Журнал «Актуальная инфектология» Том 9, №6, 2021

Актуальність. Фактори ризику тяжкого перебігу поки що майже не з’ясовані. За даними Nanshan Chen et al. (2020), хворіє частіше більша кількість чоловіків старшого віку, ніж жінок. Літні пацієнти та пацієнти з хронічними захворюваннями піддаються більшому ризику тяжкого перебігу (приблизно в 50 % були хронічні захворювання — переважно серцево-судинні та цереброваскулярні захворювання та діабет). Супутні захворювання і літній вік підвищують ризик тяжкого перебігу хвороби з несприятливим результатом. Без супутніх захворювань загальна летальність становить 0,9 %, в осіб із супутніми захворюваннями: серцево-судинними захворюваннями — 10,5 %; цукровим діабетом — 7 %; хронічними захворюваннями легень, гіпертонічною хворобою, раком — 6 %. За літературними даними, у нетяжких випадках спостерігались звичайні симптоми гострого респіраторного захворювання та ускладнення практично не розвивались. При середньотяжкій та тяжкій формах COVID-19 зареєстровані такі ускладнення: пневмонія, ГРДС, отит, синусит, бронхіт, сепсис, септичний шок, ураження серця (міокардит та ін.), аритмія, дисфункція печінки, гостре ураження нирок із розвитком гострої ниркової недостатності, поліорганна недостатність, периферійна полінейропатія, вторинна інфекція, бактеріємія, грибкова суперінфекція.

Мета: довести до лікарів інформацію стосовно успішного лікування випадку з тяжким перебігом коронавірусної інфекції (COVID-19), ускладненої різними захворюваннями.

Матеріали та методи: медична карта стаціонарного хворого з тяжкою формою COVID-19.

Опис випадку. Хворий Ю.О.М., 1965 р.н., захворів 28.02–01.03.2021 р., коли підвищилась температура тіла до 37,5–39 °С, з’явились слабкість, кашель. 04.03.2021 р. зробив СКТ органів грудної клітки у зв’язку з появою задишки. Госпіталізований у Військово-медичний клінічний центр Центрального регіону (м. Вінниця) 09.03.2021 р. у зв’язку з тривалою лихоманкою, зі скаргами на сухий, «гавкаючий» кашель, задишку, загальну слабкість, пітливість, ломоту в тілі. Під час госпіталізації стан розцінений як середньої тяжкості, свідомість ясна, аускультативно жорстке ослаблене дихання, температура — 37,5 °С, артеріальний тиск (АТ) — 120/80 мм рт.ст., Ps — 76/хв, SpO2 — 88 (без кисню), SpO2 — 98 (із киснем), ЧД — 20/хв. Діагноз: гостра респіраторна вірусна інфекція. Підозра на COVID-19. Двобічна полісегментарна пневмонія. Дихальна недостатність І ст. Гіпертонічна хвороба І ст. Ішемічна хвороба серця. Дифузний кардіосклероз. Серцева недостатність 0 ст. 10.03: стан хворого оцінюється як тяжкий. Скарги на виражену загальну слабкість, задишку при незначних фізичних навантаженнях та спокої, біль у грудях при кашлі. При огляді шкіра сірого кольору, акроціаноз. Периферичних набряків немає. У легенях жорстке дихання. Над нижніми долями малозвучні, крепітувальні хрипи, справа по середньоаксилярній лінії — ділянка ослабленого дихання. ЧД — 25/хв, АТ — 130/80, Ps — 80/хв, SpO2 — 80 %, зі зволоженим киснем через лицьову маску з резервуаром 15 л/хв — 90 %. Із боку серця, органів черевної порожнини, печінки, селезінки відхилень від норми не виявлено. Доза дексаметазону — по 8 мг 1 р/д. D-димер — 215 нг/мл, призначений фленокс по 0,4 мл × 2 р/д, моксифлоксацин — 400 мг в/в крап. Хворий перебуває в прон-позиції. ІЛ-6 — 311,6 пг/мл, СРБ — 361 мг/л. До лікування додана актемра (тоцилізумаб) — по 400 мг 2 р/д. Оглянутий офтальмологом: крайовий блефарит обох очей. Вікові катаракти обох очей. Ангеосклероз сітківок обох очей. Хворий переводиться на неінвазивну вентиляцію легень апаратом Uvent через CPAP-маску в режимі CPAP/PS. Установчі параметри: FiO2 — 85 %, PS — 5 см H2O, позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ) — 5 см H2O. ЧД — 33/хв, SpO2 — 94–95 %. Гемодинаміка стабільна. АТ — 130/85 мм рт.ст., Ps — 72/хв. 11.03: температура — 36,4 °С. Стан тяжкий, скарги попередні, ЧД — 18/хв, продовжується неінвазивна вентиляція легень апаратом Uvent через CPAP-маску в режимі CPAP/PS із подачею кисню 10 л/хв. АТ — 130/90 мм рт.ст., Ps — 74/хв, SpO2 — 92–93 %. УЗД від 11.03.21: ознаки виражених інфільтративних змін з обох сторін. Приблизний обсяг ураження — близько 60–70 %. 12.03: температура — 36,9 °С. Стан тяжкий, стабільний, загальна слабкість, головний біль, задишка при незначному фізичному навантаженні, кашель. ЧД — 25–27/хв. Продовжується неінвазивна вентиляція легень апаратом Uvent через CPAP-маску в режимі CPAP/PS із подачею кисню 12–14 л/хв. АТ — 130/80, Ps — 70/хв, SpO2 — 94–95 %. Дексаметазон — по 6 мг 2 р. на добу. 13.03: температура —36,9 °С. Стан тяжкий, скарги попередні, ЧД — 18/хв, продовжується неінвазивна вентиляція легень апаратом Uvent через CPAP-маску в режимі CPAP/PS із подачею кисню 12–15 л/хв. АТ — 130/80, Ps — 76/хв, SpO2 — 90–94 %. 14.03: температура — 36,8 °С. Стан тяжкий, стабільний, відмічаються покращення, загальна слабкість, зниження задишки при незначному фізичному навантаженні, кашель, ЧД — 25–27/хв. Продовжується неінвазивна вентиляція легень апаратом Uvent через CPAP-маску в режимі CPAP/PS із подачею кисню 12–14 л/хв. АТ — 160/80 мм рт.ст., Ps — 57/хв, SpO2 — 94–98 %. По 18.03 стан стабільно тяжкий, скарги без змін, дихання спонтанне, постійна інгаляція зволоженого кисню через лицьову маску з резервуаром в об’ємі 10–14 л/хв. ЧД — 22–24/хв, SpO2 — 94–96 %. 20.03: температура — 36,6 °С. Стан стабільний, тяжкий, АТ — 100/60 мм рт.ст., постійна інгаляція зволоженого кисню через лицьову маску з резервуаром в об’ємі 10–11 л/хв. ЧД — 20–21/хв, SpO2 — 92–94 %. Гемодинаміка стабільна. 22.03: негативна динаміка — зниження SpO2 до 82–84 % на фоні потоку кисню 15 л/хв через лицьову маску з резервуаром, тахікардія, ЧД — 26/хв. Хворий переводиться на неінвазивну вентиляцію легень апаратом Uvent через CPAP-шолом у режимі CPAP/PS із подачею кисню з такими параметрами: FiO2 — 88 %, PS — 6 см H2O, ПТКВ — 5 см H2O. ЧД — 26–27/хв, SpO2 — 95–96 %. У хворого погіршення стану пов’язали з можливим розвитком тромботичних ускладнень (тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) мілких гілок). ГРДС. D-димер — 15 тис. нг FEU/мл (N до 500), фленокс — по 0,8 мл 2 р/добу, дексаметазон — 6 мг/добу, мілдронат. 24.03: стан тяжкий, стабільний, скарги на виражену загальну слабкість, задишку при мінімальних фізичних навантаженнях, швидке виснаження. Дихання самостійне, інгаляція зволоженого кисню через лицьову маску з резервуаром. ЧД — 24–25/хв, SpO2 — 96–97 %. 26–28.03: температура — 36,7 °С. Стан стабільний. Дихання самостійне, інгаляція зволоженого кисню через лицьову маску з резервуаром. ЧД — 21–24/хв, SpO2 — 96–99 %, зберігається висока залежність від кисню. Фленокс — по 0,8 мг 2 р/добу, дексаметазон — 2 мг. 30.03: стан хворого тяжкий, стабільний, у зв’язку з тахікардією, серцебиттям, зростанням задишки (із 29.03), що посилюється при мінімальному фізичному навантаженні, запідозрена можливість розвитку міокардиту. У легенях дифузно ослаблене дихання, крепітувальні хрипи в нижніх відділах обох легень. ЧД — 21–24/хв, SpO2 — 93 % на фоні потоку кисню 10 л/хв. Електрокардіограма від 30.03: Р-пульмонале, ознаки перевантаження правих відділів серця, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Призначили метипред — 32 мг/д, ксарелто — 15 мг 2 р/д протягом 3 тижнів, потім 20 мг/д, 3 міс., метопролол — по 6,25 мг 4 р/д, корвітин — 0,5 г 2 р/д. 31.03: стан стабільний. 02.04: негативна динаміка — наростання тахікардії. Зберігаються виражена загальна слабкість, задишка, швидке виснаження. Дихання самостійне, інгаляція зволоженого кисню через лицьову маску з резервуаром 15 л/хв. ЧД — 24–25/хв, SpO2 — 92–95 %. У легенях — хрипи в нижніх відділах обох легень. Частота серцевих скорочень (ЧСС) — 120–125/хв, продовжується титрування бета-адреноблокаторів, доданий івабрадин 5 мг 3 р/д. Із 06.04 зростають тахікардія, тахіпное. Температура — 36,7 °С. Дихання самостійне, інгаляція зволоженого кисню через лицьову маску з резервуаром 14 л/хв. ЧД — 23–26/хв, SpO2 — 94 %. АТ — 140/90 мм рт.ст., ЧСС — 112/хв. 07.04: дихання самостійне за допомогою маски Вентурі (HAFOE — високопоточне збагачення киснем) із такими показниками: РЕЕР — 5 см Н2О, Flow — 54 л/хв, FiO2 — 64 %. ЧД — 22–25/хв, SpO2 — 95–97 %. З урахуванням наростання лейкоцитозу, температури — 38,5 °С застосовували глюкокортикостероїди, імуносупресивні препарати, неінвазивні штучні вентиляції легень; гіподинамії — виключали розвиток нозокоміальної пневмонії. Прокальцитонін — по 0,454 нг/мл. Рентгенологічно: двобічна полісегментарна вірусна пневмонія. Призначали лінезолід — 300 мг, мепенем — 1 г 2 р/д. 09.04: стан тяжкий, стабільний. Відмічаються слабкість, задишка при фізнавантаженні, напади паніки та страху. Температура — 36,8 °С. Дихання самостійне, інгаляція зволоженого кисню через лицьову маску з резервуаром 15 л/хв. ЧД — 22–23/хв, SpO2 — 96–98 %, зберігається висока залежність від кисню. Скорегована АТ-терапія, призначалися: метипред — 32 мг/д із поступовим зниженням до 6 міс., ксарелто — 15 мг 2 р/д, 11 діб, із наступним переходом до 20 мг/д, 3 міс.; метопролол — 25 мг 4 р/д із титруванням дози до максимально переносимої; кораксан — 5 мг 3 р/д, еплеренон — 25 мг 1 р/д; неотон — 1 г/д, депресан — 10 мг 1 р/д, 2–3 міс., гідазепам — 2 р/д та ін. У зв’язку з погіршенням стану переводиться до відділення реанімації та інтенсивної терапії. 11.04: позитивна динаміка, стан середньої тяжкості. Зберігається задишка, відмічаються напади паніки. Температура — 36,4 °С. ЧД — 20/хв. Періодично хворий підключається до дихання за допомогою маски з резервуаром Flow 5 л/хв, періодично дихає через маску CPAP із РЕЕР 2,5 см Н2О. SpO2 — 97 %. АТ — 130/80 мм рт.ст., ЧСС — 90/хв. У наступні дні стан середньої тяжкості, температура — 36,4 °С, ЧД — 24/хв, інсуфляція кисню через маску з резервуаром, потік кисню — 5–7 л/хв. SpO2 — 97 %. 21.04: соннат — 7,5 мг, 1/2 т., ксарелто — 20 мг, метипред — 16 мг 2 р/д, метопролол — 25 мг 4 р/д, кораксон — 5 мг 2 р/д, гідазепам — 20 мг 2 р/д. 28.04: стан середньої тяжкості, стабільний, зберігається задишка при незначному фізичному навантаженні. Дихання через носові канюлі за допомогою кисневого концентратора з потоком 5 л/хв. ЧСС — 96/хв, АТ — 135/70 мм рт.ст. R-грама: двобічна полісегментарна пневмонія. Лівобічний плеврит. СРБ — 192 мг/л. 29.04: з урахуванням даних стосовно грибкової інфекції — корекція лікування. Прокальцитонін — 0,306 нг/мл. 06.05: позитивна динаміка, інсуфляція кисню через носові катетери з потоком кисню 5–7 л/хв. SpO2 — 97 %. Із 10.05 на самостійному диханні. ЧД — 22/хв. У легенях ослаблене дихання над нижніми долями, хрипів немає. ЧСС — 91/хв. Після огляду військово-лікарською комісією хворий виписаний у задовільному стані для продовження реабілітаційного лікування.

Висновки. Наведений випадок свідчить про можливості розвитку різноманітних ускладнень в одного хворого на фоні тяжкої форми COVID-19. Тому при веденні хворих слід враховувати терміни розвитку можливих ускладнень та своєчасно проводити діагностичні заходи та призначати ефективні методи лікування, які є загальноприйнятими, а також враховувати власний досвід.