтина. Опухоли с экспрессией этих рецепторов демонстрируют более благоприятные прогностические показатели, чем при их отсутствии [64]. Множественная эндокринная неоплазия типа 2А связана с дисплазией почек [65].

Лекарственные препараты при заболевании щитовидной железы и почек

Различные лекарственные препараты, используемые при заболеваниях щитовидной железы, могут оказывать неблагоприятное воздействие на почки и наоборот (табл. 3).

Гипотиреоз, вызванный тионамидами (метимазол, карбимазол и пропилтиоурацил), может привести к повреждению почки. Тионамиды влияют на функцию почек путем различных иммунологических механизмов, которые приводят к развитию различных типов гломерулонефрита [66]. Литий оказывает неблагоприятное воздействие как на щитовидную железу, так и на почки, что приводит к развитию гипотиреоза и нефрогенного несахарного диабета. Литий ингибирует синтез и продуцирование гормонов щитовидной железы. Механизм действия лития состоит в снижении уровней аквапорина-2 и приводит к литийиндуцированной гиперкалиемии [67]. У пациентов после трансплантации почки, которые использовали алемтузумаб, наблюдалось развитие аутоиммунного заболевания ЩЖ [68]. Лечение леналидомидом, новым препаратом с иммуномодулирующим, антиангиогенным и противоопухолевым свойствами, было связано с транзиторным тиреотоксикозом у пациентов с почечно-клеточным раком [69]. Имеется также сообщение о двух случаях гипертиреоза, вызванного интерфероном-альфа у пациентов с почечно-клеточным раком [70]. Применение сунитиниба при лечении пациентов с почечно-клеточным раком может привести к дисфункции ЩЖ, в основном к гипотиреозу [71]. У этих пациентов периодически рекомендуется проводить мониторинг функции щитовидной железы. Некоторые авторы полагают, что состояние гипофункции ЩЖ может быть связано с лучшим прогнозом при определенных опухолях, поэтому левотироксин следует назначать с осторожностью пациентам с незначительно увеличенным ТТГ [72]. Некоторые лекарственные препараты могут оказывать неблагоприятное действие на почки и щитовидную железу. Например, амиодарон, богатый йодом антиаритмический препарат, может индуцировать как гипотиреоз, так и гипертиреоз [73], а также острое повреждение почек [74], а рифампицин — тубулоинтерстициальный нефрит и гипертиреоз [75].

Функция щитовидной железы, заболеваемость и смертность при повреждении почек

Существует связь между уровнями Т3 в сыворотке крови, различными маркерами воспаления и активацией эндотелия у пациентов с ХБП. У этих пациентов наблюдается связь между низкими значениями Т3 и маркерами воспаления (повышенные уровни высокочувствительного С-реактивного белка, интерлейкина-6 и молекулы сосудистой адгезии 1). Чем ниже концентрация Т3, тем выше степень воспаления. Поэтому низкий Т3 связан с плохой выживаемостью. Некоторые авторы рекомендуют определять уровни Т3 для оценки связи между дисфункцией ЩЖ и риском смертности в этой популяции. Недоедание может снизить уровень Т3 в сыворотке. Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-1 ингибируют экспрессию 5'-дейодиназы (тип 1), фермента, участвующего в преобразовании Т4 в Т3 в периферических тканях, что объясняет хроническое воспаление и повреждение сосудов при ХБП и влияет на нормальный синтез Т3 из Т4 [76].

Выводы

Установлена связь между дисфункцией щитовидной железы и заболеванием почек. Для ХБП характерно повышение уровня ТТГ, однако это не всегда означает гипотиреоз. Использование лекарственных препаратов при ХБП (гемодиализ, перитонеальный диализ) и трансплантации почки может оказывать сильное влияние на функцию ЩЖ. Трансплантация почки сопровождается специфическими изменениями в физиологии ЩЖ. Препараты, применяемые при дисфункции ЩЖ, могут привести к повреждению почек. Важную роль играет низкий Т3, который связан с воспалением, эндотелиальной дисфункцией и плохой выживаемостью у пациентов с ХБП. Связь между уровнями Т3 и смертностью была доказана у уремических пациентов. Детальное знание этих взаимодействий важно как нефрологам, так и эндокринологам для оптимальной диагностики и ведения пациентов. Дальнейшие исследования в этой области могут дать новое понимание биологического значения изменения гормонов ЩЖ у пациентов с заболеванием почек.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.


Bibliography

1. Feinstein E.I., Kaptein E.M., Nicoloff J.T., Massry S.G. Thyroid function in patients with nephrotic syndrome and normal renal function // American Journal of Nephrology. 1982; 2: 70-76. doi: org/10.1159/000166587.

2. Kaptein E.M. Thyroid function in renal failure // Contributions to Nephrology. 1986; 50: 64-72.

3. Fonseca T.L., Correa-Medina M., Campos M.P. et al. Coordination of hypothalamic and pituitary T3 production regulates TSH expression // J. Clin. Invest. 2013; 123: 1492-1500. doi: 10.1172/ICI61231.

4. Gereben B., Zavacki A.M., Ribich S. et al. Cellular and molecular basis of deiodinase-regulated thyroid hormone signaling // Endocr. Rev. 2008; 29: 898-938. doi: 10.1210/er.2008-0019.

5. Bianco A.C., Salvatore D., Gereben B. et al. Biochemistry, cellular and molecular biology, and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases // Endocr. Rev. 2002; 23: 38-89. doi: 10.1210/edrv.23.1.0455.

6. Braunlich H. Thyroid hormones influencing renal electrolyte excretion in saline loaded rats of different ages // Physiologia Bohemoslovaca. 1984; 33: 303-308.

7. Gattineni J., Sas D., Dagan A., Dwarakanath V., Baum M.G. Effect of thyroid hormone on the postnatal renal expression of NHE8 // American Journal of Physiology. Renal. Physio–logy. 2008; 294: F198-F204. doi: 10.1152/aiprenal.00332.2007.

8. Katyare S.S., Modi H.R., Patel S.P., Patel M.A. Thyroid hormoneinduced alterations in membrane structure-function relationships: studies on kinetic properties of rat kidney microsomal Na(C),K (C)-ATPase and lipid/phospholipid profiles // Journal of Membrane Biology. 2007; 219: 71-81. doi: 10.1007/s00232-007-9063-7.

9. Capasso G., De Tommaso G., Pica A., Anastasio P., Capasso J., Kinne R., De Santo N.G. Effects of thyroid hormones on heart and kidney functions // Mineral and Electrolyte Metabolism. 1999; 25: 56-64. doi: 10.1159/000057421.

10. Iglesias P., Bajo M.A., Selgas R., Díez J.J. Thyroid dysfunction and kidney disease: An update // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2016. dоi: 10.1007/s11154-016-9395-7.

11. Crowley W.F. Jr, Ridgway E.C., Bough E.W., Francis G.S., Daniels G.H., Kourides I.A. et al. Noninvasive evaluation of cardiac function in hypothyroidism.Response to gradual thyroxine replacement // N. Engl. J. Med. 1977; 296: 1-6. doi: 10.1056/NEJM197701062960101.

12. Diekman M.J., Harms M.P., Endert E., Wieling W., Wiersinga W.M. Endocrine factors related to changes in total periphe–ral vascular resistance after treatment of thyrotoxic and hypothyroid patients // Eur. J. Endocrinol. 2001; 144: 339-46.

13. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system // N. Engl. J. Med. 2001; 344: 501-9. doi: 10.1056/NEJM200102153440707.

14. Schmid C., Brandle M., Zwimpfer C., Zapf J., Wiesli P. Effect of thyroxine replacement on creatinine, insulin-like growth factor 1, acid-labile subunit, and vascular endothelial growth factor // Clin. Chem. 2004; 50: 228-31.

15. Bradley S.E., Coelho J.B., Sealey J.E., Edwards K.D., Stephan F. Changes in glomerulotubular dimensions, single nephron glomerular filtration rates and the renin-angiotensin system in hypothyroid rats // Life Sci. 1982; 30: 633-9.

16. Montenegro J., Gonzalez O., Saracho R., Aguirre R., Martinez I. Changes in renal function in primary hypothyroi–dism // Am. J. Kidney Dis. 1996; 27: 195-8.

17. Vargas F., Moreno J.M., Rodriguez-Gomez I., Wangensteen R., Osuna A., Alvarez-Guerra M. et al. Vascular and renal function in experimental thyroid disorders // Eur. J. Endocrinol. 2006; 154: 197-212. doi: 10.1530/eje.1.02.093.

18. Van Hoek, I., Daminet, S. Interactions between thyroid and kidney function in pathological conditions of these organ systems: a review // Gen. Comp. Endocrinol. 2009; 3: 205-215. doi: 10.1016/j.ygcen.2008.12.008.

19. Zimmerman R.S., Ryan J., Edwards B.S., Klee G., Zimmerman D., Scott N. et al. Cardiorenal endocrine dynamics du–ring volume expansion in hypothyroid dogs // Am. J. Physiol. 1988; 255: R61-6.

20. Garg L.C., Tisher C.C. Effects of thyroid hormone on Na-K-adenosine triphosphatase activity along the rat nephron // J. Lab. Clin. Med. 1985; 106: 568-72.

21. Suher M., Koc E., Ata N., Ensari C. Relation of thyroid disfunction, thyroid autoantibodies, and renal function // Ren. Fail. 2005; 27: 739-42.

22. Den Hollander J.G., Wulkan R.W., Mantel M.J., Berghout A. Correlation between severity of thyroid dysfunction and renal function // Clin. Endocrinol. (Oxf) 2005; 62: 423-7. doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02236.x.

23. Quesada A., Sainz J., Wangensteen R., Rodriguez-Gomez I., Vargas F., Osuna A. Nitric oxide synthase activity in hyperthyroid and hypothyroid rats // Eur. J. Endocrinol. 2002; 147: 117-22.

24. Singh G., Sharma A.C., Thompson E.B., Gulati A. Renal endothelin mechanism in altered thyroid states // Life Sci. 1994; 54: 1901-8.

25. Haro J.M., Sabio J.M., Vargas F. Renal beta-adrenoceptors in thyroxine-treated rats // J. Endocrinol. Invest. 1992; 15: 605-8.

26. Asmah B.J., Wan Nazaimoon W.M., Norazmi K., Tan T.T., Khalid B.A. Plasma renin and aldosterone in thyroid diseases // Horm. Metab. Res. 1997; 29: 580-3. doi: 10.1055/s-2007-979105.

27. Kobori H., Ichihara A., Miyashita Y., Hayashi M., Saruta T. Mechanism of hyperthyroidism-induced renal hypertrophy in rats // J. Endocrinol. 1998; 159: 9-14.

28. Manetti L., Pardini E., Genovesi M., Campomori A., Grasso L., Morselli L.L. et al. Thyroid function differently affects serum cystatin C and creatinine concentrations // J. Endocrinol. Invest. 2005; 28: 346-9.

29. Nakamura S., Ishiyama M., Kosaka J., Mutoh J., Umemura N., Harase C. Urinary N-acetyl-beta-D-glucosamini–dase (NAG) activity in patients with Graves’ disease, subacute thyroiditis, and silent thyroiditis: A longitudinal study // Endocrinol. Jpn. 1991; 38: 303-8.

30. Basu G., Mohapatra A. Interaction between thyroid di–sordes and kidney disease // Indian J. Endocrinol. Metab. 2012 Mar-Apr; 16(2): 204-213. doi: 10.4103/2230-8210.93737.

31. Lim V.S., Fang V.S., Katz F.I., Refetoff S. Thyroid dysfunction in chronic renal failure. A study of the pituitary thyroid axis and peripheral turnover kinetics of thyroxine and Triiodothyronine // Journal of Clinical Investigation. 1977; Vol. 60, № 3: 522-534. doi: 10.1172/JCI108804.

32. Zoccali С., Mallamaci F., Tripepi G., Cutrupi S., P. Pizzini P. Low triiodothyronine and survival in end-stage renal di–sease // Kidney International. 2006; Vol. 70, № 3: 523-528. doi: org/10.1038/sj.ki.5001566.

33. Hegedus L., Andersen J.R., Poulsen L.R., Perrild H., Holm B., Gundtoft E., Hansen J.M. Thyroid gland volume and serum concentrations of thyroid hormones in chronic renal failure // Nephron. 1985; 40: 171-174. doi: 10.1159/000183455.

34. Miki H., Oshimo K., Inoue H., Kawano M., Morimoto T., Monden Y., Yamamoto Y., Kita S. Thyroid carcinoma in patients with secondary hyperparathyroidism // Journal of Surgical Oncology. 1992; 49: 168-171.

35. Kaptein E.M., Levitan D., Feinstein E.I., Nicoloff J.T., Massry S.G. Alterations of thyroid hormone indices in acute renal failure and in acute critical illness with and without acute renal failure // American Journal of Nephrology. 1981; 1: 138-143. doi: 10.1159/000166531.

36. Bernet V.J. Reversible renal insufficiency attributable to thyroid hormone withdrawal in a patient with type 2 diabetes mellitus // Endocrine Practice. 2004; 10: 339-344. doi: org/10.4158/EP.10.4.339.

37. Kursat S., Alici T., Colak H.B. A case of rhabdomyolysis induced acute renal failure secondary to statin-fibrate-derivative combination and occult hypothyroidism // Clinical Nephrology. 2005; 64: 391-393.

38. Birewar S., Oppenheimer M., Zawada E.T. Jr. Hypothyroid acute renal failure // South Dakota Journal of Medicine. 2004; 57: 109-110.

39. Kar P.M., Hirani A., Allen M.J. Acute renal failure in a hypothyroid patient with rhabdomyolysis // Clinical Nephrology. 2003; 60: 428-429.

40. Sekine N., Yamamoto M., Michikawa M., Enomoto T., Hayashi M., Ozawa E., Kobayashi T. Rhabdomyolysis and acute renal failure in a patient with hypothyroidism // Internal. Medicine. 1993; 32: 269-271.

41. Gurkan S., Dikman S., Saland M.J. A case of autoimmune thyroiditis and membranoproliferative glomerulonephritis // Pediatric. Nephrology. 2009; 24: 193-197. doi: 10.1007/s00467-007-0668-y.

42. Weetman A.P., Pinching A.J., Pussel B.A., Evans D.J., Sweny P., Rees A.J. Membranous glomerulonephritis and autoimmune thyroid disease // Clinical Nephrology. 1981; 15: 50-51.

43. Ikeda K., Maruyama Y., Yokoyama M., Kato N., Yamanoto H., Kaguchi Y., Nakayama M., Shimada T., Tojo K., Kawamura T., Hosoya T. Association of Graves’ disease with Evans’ syndrome in a patient with IgA nephropathy // Internal. Medicine. 2001; 40: 1004-1010.

44. Dizdar O., Kahraman S., Genctoy G., Ertoy D., Arici M., Altun B., Yasavul U., Turgan C. Membranoproliferative glome–rulonephritis associated with type 1 diabetes mellitus and Hashimoto’s thyroiditis // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2004; 19: 988-989.

45. Kagiyama S., Tsuruta H., Tominaga M., Morishita K., Doi Y., Onoyama K. Minimal-change nephrotic syndrome and acute renal failure in a patient with aged onset insulin-dependent diabetes mellitus and autoimmune thyroi–ditis // American Journal of Nephrology. 1999; 19: 369-372. doi: org/10.1159/000013479.

46. Brohee D., Delespesse G., Debisschop M.J., Bonnyns M. Circulating immune complexes in various thyroid diseases // Cli–nical and Experimental Immunology. 1979; 36: 379-383.

47. Calder E.A., Penhale W.J., Barnes E.W., Irvine W.J. Evidence for circulating immune complexes in thyroid disease // BMJ. 1974; 6: 30-31.

48. Ebihara I., Hirayama K., Usui J., Seki M., Higuchi F., Oteki T., Kobayashi M., Yamagata K. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome associated with hyperthyroidism // Clinical and Experimental Nephrology. 2006; 10: 216-221. doi: 10.1007/s10157-006-0423-x.

49. Hudde T., Heinz C., Neudorf U., Hoef S., Heiligenhaus A., Steuhl K.P. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU syndrome) — comorbidity and complications in four patients // Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. 2007; 219: 528-532.

50. Paydas S., Balal M., Karayaylali I., Seyrek N. Severe acute renal failure due to tubulointerstitial nephritis, pancreatitis, and hyperthyroidism in a patient during rifampicin therapy // Advances in Therapy. 2005; 22: 241-243.

51. Matto T. Hypothyroidism in infants with nephrotic syndrome // Pediatric. Nephrology. 1994; 8: 657-659.

52. Silverberg D.S., Ulan R.A., Fawcett D.M., Dossetor J.B., Grace M., Bettcher K. Effects of chronic hemodialysis on thyroid function in chronic renal failure // Can. Med. Assoc. J. 1973; 109: 282-6.

53. Rodrigues M.C., Santos G.M., da Silva C.A., Baxter J.D., Webb P., Lomri N. et al. Thyroid hormone transport is disturbed in erythrocytes from patients with chronic renal failure on hemodialysis // Ren. Fail. 2004; 26: 461-6.

54. Junik R., Wlodarczyk Z., Masztalerz M., Odrowaz-Sypniewska G., Jendryczka E., Manitius J. Function, structure, and volume of thyroid gland following allogenic kidney transplantation // Transplant. Proc. 2003; 35: 2224-6.

55. Rotondi M., Netti G.S., Rosati A., Mazzinghi B., Magri F., Ronconi E. et al. Pretransplant serum FT3 levels in kidney graft recipients are useful for identifying patients with higher risk for graft failure // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2008; 68: 220-5.

56. Acker C.G., Flick R., Shapiro R., Scantlebury V.P., Jordan M.L., Vivas C. et al. Thyroid hormone in the treatment of post-transplant acute tubular necrosis (ATN) // Am. J. Transplant. 2002; 2: 57-61.

57. Subramanian S., Goldstein D.P., Parlea L., Thabane L., Ezzat S., Ibrahim-Zada I., Straus S., Brierley J.D., Tsang R.W., Gafni A., Rotstein L., Sawka A.M. Second primary malignancy risk in thyroid cancer survivors: a systematic review and meta-analysis // Thyroid. 2007; 17: 1277-1288. doi: 10.1089/thv.2007.0171.

58. Berthe E., Henry-Amar M., Michels J.J., Rame J.P., Berthet P., Babin E., Icard P., Samama G., Galateau-Salle´ F., Mahoudeau J., Bardet S. Risk of second primary cancer follo–wing differentiated thyroid cancer // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2004; 31: 685-691. doi: 10.1007/s00259-003-1448-y.

59. Vezzadini C., Cremonini N., Sforza A., Presutti L., Chiarini V. Treated Wilm’s tumor in childhood as potential risk factor for second thyroid cancer // Panminerva Medica. 2002; 44: 6 275-277.

60. Liou MJ, Lin JD, Chung MH, Liau CT & Hsueh C. Renal metastasis from papillary thyroid microcarcinoma // Acta Oto-Laryngologica. 2005; 125: 125 438-442. doi: 10.1080/00016480410022822.

61. Kumar A., Nadig M., Patra V., Srivastava D.N., Verma K., Bal C.S. Adrenal and renal metastases from follicular thyroid cancer // British Journal of Radiology. 2005; 78: 1038-1041. doi: 10.1259/bjr/24024066.

62. Oktay M.H., Smolkin M.B., Williams M., Cajigas A. Metastatic anaplastic carcinoma of the thyroid mimicking squamous cell carcinoma: report of a case of a challenging cytologic diagnosis // Acta Cytologica. 2006; 50: 201-204. doi: 10.1159/000325932.

63. Insabato L., Di V.D., De R.G., Prezioso D., Corcione F., Terracciano L.M. Renal metastasis from thyroid carcinoma 35 years after detection of the primary tumor // Tumori. 2003; 89: 99-101.

64. Eccles T.G., Patel A., Verma A., Nicholson D., Lukes Y., Tuttle R.M., Francis G.L. Erythropoietin and the erythropoietin receptor are expressed by papillary thyroid carcinoma from children and adolescents. Expression of erythropoietin receptor might be a favorable prognostic indicator // Annals of Clinical and Labo–ratory Science. 2003; 33: 411-422.

65. McIntyre E., Bond P., Douglas F., Lennard T., Peaston R., Perros P. Multiple endocrine neoplasia type 2A: an unusual clinical presentation and association with renal dysplasia // Cancer Genetics and Cytogenetics. 2003; 141: 157-159.

66. Calanas-Continente A., Espinosa M., Manzano-Garcıa G., Santamarı´a R., Lopez-Rubio F., Aljama P. Necrotizing glomerulonephritis and pulmonary hemorrhage associated with carbimazole therapy // Thyroid. 2005; 15: 286-288. doi: 10.1089/thv.2005.15.286.

67. Bendz H., Aurell M. Adverse effects of lithium treatment and safety routines // Lakartidningen. 2004; 101: 1902-1906.

68. Kirk A.D., Hale D.A., Swanson S.J., Mannon R.B. Autoimmune thyroid disease after renal transplantation using depletional induction with alemtuzumab // American Journal of Transplantation. 2006; 6: 1084-1085. doi: 10.1111/j.1600-6143.2006.01258.x.

69. Stein E.M., Rivera C. Transient thyroiditis after treatment with lenalidomide in a patient with metastatic renal cell carcinoma // Thyroid. 2007; 17: 681-683. doi.org/10.1089/thy.2006.0294.

70. Umemoto S., Izumi K., Kanno H. Two cases of hyperthyroidism induced by interferon-alpha therapy for renal cell carcinoma // Hinyokika Kiyo. 2007; 53: 225-229.

71. Rini B.I., Tamaskar I., Shaheen P., Salas R., Garcia J., Wood L., Reddy S., Dreicer R., Bukowski R.M. Hypothyroidism in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with sunitinib // Journal of the National Cancer Institute. 2007; 99: 81-83. doi: 10.1093/jnci/djk008.

72. Garfield D.H., Hercbergs A., Davis P.J. Hypothyroidism in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with sunitinib // Journal of the National Cancer Institute. 2007; 99: 975-976. doi: org/10.1093/jnci/djm008.

73. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., Braverman L.E. The effects of amiodarone on the thyroid // Endocrine Reviews. 2001; 22: 240-254. doi: 10.1210/edrv.22.2.0427.

74. Morales A.I., Barata J.D., Bruges M., Arévalo M.A., González de Buitrago J.M., Palma P., Branco P., Pérez-Barriocanal F. Acute renal toxic effect of amiodarone in rats // Pharmacology & Toxicology. 2003; 92: 39-42. doi.org/10.1034/j.1600-0773.2003.920107.x.

75. Paydas S., Balal M., Karayaylali I., Seyrek N. Severe acute renal failure due to tubulointerstitial nephritis, pancreatitis, and hyperthyroidism in a patient during rifampicin therapy // Advances in Therapy. 2005; 22: 241-243.

76. Zoccali C., Tripepi G., Cutrupi S., Pizzini P., Mallamaci F. Low triiodothyronine: a new facet of inflammation in end-stage renal disease // Journal of the American Society of Nephro–logy. 2005; 16: 2789-2795. doi: 10.1681/ASN.2005040356.


Back to issue