Газета "Новини медицини та фармації" №16 (743), 2020
Повернутися до номеру
Біль у шиї: сучасні підходи до використання методів немедикаментозного лікування. Частина І
Автори: Григор’єва Н.В., Поворознюк В.В., Немерська С.В.
ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Сімейна медицина/Терапія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Біль у шиї (БШ) вражає від 26 до 70 % дорослого населення планети протягом життя [1–3] і є важливою, проте недооціненою проблемою медицини. За даними дослідження Global Burden of Disease (2010), проведеного в США [4], БШ є четвертою причиною втрати працездатності, поступаючись болю в спині, суглобах, депресії. Більшість людей із БШ не відчувають повного зникнення симптомів у подальшому після першого епізоду болю, а 50–85 % повідомляють про рецидив через 1–5 років [2]. Частота БШ більша в жінок порівняно з чоловіками й переважає в осіб працездатного віку [1, 2, 5].
Джерелом виникнення БШ можуть бути різні структури організму: хребці, міжхребцеві диски, фасеткові суглоби, нерви, м’язи та судини, а основні фактори, що сприяють його виникненню, розподіляють на внутрішні (вік, жіноча стать, генетичні та набуті системні захворювання) та зовнішні (травма, стиль життя та шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю), незадовільні ергономічні умови тощо). На сьогодні БШ класифікують за його тривалістю (гострий (менше 6 тижнів), підгострий (від 6 тижнів до 3 міс.) та хронічний (більше 3 міс.)), ступенем тяжкості, етіологією та типом (механічний, невропатичний та відображений (наприклад, біль, пов’язаний із патологією серця чи судин)). Також існує розподіл на неспецифічний та специфічний БШ, що класифікують за наявністю ознак серйозних захворювань (травма, перелом хребців, інфекційні, онкологічні й автоімунні (ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт, системний червоний вовчак тощо) захворювання) та неврологічних симптомів (радикулопатія, стеноз хребтового каналу та ін.), названих «червоними прапорцями». Своєчасна оцінка факторів ризику, диференційовані підходи до профілактики, діагностики та лікування БШ є надзвичайно важливими для прогнозу захворювання [1, 6] й дозволяють зменшити його вагомі медико-соціальні наслідки.
На сьогодні лікування БШ передбачає використання як медикаментозних, так і немедикаментозних методів (методів фізичної терапії) [6]. Останні включають різні фізичні методи впливу, засновані на русі, механічному, рефлекторному впливі та дії різних природних факторів (тепло, світло, вода, електрична енергія, ультразвук (УЗ) тощо). Серед методів фізичної терапії (реабілітації) у лікуванні больових синдромів у шиї широко використовують масаж, лікувальну фізкультуру (ЛФК), мануальну терапію, ерго- та психотерапію. Проте, незважаючи на те, що накопичена велика доказова база щодо ефективності різних методів фізичної терапії в лікуванні БШ, зокрема відображена в численних кокранівських оглядах, на сьогодні немає єдиного підходу до ведення даної категорії хворих. Погляди відрізняються як серед різних спеціалістів (фізичні терапевти, хіропрактики, фахівці традиційної чи нетрадиційної медицини), так і щодо ведення хворих у різних стадіях захворювання.
Метою цієї статті є узагальнення даних щодо видів, принципів дії різних методів немедикаментозного лікування болю в шиї, їх ефективності та безпечності, аналіз останніх рекомендацій щодо використання фізичних методів лікування болю в шиї та обговорення власного досвіду авторів щодо ефективності й безпечності деяких немедикаментозних методів (тракційна терапія, лікувальна гімнастика) у комплексному лікуванні хворих даної категорії.
Для досягнення мети проведений аналіз літературних джерел у базах даних MedLine, EMBASE, The Cochrane Library, Scopus, Web of Science, CyberLeninka та РІНЦ за останні 10 років, що містять результати сучасних рандомізованих контрольованих досліджень, метааналізів та останніх кокранівських оглядів щодо ефективності й безпечності використання різних методів немедикаментозного лікування болю в шиї.
У першій частині статті наведені результати аналізу ефективності й безпечності деяких методів фізичної терапії (ерго-, рефлексо-, електро-, ультразвукової терапії, механо-, тракційної та мануальної терапії, масажу) у лікуванні хворих із болем у шиї. Порівняння проводили як між окремими методиками немедикаментозного лікування болю в шиї, так і з імітацією чи відсутністю терапії.
Ерготерапія
Ерготерапія (працетерапія, від грецьк.: εργον — «праця» та θεραπεα — «терапія, лікування») належить до системи реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення повсякденної діяльності хворого з урахуванням його фізичних обмежень. Зважаючи на важливий негативний вплив різних факторів, пов’язаних із професійною діяльністю, на розвиток БШ (тривале вимушене положення тіла, зокрема й шиї, використання комп’ютерних мишок та клавіатури, збільшене тривале навантаження на одну частину тіла (здебільшого праву) із формуванням сколіотичної постави тощо), оптимізація режиму праці й відпочинку, на думку деяких дослідників, є одним із ефективних напрямків у зниженні частоти больових синдромів у шиї.
У 2018 році був опублікований один з останніх метааналізів [7], в якому проаналізували вплив різних факторів, зокрема особливості умов праці, на частоту виникнення БШ. В огляд увійшли результати 20 проспективних когортних досліджень та 2 рандомізованих клінічних досліджень (РКД), опубліковані за період 1980–2016 років. Авторами встановлено, що низька задоволеність умовами праці на робочому місці (об’єднаний відносний ризик (Relative Risk — RR) 1,28; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,07–1,55), положення клавіатури, близьке до тіла (RR = 1,46; 95% ДІ 1,07–1,99), низька варіація робочих завдань (RR = 1,27; 95% ДІ 1,08–1,50) та збільшене м’язове напруження (середнє та високе, відповідно RR = 2,75; 95% ДІ 1,60–4,72 та RR = 1,82; 95% ДІ 1,14–2,90) є вірогідними чинниками ризику розвитку БШ.
У 2018 році також був опублікований і кокранівський огляд, у якому проаналізовано використання деяких ергономічних підходів для оптимізації трудової діяльності та профілактики захворювань верхньої кінцівки й шийного відділу хребта в працівників офісів [8]. Попередній огляд, присвячений цій темі, був опублікований у 2012 році, проте, незважаючи на існуючі на той час дослідження, що свідчать про негативний вплив порушень ергономічних принципів на ризик захворювань кістково-м’язової системи, він не виявив чітких доказів позитивного впливу оптимізації організації робочого місця в профілактиці цих захворювань. Новий огляд включав результати 15 РКД (2165 працівників), проте більшість із проаналізованих досліджень мала високий ризик системної помилки, що значно вплинуло на висновки, зроблені авторами. Докази помірної якості продемонстрували, що підтримка верхньої кінцівки під час роботи з використанням альтернативної комп’ютерної мишки (2 дослідження) зменшує частоту захворювань на рівні шийного відділу хребта та плечового суглоба (RR = 0,52; 95% ДІ 0,27–0,99), проте не на рівні правої верхньої кінцівки загалом (RR = 0,73; 95% ДІ 0,32–1,66). Зменшення вираженості дискомфорту в шиї та плечовому суглобі (стандартизована різниця середніх (standardized mean difference — SMD) –0,41; 95% ДІ від –0,69 до –0,12) та дискомфорту в правій верхній кінцівці (SMD –0,34; 95% ДІ від –0,63 до –0,06) за умов оптимізації ергономічних вимог підтверджувалось доказами слабкої сили.
На противагу отриманим результатам автори виявили також докази помірної якості: частота патології на рівні шиї, плечового суглоба та правої верхньої кінцівки вірогідно не відрізнялась за умови використання звичайної чи альтернативної комп’ютерної мишки (2 дослідження: шия чи плечовий суглоб: RR = 0,62; 95% ДІ 0,19–2,00; права верхня кінцівка: RR = 0,91; 95% ДІ 0,48–1,72), а також при порівнянні додаткової опори для верхньої кінцівки з використанням звичайної комп’ютерної мишки та без опори (2 дослідження: шия або плечовий суглоб: RR = 0,91; 95% ДІ 0,12–6,98; права верхня кінцівка: RR = 1,07; 95% ДІ 0,58–1,96). Також докази дуже низької якості свідчили, що додаткові перерви в роботі (2 дослідження) зменшують вираженість дискомфорту в шиї (SMD –0,25; 95% ДІ від –0,40 до –0,11), правому плечовому суглобі чи плечі (SMD –0,33; 95% ДІ від –0,46 до –0,19), правому передпліччі чи кисті (SMD –0,18; 95% ДІ від –0,29 до –0,08) серед офісних працівників. Отримані авторами результати, незважаючи на 6-річний період із попереднього огляду (опублікований у 2012 р.) й нові дослідження, не дали змогу сформулювати чіткі рекомендації щодо організації робочого місця з метою профілактики захворювань шиї та верхньої кінцівки, що потребує проведення добре організованих тривалих РКД, у яких буде вивчена роль як окремих ергономічних факторів ризику в розвитку БШ, так і їх комбінації.
Рефлексотерапія
Рефлексотерапія — метод фізичного впливу на активні точки тіла людини шляхом використання спеціальних голок (голкорефлексотерапія — ГРТ), низькочастотного електричного струму, лазерного опромінювання та застосування різних предметів (металевих кульок, пластин, каменів тощо). Терапевтичний ефект рефлексотерапії пояснюють активізацією самовідновлення організму, який реалізується опосередковано під дією нервових імпульсів, що генеруються в активних точках, подразнення яких відбувається, та передаються через відповідні нервові центри. На сьогодні одним із найпоширеніших методів рефлексотерапії є голкорефлексотерапія (голкотерапія, акупунктура, від лат. аcus — «голка» і рunctura (pungo, pungere) — «колоти, жалити») — одна з форм альтернативної медицини, що широко використовується в традиційній китайській практиці й передбачає введення тонких голок у певні точки тіла пацієнта, що знаходяться на меридіанах, якими циркулює «життєва енергія» Ці.
Роль акупунктури в лікуванні больових синдромів неодноразово висвітлювалась в кокранівських оглядах [9–11]. Так, у 2016 році були опубліковані кокранівські огляди, які аналізували вплив ГРТ у лікуванні БШ [9, 10]. У них проаналізовано результати 27 РКД (кількість обстежених (n) = 5462), серед яких 3 у пацієнтів із болем від гострого до хронічного після хлистової травми (n = 205), 5 досліджень в осіб із хронічним міофасціальним БШ (n = 186), 5 — із хронічним болем, пов’язаним з артритами (n = 542), 6 — із хронічним неспецифічним БШ (n = 4011), 2 — із болем у комбінації з радикулярними проявами (n = 43), та 6 — із підгострим чи хронічним механічним БШ (n = 5111) із низьким ризиком системної помилки. Порівняння впливу ГРТ на динаміку больового синдрому в шиї, функціонального відновлення та якості життя проводили як з імітацією даної процедури, так і з її відсутністю. Для пацієнтів із механічним болем установлено позитивний вплив голкорефлексотерапії порівняно:
- з її імітацією (sham) у період середньострокового спостереження (у термін від 3 міс. до 1 року);
- імітацією лікування чи його відсутністю щодо вираженості больового синдрому в умовах короткострокового спостереження (у термін від 1 дня до 3 міс.);
- імітацією лікування щодо втрати працездатності в умовах короткострокового спостереження (у термін від 1 дня до 3 міс.).
Загалом результати аналізу на основі доказів помірної якості продемонстрували переваги ГРТ порівняно з її імітацією (SMD –0,23; 95% ДІ від –0,20 до –0,07; р = 0,0006), проте лише за умов короткострокового спостереження на відміну від довгострокового. Також автори зазначили, що ГРТ є досить безпечним методом лікування з мінімальними побічними ефектами, які включають посилення больового синдрому, місцевий набряк, запаморочення та непритомність. Ці дослідження повідомили про відсутність небезпечних для життя побічних ефектів і виявили, що використання ГРТ є рентабельним. Також автори відмітили, що з часу їх попереднього огляду щодо цього питання якість РКД значно покращилась, тому ризик упередженості результатів був досить низьким, що дозволило сформулювати чіткі рекомендації.
У 2017 році був опублікований ще один кокранівський огляд, в якому було проаналізовано ефективність ГРТ у лікуванні невропатичного болю [11], що часто наявний у хворих із БШ. Проаналізувавши дані РКД щодо цього питання, автори не змогли знайти підтвердження ефективності ГРТ у цієї категорії хворих, хоча деякі РКД підтверджують, що комбіноване її застосування в поєднанні з іншими медикаментозними методами є більш ефективним у зниженні вираженості больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ; n = 104; SMD –1,02; 95% ДІ від –1,09 до –0,95) та покращанні якості життя (n = 104; SMD –2,19; 95% ДІ від –2,39 до –1,99) порівняно із застосуванням медикаментозних методів у вигляді монотерапії. Використання ГРТ не дозволило повністю нівелювати больовий синдром після курсу лікування (показники 10-сантиметрової ВАШ становили 5,8 см у групі ГРТ та 6,2 см у групі імітації лікування, де 0 — немає болю) із сумнівним ефектом між вищезазначеними групами (дослідження дуже низької якості, n = 45; SMD –0,4; 95% ДІ від –1,83 до 1,03).
Уже цього року ще зроблені систематичний огляд і метааналіз, в яких вивчали ефективність ГРТ у пацієнтів зі стійким регіональним міофасціальним болем у голові та шиї [12]. Його результати продемонстрували високі показники безпеки даного методу й вірогідні відмінності (–19,04 бала; 95% ДІ від –29,13 до –8,95) у вираженості больового синдрому (за ВАШ) порівняно з імітацією процедури чи її відсутністю, що дозволило авторам зробити висновок про те, що ГРТ може бути ефективним і безпечним методом лікування міофасціального болю в ділянці голови та шиї.
Електротерапія
Електротерапія (ЕТ) — метод фізичної терапії, що базується на впливі електричного струму чи електромагнітного поля на організм людини. Обґрунтування використання даного методу в медицині полягає в розумінні того, що людське тіло є природним провідником заряджених частинок. Численні фізіологічні процеси в організмі (передача нервових імпульсів, транспорт речовин через клітинну мембрану) пов’язані з появою різниці потенціалів або електричного струму, а електромагнітне поле чи електричний струм можуть залежно від їх сили та частоти викликати різноманітні ефекти в організмі.
Використання електричного струму в медицині розпочалось із другої половини XVIII століття після відкриття першого електричного конденсатора (лейденської банки) та гальванічного елемента. У XІХ сторіччі завдяки працям Г. Дюшена, якого називають «батьком електротерапії», були розроблені основи сучасних методик використання постійного та змінного низькочастотного струмів. Подальші дослідження підтвердили, що деякі речовини проникають під дією електричного струму через неушкоджену шкіру. Ці дані стали підґрунтям для використання методики електрофорезу (введення лікарських препаратів за допомогою електричного струму). Після винаходу Н. Тесла високочастотного трансформатора Ж.А. Д’Арсонваль запропонував ще один метод електролікування — дарсонвалізацію, а вже у ХХ столітті розроблено діатермію (вплив високочастотним струмом низької напруги й великої сили). На сьогодні арсенал методик ЕТ значно розширився, хоча деякі з них не довели свою ефективність у наукових дослідженнях і майже не використовуються.
Суть ЕТ полягає в передачі електричного струму чи електромагнітного поля безперервно або періодично у вигляді імпульсів (залежно від методу) від клем приладу на електроди (через невеликі металеві пластини з вологими прокладками з тканини), які фіксовані на певній ділянці тіла пацієнта, що потребує лікування. На сьогодні виділяють різні методики ЕТ залежно від сили й частоти електромагнітного поля чи електричного струму, які використовуються:
а) постійний електричний струм: гальванізація (постійний струм невисокої напруги (30–80 В) і невеликої сили); електрофорез;
б) змінний струм низької частоти: електростимуляція, електросон, електроанестезія;
в) струм високої частоти: місцева дарсонвалізація (імпульсний струм високої частоти (100–500 кГц) на окремі ділянки); діатермія (струм високої частоти, низької напруги й великої сили (до 3 А);
г) електромагнітне поле високої частоти: УВЧ-терапія (частота 30–300 МГц); мікрохвильова терапія (частота 300–300 000 МГц); індуктотермія (змінне високочастотне магнітне поле, що має в основному теплову дію. Одним із видів індуктотермії є індуктопірексія — підвищення температури тіла пацієнта до 39° і вище); індуктотерапія (загальна дарсонвалізація, використання слабкого імпульсного електромагнітного поля високої частоти);
д) магнітотерапія (дія змінним магнітним полем);
е) франклінізація (використання електричних розрядів і статичного електричного поля високої напруги (середня потужність 30–50 кВ) за умов місцевого впливу до 10–20 кВ).
На сьогодні продемонстровано різну дію ЕТ залежно від її частоти. Так, використання низькочастотної ЕТ із застосуванням постійного струму малої напруги (на ділянку кінцівок — 20–30 мА, лице та слизові оболонки — не більше 5 мА) сприяє покращанню кровообігу та регенерації тканин, а дія високочастотної ЕТ (змінний струм високих частот) сприяє виникненню спазму судин, що посилює кровообіг та зменшує застій. Використання імпульсної ЕТ із використанням постійного струму, що проводиться імпульсами різної напруги та тривалості, також сприяє покращанню кровообігу та усуненню застою та набряків.
Позитивний вплив постійного (так званого гальванічного) струму в лікуванні больових синдромів в основному реалізується через пригнічення активності ноцицепторів. Даний вплив, відомий як вплив на «вхідні ворота болю», лежить в основі всіх класичних форм стимулюючої ЕТ. У фізіологічних умовах контроль проходження ноцицептивної імпульсації з периферії в мозок у системі аферентного входу в спинний мозок згідно з теорією «вхідних воріт» здійснюється гальмуючими нейронами драглистої субстанції, які активуються імпульсацією з периферії по товстих волокнах типу Аα та Аβ, та низхідними впливами структур головного мозку, які блокують передачу ноцицептивних імпульсів від первинних аферентів до відповідних нейронів. Використання ЕТ, що пригнічує активність ноцицепторів, підвищує поріг больової чутливості, позитивно впливаючи на вираженість болю. Також гальванічний струм можна використовувати для посилення дії локальної терапії, зокрема при введенні лікарських засобів (іонофорез), завдяки його вираженому ефекту посилювати транспорт іонізованих речовин через шкіру. Оскільки позитивний ефект даного виду ЕТ обмежений ділянкою потоку струму, основними показаннями до його застосування є гострий радикулярний біль та запалення навколосуглобових структур (сухожилки та зв’язки).
Ще одним ефективним на сьогодні методом, що зменшує вираженість больового синдрому й широко використовується в клінічній практиці, є електрична стимуляція нерва (electrical nerve stimulation — ENS) або транскутанна електрична стимуляція нерва (transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS). За даними проведених досліджень, змінний або модульований постійний електричний струм (гальванічна стимуляція) може гальмувати потенціали, пов’язані з болем, не тільки на спинному, а й на більш високих рівнях, тому, незважаючи на те, що часто ефективність гальванічного струму обмежена зоною втручання, за даними деяких авторів, аналгетичні ефекти ENS можуть спостерігатися в усій сегментарній ділянці, як іпси-, так і контралатеральній. Якщо високочастотна TENS активує механізми пригнічення передачі болю в нервовій системі завдяки тому, що електричні імпульси від електродів, розташованих на шкірі над вогнищем болю, призводять до блокади больових сигналів у напрямку мозку, то низькочастотна TENS стимулює продукцію ендорфінів — природних інгібіторів болю.
Ще одним методом ЕТ є електрична стимуляція м’язів (electric muscle stimulation — EMS), більшість характеристик якої подібна таким у TENS, за винятком її інтенсивності, яка призводить до додаткового скорочення м’язів. За даними проведених досліджень, ритмічна стимуляція м’язів за допомогою модульованого постійного, змінного чи інтерференційного струмів сприяє збільшенню об’єму рухів у суглобах, зростанню м’язової сили, запобігаючи розвитку атрофічних та дистрофічних змін у них. Ще одним, вторинним, механізмом позитивного впливу на больовий синдром у м’язах є зменшення вираженості м’язового спазму й покращання кровопостачання.
На сьогодні відомо, що постійні, змінні або імпульсні електромагнітні поля (pulsed electromagnetic field — PEMF) індукують електричний струм всередині тканини, що покладено в основу лікувального ефекту даної процедури, переважна галузь використання якої — посилення регенерації різних тканин і зменшення вираженості болю. Ритмічна магнітна стимуляція (repetitive magnetic stimulation — rMS), на відміну від терапії PEMF, є доволі новою нейрофізіологічною методикою, яка дозволяє проводити черезшкірну індукцію стимулюючих електричних струмів на нервові волокна. Методика передбачає використання надзвичайно сильних та різких магнітних імпульсів (до 60 імпульсів у секунду з піковим струмом 15 000 А; напруженістю поля 2,5 Т), що створюються спеціальними котушками над цільовою площею. Дана методика отримала широке використання в неврології для стимуляції функції мозку та периферичної нервової системи. На сьогодні позитивні ефекти rMS отримані й у лікуванні міофасціального болю.
Ефективність ЕТ, як одного з немедикаментозних методів лікування БШ, неодноразово оцінювалась у кокранівських оглядах у 2005, 2009 та 2013 роках. Останній огляд, проведений у 2013 році [13], включав результати 20 РКД за участю 1239 осіб із БШ, у яких вивчено вплив різних курсів ЕТ (коротких чи тривалих) на біль, функцію, порушення працездатності, задоволеність лікуванням та якість життя хворих на БШ із радикулопатією та без неї та з цервікогенним головним болем. Автори зазначили, що більшість із проаналізованих РКД мають великий ризик системної помилки, проте існуючі докази демонструють певний позитивний ефект імпульсної терапії електромагнітним полем (PEMF), ритмічної магнітної стимуляції (rMS) та транскутанної електричної стимуляції нервів (TENS) порівняно з плацебо у хворих із хронічним БШ. Інші дослідження з високим ризиком системної помилки продемонстрували, що постійний магнітний вплив (із боку намиста, що носить на шиї пацієнт), модульований гальванічний струм, іонофорез та ЕМS є не більш ефективними, ніж плацебо.
Як зазначають експерти, у пацієнтів із гострим больовим синдромом у шиї TENS, імовірно, сприяє зменшенню його вираженості більшою мірою порівняно з ЕМS, але не з використанням ЛФК та інфрачервоного опромінення, мануальної терапії й ультразвукової терапії. При цьому не встановлено додаткового позитивного ефекту TENS за умов комплексного її використання разом з інфрачервоним опроміненням, тепловими процедурами, ЛФК чи застосуванням комбінації шийного коміра, фізичних вправ та знеболюючих препаратів. Використання іонофорезу у хворих із гострим БШ є не більш ефективним, ніж відсутність лікування, використання інтерференційного струму або комбінації тракційної терапії, фізичних вправ та масажу.
У пацієнтів із міофасціальним болем у шиї TENS, частотно-модульована електромагнітна нейронна стимуляція (FREquency Modulated Neural Stimulation, FREMNS — варіант TENS) та ритмічна магнітна стимуляція (rMS) зменшують вираженість болю більшою мірою, ніж плацебо.
Дослідження щодо впливу ЕТ на показники функції, порушення працездатності, задоволеність лікуванням та якість життя пацієнтів із БШ (n = 4) не дозволили авторам зробити певні висновки й запропонувати будь-які рекомендації. Також у даних дослідженнях не встановлено будь-яких побічних ефектів при проведенні ЕТ.
У 2019 році з’явився ще один кокранівський огляд стосовно ефективності TENS у вигляді монотерапії чи комбінації з іншими методиками в лікуванні хронічного БШ [15]. В аналіз було включено 7 РКД за участю 651 особи (середній вік — 31,7–55,5 року), проведених у трьох різних країнах (Туреччина, Йорданія, Китай) із тривалістю спостереження від тижня до 6 міс. У більшості досліджень використовували постійний режим TENS із частотою 60–100 Гц, шириною імпульсу 40–250 µс та інтенсивністю, яка описувалась як приємне поколювання з легким спазмом, у щоденних сеансах тривалістю 20–60 хв. Незважаючи на високий ризик системної помилки, авторами виявлено позитивний вплив TENS порівняно з її імітацією при короткочасному (до 3 міс. після лікування) курсі використання на вираженість больового синдрому в шиї (оцінка за ВАШ: SMD –0,10; 95% ДІ –0,97 до 0,77) та збільшення відсотка осіб зі зменшенням вираженості болю (1,57, 95% ДІ 0,84–2,92) за відсутності будь-яких побічних реакцій чи небажаних явищ при використанні даної методики. Незважаючи на отримані дані, авторами зроблено висновок, що на сьогодні недостатньо доказів щодо ефективності даної методики в лікуванні хронічного БШ, що вимагає проведення добре організованих РКД.
Ультразвукова терапія
Ультразвукова терапія (УТ) — лікування за допомогою хвиль частотою більше 20 000 Гц, які не сприймаються людським вухом. На сьогодні деякі, проте не всі дослідники підтверджують її протизапальну, аналгезуючу та спазмолітичну дію, що обґрунтовує використання УТ у лікуванні БШ. Позитивні терапевтичні ефекти УТ пояснюють її механічним, тепловим та фізико-хімічним впливами, які призводять до виражених змін у тканинах та клітинах, а саме до мікровібрації зі змінами функціонального стану клітин, підвищення проникності тканин, змін кислотно-лужної рівноваги тощо. Термічна дія УТ викликає інтенсифікацію біохімічних процесів у тканинах, розширення кровоносних і лімфатичних судин із покращанням мікроциркуляції. Під дією УТ підвищується активність низки ферментів, інтенсивність тканинних окислювально-відновних процесів, збільшується мітотична активність клітин із викидом біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну тощо).
Використовують різні частоти (УЗ високої, середньої чи низької потужності) і режими УТ — безперервний (УЗ подається постійно) чи пульсуючий (УЗ надходить у тканини з певними проміжками), прямий (із дією безпосередньо на зону дії) та непрямий (з опосередкованим впливом через нервові волокна й кровоносні судини) тощо. Також у клінічній практиці широко використовують фонофорез (від грецьк. φων — «звук» та φορω — «переношу») або сонофорез (від англ. sound — «звук») — комбінований метод лікування, що поєднує використання УЗ та лікарських засобів, які наносять безпосередньо на зону ультразвукової дії.
Нещодавно був опублікований систематичний огляд [14] щодо ефективності УТ у лікуванні БШ. Проведений авторами пошук у PubMed і Cochrane Library дозволив їм відібрати 5 РКД (середня кількість хворих від 26 до 102 осіб із тривалістю БШ від 3 до 6 міс.), проте не виявив вірогідної позитивної дії УТ у хворих із БШ після проведеного курсу лікування. У двох із проаналізованих авторами РКД не було встановлено позитивного впливу УТ порівняно з імітацією лікування (sham), в одному з досліджень продемонстровано її позитивний вплив у зменшенні вираженості больового синдрому, проте без будь-яких переваг порівняно з введенням лікарських препаратів у тригерні точки. Автори зазначають, що ефекти УТ можуть бути пов’язані з її частотою (використання УЗ різної потужності), що може впливати й на результати лікування, вагомих доказів її ефективності на сьогодні обмаль, що вимагає проведення великих рандомізованих проспективних досліджень щодо оцінки її терапевтичного ефекту.
Механотерапія
Механотерапія (від грецьк. mechano — «механізм» та θεραπεα — «терапія, лікування») — методика фізичної терапії, що передбачає виконання певних рухів (вправ) за допомогою спеціальних приладів (тренажер тощо). На думку багатьох дослідників, механотерапія в лікуванні БШ може використовуватись як самостійний, так і допоміжний метод фізичної реабілітації при застосуванні ЛФК, масажу та інших методів. Даний вид терапії дозволяє покращувати рухливість у суглобах, окремих м’язах та їх групах, запобігати розвитку в них атрофічних і дегенеративних процесів, а також сприяє нормалізації функціональної активності організму. Залежно від потреб використовуються прилади для самостійного виконання активних чи пасивних рухів хворим чи під контролем або за допомогою сторонньої допомоги (механізмів чи іншої людини).
Одним із видів механотерапії є тракційна терапія (ТТ, витяжіння, від лат. tractus — «тяга» та грецьк. θεραπεα — «лікування»). На сьогодні ТТ використовується в комплексному лікуванні БШ, хоча може застосовуватися і як самостійний метод [16]. За даними опитування 4 тисяч фізичних терапевтів, які працюють в ортопедичних відділеннях США, щодо ролі ТТ у лікуванні БШ встановлено, що 76,6 % із них використовують ТТ у своїй практиці, 93,1 % із них відповіли, що будуть використовувати даний метод у пацієнта з ознаками компресії нервового корінця. Типові підходи передбачали мануальні методики (у 92,3 % випадків) та спеціальні пристрої (88,3 %). Використання ТТ опитувані часто поєднують з іншими методиками немедикаментозної терапії (ЛФК, навчання, мобілізація) [17].
Зазвичай при больових синдромах у шиї використовують різні види ТТ залежно від положення тіла пацієнта:
а) вертикальне: сидячи з використанням петлі Гліссона за допомогою грузів, які підвішують до вільного кінця петлі;
б) горизонтальне чи лежачи на похило розташованій кушетці (нижні кінцівки нижче голови), голова закріплена. Тракція шийного відділу проводиться під дією власного тіла чи за допомогою грузів різної ваги. Тяга може постійно діяти протягом визначеного часу (безперервна чи статична тракція) чи повторюватись періодично із заданим проміжком часу (цикл «+/–») протягом сеансу лікування.
Залежно від механізму дії ТТ виділяють ручну, напівавтоматизовану й автоматизовану ТТ. Останнім часом з’явились автоматизовані системи шийної тракції з електронними блоками управління, які дають змогу не тільки встановлювати дозоване динамічне навантаження з циклами «витяжіння — розслаблення», але й розробляти індивідуалізовані програми для конкретного пацієнта. Також виділяють «суху» та підводну ТТ. Під час останньої пацієнт знаходиться у воді, а система витяжіння встановлюється в басейнах чи ваннах. Позитивні ефекти підводної тракції пояснюють комбінованим впливом як механічних, так і теплових факторів (тепла вода додатково сприяє розслабленню спазмованих м’язів, зменшенню набряку та болю). Залежно від того, хто здійснює ТТ, виділяють авто- та гетеротракції (пацієнт чи інша людина), а залежно від ритму впливу — безперервні (постійні) і переривчасті (інтермітуючі (циклічні)) тракції [16].
Як зазначають фахівці, побічних ефектів при використанні ТТ, як правило, мало, але вони можуть включати головний біль, нудоту, непритомність та травмування прилеглих тканин.
Деякі, проте не всі рентгенологічні дослідження демонструють, що в момент тракції відстань між тілами хребців може збільшуватися на 1–2 мм, а вертикальний розмір міжхребцевих отворів — на 0,2–0,6 мм, що насамперед пов’язано з розтягуванням спазмованих м’язів ураженого хребтово-рухового сегмента [16]. Зменшення тиску в міжхребцевому диску сприяє зменшеній компресії на рівні переднього внутрішнього венозного сплетіння й задньої поздовжньої зв’язки, що приводить до зменшення венозного та лікворного застою, набряку в місці виходу корінців зі спинномозкового каналу та в ділянці міжхребцевих зв’язок і покращанню кровопостачання й обміну речовин у прилеглих структурах. Крім того, за умов використання ТТ можливі усунення підвивихів міжхребцевих суглобів і зменшення м’язових контрактур в ураженому хребтово-руховому сегменті.
Ефективність механічної тракції в лікуванні БШ із супутньою радикулопатією та без неї оцінена в кокранівському огляді, де проаналізовано результати РКД із медичної, хіропрактичної та додаткової літератури [18]. Механічна тракція використовувалась у них як самостійний метод, так і в комбінації з іншими лікувальними методиками порівняно з плацебо чи іншими втручаннями. Критеріями, які оцінювали, були біль, функція, втрата працездатності, загальний ефект, задоволеність пацієнтів лікуванням та якість життя. З 7 відібраних РКТ (загальна кількість — 958 осіб) лише одне (n = 100) мало низький ризик системної помилки. Дане дослідження не підтвердило вірогідних відмінностей ефекту (SMD = 0,16; 95% ДІ –0,59–0,27) між статичною тракцією та її імітацією (плацебо) у зменшенні вираженості болю або поліпшенні функції у хворих із хронічним БШ та радикулярними симптомами. Порівняння ефективності механічної тракції з іншими методами лікування в РКД не виявили вірогідних відмінностей порівняно з використанням нестероїдних протизапальних засобів (напроксен 250 мг) (SMD = –0,26; 95% ДI від –0,54–0,01) у зменшенні вираженості БШ та порівняно з мануальною терапією (RR = 0,33; 95% ДI 0,08–1,32) у загальному ефекті. При цьому результати РКД із залученням 536 осіб із радикулярними симптомами та без них продемонстрували, що ефект статичної механічної тракції вірогідно менший за відповідний у ГРТ (RR = 4,31; 95% ДІ 2,93–6,34). Також продемонстрована відсутність переваг механічної тракції порівняно з іншими немедикаментозними методами лікування хронічного БШ, зокрема мануальною терапією та тепловими процедурами.
Авторами зроблено висновок, що на сьогодні немає достатньо доказів щодо переваг використання постійної чи циклічної механічної тракції в зменшенні вираженості больового синдрому, поліпшенні функції або загального стану хворих порівняно з імітацією тяги (плацебо), медикаментозним лікуванням чи іншими консервативними методами лікування хворих із хронічним БШ.
Через 10 років після публікації даного аналізу з’явився ще один системний огляд з метааналізом [19] щодо ролі ТТ як самостійного методу та в комбінації з іншими методиками в пацієнтів із БШ та радикулопатіями, в якому проаналізовано дані РКД щодо динаміки больового синдрому та порушень працездатності. На відміну від попередніх даних авторами встановлено, що механічна тракція мала помірний позитивний вплив на вираженість болю в коротко- та середньострокових термінах спостереження (g = –0,85; 95% ДІ від –1,63 до –0,06 та g = –1,17; 95% ДI від –2,25 до –0,10 відповідно) та втрату працездатності в середньострокових термінах спостереження (g = –1,05; 95% ДІ від –1,81 до –0,28). Також виявлено позитивний вплив ТТ на показники БШ у короткі терміни після її застосування (g = –0,85; 95% ДІ від –1,39 до –0,30).
Ефективність TT у комплексному лікуванні хворих з остеохондрозом шийного відділу хребта та вегетативними розладами була вивчена співробітниками нашого відділу ще на початку минулого десятиріччя [20]. Установлено, що для хворих із нейрорефлекторними проявами захворювання характерна переважаюча активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що значуще впливає на ефективність ТТ. Авторами запропоновано диференційований підхід до лікування хворих на основі комбінованого призначення ТТ та медикаментозного лікування з включенням у терапію венотонічних засобів відповідно до функціонального стану вегетативної нервової системи, показників церебральної гемодинаміки, віку та статі.
Масаж
Масаж (від фр. masser — «розтирати» та араб. mass — «торкатись») — комплекс прийомів механічної та рефлекторної дії, які проводять на поверхні тіла людини у вигляді розтирання, погладжування, тиску чи вібрації. На сьогодні відомо багато різних технік масажу, що проводять як безпосередньо руками людини, яка його виконує, так і за допомогою спеціальних приладів через повітряне, водне чи інше середовище. Дозоване нанесення механічних подразнень залежно від їх виду сприяє як розслабленню, так і стимуляції скелетної мускулатури, зменшенню м’язового спазму, покращанню кровопостачання та зменшенню венозного застою.
Різні техніки масажу вже тривалий час використовують у лікуванні БШ. У 2012 році в кокранівському огляді проаналізовано вплив масажу на біль, функцію, загальний ефект, а також задоволеність із боку пацієнтів, побічні ефекти та вартість лікування дорослих осіб із БШ порівняно з іншими методами лікування як безпосередньо після його застосування, так і за умов довготривалого спостереження [21]. Детальний аналіз літературних джерел дозволив авторам відібрати 15 РКД, хоча всі вони мали досить високий ризик системної помилки. Більшість досліджень оцінювала ефект відразу після завершення курсу лікування, а не у віддаленому періоді. Крім того, лише в 4 із 15 досліджень методики виконання масажу були описані детальні. Отримані результати продемонстрували, що деякі методи масажу (традиційний китайський масаж, класична й модифікована техніки з напруженням м’язів під дією рук масажиста) були більш ефективними в покращанні функції та зменшенні напруження м’язів порівняно з контролем чи імітацією лікування (плацебо). На думку авторів огляду, масаж може бути більш корисним порівняно з освітніми програмами при нетривалому (гострому) больовому синдромі. Компресійні техніки та пасивне розтягнення м’язів були більш ефективними в зменшенні вираженості больового синдрому в шиї за умов їх комбінованого використання порівняно із застосуванням одного з методів. Порівняння масажу з іншими немедикаментозними методами лікування БШ (теплові процедури, ЛФК, ГРТ, мануальна терапія та освітні програми) додаткових його переваг не виявило. Лише в 5 із 15 досліджень повідомили про побічні ефекти, зокрема про біль чи дискомфорт після процедур. Погіршення загального стану було відмічено як побічний ефект лише в одному дослідженні. Крім того, в одному дослідженні було повідомлено, що у 22 % хворих після лікування знижувались показники артеріального тиску.
Автори зазначили, що, незважаючи на встановлені позитивні короткострокові впливи масажу на вираженість больового синдрому в шиї, через обмеження проаналізованих досліджень їм не вдалося зробити жодного вагомого висновку чи рекомендації для практичного впровадження, що потребує здійснення подальших досліджень, зокрема й для оцінки віддалених результатів.
Мануальна терапія
Мануальна терапія (МТ) (від лат. manus — «кисть» та грецьк. θεραπεα — «терапія, лікування») — один із видів немедикаментозного лікування, що реалізується внаслідок біомеханічного впливу рук того, хто її виконує, на уражені тканини кістково-м’язової системи (маніпуляційна терапія), внутрішні органи (вісцеральна остеопатія) та голову (краніосакральна терапія) пацієнта.
Традиційними видами МТ є:
- маніпуляційна техніка (МанТ), що використовує короткі й не дуже сильні поштовхоподібні рухи, направлені на відновлення рухливості суглобів або зміщення певних елементів хребта до його природного анатомічного положення;
- мобілізаційна техніка (МобТ), що використовує послідовність рухів, спрямованих на м’яке витягування хребців, а також збільшення рухливості суглобів внаслідок ритмічних рухів, що повторюють фізіологічні амплітуди рухів у ньому;
- м’яка техніка (МяТ) характеризується відсутністю різких рухів та пасивним напруженням м’язів з їх наступним розслабленням, що повторюються по черзі й мають на меті зниження м’язового тонусу. До цієї техніки МТ відносять і постізометричну релаксацію. Остання базується на зниженні підвищеного м’язового тонусу, що розвивається після короткочасного напруження м’яза. Методика передбачає 2-фазну дію: спочатку короткочасне (6–10 с) низькоінтенсивне ізометричне напруження м’яза із затримкою дихання пацієнта, потім пасивне розтягнення м’яза особою, яка виконує процедуру.
Мануальна терапія принципово відрізняється від іншого методу, що використовує людські руки як інструмент впливу, — масажу напрямками даного впливу й дозування його сили. Загалом масажист працює лише з м’якими тканинами, тоді як мануальний терапевт — із суглобами, міжхребцевими дисками, сухожильно-зв’язковим апаратом, внутрішніми органами.
Ефективність різних технік МТ у лікуванні БШ оцінена неодноразово в кокранівських оглядах (2004, 2010 роки). Останній огляд був опублікований у 2015 році [22] і проаналізував результати 51 дослідження (2920 учасників, 18 РКД щодо використання МанТ МТ/МобТ МТ порівняно з контролем; 34 дослідження ефективності МанТ МТ/МобТ МТ порівняно з іншими видами лікування та 1 дослідження передбачало обидва порівняння). Внаслідок проведеного аналізу автори отримали такі результати:
1. МанТ МТ на рівні шийного відділу порівняно з відсутністю лікування. У пацієнтів із підгострим чи хронічним БШ одноразова маніпуляція МТ призводить до зменшення больового синдрому безпосередньо після процедури (протягом одного дня), але не при короткостроковому спостереженні (від 1 дня до 3 міс.). Висновок зроблено на основі результатів 3 досліджень низької та дуже низької якості (n = 154).
2. МанТ МТ на рівні шийного відділу порівняно з іншими видами лікування:
а) у пацієнтів із гострим чи хронічним БШ курсове призначення МанТ МТ призводить до подібних змін больового синдрому, функціональних можливостей, якості життя (QoL), показника загального ефекту й задоволення пацієнтів від проведеного лікування за умов використання сеансів МобТ МТ безпосередньо після завершення курсу лікування (протягом 1 дня) та при коротко- (до 3 міс.) та середньостроковому (від 3 міс. до 1 року) термінах спостереження. Аналіз здійснений за результатами 2 досліджень від середньої до високої якості (n = 446);
б) у пацієнтів із гострим та підгострим БШ багатократні сеанси МанТ МТ є більш ефективними, ніж деякі лікарські засоби, у зменшенні вираженості больового синдрому та покращанні функції безпосередньо (протягом 1 дня) після лікування (1 дослідження помірної якості, n = 182) та за умов тривалого (більше 1 року) спостереження (1 дослідження помірної якості, n = 181). Подібні результати отримані й щодо покращання функції в пацієнтів при середньостроковому терміні спостереження (1 дослідження середньої якості, n = 182);
в) у пацієнтів із хронічним БШ багаторазові сеанси МанТ МТ (2 дослідження низької якості, n = 125) можуть бути більш ефективними порівняно з курсом масажу в зменшенні вираженості больового синдрому в шиї та покращанні функції при коротко- та середньостроковому термінах спостереження. Багатократні сеанси МанТ МТ є більш ефективними порівняно з TENS (1 дослідження дуже низької якості, n = 65) у зменшенні вираженості больового синдрому при короткочасному спостереженні;
г) у пацієнтів із гострим БШ багаторазові сеанси МанТ МТ на рівні шиї можуть бути більш ефективними порівняно з МанТ МТ на рівні грудної клітки (1 дослідження дуже низької якості, n = 20) у зменшенні вираженості больового синдрому та покращанні функції при коротко- та середньостроковому спостереженнях.
3. МанТ МТ на рівні грудної клітки порівняно з відсутністю лікування. У 3 дослідженнях (n = 150) вивчали ефективність одного сеансу маніпуляції МТ безпосередньо після його завершення та при коротко- й середньостроковому спостереженнях. При короткочасному спостереженні маніпуляція МТ, проведена на рівні грудної клітки, приводила до зменшення вираженості больового синдрому в осіб із гострим та підгострим БШ (5 випробувань середньої якості, n = 346 учасників): розмір ефекту (SMD) –1,26; 95% ДІ від –1,86 до –0,66), та покращення функції (4 дослідження помірної якості, n = 258): SMD –1,40; 95% ДІ від –2,24 до –0,55) у хворих із гострим та хронічним БШ. Подібні результати отримані й щодо позитивної динаміки показників болю, функції та якості життя в пацієнтів при середніх термінах спостереження (від 3 міс. до 1 року; одне дослідження низької якості, n = 111).
4. МанТ МТ на рівні грудної клітки порівняно з іншими видами лікування. Жодне проаналізоване експертами дослідження не виявило даних, придатних для формулювання певного висновку. У пацієнтів із хронічним БШ один сеанс МанТ МТ був зіставлений за своїм ефектом із сеансом МобТ МТ (1 дослідження, n = 100) у зниженні вираженості больового синдрому в шиї при оцінці безпосередньо після завершення маніпуляції.
5. МобТ МТ порівняно з відсутністю лікування. МобТ МТ як самостійне втручання (2 дослідження, низької та дуже низької якості, n = 57) не зменшує вираженість БШ більшою мірою, ніж відсутність лікування.
6. МобТ МТ порівняно з іншими видами лікування:
а) у пацієнтів із гострим та підгострим БШ передньо-задня МобТ МТ (1 дослідження дуже низької якості, n = 95) може бути більш ефективною в зменшенні вираженості больового синдрому в шиї порівняно з іншими техніками МобТ МТ безпосередньо після завершення процедури (протягом одного дня);
б) у пацієнтів із хронічним БШ та дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба багаторазові сеанси МТ щодо скронево-нижньощелепного суглоба (1 дослідження дуже низької якості, n = 38) можуть бути більш ефективними порівняно з МобТ МТ на рівні шиї в зменшенні вираженості больового синдрому та покращанні функції безпосередньо після лікування (протягом одного дня) та за умов середньострокового спостереження;
в) у пацієнтів із підгострим та хронічним БШ використання МобТ МТ на рівні шиї у вигляді монотерапії не відрізняється за ефективністю від ультразвукової терапії, TENS, ГРТ та масажу (4 дослідження від низької до дуже низької якості, n = 165) щодо динаміки больового синдрому, функції, якості життя та показників задоволеності хворих результатами лікування як при завершенні курсу лікування, так і в середньострокових термінах спостереження. Крім того, поєднання лазеротерапії з МТ може бути більш ефективним, ніж використання даних методів поодинці (1 дослідження дуже низької якості, n = 56).
Підсумовуючи результати проведеного аналізу, автори зазначили, що в осіб із гострим та підгострим больовим синдромом у шиї окрема маніпуляція МТ на рівні грудної клітки призводить до нетривалого зменшення вираженості больового синдрому, а в осіб із гострим та хронічним болем у подальшому покращуються функціональні можливості порівняно з показниками контролю. Вірогідних відмінностей ефективності різних технік МТ (МанТ МТ чи МобТ МТ) при оцінці в різні терміни спостереження (безпосередньо після процедур та при коротко- й середньостроковому спостереженні) не виявлено. У пацієнтів із гострим та підгострим больовим синдромом у шиї курсове використання МанТ МТ на рівні шиї призводить до більш вираженого зменшення больового синдрому та покращання функціональних можливостей, ніж при застосуванні деяких лікарських засобів (різні комбінації НПЗП, анальгетиків, опіоїдів та міорелаксантів) як після завершення курсу маніпуляцій, так і при середньо- та довгостроковому спостереженні. Проте слід зазначити, що використання даного методу потребує високого професіоналізму того, хто його використовує, оскільки невдало проведені маніпуляції на рівні шиї можуть призводити до тяжких побічних ефектів (порушення кровотоку через травмування вертебральної артерії тощо).
Таким чином, проведений нами аналіз літературних джерел щодо ефективності й безпечності різних методів фізичної терапії в лікуванні хворих із БШ засвідчив, що, незважаючи на достатню кількість виконаних, зокрема рандомізованих, досліджень, на сьогодні докази її ефективності та безпечності підлягають сумнівам у зв’язку з низькою якістю більшості проведених досліджень, відсутністю їх осліплення тощо. Результати проведених досліджень значно відрізняються залежно від їх виконавців, періоду захворювання, категорії хворих тощо. Усе це доводить необхідність проведення високоякісних великих проспективних подвійних сліпих рандомізованих досліджень щодо ефективності й безпечності різних методів фізичної терапії в лікуванні хворих із БШ для розробки рекомендацій щодо їх використання.
Конфлікт інтересів та фінансова підтримка. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та будь-якої фінансової підтримки при підготовці даної статті.
Інформація про внесок кожного автора в підготовку статті: Н.В. Григор’єва — концепція і дизайн роботи, написання тексту статті; В.В. Поворознюк — аналіз отриманого матеріалу, корекція тексту статті; С.В. Немерська — корекція тексту статті.
Список літератури
Список літератури знаходиться в редакції