Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 10, №4, 2020

Вернуться к номеру

Ревматическая полимиалгия в клинических рекомендациях 2018–2020 годов. Часть I. Группы риска, адъювантная терапия

Ревматическая полимиалгия в клинических рекомендациях 2018–2020 годов. Часть I. Группы риска, адъювантная терапия

Авторы: Пузанова О.Г.
ЧВУЗ «Киевский медицинский университет», г. Киев, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

На початку Декади здорового старіння стала доступна низка клінічних настанов щодо ведення ревматичних хвороб у осіб літнього віку. Мета публікації — характеристика й обговорення настанови з ревматичної поліміалгії Італійського товариства ревматологів (2020) і настанови щодо застосування позитронно-емісійної томографії/комп’ютерної томографії при васкулітах крупних судин і ревматичній поліміалгії Європейської асоціації ядерної медицини, Товариства ядерної медицини та молекулярної візуалізації та Американського товариства ядерної кардіології (2018). Матеріали та методи. Зміст, першоджерела й методологію створення настанов вивчено за допомогою методів інформаційного аналізу та співставлено з настановами щодо ревматичної поліміалгії та гігантоклітинного артеріїту 2018–2020 рр. Європейської антиревматичної ліги, Американської колегії ревматологів, Німецького, Австрійського, Швейцарського, Британського товариств ревматологів, Європейської федерації головного болю та їх першоджерелами. Встановлено пріоритет консенсусного підходу в розробці сучасних настанов із ревматичної поліміалгії. Особливістю методології створення італійських настанов є звуження пошуку прототипів до двох баз даних доказової медицини й «сірої» літератури та відбір для адаптації трьох настанов, зокрема розробки товариств ядерної медицини. Актуалізовано питання ведення пацієнтів у первинній ланці (запропоновано алгоритм), спільного прийняття клінічних рішень, настороженості щодо гігантоклітинного артеріїту. Доказами підтримано лише стартові дози глюкокортикоїдів як терапії першої лінії, допускається альтернуючий режим їх зниження. Обґрунтовано не­ефективність гідроксихлорохіну, не обговорюються прийом азатіоприну й засоби альтернативної медицини. Слід визначити чинники ризику розвитку васкуліту, рецидивів, тривалого прийому глюкокортикоїдів і їх побічних ефектів. Уперше для виявлення васкуліту рекомендовано використання позитронно-емісійної томографії/комп’ютерної томографії. Найдоведенішою, найсильнішою й найбільш погодженою є рекомендація щодо ад’ювантної терапії метотрексатом і відмови від біологічних препаратів, найменш погодженою — позиція щодо направлення до ревматолога. Висновки. Розв’язання такої актуальної проблеми охорони здоров’я, як підвищення якості медичної допомоги при ревматичній поліміалгії, передбачає покращення медичних стандартів із більшості клінічно важливих питань, виявлення пацієнтів високого ризику, направлення їх до ревматологів і офтальмологів, розгляд переваг лікування метотрексатом тощо.

В начале Декады здорового старения стал доступен ряд клинических рекомендаций по ведению ревматических болезней у пожилых. Цель публикации — характеристика и обсуждение руководства по ревматической полимиалгии Итальянского общества ревматологов (2020) и рекомендаций по применению позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии при васкулитах крупных сосудов и ревматической полимиалгии Европейской ассоциации ядерной медицины, Общества ядерной медицины и молекулярной визуализации и Американского общества ядерной кардиологии (2018). Материалы и методы. Содержание, первоисточники и методология разработки руководств изучены с помощью методов информационного анализа и сопоставлены с рекомендациями 2018–2020 гг. по ревматической полимиалгии и гигантоклеточному артерииту Европейской антиревматической лиги, Американской коллегии ревматологов, Немецкого, Австрийского, Швейцарского, Британского обществ ревматологов, Европейской федерации головной боли и их первоисточниками. Установлен приоритет консенсусного подхода в разработке современных руководств по ревматической полимиалгии. Особенность методологии создания итальянских рекомендаций состоит в сужении поиска прототипов до двух баз данных доказательной медицины и «серой» литературы и в отборе для адаптации трех руководств, включая разработку обществ ядерной медицины. Актуализированы вопросы ведения пациентов в первичном звене (предложен алгоритм), совместного принятия клинических решений, настороженности в отношении гигантоклеточного артериита. Доказательствами поддержаны лишь начальные дозы глюкокортикоидов как терапии первой линии; допускается альтернирующий режим их снижения. Обоснована неэффективность гидроксихлорохина, не обсуждается прием азатиоприна и средств альтернативной медицины. Следует установить факторы риска развития васкулита, рецидивов, длительного приема глюкокортикоидов и их побочных эффектов. Впервые для выявления васкулита рекомендовано применение позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии. Самой доказанной, сильной, согласованной является рекомендация по адъювантной терапии метотрексатом и отказу от биологических препаратов, наименее согласованной — позиция по направлению к ревматологу. Выводы. Решение такой актуальной проблемы здравоохранения, как повышение качества медицинской помощи при ревматической полимиалгии, предполагает усовершенствование медицинских стандартов по большинству клинически важных вопросов, выявление пациентов высокого риска, направление их к ревматологам и офтальмологам и рассмотрение преимуществ лечения метотрексатом.

At the beginning of the Healthy Ageing Decade, a number of guidelines were published describing management of the rheumatic diseases of the elderly. The aim of the paper is to cha­racterize and discuss the Italian Society of Rheumatology’s guideline for polymyalgia rheumatica (2020) and the European Association of Nuclear Medicine, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the American Society of Nuclear Cardio­logy’s (2018) recommendation for positron-emission tomography/computed tomography imaging to diagnose the large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica. The following methods were used: original texts of recommedations, their content and methodology behind the development of both guidelines were studied by means of information analysis and compared with the recommendations for the management of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis elaborated in 2018–2020 by the European League Against Rheumatism, American College of Rheumatology; the German, Austrian, Swiss and British rheumatological societies; the European Headache Federation and their references. We’ve established the priority of consensus approach for the development of modern guidelines for polymyalgia rheumatica. The specific feature of the Italian guideline’s development is the search for prototypes restric­ted to the two evidence-based medicine databases and the grey li­terature as well as selection of three international guidelines for ­adaptation, one of them elaborated by the societies for nuclear me­dicine. The following issues were updated: the patient management in primary care (whose algorithm is proposed), including the conserted clinical decision-making and alertness to the giant cell arteritis. Out of the first-line therapy tools, only the initial doses of glucocorticoids are evidence-based, and their reduction is allowed as an alternating regimen. The ineffectiveness of hydroxichloroquine use is justified, while both azathioprine and alternative medical drugs are not subject to discussion. It is necessary to identify the risk factors for vasculitis and its relapses, longterm glucocorticoid use and their side effects. For the first time, the use of positron-emission tomography/computed tomography is recommended for detecting of vasculitis. The recommendation for adjuvant therapy with methotrexate and abstaining from the biologic agents is found the most evidence-based, strongest and consistent; referral to a rheumatologist being the least agreed-on position. Conclusion. Solving such an urgent healthcare problem as improving the quality of polymyalgia rheumatic management suggests the medical standards being raised on the most clinically important issues, the importance of at-risk patient identification and referral to rheumatologists and ophthalmologists, and consideration of the methotrexate’s benefits.


Ключевые слова

ревматична поліміалгія; гігантоклітинний артеріїт; ускладнення; діагностика; лікування; метотрексат; стандарти; огляд

ревматическая полимиалгия; гигантоклеточный артериит; осложнения; диагностика; лечение; метотрексат; стандарты; обзор

polymyalgia rheumatica; giant cell arteritis; complications; diagnosis; treatment; review

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-1507.10.4.2020.220456

Введение

Провозгласив 2020–2030 гг. Декадой здорового старения, Всемирная организация здравоохранения призвала национальные системы здравоохранения к формированию глобальной доказательной базы и партнерству, удовлетворению потребности пожилых людей в долгосрочной пациент-центрированной медицинской помощи, прежде всего первичной [1]. Универсальным инструментом повышения ее качества является стандартизация на основе международных клинических рекомендаций.
Воспалительные ревматические заболевания (ВРЗ), поразившие от 2 до 3 % населения разных стран, все чаще диагностируют у пожилых — в гетерогенной и коморбидной группе риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, инфекционных болезней и ятрогений [2]. Признавая самым распространенным ВРЗ пожилого возраста ревматическую полимиалгию (РП), международные эксперты отмечают недостаточность фактических данных о заболеваемости и паттернах лечения РП на популяционном уровне [3–6]. Источником таких данных являются как клинические исследования (КИ), их обзоры и базы данных, так и реестры пациентов [3, 7].
Оставаясь диагнозом исключения (прежде всего клиническим, основанным на выявлении у лиц старше 50 лет остро возникшей проксимальной мышечной боли и скованности), РП нередко вызывает затруднения у врачей первичного звена. Это связано с отсутствием общепринятых диагностических критериев, слабостью доказательной базы лабораторных диагностических тестов и лечебных вмешательств, высоким риском развития рецидивов и сложностью их прогнозирования, потребностью в длительном (≥ 24 мес.) приеме глюкокортикоидов (ГК) — в 50 % случаев, с вероятностью атипичных проявлений (20 %) и их сопряженностью с разными формами рака, частым сочетанием РП с васкулитом крупных сосудов (20–30 %) [7–11]. Тем не менее семейные врачи направляют к ревматологам менее 50 % больных РП, в то время как в Великобритании — от 17 до 44 % [11–12].
В разных странах распространенность РП среди лиц старше 50 лет составляет 6–8,5 ‰ [3, 13]. Уровень заболеваемости находится в пределах от 30 до 113 на 100 тыс. лиц этого возраста: в Дании — 40, США (Миннесота) — 50, Великобритании — 96, Норвегии — 112 [3, 11, 13]. Пик заболеваемости приходится на возраст 75 лет, распространенность продолжает расти до 90 лет; болезнь чаще встречается в Северной Европе, среди женщин (70–75 % случаев), представителей европеоидной расы и выходцев из Скандинавии [10, 11].
Именно гигантоклеточный артериит (ГКА), опасный развитием необратимой слепоты и аортальных осложнений, является важнейшей клинической ассоциацией РП. Новые факты, полученные в 2016–2018 гг. в США и Японии, позволили предположить связь собственно РП с воспалительными заболеваниями глаз — на основании изучения десяти случаев склерита и увеита, возникших в дебюте, при рецидиве РП либо в ходе снижения доз ГК [14, 15]. Результаты КИ, проведенных в Великобритании, оказались противоречивы в отношении РП как фактора кардиоваскулярного риска [16, 17], показали возможную триггерную роль применения адъювантных вакцин против гриппа [18] и отсутствие связи развития РП с социально-экономическим статусом пациентов [19].
Тенденцией последних лет является более частое выявление случаев РП в южных странах и регионах [3, 20]. В 2005 г. распространенность РП среди взрослого населения Италии составляла 3,7 ‰ [21]. Если 30 лет назад заболеваемость в средиземноморской популяции оценивали в 12,7 на 100 тыс. лиц старше 50 лет [20], то сегодня этот показатель достиг 27,4 — по данным моноцентрового КИ, проведенного в 2014–2016 гг. с использованием предварительных классификационных критериев Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) 2012 г. [22]. Последние включают результаты ультразвукового исследования (УЗИ) плечевого и тазового пояса, такие как выявление субдельтовидного бурсита, теносиновита двуглавой мышцы плеча, синовита плечевого и/или тазобедренного сустава и/или вертельного бурсита. Известно, что их применение повысило точность диагностики РП [23] и нашло отражение в рекомендациях EULAR/ACR 2015 г. по ведению пациентов с этим заболеванием [24], но в связи с большими колебаниями показателей чувствительности и специфичности не стало общепринятым [11]. Именно данные, полученные в итальянской ревматологической клинике [25], доказали лучшую дискриминационную способность разработки EULAR/ACR 2012 г. по сравнению с ранее предложенными диагностическими и классификационными критериями РП [8].
Дальнейшее совершенствование диагностики РП было связано с изданием в 2018 г. рекомендаций EULAR по использованию визуализирующих методов при васкулитах крупных сосудов [26] и рекомендаций Европейской ассоциации ядерной медицины и Общества ядерной медицины и молекулярной визуализации, одобренных Американским обществом ядерной кардиологии (EANM/SNMMI/PIG/ASNC), по применению позитронно-эмиссионной томографии с фтордеоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией-ангиографией (КТ(A)) при васкулитах крупных сосудов и РП [27]. Тогда же опубликовано руководство Немецкого, Австрийского и Швейцарского ревматологических обществ (DGRh/ÖGR/SGR) [28], разработанное для преодоления различий в подходах к ведению РП в этих странах на основе адаптации рекомендаций EULAR/ACR (2015), изучения их первоисточников и 2,6 тыс. новых доказательств, полученных в 2014–2016 гг. Информационный анализ показал, что более 2/3 рекомендаций DGRh/ÖGR/SGR базировалось на мнении экспертов, и подтвердил важность усиления доказательной базы различных аспектов ведения РП [29].

Руководство Итальянского ревматологического общества по ведению РП

С учетом демографических тенденций и распространенности РП в Италии, наличия вышеуказанных международных руководств 2015–2018 гг., отсутствия национального медицинского стандарта и необходимости повышения качества медицинской помощи пожилым людям с синдромом полимиалгии [11] в 2020 г. в стране впервые создано клинико-практическое руководство (КПР) Итальянского ревматологического общества (SIR) по ведению пациентов с диагнозом РП. Его целевой аудиторией названы ревматологи, врачи общей практики, терапевты, гериатры, физиотерапевты, реабилитологи и другие специалисты здравоохранения, причастные к ведению больных РП в первичном звене, стационарах и учреждениях социальной защиты, лица, ответственные за разработку отраслевой политики, и пациенты; целевой популяцией — пациенты в возрасте ≥ 18 лет с диагнозом РП, установленным врачом [30].
Говоря о дифференциальной диагностике РП (круг которого включает ревматоидный артрит (РА) с поздним дебютом, ГКА, болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отеком, инфекции и злокачественные опухоли), авторы итальянского руководства отвели особую роль исключению ГКА, т.е. целенаправленному выявлению «недавно возникшей головной боли, внезапных нарушений зрения, боли в челюсти при жевании, болезненности или снижения пульсации височных артерий» у всех больных РП [31]. Это положение развито ими в рекомендации по применению ФДГ-ПЭТ/КТ(A) как диагностического теста, позволяющего выявлять васкулит крупных сосудов при РП с высокой точностью [30].
Методология создания руководства SIR 2020 г. предусматривала поиск прежде всего вторичных доказательств на основе подхода PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) и отбор КПР в двух компьютерных базах данных доказательной медицины (КБД ДМ) — Medline и Embase, а также в «серой» литературе — с помощью инструмента AGREE II [32]. На этапе формирования ключевых клинических вопросов был использован принцип PIPOH (Population, Interventions, Professionals, Outcomes, Health Settings). Обобщение, ранжировку и адаптацию найденных доказательств к потребностям и контексту здравоохранения Италии провели в соответствии с руководством ADAPTE [33]. В Medline и Embase было найдено 185 документов, опубликованных в период с января 2009 по январь 2019 г., и в результате контент-анализа названий, резюме и полных текстов из них отобрали 14, тогда как из «серой» литературы — два КПР (т.е. существенно меньше, чем при создании руководства DGRh/ÖGR/SGR 2018 г.). «Серыми» источниками информации считали репозитории ревматологических научных обществ и других справочных центров, содержащиеся в КБД ДМ TRIP и базе данных британского Национального института здоровья и наилучшей клинической практики (NICE), а также перекрестные ссылки и результаты поиска в Google Scholar [30]. Большинство отобранных документов (13 из 16) в ходе разработки итальянского КПР не учитывали — как «не оказавшиеся КПР или консенсусами», дубликаты, публикации не на английском, итальянском или немецком языке, разработки низкого качества либо не соответствующие ключевым клиническим вопросам и срокам поиска. Среди них оказались Бразильские национальные рекомендации (2009), КПР Британского общества ревматологов и Британского общества специалистов здравоохранения (2010), NICE (2013), Голландской коллегии врачей общей практики (2010) и ряд разработок EULAR/ACR 2014–2018 гг.
Оставшиеся три документа — руководства EULAR/ACR (2015) [26], DGRh/ÖGR/SGR (2018) [28] и EANM/SNMMI/PIG/ASNC (2018) [27] — были одобрены двумя независимыми экспертами как прототипы первого итальянского КПР. Путем объединения их основных положений и доказательных баз были разработаны девять рекомендаций — в соответствии с поставленными ключевыми вопросами о значимости клинической оценки, лабораторных и визуализирующих тестов до начала лечения, о критериях направления пациента первичного звена к врачу-специалисту, эффектах препаратов и режимов терапии 1-й линии, видах и времени перехода к терапии 2-й линии, эффектах нефармакологических вмешательств, а также о роли мониторинга в оценке ремиссий и рецидивов РП. Категории доказательств (уровни) и рекомендаций (сила) устанавливали в соответствии с подходом Оксфордского центра ДМ (табл. 1) [34]. Внешнее оценивание разработки и обсуждение ее внедрения в систему здравоохранения Италии провела мультидисциплинарная группа заинтересованных сторон (стейкхолдеров), в состав которой вошли 22 врача (18 ревматологов, врач общей практики, терапевт, гериатр и реабилитолог), два специалиста по организации здравоохранения и представитель организации пациентов [30].
Окончательные формулировки рекомендаций SIR (2020) представлены в табл. 2, каждая — с указанием уровня доказательной базы, силы рекомендации и уровня согласия стейкхолдеров, определенного по 10-балльной шкале от 1 до 10 «в результате общей дискуссии на основе доказательств и клинического опыта» [30].
Как видно из табл. 2, четыре рекомендации SIR посвящены клинической оценке пациентов (1–4), столько же — лечению (5–8), одна — мониторингу (9). Большинство их (7 из 9; 77,8 %) основано на мнении экспертов и поэтому имеют самый низкий, 5-й уровень доказательности — это рекомендации № 1, 2, 4, 8, 9, частично 3 и 6.
Доказательную базу 1-й категории (т.е. самую сильную) имеет рекомендация № 7, посвященная терапии 2-й линии, т.е. добавлению метотрексата и неприменению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Сравнительный анализ с КПР DGRh/ÖGR/SGR показал отсутствие различий по наивысшему уровню доказательности для этой рекомендации. Лишь по ее формулировке достигнуто максимальное согласие итальянских стейкхолдеров — в отличие от немецкоязычного руководства, в котором такая согласованность отмечалась по четырем позициям: срочное начало приема ГК, индивидуальный подбор доз и длительности терапии, отказ от применения иФНО и невозможность дать рекомендации по другим ГИБП.
Одним нерандомизированным или когортным КИ, т.е. доказательствами 2-го уровня, подтверждены две итальянские рекомендации — № 3 (в части высокой диагностической точности ФДГ-ПЭТ/КТ(A)) и № 6 (в части индивидуального определения начальных доз ГК в пределах 12,5–25 мг/сут по преднизолону). В немецкоязычном руководстве 2018 г. указанный диагностический тест не рассматривается, а минимальная начальная рекомендованная доза ГК составляет 15 мг/сут.
Что касается терапии 1-й линии, то итальянская рекомендация № 5 по применению ГК вместо НПВС и анальгетиков основана на доказательствах 4-го уровня (серии случаев, КИ типа «случай — контроль» и когортные), а в немецкоязычном руководстве ее подтверждает только мнение экспертов. Мнением экспертов обоснована и итальянская рекомендация начинать ГК-терапию сразу после установления диагноза РП.
Заслуживает внимания тот факт, что самый низкий уровень согласия итальянских стейкхолдеров (8,5 балла) был достигнут по вопросу направления пациента с РП к ревматологу (рекомендация № 4). В руководстве DGRh/ÖGR/SGR подобный уровень согласия (8,36 балла) указан для рекомендации по раннему применению МТ.
Итак, самой доказанной, сильной и согласованной в обсуждаемом итальянском КПР явилась рекомендация по терапии РП 2-й линии с помощью МТ (и отказа от ГИБП) — притом что рекомендация по направлению пациента с РП к ревматологу оказалась наименее согласованной. Несколько худшими доказательствами обоснованы стартовые дозы ГК, а также применение теста ФДГ-ПЭТ/КТ(A) для выявления васкулита у больных РП в специализированных медицинских учреждениях, что впервые регламентировано данным медико-технологическим документом.
Прототипами рассмотренных рекомендаций КПР SIR (2020) стали соответствующие положения руководств EULAR/ACR (2015) [24] и DGRh/ÖGR/SGR (2018) [28], а при разработке рекомендации по дополнительным диагностическим тестам (№ 3) было учтено КПР обществ ядерной медицины EANM/SNMMI/PIG/ASNC (2018) [27].
Сравнительный анализ с КПР-прототипами позволил установить отличия по форме: к примеру, КПР DGRh/ÖGR/SGR содержит общие принципы, касающиеся: 1) определения РП как диагноза исключения; 2) определения факторов риска неблагоприятного прогноза и обследований, которые должны предшествовать терапии; 3) критериев, определяющих ведение пациента ревматологом; 4) принятия клинических решений совместно с пациентом; 5) кратности и содержания повторных визитов к врачу [28].
Что касается содержания, то следует отметить соответствие рекомендаций № 1 и 2 итальянского руководства принципам А и В руководства для немецкоязычных стран Европы. Однако перечень диагностических тестов в последнем документе обширнее и включает определение уровня в крови витамина D, антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, серологические тесты диагностики туберкулеза, рентгенографию органов грудной клетки, сонографию органов брюшной полости и денситометрию [28]. В итальянском КПР эти исследования отнесены к «дополнительным, проводимым на усмотрение врача» в рекомендации № 3; она же впервые указывает на возможность назначения ФДГ-ПЭТ/КТ(A), но не врачами первичного звена [30]. Важно отметить единство позиций европейских ревматологических обществ об отсутствии «общей или специальной рекомендации по выявлению опухолей при РП, отличной от общепринятых положений по онкоскринингу в соответствующих возрастных группах» [28]. Указанные дополнительные диагностические тесты могут быть назначены при наличии клинических признаков или симптомов, указывающих на другие возможные диагнозы, причем «серологические тесты — преимущественно в специализированных медицинских учреждениях, а денситометрия — в контексте проводимого лечения» [30].
Показания к направлению больного РП к ревматологу отражены в рекомендации № 4 итальянского руководства и в целом совпадают с принципом С руководства для немецкоязычных стран [28, 29]. Это возраст до 60 лет и атипичные проявления РП (периферический артрит, системные признаки, низкий уровень маркеров воспаления), а также выявление ряда ФР в анамнезе или статусе пациента: ФР развития ПЭ ГК (диабета, остеопороза, глаукомы и т.д.), ФР рефрактерности к ГК, ФР развития рецидива болезни (женский пол, СОЭ > 40 мм/ч, периферический артрит) и ФР длительной терапии. В указанных ситуациях, как и при подозрении на ГКА, консультация ревматолога необходима для верификации диагноза и определения тактики лечения: повышенный риск развития рецидивов РП требует либо повышения доз ГК, либо добавления метотрексата к меньшим дозам ГК (в рамках 12,5–25 мг/сут) — как стероидсберегающего средства.
Следующая, 5-я рекомендация итальянского руководства посвящена отказу от НПВС и/или анальгетиков как средств терапии 1-й линии. На этом этапе DGRh/ÖGR/SGR принципиально рекомендуют вовлекать в процесс принятия решений пациентов: «Следует стремиться к оказанию наилучшей медицинской помощи на основе совместных решений пациента и врача, что предполагает адекватное информирование о последствиях РП и ее лечения» [28]. В итальянском КПР данный подход отнесен к «целям лечения и наблюдения» и отражен в рекомендации № 9 (табл. 2) [30].
Сопоставив рекомендации № 4 и 6, отметим, что назначение при РП бóльших доз ГК (максимально 30 мг/сут) или меньших (но > 7,5 мг/сут) может быть осуществлено только ревматологом, поскольку приведенные в них показания совпадают. В отличие от немецкоязычного прототипа, в итальянском КПР допускаются более низкие стартовые дозы ГК и альтернирующий режим снижения доз [28, 30].
Результаты информационного анализа подтверждают, что ГК последовательно признаются средствами 1-й линии терапии РП. В 2015 г. EULAR/ACR рекомендовали их клиническое применение при этой болезни, начиная с дозы 12,5–25 мг/сут по преднизолону, что в дальнейшем отразилось в руководстве DGRh/ÖGR/SGR 2018 г. (с указанием на редкость применения в Германии, Австрии и Швейцарии стартовой дозы 12,5 мг/сут) и обсуждаемом итальянском КПР 2020 г. В обоих документах указана возможность внутримышечного применения метилпреднизолона в начальной дозе 120 мг каждые 3 нед. «как альтернативы приему внутрь на усмотрение лечащего врача» с учетом результатов двойного слепого КИ 20-летней давности. Однако в Италии редко используют этот подход, как и разделение суточной дозы ГК на несколько приемов (что бывает эффективным в случаях возникновения ночных болей при снижении дозы преднизолона < 5 мг/сут) [30].
Тем не менее доказательная база режимов приема и режимов титрования доз ГК, длительности применения ГК при РП и даже их стартовых доз остается слабой, что подтвердил систематический обзор А.М. Campbell и соавт. (2020). Поиск первоисточников был проведен в таких КБД ДМ, как Cochrane Library, Medline, Embase, WoS, Scopus, Global Index Medicus, International Pharmaceutical Abstracts и веб-сайт ACR, а также в «серой» литературе и завершен в июне 2018 г. В обзор включали сравнительные КИ разных режимов титрования ГК, применяемых при ревматических болезнях в дозах от 7,5 до 100 мг/сут по преднизолону в течение ≥ 10 дней, в которых учитывался хотя бы один параметр ПЭ. Этим критериям соответствовали два КИ, проведенные у пациентов с ГКА и РП соответственно, причем лечение РП метилпреднизолоном или преднизолоном позволило достичь ремиссии на 26-й нед. в 100 и 89 % случаев. Связи развития ПЭ (таких как нарушения сна и толерантности к глюкозе, инфекции и переломы) со стратегиями снижения доз ГК не было установлено. Вывод обзора состоял в отсутствии наилучших доказательств в пользу какого-либо режима снижения доз ГК и необходимости полагаться при разработке рекомендаций на мнение экспертов, малые серии случаев и принцип trial-and-error [35].
Важным практическим вопросом, связанным с перспективами применения адъювантных стероидсберегающих средств, остается установление ФР потребности в длительной ГК-терапии, которая характерна для больных РП [3] и повышает риск развития неблагоприятных исходов болезни у пожилых людей. В частности, ряд первичных КИ и их обзоров позволил выявить тенденцию к повышению риска развития диабета и остеопороза при повышении кумулятивной дозы преднизолона [36]. В других работах самым значимым ПЭ ГК-терапии названо развитие катаракты [5].
Потребность больных РП в длительной ГК-терапии подтверждена R.J. Partington и соавт. (2018), которые «впервые в популяционном исследовании» изучили данные 42 тыс. пациентов с этим диагнозом, установленным в 1990–2016 гг., получавших преднизолон непрерывно в течение 15,8 мес. (от 7,9 до 31,2). Материалом исследования послужила британская база данных реестров КИ Clinical Practice Research Datalink [3]. Ранее в Великобритании L. Fardet и соавт. выявили увеличение доли больных РП/ГКА, длительно принимавших преднизолон, в общей структуре — с 57,6 до 66,5 % за период 1989–2009 гг. При этом по состоянию на 1985 г. в 40 % случаев ГК-терапия длилась более 4 лет [4]. В настоящее время по меньшей мере 25 % пациентов получают ГК более 3 лет в Германии [37] и более 4 лет в Великобритании [3], что показали результаты изучения национальных реестров. Примечательно, что рекомендуемые EULAR/ACR дозы ГК в большинстве случаев соблюдаются — в 75 и 92 % в Великобритании [3] и Франции [6] соответственно.
В США, по данным I. Shbeeb и соавт. (2018), в 2000–2015 гг. средняя длительность ГК-терапии до полной отмены при РП составляла 5,95 года, и лишь 19 % пациентов прекращали ее к концу 1-го года заболевания, 37 % — к концу 2-го, 50 % — к концу 5-го. Через 10 лет после дебюта РП полностью отменяли ГК 58 % пациентов [5].
В Италии, по данным A. Giollo и соавт. (2019), 60 % больных РП продолжают прием преднизолона более 2 лет. Несмотря на достижение ремиссии и отмену ГК, через 20 мес. (от 14 до 27) 39 % пациентов возобновляют лечение из-за развития рецидива РП [38].
Говоря о рецидивах РП, американские ученые отмечают их наибольшую частоту на 1-м году лечения [5], что ставит вопросы об адекватности применяемых доз ГК, назначении адъювантной терапии и выявлении ФР этих исходов.
Таким образом, целый ряд факторов предопределяет значимость адъювантной терапии при РП. В исследованиях, проведенных в Германии, Италии и Южной Корее, выявлена связь добавления ряда лекарственных средств как с длительностью приема ГК, так и с развитием рецидивов болезни.
Изучив данные немецкого национального реестра пациентов и рассчитав показатели отношения шансов (OШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ), К. Albrecht и соавт. (2018) установили ряд исходных ФР потребности больных РП в длительной ГК-терапии. Ими оказались прием МТ (ОШ = 2,03; 95% ДИ 1,27–3,24), доза преднизолона > 10 мг/сут (1,65; 1,07–2,55), женский пол (1,63; 1,09–2,43) и высокая активность болезни (1,12; 1,02–1,23). Лучшим предиктором потребности в длительном приеме ГК была определена неконтролируемая активность болезни на 1-м году, но, как видим, раннее добавление МТ ассоциировалось с двукратным повышением риска длительной ГК-терапии. Более трех лет преднизолон принимали 256 из 1858 (13,8 %) пациентов с РП, ГКА и РП/ГКА. За это время у них возросла частота встречаемости остеопороза, но не диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. По данным реестра, МТ получали всего 19 % больных РП; в первые 6 мес. заболевания РП средняя суточная доза ГК составила 12,5 мг, а средней суточной дозы ≤ 5 мг эти пациенты достигали за 13–18 мес. [37].
Результаты ретроспективного анализа данных 385 больных РП, проведенного в Италии A. Giollo и соавт. (2019), свидетельствуют о «частой необходимости длительного приема ГК» при этой болезни и о возможном протективном эффекте адъювантной терапии аминобисфосфонатами: их применяли у 60 % пациентов, что ассоциировалось с отменой ГК независимо от возраста, начальной дозы преднизолона и наличия остеопороза (коэффициент риска hazard ratio 0,66; 95% ДИ 0,50–0,88) [38].
В связи с этим обратимся к самой сильной и согласованной рекомендации № 7 итальянского КПР 2020 г., посвященной терапии РП 2-й линии — добавлению МТ и неприменению других болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП). В ней указано на отсутствие доказательной базы эффектов использования при РП «других небиологических БМАРП, исключая гидроксихлорохин». Последний оказался неэффективен для профилактики рецидивов по результатам ретроспективного анализа данных 78 пациентов, получавших лечение РП в специализированных медицинских учреждениях в Южной Корее. По данным J.H. Lee и соавт. (2013) [39], рецидивы РП развивались почти у половины больных (46,1 %), причем на 1-м году — у 38,4 %, обычно через полгода после установления диагноза. В унисон с данными, приведенными выше [5, 37], рецидивы РП возникали преимущественно у женщин (88,9 %) и на фоне бóльшей кумулятивной дозы ГК; сильными предикторами их развития оказались активность болезни (исходный уровень СРБ в крови ≥ 2,5 мг/дл (ОШ = 6,296) и применение гидроксихлорохина (ОШ = 6,798). Влияния начальной дозы ГК и скорости ее снижения не было установлено [39].
Как видим, в исследованиях данных реестра немецких пациентов и когорты корейских пациентов [37, 39] адъювантная терапия МТ или гидроксихлорохином ассоциировалась с двукратным и более чем шестикратным повышением риска неблагоприятных исходов. Однако их самым сильным предиктором была названа активность РП per se.
По состоянию на 2020 г. Итальянское ревматологическое общество отмечает «неопределенность роли ФР развития рецидивов и потребности в длительной терапии РП» [30]. По данным японских исследователей K. Hattori и соавт. (2020), предиктором достижения ремиссии и полной отмены ГК к 30-й нед. лечения РП (и, соответственно, более низкой кумулятивной дозы ГК) является нормализация содержания СРБ в крови в течение 30 дней после начала приема преднизолона [40].
Сравнительный анализ показал, что возможность лечения азатиоприном в итальянском КПР 2020 г. не упоминается [30], в отличие от прототипа — руководства DGRh/ÖGR/SGR (2018) для немецкоязычных европейских стран [28].
Возможность ведения больных РП в первичном звене обсуждается в итальянском КПР 2020 г. в унисон с другими международными рекомендациями и допускается для большинства пациентов — при условии быстрого и полного ответа симптомов на ГК, отсутствия атипичных проявлений, ФР потребности в длительной ГК-терапии и рецидивов, «что также бывает часто» [30]. Но уже на 1-м году лечения консультация ревматолога необходима от 40 [41] до 60 % пациентов [5]. В отсутствие «точных рекомендаций» по показаниям к назначению МТ, его оптимальным дозам и длительности приема МТ обычно применяют в дозе 7,5–10 мг/нед [41] — как в большинстве КИ [30].
Подчеркнем, что раннее назначение МТ после исключения паранеопластического характера синдрома полимиалгии, подтверждения диагноза РП и особенно при РА-подобном фенотипе болезни настойчиво рекомендуется для достижения ремиссии РП и ГК-сберегающего эффекта (включая снижение риска развития низкоэнергетических переломов) по итогам двух открытых ретроспективных исследований, проведенных в Италии в последние годы [41, 42].
Так, исследование L. Quartuccio и соавт. (2018) было посвящено «выявлению подгруппы больных РП с наилучшими результатами применения МТ» [41]. В него включили 100 пациентов, получавших МТ по поводу либо развития рецидива на фоне снижения дозы ГК (что отмечали в 54 % случаев), либо непрерывного приема ГК ≥ 24 мес., либо потребности в приеме ГК в дозе ≥ 5 мг/сут после 4 мес. лечения, либо в связи с развитием ПЭ ГК или высоким риском их развития. Такие показания в основном имели более молодые пациенты и женщины с более высокой активностью болезни; средний период наблюдения составил 46 мес. (от 12 до 185). Результаты показали «умеренную эффективность МТ»: на фоне его сочетания с преднизолоном в дозе ≤ 2,5 мг/сут ремиссия РП на 1-м году была достигнута в 59 % случаев и сохранялась через 12 мес. при продолжении лечения в 38 %. При сочетании МТ с преднизолоном в дозе < 5 мг/сут ремиссии на 1-м году достигли 75 % пациентов. Более высокую стартовую дозу МТ назначали больным с полиартритом, соотнося ее с количеством пораженных суставов. Примечательно, что 34 % больных получали МТ в стартовой дозе 15–20 мг/нед, тогда как в руководстве SIR 2020 г. указано применение в КИ доз 7,5–10 мг/нед (табл. 2). Важным итогом явилось наименьшее количество новых случаев развития ГК-зависимых ПЭ при назначении МТ по поводу развития ПЭ ГК. Отсутствие различий между подгруппами по основным конечным точкам позволило сделать вывод о пользе назначения МТ при РП per se, включая случаи ГК-резистентности, и признать целесообразным продолжение исследований в подгруппах.
Пользу применения МТ в группах риска развития ПЭ ГК-терапии ранее подтвердили M. Mazzantini и соавт. (2012), установившие в когортном исследовании 222 больных РП сильную связь кумулятивной дозы ГК с частотой низкоэнергетических переломов и сильную связь длительного (> 2 лет) приема ГК с развитием осложнений. Их результаты и выводы склоняют к идее даже большей пользы МТ, чем ГК, для пожилых пациентов с полимиалгией при исключении ее паранеопластической природы: «Клиницистам не стоит откладывать назначение МТ пациентам высокого риска развития ГК-зависимых осложнений, и его следует особенно рекомендовать при РА-подобном фенотипе РП» [42].
Эволюцию взглядов на возможности применения МТ при РП подтверждает и то, что в монографии U. Müller-Ladner и соавт. «Метотрексат при аутоиммунных заболеваниях: современные концепции лечения в ревматологии, дерматологии и гастроэнтерологии» (2016) эта болезнь как показание к назначению препарата не рассматривается [43].
Что же позволяет исключить вероятную паранеопластическую природу РП и рано назначить МТ пациентам групп риска? Внимание этому вопросу уделено в руководстве DGRh/ÖGR/SGR (2018) [28] и рассмотрено нами ранее [29]: вероятными ФР связи РП с онкологическим заболеванием являются возраст старше 75 лет, мужской пол, наличие периферического артрита и особенно полиартрита шести и более суставов, а также асимметричность мышечного и суставного синдромов, выраженные системные проявления у лиц моложе 50 лет, уровень СОЭ < 40 или > 100 мм/ч.
В соответствии с рекомендациями SIR (2020), раннее назначение МТ (ревматологом!) показано больным РП с высоким риском развития рецидивов болезни, т.е. прежде всего при исходно высокой активности воспаления, уровне СОЭ > 40 мм/ч, наличии периферического артрита, чаще женщинам. МТ следует добавлять либо к более низким дозам преднизолона (но не ниже 12,5 мг/сут) — при имеющихся ФР развития ПЭ ГК (диабет, остеопороз, глаукома и т.д.), либо к более высоким дозам (но не более 25 мг/сут) — при низком риске развития ПЭ ГК [30].
Наличие у пациента с диагнозом РП повышенного риска развития рецидивов ставит врача перед выбором: назначение более высоких доз ГК или раннее добавление МТ (и к какой дозе ГК?). Контент-анализ итальянского руководства и его прототипов подтверждает тенденцию к усилению позиций МТ при РП, его раннего назначения и назначения при первом же рецидиве.
По всей видимости, этот подход получает распространение. Представляется уместным привести результаты моноцентрового исследования данных пациентов с ревматическими заболеваниями и подтвержденным диагнозом SARS-COVID-19, полученные в Северной Италии в 2020 г. Все они оказались людьми старшего возраста (от 55 до 76, в среднем 68 лет; старше 65 лет — 57 %), преобладали женщины (63 %); РП страдали четверо, что составило 6 % в общей структуре пациентов. Среди 12 умерших диагноз РП имела одна пациентка в возрасте 93 лет, получавшая МТ в дозе 5 мг/нед. ГК она не получала, сопутствующих заболеваний не имела [44].
В целом же коморбидность присуща РП, может влиять на ее течение, выбор лечебной тактики и исходы. Вопрос об ассоциации РП с опухолями остается открытым [36], что подтверждает цитируемый в итальянском руководстве систематический обзор R. Partington и соавт. (2018): по итогам контент-анализа 40 документов (отобранных из 17 329, найденных в четырех КБД ДМ) установлена положительная связь упоминания РП и таких заболеваний, как инсульт, ССЗ, заболевание периферических артерий, дивертикулярная болезнь и гипотиреоз, причем связь РП и злокачественных опухолей «отмечалась в семи документах и не подтвердилась в девяти» [45]. По данным I. Shbeeb и соавт. (2018), частота встречаемости диабета, артериальной гипертензии и переломов при РП не превышает таковую в сопоставимых по полу и возрасту здоровых когортах, однако длительная ГК-терапия, вероятно, повышает риск развития катаракты [5].
Роль ГИБП в лечении РП в итальянском руководстве определена для иФНО: их применение не рекомендовано с учетом отсутствия эффекта инфликсимаба и этанерцепта, установленного в 2007 и 2010 гг. соответственно. Полученные в 2017 г. предварительные итоги двух КИ тоцилизумаба «обнадеживают, но их недостаточно для включения в рекомендации» [30].
Методы комплементарной и альтернативной медицины. Как и руководство для немецкоязычных стран, обсуждаемое итальянское руководство не содержит аналога рекомендации EULAR/ACR (2015) о противопоказании назначения больным РП фитопрепаратов традиционной китайской медицины Yanghe и Biqi [24]. Но в унисон с обоими КПР-прототипами — и EULAR/ACR (2015), и DGRh/ÖGR/SGR (2018) — отдельная рекомендация № 8 итальянского КПР подчеркивает значимость индивидуальных программ физических упражнений, особенно у «хрупких» больных с РП [30]. Отметим неэффективность поиска, проведенного нами 22.10.2020 г. с использованием поисковых терминов Polymyalgia Rheumatica и Tai Chi в основных базах данных доказательств эффектов вмешательств — Кокрановской библиотеке (www.cochranelibrary.com) и на веб-сайте Кокрановского сотрудничества (www.cochrane.org). Тем не менее на основе консенсусного подхода всем пожилым пациентам, длительно получающим ГК, физические упражнения последовательно рекомендуются EULAR/ACR (2015), DGRh/ÖGR/SGR (2018), SIR (2020) и другими медицинскими обществами — для поддержания мышечной массы и функции и снижения риска переломов [24, 28–30].
Алгоритм ведения пациента с диагнозом РП в соответствии с рекомендациями Итальянского общества ревматологов (2020) представлен на рис. 1 [30]. В отличие от КПР-прототипов в нем предусмотрено использование гибридного визуализирующего метода диагностики васкулита — ФДГ-ПЭТ/КТ(А). В 2018 г. применение ПЭТ/КТ для выявления васкулита крупных сосудов при рефрактерной РП (либо при преобладании в клинической картине конституциональных или экстракраниальных симптомов) было обосновано в клинике Мейо (США) — наряду с КТ- и МРТ-ангиографией. M.J. Koster и соавт. предложили диагностический алгоритм, учитывающий степень клинической вероятности ГКА и такую опцию, как УЗИ и/или биопсия височной артерии [46, 47]. В итальянском КПР 2020 г. КТ-ангиография рекомендована только в сочетании с ФДГ-ПЭТ.
Говоря о концепции treat to target, т.е. лечения до достижения цели при РП как хронической болезни, сопряженной с высокими рисками развития различных осложнений у людей старшего возраста, будем опираться на мнение итальянских исследователей и представителей клиники Мейо D. Camellino и соавт. (2019), назвавших целью лечения контроль активности воспаления, функциональных нарушений и самочувствия пациента и в целом сохранение качества жизни [48].
Итак, первое итальянское КПР по ведению РП представлено в сравнении с прототипом — рекомендациями Немецкого, Австрийского и Швейцарского обществ ревматологов 2018 г. и в контексте других международных рекомендаций последних лет. Контент-анализ этих документов, изучение методологии их создания и первоисточников подтверждает значимость консенсусного подхода в отсутствие достаточных доказательств (на нем основано 2/3 итальянских рекомендаций и положений руководства для немецкоязычных стран Европы), а также усиление роли пациентов и других заинтересованных лиц — наряду с термином «консенсус экспертов» употребляется «соглашение стейкхолдеров». Особенность методологии разработки рекомендаций SIR (2020) состоит в поиске прототипов лишь в двух КБД ДМ (без обращения к Кокрановской библиотеке), отборе для адаптации в них и «серой» литературе гораздо меньшего количества документов — и лишь вторичных доказательств, окончательно трех международных КПР, включая руководство обществ ядерной медицины.
В итальянском КПР актуализированы вопросы диагностики и ведения РП в первичном звене, включая индивидуализацию клинических решений, принятие их совместно с пациентами и особую настороженность в отношении ГКА (но не опухолей, что лучше освещено в немецкоязычном прототипе). В отличие от руководства DGRh/ÖGR/SGR (2018), но по образцу рекомендаций EULAR/ACR (2015) предложены не принципы, а алгоритм ведения РП. Внимание к условиям оказания медицинской помощи отражает использование подхода PIPOH при формулировке ключевых клинических вопросов.
Лучшей доказательной базы и согласованности требует определение ФР развития рецидивов, ПЭ ГК и потребности в длительной терапии (их значение названо неопределенным, как и клиническая значимость результатов теста ФДГ-ПЭТ/КТ(A)), а также ФР развития васкулита. В итальянском руководстве 2020 г. при РП впервые рекомендовано применение этого высокоточного визуализирующего метода диагностики васкулита как дополнительного диагностического теста, влияние результатов которого на ведение больных может рассматриваться только на этапе специализированной помощи.
Сохранены позиции ГК как терапии РП 1-й линии, но доказательствами обоснованы лишь стартовые дозы, и допускается альтернирующий режим их снижения.
Самой доказанной, сильной и согласованной в итальянском КПР является рекомендация по добавлению метотрексата и отказу от биологических препаратов, а наименее согласованной — позиция по направлению к ревматологу.
Представлены эффекты и преимущества раннего назначения метотрексата (в дозах до 20 мг/нед) и гипотеза о противорецидивной роли аминобисфосфонатов; обоснована неэффективность применения гидроксихлорохина; не обсуждается лечение азатиоприном (в отличие от руководства DGRh/ÖGR/SGR 2018 г.) и средствами альтернативной медицины (в отличие от рекомендаций EULAR/ACR 2015 г.).

Выводы

Решение такой актуальной проблемы здравоохранения, как улучшение качества медицинской помощи пациентам с РП, в организационном плане предполагает усовершенствование медико-технологических документов (т.е. усиление доказательной базы международных рекомендаций и национальных стандартов) по большинству клинически важных вопросов. В практическом аспекте необходимо целенаправленное выявление пациентов групп риска на этапе первичного звена и привлечение к их ведению врачей-ревматологов и офтальмологов — для верификации диагноза, подтверждения или исключения наличия васкулита, установления показаний к добавлению метотрексата или назначению высоких доз ГК.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов, финансовой поддержки, гонораров и других форм вознаграждения при подготовке статьи.

Список литературы

  1. World Health Organization. Executive Board 146th session on December 11, 2019. Provisional agenda item 17; EB146/23. Development of a proposal for a Decade of Healthy Ageing 2020-2030. URL: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB146_23-en.pdf. (дата доступа: 18.10.2020).
  2. Lahaye C., Tatar Z., Dubost J.J. et al. Management of inflammatory rheumatic conditions in the elderly. Rheumatology. 2019. 58. 748-764. doi: 10.1093/rheumatology/key165.
  3. Partington R.J., Muller S., Helliwell T. et al. Incidence, prevalence, and treatment burden of polymyalgia rheumatica in the UK over two decades: a population-based study. Ann. Rheum. Dis. 2018. 77 (12). 1750-1756. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213883.
  4. Fardet L., Petersen I., Nazareth I. Prevalence of long-term oral glucocorticoid prescriptions in the UK over the past 20 years. Rheumatology. 2011. 50 (11). 1982-1990. doi: 10.1093/rheumatology/ker017.
  5. Shbeeb I., Challah D., Raheel S. et al. Comparable rates of glucocorticoid-associated adverse events in patients with polymyalgia rheumatica and comorbidities in the general population. Arthritis Care Res. 2018. 70. 643-647. doi: 10.1002/acr.23320.
  6. Dubost J.J., Pereira B., Fan A., Soubrier M. What is the starting dose of steroid prescribed by rheumatologist in the management of polymyalgia rheumatica? Ann. Rheum. Dis. 2019. 0. 1. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216050.
  7. Albrecht K., Callhoff J., Zink A. Long-term trends in rheumatology care. Achievements and deficits in 25 years of the German national rheumatology database. Z. Rheumatol. 2019. 78 (Suppl. 2). S65-S72. doi: 10.1007/s00393-019-0680-1.
  8. Сатыбалдыев А.М. Эволюция диагностики ревматической полимиалгии. Научно-практическая ревматология. 2019. 57 (6). 693-698. doi: 10.14412/1995-4484-2019-693-698.
  9. Twohig H., Mitchell C., Mallen C. et al. «I suddenly felt I’d aged»: A qualitative study of patient experiences of polymyalgia rheumatica (PMR). Patient Education and Counseling. 2015. 98 (5). 645-650. doi: 10.1016/j.pec.2014.12.013.
  10. González-Gay M.A., Matteson E.L., Castañeda S. Polymyalgia rheumatica. Lancet. 2017. 390. 1700-1712. doi: 10.1016/S0140-6736 (17)31825-1.
  11. Sobrero A., Manzo C., Stimamiglio A. The role of the general practitioner and the out-of-hospital public rheumatologist in the diagnosis and follow-up of patients with polymyalgia rheumatica. Reumatismo. 2018. 70 (1). 44-50. doi: 10.4081/reumatismo.2018.1036.
  12. Helliwell T., Hider S.L., Mallen C. Polymyalgia rheumatica: diagnosis, prescribing and monitoring in general practice. Br. J. Gen. Pract. 2013. 63 (610). e361-366. doi: 10.3399/bjgp13X667231.
  13. Manger B. Checkliste XXL Rheumatologie. [3. Aufl.] Stuttgart — New York: Georg Thieme Verlag, 2005. 576 p. ISBN: 3-13-763003-7.
  14. Faez S., Lobo A.M., Unizony S.H. et al. Ocular inflammatory disease in patients with polymyalgia rheumatica: A case series and review of the literature. Clin. Rheumatol. 2016. 35 (1). 251-258. doi: 10.1007/s10067-014-2558-6.
  15. Arai T., Tanaka R., Kaburaki T. Ocular inflammation associated with polymyalgia rheumatica without concomitant giant-cell arteritis: a report of three cases. Ocul. Immunol. Inflamm. 2018. 26 (5). 779-782. doi: 10.1080/09273948.2017.1278776.
  16. Hancock A.T., Mallen C.D., Muller S. et al. Risk of vascular events in patients with polymyalgia rheumatica. CMAJ. 2014. 186. E495-501. doi: 10.1503/cmaj.140266.
  17. Pujades-Rodriguez M., Duyx B., Thomas S.L. et al. Association between polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis and 12 cardiovascular diseases. Heart. 2016. 102 (5). 383-389. doi: 10.1136/heartjnl-2015-308514.
  18. Bassendine M.F., Bridge S.H. Relapse of polymyalgia rheumatica following adjuvanted influenza vaccine: a case-based review. Eur. J. Rheumatol. 2020. 7 (1). 37-40. doi: 10.5152/eurjrheum.2019.19152.
  19. Hayward R.A., Rathod T., Muller S. et al. Association of polymyalgia rheumatica with socioeconomic status in primary care: a cross-sectional observational study. Arthritis Care Res. 2014. 66 (6). 956-960. doi: 10.1002/acr.2276.
  20. Salvarani С., Macchioni P., Rossi F. et al. Epidemiologic and immunogenetic aspects of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis in northern Italy. Arthritis Rheum. 1991. 34 (3). 351-356. doi: 10.1002/art.1780340313.
  21. Salaffi F., DeAngelis R., Grassi W.; MArche Pain Prevalence; INvestigation Group (MAPPING) study. Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. I. The MAPPING Study. Clin. Exp. Rheumatol. 2005. 23 (6). 819-828. PMID: 16396700.
  22. De Socio A., Perrotta F.M., Grasso G.M., Lubrano E. Incidence of rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and polymyalgia rheumatica in an inland area of central Italy: results of the CAMPO-RHE study. Postgrad. Med. 2018. 130 (1). 137-141. doi: 10.1080/00325481.2018.1399774.
  23. Dasgupta B., Cimmino M.A., Maradit-Kremers H. et al. 2012 provisional criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2012. 71. 484-492. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200329.
  24. Dejaco C., Singh Y.P., Perel P. et al. European League Against Rheumatism; American College of Rheumatology. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74. 1799-1807. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207492.
  25. Macchioni P., Boiardi L., Catanoso M. et al. Performance of the new 2012 EULAR/ACR classification criteria for polymyalgia rheumatica: comparison with the previous criteria in a single-centre study. Ann. Rheum. Dis. 2014. 73 (6). 1190-1193. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204167.
  26. Dejaco C., Ramiro S., Duftner C. et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessels vasculitis in clinical practice. Ann. Rheum. Dis. 2018. 77 (5). 636-643. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212649.
  27. Slart R.H.J.A., Writing Group; Reviewer Group. FDG-PET/CT (A) imaging in large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica: joint procedural recommendation of the EANM, SNMMI, and the PET Interest Group (PIG), and endorsed by the ASNC. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2018. 45 (7). 1250-1269. doi: 10.1007/s00259-018-3973-8.
  28. Buttgereit F., Brabant T., Dinges H. et al. S3-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica: Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation (ÖGR) und der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie (SGR) und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und weiterer Organisationen. Z. Rheumatol. 2018. 5. doi: 10.1007/s00393-018-0476-8.
  29. Пузанова О.Г., Мошковская Ю.О., Соболь В.О. Ревматическая полимиалгия: объединяя усилия европейских ревматологических обществ. Боль. Суставы. Позвоночник. 2020. 3. 118-126. doi: 10.22141/2224-1507.10.3.2020.212033.
  30. Ughi N., Sebastiani G.D., Gerli R. et al. The Italian Society of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Reumatismo. 2020. 72 (1). 1-15. doi: 10.4081/reumatismo.2020.1268.
  31. Salvarani C., Pipitone N., Versari A., Hunder G.G. Clinical features of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Nat. Rev. Rheumatol. 2012. 8 (9). 509-521. doi: 10.1038/nrrheum.2012.97.
  32. Brouwers M.C., Kho M.E., Browman G.P. et al.; for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in clinical practice. CMAJ. 2010. 182 (18). E839-E842. doi: 10.1503/cmaj.090449.
  33. Fervers B., Burgers J.S., Voellinger R. et al.; the ADAPTE Collaboration. Guideline adaptation: an approach to enhance efficiency in guideline development and improve utilization. BMJ Qual. Saf. 2011. 20 (3). 228-236. doi: 10.1136/bmjqs.2010.043257.
  34. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of Evidence. March 2009. URL: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009 (дата доступа: 17.07.2020).
  35. Campbell А.М., Martin J.R., Erstad B.L. Corticosteroid tapering regimens in rheumatic diseases: a systematic review. J. Clin. Rheumatol. 2020. 26 (2). 41-47. doi: 10.1097/RHU.0000000000000917.
  36. Лызиков A.Н., Пузанова О.Г., Лызиков A.A. Гигантоклеточный артериит: доказанные и дискуссионные аспекты лечения. Боль. Суставы. Позвоночник. 2020. 1. 17-38. doi: 10.22141/2224-1507.10.1.2020.199720.
  37. Albrecht K., Huscher D., Buttgereit F. et al. Long-term glucocorticoid treatment in patients with polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, or both diseases: results from a national rheumatology database. Rheumatol. Int. 2018. 38 (4). 569-577. doi: 10.1007/s00296-017-3874-3.
  38. Giollo A., Rossini M., Bettili F. et al. Permanent discontinuation of glucocorticoids in polymyalgia rheumatica is uncommon but may be enhanced by amino bisphosphonates. J. Rheumatol. 2019. 46. 318-322. doi: 10.3899/jrheum.180324.
  39. Lee J.H., Choi S.T., Kim J.S. et al. Clinical characteristics and prognostic factors for relapse in patients with polymyalgia rheumatica (PMR). Rheumatol. Int. 2013. 33. 1475-1480. doi: 10.1007/s00296-012-2580-4.
  40. Hattori K., Hirano Y., Kojima T. Predictors of glucocorticoid-free remission in patients with polymyalgia rheumatica treated with prednisolone. Int. J. Rheum. Dis. 2020. doi: 10.1111/1756-185X.13978.
  41. Quartuccio L., Gregoraci G., Isola M., De Vita S. Retrospective analysis of the usefullness of a protocol with high-dose methotrexate in polymyalgia rheumatica: results of a single-center cohort of 100 patients. Geriart. Gerontol. Int. 2018. 18. 1410-1414. doi: https://doi.org/10.1111/ggi.13460.
  42. Mazzantini M., Torre C., Miccoli M. et al. Adverse events during longterm low-dose glucocorticoid treatment of polymyalgia rheumatica: a retrospective study. J. Rheumatol. 2012. 39 (3). 552-557. doi: 10.3899/jrheum.110851.
  43. Müller-Ladner U., Rau R. Methotrexat bei Autoimmunerkrankungen — Moderne Therapiekonzepte in der Rheumatologie, dermatologie und gastroenterologie. [2. Auflage]. Bremen: UNI-MED, 2016. 118 p. ISBN: 978-3-8374-2360-0.
  44. Fredi M., Cavazzana I., Moschetti L. et al. Brescia Rheumatology COVID-19 Study Group. COVID-19 in patients with rheumatic diseases in northern Italy: a single-centre observational study. Lancet Rheumatol. 2020. 2. e549-556. doi: 10.1016/S2665-9913 (20)30169-7.
  45. Partington R., Helliwell T., Muller S. et al. Comorbidities in polymyalgia rheumatica: a systematic review. Arthritis Res. Ther. 2018. 20. 258. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213883. doi: 10.1186/s013075-018-1757-y.
  46. Koster M.J., Matteson E.L., Warrington K.J. Large-vessel giant cell arteritis: diagnosis, monitoring and management. Rheumatology. 2018. 57. ii32-ii42. doi: 10.1093/rheumatology.kex424.
  47. Нетяженко В.З., Пузанова О.Г. Гигантоклеточный артериит: эпидемиология, диагностика, прогноз. Боль. Суставы. Позвоночник. 2019. 9 (2). 90-107. doi: 10.22141/2224-1507.9.2.2019.172121.
  48. Camellino D., Dejaco C., Buttgereit F., Matteson E.L. Treat to target: a valid concept for management of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis? Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2019. 45 (4). 549-567. doi: 10.1016/j.rdc.2019.07.005.

Вернуться к номеру