Сьогодні триває епідемія нової коронавірусної інфекції COVID-19, накопичується досвід з її діагностики, лікування та розробляються рекомендації. Водночас продовжується широке застосування практичними лікарями як на догоспітальному, так і на госпітальному етапах антибактеріальних препаратів. Це пов’язане з недостатньою лабораторною діагностикою, різноманітними клінічними проявами, можливим розвитком різних ускладнень. Недостатньо розроблені рекомендації щодо контролю (ведення) хворих, відправні точки початку різних методів лікування.
Тому нами, з огляду на те, що серед інших відправних точок є лабораторні показники, був проведений аналіз літературних даних щодо лабораторних показників на фоні коронавірусної інфекції.
За даними дослідження Fei Zhou et al. (2020), антибіотики отримували 98 % хворих, які померли, кортикостероїди — 48 % та 93 і 23 % хворих, які одужали, відповідно [1].
Антибактеріальні препарати призначались 95 % хворих, які одужали, та 94 % осіб, які померли. Глюкокортикоїди призначались 70 % хворих, які одужали, і 50 % хворих, які померли [2].
За даними дослідження Jiqian Xu et al. (2020), антибактеріальні препарати призначались 98 % хворих, які в подальшому померли, та 92,4 % тих, хто одужав. Метилпреднізолон призначався 80,30 % хворих, які померли, і 77,2 % тих, хто одужав [3].
Під час надходження в реанімацію 219 (91,6 %) пацієнтів мали рівень лімфоцитів менше 1,1 × 109/л, 103 особи (43,1 %) — менше 0,55 × 109/л. Загалом у 59 (24,7 %) пацієнтів кількість тромбоцитів була меншою за 125 × 109/л. У тих, хто в подальшому помер, під час госпіталізації кількість лейкоцитів становила 8,2 [5,1–11,0] × 109/л, а у тих, хто одужав, — 7,2 [5,2–10,4] × 109/л; кількість нейтрофілів — 7,2 [4,0–9,7] × 109/л, у тих, хто одужав, — 6,5 [4,0–9,3] × 109/л; кількість лімфоцитів — 0,6 [0,4–0,8] × 109/л та 0,7 [0,50–0,9] × 109/л відповідно; кількість лімфоцитів < 1,1 × 109/л відзначалась у 139 (94,6 %) та 80 (87,0 %) хворих відповідно; кількість лімфоцитів < 0,55 × 109/л — у 73 (50,0 %) та 30 (32,6 %) хворих відповідно; кількість тромбоцитів — 160 [110–206] × 109/л та 186 [148–232] × 109/л; кількість тромбоцитів < 125 × 109/л — у 48 (32,7 %) та у 11 (12,0 %) хворих; аланінамінотрансферази (АлАТ) — 35 [21–54] та 39 [26–59] Од/л; аспартатамінотрансферази (АсАТ) — 45 [35–64] та 38 [31–61] Од/л [3].
Dawei Wang et al. у 2020 році були проведені дослідження лабораторних показників у хворих при надходженні до лікарні та отримані такі дані: лімфопенія (0,8 × 109/л [0,5–1,1]) та тривалий протромбіновий час (12,6 [11,9–13,5]) під час прийому були значущими особливостями в тих, хто не вижив. Порівняно з тими, хто вижив, у хворих, які не вижили, була більш висока кількість нейтрофілів (5,4 × 109/л [3,2–8,5] проти 2,8 × 109/л [2–3,9], Р < 0,001), нижча кількість тромбоцитів (122 × 109/л [83–178] проти 178 × 109/л [139–207], P = 0,006), вищий рівень D-димеру (439 [202–1991] проти 191 [108–327] мг/л, P = 0,003), вищі рівні креатинфосфокінази (КФК) (142 [87–325] проти 86 [53–121] Од/л), КФК-МВ (18 [13–44) проти 13 [9–16] Од/л), вищий рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) (456 [254–588) проти 227 [171–329] Од/л), вищий рівень АлАТ (47 [22–66] проти 22 [15–34] Од/л), вищий рівень АсАТ (67 [38–90] проти 29 [23–41] Од/л), вищий рівень азоту сечовини крові (6,1 [4,9–10,5] проти 3,9 [3,0–4,7] ммоль/л), вищий рівень креатиніну (87 [71–130] проти 68 [58–83] мкмоль/л). Значення високочутливого тропоніну I також були значно вищими в тих, хто не вижив. Водночас рівень лейкоцитів був у межах норми в тих, хто одужав, і тих, хто помер.
Загалом, кількість лейкоцитів і нейтрофілів була в межах норми протягом 1-го тижня, а лейкоцитоз і нейтрофілія розвивались пізніше. Лімфопенія була поширеною протягом усього перебігу хвороби, і кількість лімфоцитів зменшувалась у тих, хто помер. Кількість тромбоцитів трохи зменшувалась протягом першого тижня, потім швидко зростала до норми в тих, хто вижив, але залишалась низькою в тих, хто помер. Під час перебігу хвороби спостерігалось легке подовження протромбінового часу, без різниці між тими, хто вижив, та тими, хто помер. Рівень D-димеру був підвищений на пізній стадії захворювання в тих, хто помер. На ранній стадії захворювання підвищені рівні КФК, КФК-MB, ЛДГ, АлАТ та АсАТ реєструвались частіше в тих, хто помер, ніж у тих, хто одужав. У тих, хто помер, рівень сечовини та креатиніну у крові поступово зростав аж до смерті.
В осіб, які в подальшому померли, про виникнення системного запалення свідчили більш висока температура, частота дихання, кількість лейкоцитів і нейтрофілів. Згодом у хворих розвивався синдром поліорганної дисфункції з тромбоцитопенією, нирковою недостатністю, гострим пошкодженням міокарда та гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). Примітно, що спостерігалось очевидне зниження температури тіла близько 7-го дня хвороби, ймовірно, обумовлене активним використанням метилпреднізолону.
Протягом 2 тижнів хвороби одночасно зникають лихоманка, кашель та системні симптоми. Однак кількість лімфоцитів все ще залишалась низькою. У тих, хто помер, в даний термін спостерігається погіршення клінічних проявів і поліорганної дисфункції.
На 3-му тижні хвороби функції органів покращуються в тих, хто одужує, та погіршуються в тих, хто не вижив. Кількість лімфоцитів ще більше знижується, стають очевидними прояви імунної дисфункції в тих, хто помре. У цих хворих розвиваються ГРДС, септичний шок, ниркова недостатність, тромбоцитопенія, розлади коагуляції та інші ускладнення. Смерть розвивається внаслідок поліорганної недостатності [4].
Мета: встановити динаміку лабораторних показників на фоні застосування антибактеріальної терапії, до складу якої входили фторхінолони (як у складі схеми, так і у вигляді монотерапії, з урахуванням того, що ці препарати показали дещо меншу кількість померлих порівняно з іншими схемами), дексаметазон 8 або 16 мг, у тяжкохворих різних вікових груп, які лікувались з приводу нової коронавірусної інфекції COVID-19 у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Матеріали та методи
Оброблені дані 112 медичних карт стаціонарного хворого пацієнтів з тяжким перебігом нової коронавірусної хвороби COVID-19, які лікувались у ВРІТ Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» в період з січня по квітень 2021 р. Хворі були поділені на групи: молодше 60 років та старше 60 років.
У всіх пацієнтів за допомогою рентгенографії органів грудної клітки або комп’ютерної томографії була виявлена пневмонія.
У всіх хворих діагноз був підтверджений за допомогою полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі на РНК SARS-CoV-2.
Статистичне оброблення матеріалів дослідження проводилось за допомогою персонального комп’ютера з використанням програми Statistica. Була розроблена анкета для введення даних в програму Excel.
Результати дослідження та їх обговорення
Встановлено, що серед хворих, які отримували фторхінолони та одужали, в перші три дні після госпіталізації середні рівні лейкоцитів у осіб старше 60 років були нижчі, ніж у хворих молодшого віку. В обох групах спостерігається зростання з часом рівня лейкоцитів, але в осіб молодше 60 років частіше реєструвались більш високі показники лейкоцитів. У хворих молодшого віку дози дексаметазону 8 та 16 мг суттєво не вплинули на різницю в їх динаміці, тобто спостерігалась однакова динаміка. У хворих старше 60 років також спостерігалась однакова динаміка рівня лейкоцитів, але при 8 мг дексаметазону їх рівень після 7-ї доби лікування був більш високим, ніж при 16 мг, та відзначались коливання до більших показників (рис. 1–6).
Хворих молодше 60 років, які отримували фторхінолони та померли, не було. У хворих старше 60 років, які отримували фторхінолони, але не отримували дексаметазон, також спостерігалось збільшення показників рівня лейкоцитів з 4-ї доби (рис. 7).
У хворих старше 60 років, які отримували фторхінолони, 8 мг дексаметазону та померли, порівняно з тими, хто одужав, в перші 3 дні перебування у стаціонарі показники лейкоцитів були вищими і в подальшому спостерігалось їх зниження, водночас у інших, навпаки, спостерігалось їх зростання (рис. 8). У хворих старше 60 років, які отримували фторхінолони, 16 мг дексаметазону та померли, порівняно з тими, хто одужав, на початку рівень лейкоцитів був нижчим, і вже після 4-ї доби він стає вищим, особливо суттєво — після 9-ї доби, порівняно з тими, хто одужав (рис. 9).
У осіб молодше 60 років порівняно з пацієнтами старше 60 років, які отримували тільки антибіотики з включенням фторхінолонів, без застосування дексаметазону, на початку госпіталізації рівень лімфоцитів був дещо нижчим (р > 0,05), але вже з 4-ї доби спостерігалось його зростання (рис. 10). Водночас у осіб старше 60 років показники рівня лімфоцитів, навпаки, знизились (рис. 11).
У хворих молодше 60 р., які отримували антибіотики із включенням фторхінолонів з застосуванням 8 мг дексаметазону, протягом лікування спостерігалось спочатку їх збільшення, а потім, після 9-ї доби, — знову зниження (рис. 12). Водночас на фоні застосування 16 мг дексаметазону спостерігалось їх поступове збільшення з нормалізацією кількості (рис. 13).
У хворих старше 60 років, які отримували антибіотики з включенням фторхінолонів із застосуванням 8 та 16 мг дексаметазону та одужали, відзначалось коливання на знижених цифрах із незначною тенденцією до нормалізації, яка спостерігалась у хворих молодшого віку (рис. 14, 15).
У хворих старше 60 років, які отримували антибіотики із включенням фторхінолонів, але без застосування дексаметазону, та померли, спостерігалось зниження рівня лімфоцитів протягом лікування. При порівнянні застосування 8 та 16 мг дексаметазону при першому дозуванні спочатку спостерігалось зниження лімфоцитів і в подальшому — тенденція до їх нормалізації, водночас на фоні застосування 16 мг спостерігалось їх зниження без динаміки до збільшення їх рівня (рис. 16–18).
При порівнянні динаміки лімфоцитів у хворих старше 60 років, які одужали та померли, у перших на фоні 8 мг дексаметазону спостерігались більші коливання з тенденцією до нормалізації показників; водночас на фоні 16 мг дексаметазону в перших відзначалось зниження рівня лімфоцитів із тенденцією до його збільшення, а в тих, хто помер, навпаки, спостерігалось більш значне його зниження без тенденції до нормалізації (рис. 14, 15, 17, 18).
При порівнянні динаміки рівня гранулоцитів у хворих молодше 60 та старше 60 років, які не отримували дексаметазон та одужали, у перших спостерігається більш швидке його зниження з тенденцією до нормалізації (рис. 19, 20).
При порівнянні динаміки рівня гранулоцитів залежно від доз дексаметазону в осіб молодше 60 років при призначенні 16 мг дексаметазону спостерігалось дещо більш швидке його зниження (рис. 21, 22).
Також тенденція до більш швидкого зниження рівня гранулоцитів спостерігалась і у хворих старше 60 років на фоні застосування 16 мг дексаметазону (рис. 23, 24).
У хворих старше 60 років, які отримували схеми антибіотиків із включенням фторхінолонів, але без дексаметазону та померли, не спостерігалась тенденція до зниження рівня гранулоцитів. При порівнянні випадків із застосуванням 8 та 16 мг дексаметазону у хворих даної вікової групи, які померли, при більш низькій дозі дексаметазону спостерігалась тенденція до зниження рівня гранулоцитів, водночас при більшій дозі, навпаки, — тенденція до його збільшення. При порівнянні динаміки у тих, хто одужав, і тих, хто помер, у віковій групі старше 60 років на фоні 8 мг у тих, хто одужав, суттєвої тенденції до зниження не було, а у тих, хто помер, спостерігалось його зниження. На фоні застосування 16 мг дексаметазону у тих, хто одужав, спостерігалось зниження рівня гранулоцитів, а у тих, хто помер, навпаки, — його збільшення (рис. 25–27).
Встановлено, що у хворих молодше 60 років в перші три дні після госпіталізації спостерігались вищі показники паличкоядерних нейтрофілів порівняно з хворими старше 60 років, які одужали. У хворих молодшого віку відбувалось більш швидке зниження їх рівня (рис. 28, 29).
На фоні застосування 16 мг дексаметазону та антибіотиков із включенням у схеми фторхінолонів у осіб молодше 60 років спостерігалось динамічне зниження рівня паличкоядерних нейтрофілів (рис. 30, 31).
У осіб старше 60 років, які одужали, при застосуванні 8 мг дексаметазону й антибіотиків із включенням у схеми фторхінолонів рівень паличкоядерних нейтрофілів був дещо вищим, ніж у осіб молодше 60 років, і відзначався більш тривалий термін його нормалізації (рис. 32). Також на фоні застосування 16 мг дексаметазону у осіб старше 60 років, які одужали, в перші три дні відзначались більш низькі показники паличкоядерних нейтрофілів порівняно з особами молодше 60 років і більш тривалий термін їх нормалізації (рис. 33).
У хворих старше 60 років, які померли, порівняно з тими, які одужали, вже спочатку після госпіталізації відзначались більш високі показники паличкоядерних нейтрофілів і поступове їх збільшення, тоді як у тих, хто одужав, навпаки, спостерігалось їх зниження (рис. 34). На фоні застосування як 8, так і на 16 мг дексаметазону та антибактеріальної терапії із включенням фторхінолонів спостерігалось збільшення показників паличкоядерних нейтрофілів, але на фоні прийому 8 мг дексаметазону відзначались більш високі показники на 9-ту добу лікування та пізніше, ніж на фоні 16 мг (рис. 35, 36).
В осіб молодше 60 років, які одужали, спостерігалось поступове збільшення рівня АлАТ після 7-ї доби лікування до вищих показників на фоні застосування 16 мг дексаметазону (рис. 37, 38).
Також в осіб старше 60 років, які одужали, спостерігалось поступове збільшення рівня АлАТ на фоні застосування 8 та 16 мг дексаметазону без суттєвої різниці в показниках (рис. 39, 40). В осіб старше 60 років, які померли, спостерігалось поступове збільшення рівня АлАТ з подальшим його зниженням на фоні застосування 8 та 16 мг дексаметазону без суттєвої різниці в показниках. У тих, хто помер, показники були дещо нижчими, ніж у тих, хто одужав (р > 0,05) (рис. 41, 42).
У хворих молодше 60 років, які отримували 8 мг дексаметазону, показники АсАТ були нижчими, ніж у осіб, які отримували 16 мг дексаметазону спочатку і протягом стаціонарного лікування, з незначною позитивною динамікою (рис. 43, 44).
У осіб старше 60 років, які отримували 8 мг дексаметазону й одужали, порівняно з хворими молодшого віку були приблизно однакові показники протягом лікування з незначним збільшенням на 7-му — 9-ту добу і подальшим зниженням (рис. 45). У тих, хто отримував 16 мг дексаметазону, показники були дещо нижчими і швидше відбувалось їх зниження після 7-ї доби стаціонарного лікування (рис. 46).
У хворих старше 60 років, які отримували 16 мг дексаметазону та померли, спостерігалось значне збільшення рівня АсАТ після 9-ї доби госпіталізації, тоді як у тих, хто отримував 8 мг дексаметазону, навпаки, спостерігалось його зменшення (рис. 47, 48).
У хворих молодше 60 років, які отримували 8 мг дексаметазону та одужали, відзначались менші показники сечовини порівняно з тими, хто отримував 16 мг дексаметазону на фоні антибактеріальної терапії із включенням фторхінолонів. На фоні 16 мг дексаметазону відзначалась тенденція до зростання показників сечовини до 7–9-ї доби з подальшим їх зниженням. На фоні застосування 8 мг дексаметазону відзначалось зростання показників сечовини на 4–6-ту добу з подальшим зниженням (рис. 49, 50).
У осіб старше 60 років, які отримували 8 та 16 мг дексаметазону й одужали, показники сечовини були вищими, ніж у хворих молодшого віку, з тенденцією до їх зростання. На фоні застосування 16 мг дексаметазону після 4–6-ї доби показники сечовини були вищими, ніж на фоні прийому 8 мг (рис. 51, 52).
У хворих старше 60 років, які в подальшому померли, на фоні застосування 8 та 16 мг дексаметазону спостерігалась тенденція до збільшення показників сечовини і більшою мірою — на фоні застосування 16 мг дексаметазону. Після 7-ї доби стаціонарного лікування більш високі показники сечовини відзначались в осіб, які отримували 16 мг дексаметазону й померли (рис. 53, 54).
У хворих молодше 60 років, які одужали, на фоні застосування 8 та 16 мг дексаметазону спостерігалась однакова динаміка показників креатиніну з тенденцією до їх зменшення (рис. 55, 56). У осіб старше 60 років також відзначалась позитивна динаміка, але меншою мірою, ніж у хворих молодшого віку (рис. 57, 58).
У хворих старше 60 років, які в подальшому померли, показники креатиніну вже спочатку були вищими, ніж у тих, хто одужав, і мали тенденцію до зростання, більшою мірою — на фоні застосування 16 мг дексаметазону (особливо після 9-ї доби) (рис. 59, 60).
У осіб молодше 60 років, які отримували фторхінолони та дексаметазон, вже в перші 3 дні після госпіталізації був підвищений рівень глюкози з тенденцією до зниження протягом лікування. Водночас на фоні прийому 16 мг дексаметазону в період із 4-ї по 9-ту добу спостерігались більш значні коливання рівня глюкози. На фоні прийому як 8, так і 16 мг дексаметазону відзначалась тенденція до зниження рівня глюкози (рис. 61, 62).
Серед хворих старше 60 років, які отримували антибіотики із включенням фторхінолонів або окремо фторхінолони та 16 мг дексаметазону, у тих, хто одужав, в перші три дні рівень глюкози був вищим, ніж у тих, хто помер, та у хворих молодшого віку. У тих, хто одужав, спостерігалась тенденція до зниження рівня глюкози, а в тих, хто помер, навпаки, — тенденція до його збільшення (рис. 63, 64).
Водночас у хворих старше 60 років, які отримували антибіотики із включенням фторхінолонів або окремо фторхінолони, 8 мг дексаметазону й одужали, спостерігалась незначна тенденція до збільшення рівня глюкози, а у тих, хто помер, — навпаки, до його зниження (рис. 65, 66).
У хворих молодше 60 років, які, окрім антибіотиків, отримували 8 мг дексаметазону, в перші три дні після госпіталізації був нижчий рівень СРБ, ніж у хворих старше 60 років, які одужали. В обох групах хворих спостерігалась тенденція до зниження рівня СРБ (рис. 67, 68).
Хворі старше 60 років, які отримували 8 мг дексаметазону та померли, вже в перші три дні після госпіталізації мали вищі показники СРБ, ніж у хворих молодшого віку та тих, які одужали. На фоні лікування 8 мг дексаметазону в осіб старше 60 років, які померли, з 4-ї доби спостерігалось зниження рівня СРБ, але з 9-ї доби відзначалось значне його підвищення. Водночас на фоні прийому 16 мг дексаметазону в осіб молодше 60 років та тих, які одужали, навпаки, спостерігалось його більш швидке зниження до нормальних цифр (рис. 69, 70).
Хворі старше 60 років, які отримували фторхінолони та 16 мг дексаметазону й одужали, також в перші три дні мали вищі показники СРБ, ніж хворі молодшого віку, та практично такі ж показники, як і в тих, хто помер, віком старше 60 років. У хворих старше 60 років та тих, які одужали на фоні застосування 16 мг дексаметазону, спостерігалось більш швидке зниження рівня СРБ, водночас у тих, хто помер, відзначалось більш повільне його зниження (рис. 71, 72).
Хворі старше 60 років, які отримували дексаметазон, фторхінолони та одужали, мали нижчі або такі ж показники КФК, як і особи, які померли. На фоні прийому 8 мг дексаметазону в тих, хто одужав, відзначалась незначна позитивна динаміка показників КФК, а в тих, хто отримував 16 мг дексаметазону, навпаки, — збільшення показників, але менш значне порівняно з особами, які померли (рис. 73, 74).
У хворих старше 60 років, які отримували 16 мг дексаметазону та померли, в перші три дні спостерігався вищий рівень КФК і в подальшому — його швидке зниження. У хворих, які отримували 8 мг дексаметазону та померли, на 4–9-ту добу, навпаки, спостерігалось збільшення показників і вже після 9-ї доби — їх зниження (рис. 75, 76).
У осіб молодше 60 років, які отримували антибіотики та 8 мг дексаметазону й одужали, були нижчі показники КФК, ніж у хворих молодше 60 років, які отримували 16 мг дексаметазону й одужали, як і в осіб старше 60 років, які отримували 8 мг дексаметазону та померли, але в них було більш швидке зниження показників. Хворі молодше 60 років, які отримували 16 мг дексаметазону й одужали, спочатку мали значно збільшені показники КФК і більш повільне зниження показників порівняно з тими, хто отримував 8 мг дексаметазону й одужав (рис. 77, 78).
Хворі молодше 60 років, які отримували антибіотики, 8 мг дексаметазону й одужали, мали в перші три дні дещо менші коливання рівня ЛДГ, ніж ті, хто отримував 16 мг дексаметазону, та швидше зниження його рівня, ніж ті, хто отримував 16 мг дексаметазону (рис. 79, 80).
Хворі старше 60 років, які одужали, в перші три дні мали менший рівень ЛДГ, ніж хворі молодшого віку, та повільне зниження показників. На фоні прийому 16 мг їх зниження було дещо швидшим (рис. 81, 82).
У хворих старше 60 років, які отримували антибіотики й 8 мг дексаметазону та померли, не спостерігалась тенденція до зниження показників ЛДГ, водночас у тих, хто отримував 16 мг і помер, відзначалась тенденція до зниження цих показників (рис. 83, 84).
Висновки
З огляду на отримані лабораторні показники, їх динаміку у хворих як молодше, так і старше 60 років більш ефективним було застосування 16 мг дексаметазону на фоні антибактеріальної терапії із додаванням до схеми фторхінолонів. У осіб молодше 60 років спостерігалась тенденція до більш швидкої нормалізації лабораторних показників.
З урахуванням імовірної побічної дії гормональної терапії до лікування тяжкохворих слід додавати гепатопротектори; вже на початку терапії треба проводити контроль рівня глюкози і його корекцію, контроль функції нирок і їх корекцію. Це стосується насамперед осіб старше 60 років.
Необхідно провести дослідження патогенезу уражень критичних органів (легень, нирок, серця, підшлункової залози) та їх корекцію.
З метою надання допомоги лікарям наведена значна кількість рисунків для порівняння даних хворих під час лікування, прогнозування перебігу хвороби та своєчасної корекції.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 09.11.2021
Рецензовано/Revised 19.11.2021
Прийнято до друку/Accepted 23.11.2021
/60.jpg)
/61.jpg)
/62.jpg)
/63.jpg)
/64.jpg)
/65.jpg)
/66.jpg)
/67.jpg)
/68.jpg)
/69.jpg)
/70.jpg)
/71.jpg)
/72.jpg)
/73.jpg)