Журнал "Артеріальна гіпертензія та серцево-судинні захворювання" Том 14, №1, 2021
Повернутися до номеру
Не потрібно припиняти терапію інгібіторами РАС при COVID-19: результати нового дослідження REPLACE COVID підтвердили висновки BRACE CORONA
Рубрики: Кардіологія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Reference: Cohen J.B. et al. Continuation versus
discontinuation of renin–angiotensin system inhibitors
in patients admitted to hospital with COVID-19: a
prospective, randomised, open-label trial. Lancet Resp.
Med. 2021. DOI: 10.1016/ S2213-2600(20)30558-0
Згідно з результатами невеликого дослідження REPLACE COVID, госпіталізовані пацієнти з COVID-19 можуть безпечно продовжувати прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА). Первинна ієрархічна кінцева точка дослідження — загальна оцінка відповідно до рангу, за яким пацієнтів класифікували за ступенем тяжкості перебігу хвороби COVID-19 згідно з різними біомаркерами та клінічними подіями, причому нижчий бал цієї шкали означав більш тяжкий перебіг госпіталізації внаслідок COVID-19; кількість такої первинної кінцевої точки була приблизно однаковою в групах рандомізації продовження або припинення прийому цих загальновживаних антигіпертензивних засобів (медіана — 73 проти 81, β-коефіцієнт — 8, 95% ДІ з –13 до 29).
Також у цих групах продовження або припинення терапії не виявили відмінностей за частотою вторинних кінцевих точок:
1) смерть від усіх причин: 15 проти 13 % (P = 0,99);
2) принаймні одна побічна подія: 39 проти 36 % (P = 0,77);
3) тривалість госпіталізації: 6 проти 5 днів (Р = 0,56).
Про результати дослідження REPLACE COVID повідомили д-р Хуліо Чірінос, доктор філософії Університету Пенсильванії у Філадельфії, та його колеги, які опублікували їх в інтернет-виданні The Lancet Respiratory Medicine.
«Відповідно до сучасних рекомендацій міжнародних спільнот, за відсутності чітких протипоказань до такої тривалої терапії лікарі повинні продовжувати призначати ці ліки пацієнтам, які потрапили до лікарні з приводу COVID-19», — підсумували дослідники. Їх результати узгоджуються з результатами обсерваційних досліджень, а також із висновками більш масштабного випробування BRACE CORONA, яке продемонструвало, що в Бразилії у пацієнтів з COVID-19 спостерігалися подібні результати незалежно від того, чи продовжували або припиняли вони прийом інгібіторів АПФ або БРА в лікарні. «На початку пандемії пацієнти були стурбовані підвищенням ризику на основі обмеженої та неповної інформації, і, на жаль, деякі наполягали на припиненні прийому ліків. Однак відмова від препаратів без потреби може збільшити ризик серйозних ускладнень, включаючи інфаркт міокарда та інсульт», — зазначила у прес-релізі Penn Medicine співавтор дослідження Йордана Коен, доктор медичних наук, MSCE, також із Університету Пенсильванії.
Була висловлена теорія, що використання інгібіторів ренін-ангіотензинової системи (РАС) може призвести до посиленої клітинної експресії АПФ2, рецептора SARS-CoV-2, полегшуючи тим самим проникнення коронавірусу у клітини господаря. У зустрічній гіпотезі припускалося, що регуляція АПФ2 може бути захисною, оскільки призводить до протизапальних ефектів у легенях. Проте, за словами Брайана Вільямса, доктора медицини з Лондонського університетського коледжу, згідно з останніми даними, обидва положення виявилися спірними. «Іронія полягає в тому, що поряд із цими результатами рандомізованих контрольованих досліджень ми також виявили, що суперечка щодо інгібування РАС при COVID-19 була, швидше за все, необґрунтованою, оскільки останні дані свідчать про те, що ці препарати, скоріше за все, не збільшували експресію АПФ2, особливо в легенях», — написав Вільямс у коментарі від редакції.
REPLACE COVID було проведене як відкрите дослідження в 20 великих лікарнях США, Канади, Мексики, Швеції, Перу, Болівії та Аргентини. Пацієнтів, що були госпіталізовані внаслідок COVID-19, включали у дослідження з 31 березня по 20 серпня. Придатними для включення були 152 дорослих пацієнти, які приймали інгібітори АПФ або БРА до моменту госпіталізації та в яких результат тесту на SARS-CoV-2, визначений за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, виявився позитивним (за винятком одного пацієнта з клінічною картиною, що відповідає COVID-19, який помер до того, як можна було провести лабораторне дослідження). Середній вік пацієнтів становив 62 роки, а 45 % із них були жінками. Середній індекс маси тіла (ІМТ) становив 33 кг/м2, поширеність діабету — 52 % пацієнтів. Усі пацієнти були рандомізовані у групу продовження прийому інгібіторів РАС, що були призначені раніше, на етапі рутинного лікування гіпертензії (75 осіб), та у групу припинення прийому інгібіторів РАС і тимчасового використання інших антигіпертензивних препаратів (77 осіб). Пацієнти групи Чіріноса зазначили, що вони не помітили модифікації впливу після внесення поправки за віком, статтю, расою, прийомом інгібітора АПФ порівняно з терапією БРА, хронічними захворюваннями нирок, діабетом або ІМТ на частоту первинної кінцевої точки загального рейтингового бала. Також не було різниці після внесення поправки за рівнем артеріального тиску, рівнем калію в сироватці крові або креатиніну під час періоду спостереження.
Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії або інвазивна механічна вентиляція, що були кінцевими точками дослідження, спостерігались з однаковою частотою в обох групах (21 проти 18 %, Р = 0,61). Автори дослідження зазначили, що лікарям було дозволено змінити стратегію прийому інгібітора РАС у відповідь на несприятливу подію (наприклад, гіпотензію, тяжку неконтрольовану гіпертензію, гостре ураження нирок, гіперкаліємію, появу вперше серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду). Як результат, спостерігалися значні кросинговери: у групі продовження терапії 17 осіб припинили прийом інгібіторів АПФ і БРА, а у групі осіб, які припинили лікування, було 7 пацієнтів, які знову розпочали прийом цих препаратів. Аналізи чутливості, що дозволяли вносити поправки у дані пацієнтів під час кросинговеру, узгоджувались з первинним аналізом наміру для лікування.
Дослідники також зазначили, що основні обмеження дослідження REPLACE COVID включали невелику кількість вибірки та відсутність засліплення лікуючих лікарів. «Само по собі невелике дослідження, подібне до цього, не здатне забезпечити достатні докази, аби впевнитися у відсутності впливу інгібування РАС на результати пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19, — зазначив Вільямс. — Також не розглядалось питання про те, чи впливає хронічне лікування інгібуванням РАС в першу чергу на ризик зараження». Більше того, він застеріг, що у дослідження REPLACE COVID і BRACE CORONA включали учасників віком молодших за тих, кого зазвичай госпіталізували з COVID-19, а також не включали осіб, які приймали інгібітори РАС для лікування серцевої недостатності.