Журнал «Актуальная инфектология» Том 9, №6, 2021

Актуальність. Сьогодні вважається, що пошкодження легенів пов’язане не тільки з прямим пошкодженням, спричиненим вірусом, але й з імунними реакціями, викликаними COVID-19, які призводять до активації імунних клітин для вивільнення великої кількості про- та протизапальних цитокінів, відбувається розвиток цитокінового шторму одночасно з високим ризиком тромбозів і тромбоемболій. Гістологічне дослідження показало дифузне пошкодження альвеол та муцинозний ексудат, що схоже на гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС). Посилення симптомів завжди виникає протягом 5–7 днів від початку в пацієнтів із пневмонією COVID-19. У тяжких випадках швидко розвивається гостра дихальна недостатність. Тому на цьому етапі важливо посилити лікування для пригнічення прозапальної реакції та контролю цитокінової бурі. Висока смертність від гострого респіраторного дистрес-синдрому, пов’язаного з COVID-19, вимагає швидкої та агресивної стратегії лікування, що включає кортикостероїди. Низькодозова терапія кортикостероїдами або пульсова кортикостероїдна терапія відіграють корисну роль у веденні тяжкохворих на COVID-19. Пульс-терапія може бути ефективним лікуванням для підвищення рівня виживання COVID-19 у пацієнтів із ризиком розвитку гіперзапальної відповіді COVID-19. Як діагностичні критерії для визначення пацієнтів із ризиком розвитку гіперзапальної відповіді на COVID-19 деякі автори пропонували такі параметри: IL-6 > 40 пг/мл та/або два з наступних: C-реактивний білок (СРБ) > 100 мг/л, D-димер > 1000 нг/мл, феритин > 500 нг/мл, лактатдегідрогеназа (ЛДГ) > 300 ОД/л.

Мета: довести інформацію до лікарів стосовно випадку успішного застосування пульс-терапії у хворого із COVID-19 тяжкої форми.

Матеріали та методи: медична карта стаціонарного хворого з тяжкою формою COVID-19.

Опис випадку. Хворий, 72 р., надійшов на лікування 30.03.21 р. Станом на 30.03 стан тяжкий, шкіра блідо-рожевого кольору, акроціаноз. Продуктивний вербальний контакт недоступний, збуджений, агресивний, галюцинації. У хворого діагностовані коронавірусна інфекція (COVID-19), двобічна полісегментарна пневмонія, дихальна недостатність ІІ ст., цукровий діабет ІІ типу, гіпертонічна хвороба ІІ ст. дуже високого ризику, енцефалопатія. Серед інших показників привертав увагу високий рівень глюкози — 22–24 ммоль/л, температура в межах норми. З урахуванням низької сатурації (76–80 %) киснева підтримка хворому розпочата за допомогою апарата Uvent в режимі Niv/CPAP. Установчі параметри: FiO2 — 75, PEEP — 9 см, Ps — 100/хв, SpO2 — 93–95 %. Частота дихання (ЧД) — 25–28/хв. В/в — 230 мл, per os — 1500 мл. Діурез на рівні 1600 мл. Хворому призначений гепарин по 5 тис. 4 р/добу, амоксил К — 1,2 г × 3 р/добу, левофлоксацин — 0,2 × 2 р/добу, дексаметазон — 8 мг × 2 р/добу, сибазон, інсулін, інфузійна терапія. Із 01.04.21 р. відмічається покращення психічного стану, зберігаються блідість шкіри, акроціаноз, температура в нормі, неінвазивна вентиляція. В/в введено 330 мл, per os — 3450 мл. Діурез на рівні 3700 мл. Діагностований цистит. Із 03.04.21 р. хворий у свідомості, контактний, температура в нормі, неінвазивна вентиляція за допомогою апарата Uvent в режимі Niv/CPAP. Установчі параметри: FiO2 — 45, PEEP — 10 см, Ps — 100/хв, SpO2 — 99 %. ЧД — 22–23/хв. В/в — 300 мл, per os — 4050 мл, діурез — 3100 мл, випорожнення — 300 мл. Лейк. — 12,6 × 109/л, гранул. — 87 %, ЛДГ — 357, СРБ — 34,75, сечовина — 11,98. Спостерігався епізод гіпоглікемії. Хворий самостійно їсть. Киснева підтримка здійснюється через маску зволоженим киснем із резервуаром 9 л/хв. SpO2 — 96 %, ЧД — 23–26/хв. Отримує 42 Од інсуліну. Стан хворого 06.04 залишався тяжким, температура тіла в нормі, прон-позиція, гіперемія обличчя, шкіра на кінцівках, тулубі звичайного кольору. Киснева підтримка через маску зволоженим киснем із резервуаром 7 л/хв. SpO2 — 98–99 %, ЧД — 20–21/хв. Лейк. — 17,6 × 109/л, мієл. — 1 %, п. — 5 %, с. — 83 %, прокальцитонін — 0,26 нг/мл, ЛДГ — 390,4 Од/л, СРБ — 54,37 мг/л, глюкоза — 17–21–10,4–3,5 ммоль/л. Отримує 64 Од інсуліну. Збільшена доза гепарину: по 8 тис. 6 р/добу. 09.04 стан хворого тяжкий, температура тіла в нормі, прон-позиція, температура тіла в нормі. Киснева підтримка через маску зволоженим киснем із резервуаром 9 л/хв. SpO2 — 96–98 %, ЧД — 22–24/хв. В/в — 560 мл, per os — 3500 мл, діурез — 2900 мл, випорожнення — 900 мл, лейк. — 13,7 × 109/л, п. — 9 %, с. — 69 %, ЛДГ — 219 Од/л, СРБ — 41,5 мг/л, протромбіновий індекс (ПТІ) — 83 %, міжнародне нормалізоване відношення (МНО) — 1,3 Од. Глікемія — 9,2–22,4–28,2–95 ммоль/л. Із сечі, мокротиння — S. aureus. Почав отримувати фленокс по 0,8 мл 2 р/добу, зменшена доза дексаметазону до 4 мг/добу. 12.04 стан хворого залишався тяжким, стабільним. Киснева підтримка через маску зволоженим киснем із резервуаром 8–9 л/хв. SpO2 — 97 %, ЧД — 22–24/хв. В/в — 440 мл, per os — 3500 мл, діурез — 3100 мл. Лейк. — 10,3 × 109/л, п. — 9 %, с. — 73 %, ЛДГ — 170 Од/л, СРБ — 27 мг/л, D-димер — 1,34 нг/мл, білок — 54 г/л, ПТІ — 82 %, МНО — 1,3 Од, фібриноген — 6,5, глюкоза — 5,4–19,6–16,4–16,7 ммоль/л, інсулін — 86 ОД. Із мокротиння — S. saprophyticus. Із 16.04 стан хворого розцінюється як середньої тяжкості. Температура тіла в нормі. Киснева підтримка через маску без резервуару 5 л/хв. SpO2 — 97 %, ЧД — 18/хв. Сечовина — 4,61 ммоль/л, креатинін — 66 ммоль/л, глюкоза — 10,5 ммоль/л, білок — 55 г/л, АСТ — 48,3 Од/л, АЛТ — 48,3 Од/л, СРБ — 24 мг/л. 23.04: стан середньої тяжкості, загальна слабкість, задишка, кашель зі слизовим мокротинням. Температура тіла в нормі, ЧД — 25/хв, SpO2 — 97 %. Киснева підтримка через маску без резервуара 10 л/хв. Прокальцитонін — 0,17 нг/мл, СРБ — 93 мг/л, глюкоза — 11,47 ммоль/л. Показники загального аналізу крові в нормі. За даними комп’ютерної томографії: полісегментарна пневмонія з деструкцією в 6-му сегменті праворуч. Відсоток ураження легень праворуч 90–100 %, зліва — 80–85 %. Двобічний плеврит. Отримує гепацеф комбі — 1 г × 2 р., амікацин — 1 г. 28.04: стан хворого середньої тяжкості, загальна слабкість, задишка, сухий кашель, температура в нормі. Киснева підтримка через маску зволоженим киснем із резервуаром 10 л/хв. SpO2 — 98 %, ЧД — 24/хв. Сечовина — 7,53 ммоль/л, креатинін — 63,6 ммоль/л, глюкоза — 14,14 ммоль/л, АСТ — 12 Од/л, АЛТ — 22,7 Од/л, СРБ — 40,83 мг/л. Хворий отримує медрол по 24 мг/добу. 30.04: турбують задишка, сухий кашель, загальна слабкість. Температура тіла в нормі. Прослуховується жорстке дихання, вологі хрипи. Киснева підтримка через маску зволоженим киснем із резервуаром 10 л/хв. SpO2 — 97% (без підтримки — 72 %), ЧД — 24/хв. УЗД органів черевної порожнини — плеврит праворуч. Отримує інсулін тривалої дії — 46 Од вранці, 30 Од ввечері, метформін — 2500 мг/добу. З урахуванням високих рівнів прозапальних біомаркерів (СРБ, ІЛ-6), дихальної недостатності, значного ураження легень призначається пульс-терапія солумедролом 250 мг 1 р. на добу протягом трьох діб із подальшим призначенням у дозуванні 32 мг на добу, есбрієт — 267 мг по 2 табл. 3 р. на добу. 5.05: стан середньої тяжкості, знизилась потреба в респіраторній підтримці, зберігається сухий кашель. Температура — 36,7 °С. Дихання жорстке. SpO2 — 98 %, ЧД — 18/хв на фоні кисневої підтримки через маску зі зволоженим киснем 4 л/хв. Без кисневої підтримки сатурація на рівні 87–89 %. Лейк. — 22,9 × 109/л, тромб. — 141 × 109/л, мієл. — 3 %, ю. — 2 %, п/я — 19 %, с/я — 60 %, креатинін — 71 ммоль/л, АСТ — 9,1 Од/л, АЛТ — 14,5 Од/л, СРБ — 17,19 мг/л, ЛДГ — 180,3 Од/л, креатинфосфокіназа (КФК) — 180 Од/л, ПТІ — 74 %, МНО — 1,44 Од. 11.05: турбують задишка, нечастий сухий кашель. Температура тіла в нормі. Дихання жорстке. SpO2 — 100 %, ЧД — 20/хв. Лейк. — 10,9 × 109/л, тромб. — 141 × 109/л, мієл. — 3 %, п/я — 15 %, с/я — 60 %, АСТ — 11,7 Од/л, АЛТ — 17,6 Од/л, СРБ — 2,83 мг/л, ЛДГ — 200 Од/л. Проводиться корекція рівня глюкози за допомогою інсуліну. Із 18.05 стан розцінюється як задовільний, SpO2 — 98 %, ЧД — 18/хв при розмові сидячи, без кисневої підтримки. Хворий виписаний у задовільному стані. При контрольному КТ-обстеженні органів грудної клітки через місяць відмічаються незначні залишкові зміни.

Висновки. При лікуванні тяжких форм COVID-19 при деяких випадках високу ефективність може дати застосування пульс-терапії. Необхідне відпрацювання показань для її застосування, серед яких необхідно враховувати і швидке прогресування хвороби зі значним ураженням легень, а також необхідність тривалої кисневої підтримки.