Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 2(2) 2007

Back to issue

Гипергликемия у больных сахарным диабетом II типа в сочетании с ишемической болезнью сердца

Authors: Ю.Н. КОЛЧИН, д.м.н., профессор, А.И. КАРПЕНКО, С.В. БЕЗУГЛОВА, Луганский государственный медицинский университет, кафедра внутренней медицины № 2; Киевская городская клиническая больница № 1

Categories: Cardiology, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Приведенные литературные данные эпидемиологических, клинических и патологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что гипергликемия является независимым фактором риска у больных инфарктом миокарда как с сахарным диабетом, так и без него. Выявленная взаимосвязь между риском развития ишемической болезни сердца и ее осложнений c нарушениями углеводного обмена открывает новые перспективы в предупреждении развития острых коронарных нарушений у данной категории больных за счет поддержания оптимального метаболического контроля.


Keywords

ишемическая болезнь сердца, гипергликемия, сахарный диабет.

Несмотря на значительные успехи в изучении основных патогенетических механизмов развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных без нарушений углеводного обмена, в проблеме влияния гипергликемии на течение и исход этого заболевания у пациентов на фоне сахарного диабета (СД) остается много нерешенных вопросов. Интерес к данной категории больных обусловлен в первую очередь неизменно высоким процентом летальности, тяжелых осложнений. Нужно отметить, что, по данным статистических регистров последних лет, количество таких больных неизменно растет.

Результаты исследований, посвященных проблеме изучения особенностей течения ИМ в сочетании с СД, показывают существование достаточно тесной взаимосвязи между течением и исходом ИМ и уровнем контроля гипергликемии как на стационарном этапе, так и при длительном периоде наблюдения.

В работах многих авторов оценивается роль гипергликемии в остром периоде ИМ как у больных с СД, так и без него, а также ее влияние на развитие осложнений ОИМ в постинфарктном периоде. Один из основных вопросов, который остается дискутабельным на сегодняшний день: является ли гипергликемия сама по себе важным прогностическим фактором дальнейшего течения и исхода ИМ или же это только отражение стрессовой реакции организма на повреждение миокарда, его локализацию и размер, не оказывающее никакого влияния на течение и исход ИМ? Ниже приведены результаты работ, посвященных изучению данных вопросов.

Влияние гипергликемии у больных с СД на развитие ишемической болезни сердца и кардиоваскулярных осложнений

В настоящее время во всем мире сложилось представление о том, что тщательный контроль гликемии позволяет снизить степень поражения артерий у больных с СД. Метаанализ результатов крупных клинических исследований последних лет показал существование четкой взаимосвязи между уровнем гликемии и развитием сердечно-сосудистой патологии [1].

Одним из первых факт влияния гликемического контроля на степень поражения артерий различного диаметра был показан в исследовании UKPDS (Unated Kindom Prospective Diabetes Study). Результаты данного исследования позволили получить ответы на вопрос о роли гипергликемии как фактора риска развития макроангиопатий при диабете и возможности уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений путем адекватного метаболического контроля. Было обследовано около 4000 больных СД, рандомизированных в зависимости от использования только диеты (обычная терапия), назначения терапии оральными гипогликемическими препаратами или инсулином. После 15 лет наблюдения было установлено, что строгий контроль за уровнем гликемии с использованием инсулина позволяет на 25 % (р = 0,0099) снизить относительный риск поражения мелких сосудов, включая 50 % снижения риска развития геморрагий с нарушениями зрения. В исследовании UKPDS выявлено также снижение (на 16 %; р = 0,052) риска ОИМ на фоне интенсивной терапии инсулином. Также отмечается в UKPDS снижение годичного риска ОИМ на 28 % было статистически достоверным. Данный факт можно объяснить включением в исследование пациентов с изначально высоким риском развития осложнений [2].

В результате проведенного исследования DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) установлен факт взаимосвязи между уровнем гипергликемии и развитием специфических диабетических осложнений, таких как микроангиопатии (ретинопатии, нефропатии и нейропатии). Выявлено уменьшение частоты развития больших коронарных событий в группе больных, поддерживающих удовлетворительный уровень метаболического контроля, по сравнению с пациентами, находящимися в состоянии длительной декомпенсации диабета. В исследование был включен 1441 пациент с СД I типа (средний возраст 27 лет), без признаков ретинопатии, рандомизация проводилась на две группы в зависимости от терапии: группа жесткого контроля гликемии (с помощью наружного дозатора инсулина или инъекций инсулина 3 и более раза в сутки) и группа стандартной инсулинотерапии (одно- и двукратные инъекции инсулина). Пациенты наблюдались в течение 6,5 года на предмет развития микро- и макрососудистых осложнений. Спустя 5 лет в группе интенсивной инсулинотерапии кумулятивная частота случаев ретинопатии оказалась на 50 % ниже, чем в группе стандартной инсулинотерапии (р < 0,001), а макрососудистых осложнений — на 41 % [3].

Аналогичное исследованию DCCT шестилетнее исследование было проведено в Японии для больных СД II типа. В исследование было включено 153 больных с СД II типа, которые наблюдались в течение 27 месяцев. Показано снижение риска развития диабетических нефро-, нейро- и ретинопатий, определена разница на 2 % гликозилированного гемоглобина в группе с интенсивной инсулинотерапией в сравнении с группой, которая получала традиционную инсулинотерапию (введение инсулина один раз в день) [4].

В то же время данные исследования VA Study (Veterans Affairs) показали отсутствие статистически значимого влияния различной интенсивности гликемического контроля у пациентов с СД II типа на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Наблюдение длилось в течение 5,1 года, конечными точками считали развитие больших кардиоваскулярных событий, таких как смерть, нефатальный ИМ и инсульт. При сравнении количества пациентов с неблагоприятным исходом в группах с СД и в группах без СД было получено статистически достоверное различие (р < 0,001). Однако при использовании многофакторного анализа с учетом пола, возраста, курения, медикаментозного лечения и других факторов риска достоверных различий возникновения конечных точек в группах получено не было. Данный факт можно объяснить рядом существенных ограничений в данном исследовании, например недостаточной статистической мощностью, связанной с недостаточным количеством развившихся за время наблюдения поражений крупных сосудов, что не позволило установить достоверных различий между группами [5].

Данные, свидетельствующие о существовании тесной причинно-следственной взаимосвязи между хронической гипергликемией, декомпенсацией диабета и развитием сердечно-сосудистых заболеваний, были показаны и в результатах других исследований [6–12]. Установлено, что возрастание уровня гликозилированного гемоглобина на 1 % приводит к увеличению заболеваемости клинически значимой ИБС на 11 % [13].

По данным самого большого в мире Фремингемского исследования, выявлена взаимосвязь между уровнем гликозилированного гемоглобина (но не уровнем глюкозы, определяемом при осмотре эпизодически) и распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, инсульты, переходящие нарушения мозгового кровообращения [14]. Однако указанная взаимосвязь была обнаружена только у женщин. При этом уровень гликозилированного гемоглобина коррелировал также с наличием артериальной гипертензии и уровнем холестерина высокой плотности. Регрессионный анализ показал, что взаимосвязь между параметрами гликозилированного гемоглобина и частотой сердечно-сосудистых заболеваний у женщин сохранялась: увеличение гликозилированного гемоглобина на 1 % было сопряжено с возрастанием риска сердечно-сосудистой патологии в 1,39 раза.

В ряде исследований посредством использования ультразвука оценивалась толщина интимы-медии каротидных артерий. Было показано, что этот параметр достоверно коррелирует с факторами сердечно-сосудистого риска и вероятностью возникновения ИБС [15, 16].

Гипергликемия и инфаркт миокарда

На сегодняшний день установлено, что уровень глюкозы в крови является одним из важных прогностических факторов дальнейшего течения, исхода и развития осложнений. Исследования влияния гликемии на смертность у больных ИМ можно разделить на два основных направления:

1. Значение уровня метаболического контроля у больных ОИМ и СД.

2. Значение уровня метаболического контроля у больных ОИМ без СД.

Влияние гипергликемии на показатели сердечно-сосудистой смертности у больных с ОИМ и СД

Недавно в мире завершились несколько исследований по оценке влияния жесткого гликемического контроля в острую фазу ИМ у пациентов с СД. Наиболее крупным из них было исследование DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction). В данное исследование было включено 620 пациентов с ОИМ и СД. Больные были рандомизированны в две группы: в первую вошли 306 пациентов, которым назначалась интенсивная инсулинотерапия (инфузия глюкозоинсулиновой смеси в течение 24 часов, а затем на протяжении 3–4 мес. — подкожные инъекции инсулина), и 314 больных, получавших общепринятую терапию. Обе группы были сопоставимы по основным характеристикам. Наиболее значимое снижение общей смертности было отмечено у пациентов с низким кардиоваскулярным риском и не получавших лечения инсулином (3-месячная смертность составила 6,5 % в группе, в которой поводились инфузии ГИК, по сравнению с 13,5 % в контрольной группе, снижение относительного риска составило 52 %, р = 0,046; смертность в течение года составила 8,6 % по сравнению с 18 % соответственно, снижение относительного риска составило 52 %, р = 0,020). Предикторами летального исхода были уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина при поступлении в стационар в сочетании с такими факторами, как возраст, предшествующая сердечная недостаточность и продолжительность диабета [17]. Результаты, полученные в этом исследовании, могут быть объяснены несколькими причинами. Во-первых, жесткий контроль гликемии позволяет снизить активность тромбоцитов (обратимый процесс, зависящий от степени гипергликемии) и нормализовать уровень РАI-1, который обычно повышен у пациентов с СД. Во-вторых, инфузия глюкозоинсулиновой смеси способствует повышению биологической доступности глюкозы как субстрата для синтеза АТФ, а также уменьшению липолиза и снижению образования свободных жирных кислот (которые могут подавлять сократимость миокарда и провоцировать возникновение желудочковых аритмий).

Убедительные данные о значении гипергликемии как независимого фактора риска были получены в испытании San Antonio Heart Study, где был показан прямолинейный характер связи между гликемией и сердечно-сосудистой смертностью. В этом исследовании пациенты с СД в верхнем квартиле уровня глюкозы натощак имели риск сердечно-сосудистой смертности в 4,7 раза выше, чем пациенты из первых двух квартилей. Данное повышение риска сохранялось с учетом поправки на остальные потенциальные факторы риска. Нужно сказать, что стойкая ступенчатая зависимость риска смерти от гликемии была установлена и для лиц с СД I типа [18].

Гипотеза о влиянии гипергликемии на исходы ОИМ была также подтверждена результатами завершившегося недавно крупного исследования VALIANT, в которое было включено 14703 пациента с ОИМ, рандомизированных в группы в зависимости от наличия сопутствующего СД. В отдельную группу были объединены пациенты с впервые выявленным СД, диагноз которого был установлен в среднем в сроки 4,9 дня после развития ОИМ. Дизайн данного исследования предполагал изучение исходов ИМ в зависимости от уровня глюкозы в крови в остром периоде заболевания. У пациентов с ОИМ с впервые выявленным СД исходы заболевания достоверно хуже, чем у пациентов без диабета. Полученные результаты авторы объясняют возможным повреждающим действием острой гипергликемии, которая имела место у данной группы пациентов. В данном исследовании было отмечено, что у пациентов с установленным СД и впервые выявленным диабетом расстройства гемодинамики были схожими. Данный факт, вероятно, может говорить о том, что гипергликемия является просто отражением количества стрессовых гормонов, которые выделяются в ответ на более обширную зону повреждения и тяжелую сердечную недостаточность [43]. В то же время нельзя забывать о доказанном в экспериментальных исследованиях повреждающем действии гипергликемии на эндотелиальную функцию, развитие коллатерального кровообращения, а также повышение микроваскулярной дисфункции [44]. Острая гипергликемия может ухудшать коагуляционные свойства крови, повышая склонность к тромбообразованию [45]. В конечном итоге гипергликемия сама по себе может быть показателем степени инсулинорезистентности и инсулинонедостаточности при ОИМ и развивающихся впоследствии метаболических изменений. Не­однозначность в вопросе о возможных механизмах влияния гипергликемии при ОИМ поддерживает интерес исследователей к его изучению.

По данным [19, 20], углеводный обмен находится в состоянии приемлемой компенсации у 65,5 % выживших больных ИМ. В литературе на сегодняшний день представлены результаты многих исследований, посвященных изучению влияния гипергликемии на смертность в результате развития кардиоваскулярной патологии. Так, при исследовании 411 больных с впервые выявленным СД II типа, наблюдаемых в течение 7 лет, установлено, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний коррелировала с возрастом больных и уровнем глюкозы крови натощак [21].

Интересные данные представлены в результатах двух проспективных популяционных исследований, проведенных в Финляндии. Было обследовано 133 больных в возрасте 45–64 лет с впервые выявленным диабетом II типа в течение 10 лет и 1299 пациентов (из них 229 с инсулинонезависимым СД) в возрасте 65–74 лет в течение 3,5 года. При этом показано, что уровень гликозилированного гемоглобина позитивно коррелировал с показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после исключения возможной роли пола, предыдущих кардиоваскулярных заболеваний, курения, массы тела, показателей АД, уровня холестерина и длительности диабета [22].

Значимость метаболических факторов при СД и ИБС показана и в других исследованиях, по данным которых летальность от сердечно-сосудистой патологии и общая летальность больных СД коррелирует с уровнем гипергликемии и гликозилированного гемоглобина [23].

Метаболический контроль и развитие осложнений у пациентов с ИБС и СД

Особое внимание исследователей посвящено изучению механизмов влияния уровня глюкозы на развитие нарушений ритма и проводимости у больных ИБС и СД. Гипогликемические состояния ведут к развитию гиперкатехоламинемии, которая вызывает повреждение миокарда в большей степени, чем гипергликемия. О негативном воздействии выраженной гипогликемии на течение ИМ у больных с СД также говорят результаты других исследований, в соответствии с которыми у таких больных могут развиваться фатальные аритмические осложнения, такие как фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия [24]. Негативное влияние выраженной, особенно ятрогенной гипогликемии на сократительную способность миокарда было отмечено при введении неадекватных доз инсулина во время инсулинотерапии больных СД [25].

Существование взаимосвязи между метаболическим контролем и частотой нарушения ритма продемонстрировано и в результатах других работ. Так, в работе Л.Г. Строгина и соавт. показано, что фибрилляция и трепетание предсердий достоверно чаще встречались в группе больных ИБС и СД с уровнем HbA1c меньше 7 %, а также с более частым развитием гипогликемических состояний. Полученные данные говорят о том, что гипогликемия является провоцирующим фактором прежде всего суправентрикулярных аритмий. Так, среди больных с показателями гликемии менее 4 ммоль/л по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ только у 23,3 % пациентов наблюдались единичные предсердные или желудочковые экстрасистолы, а у 72,7 % — различные суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма (р < 0,001). Среди последних достоверно чаще (у 68,8 %) наблюдалась фибрилляция предсердий, у 18, 8 % — другие виды суправентрикулярных тахиаритмий и только у 12, 4 % были зарегистрированы желудочковые экстрасистолы высоких градаций (ЖЭВГ) (р < 0,001). Приведенные данные подтвердили предположение авторов о ­существовании взаимосвязи между показателями гликемии и нарушениями сердечного ритма, при проведении корреляционного анализа отмечается наличие обратной связи между минимальными показателями гликемии в день проведения холтеровского мониторирования и частотой суправентрикулярных экстрасистол у пациентов с ИБС и СД (r = –0,444; р < 0,02). Напротив, повышение уровня HbA1c более 8,5 % сопровождалось увеличением ЖЭВГ, что отражалось в статистически значимых различиях по относительным показателям и положительной корреляции уровня HbA1c с количеством ЖЭВГ (r = –0,918; р < 0,03). Среди пациентов с уровнем HbA1c от 7 до 8,5 % были отмечены более прогностически и гемодинамически благоприятные наджелудочковые аритмии, а также наименьшее число лиц с нестабильным течением ИБС. Таким образом, авторами исследования был сделан вывод, что эпизоды гипогликемии могут способствовать нестабильному течению ИБС, провоцировать в большей степени возникновение суправентрикулярных нарушений ритма, а гипергликемия в большей мере влияет на возникновение желудочковых аритмий [26].

Взаимосвязь компенсации диабета и электрокардиографических изменений показана и в результатах других исследований [27]. У больных ИБС и СД с сопутствующими аритмиями существенное влияние на проявление выраженных симптомов оказывало состояние гипогликемии, что проявлялось развитием экстрасистолической аритмии и рецидивирующих форм тахикардии. Кроме этого, были зарегистрированы приступы суправентрикулярной тахикардии и ЖЭ при внутривенном введении инсулина в период его максимального действия. Полученные данные свидетельствуют о том, что гипогликемия является стрессом для организма, сопровождающимся активацией симпатоадреналовой системы — гиперкатехоламинемией, что может вызывать патологические изменения в миокарде, которые, в свою очередь, приводят к возникновению аритмий. Длительная гипергликемия также способна вызывать нарушения сердечного ритма, особенно рецидивирующие тахиаритмии, развитие которых обусловлено аномальным автоматизмом [28]. Известно, что накопление продуктов метаболического дисбаланса при СД приводит к изменению проницаемости мембран клеток, концентрации ионов калия, натрия, магния. При этом изменяется потенциал покоя, деполяризации и реполяризации, что вызывает образование эктопических ритмов и расстройств проводимости [29, 30]. Важной особенностью этих аритмий является их возникновение на фоне декомпенсации СД II типа и дестабилизации состояния больного [34]. Аналогичные данные получены в работе М.П. Потолочной, где показано, что нестабильность гликемии в течение суток (2,6–22,2 ммоль/л) связана с развитием различных нарушений сердечного ритма [31].

В литературе встречаются также сообщения о влиянии гипергликемии на частоту проявления сердечной недостаточности, которая была в 5,5 раза выше у мужчин и в 10,1 раза — у женщин с СД. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была соответственно в 2 и 6 раз выше по сравнению с этими показателями в группе лиц того же возраста, но не имеющих диабета [32].

В результатах недавно опубликованного исследования, в которое было включено 210 больных ОИМ, показано, что гипергликемия, возникающая в первые 24 часа заболевания, ассоциируется с развитием дисфункции левого желудочка, что является мощным предиктором худшего длительного прогноза за счет развития тяжелой сердечной недостаточности. В результате применения процедуры многофакторного анализа было показано, что гипергликемия в первые 24 часа заболевания является независимым фактором риска развития дисфункции левого желудочка и, соответственно, неблагоприятного исхода у пациентов с ОИМ [33].

Значение метаболического контроля у пациентов с ОИМ и транзиторной гипергликемией без сопутствующего СД в анамнезе

К разряду нерешенных на сегодняшний день вопросов ведения больных ИМ можно отнести и определение роли транзиторной гипергликемии (ТГ), развивающейся у больных ОИМ на госпитальном этапе лечения. «Реактивной», или транзиторной, гипергликемией считается повышение уровня глюкозы крови выше 6,7 ммоль/л натощак (120 мг/дл) или более 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) выборочно при отсутствии в данных анамнеза указаний на наличие сахарного диабета, а также без повышения уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) более 7 % [35–37]. Патогенетически ТГ является ответной реакцией организма на стресс, в данном случае инфаркт миокарда, и отражает лишь обратимые нарушения углеводного обмена, а не стойкие метаболические нарушения, характерные для больных сахарным диабетом.

В литературе в последнее время появился ряд публикаций, посвященных проблеме влияния ТГ на исход, течение и выживаемость у больных с ОИМ, однако остается неосвещенным ряд важных вопросов, решение которых может помочь в оптимизации подходов к лечению больных с ОИМ. По данным некоторых авторов, ТГ является важным фактором, оказывающим отрицательное воздействие на течение, исход и выживаемость у больных с ОИМ, причем независимо от наличия у больного сопутствующего сахарного диабета [38]. В то же время результаты других исследований не показали какой-либо значимой роли ТГ у больных ОИМ, являющейся лишь отражением ответной реакции организма на мощный стрессовый фактор, сила которого зависит от размера и локализации поражения миокарда.

В результате завершенного в Англии исследования MINAP (Myocardial Infarction National Audit) было установлено, что адекватный контроль уровня глюкозы, начиная с первых суток заболевания, приводит как к снижению госпитальной летальности, так и к повышению выживаемости за трехмесячный период после развития ОИМ. В данное исследование было включено 1760 пациентов с диагнозом ОИМ без сахарного диабета в анамнезе и при условии определения уровня тощаковой глюкозы более 8,8 ммоль/л. У данных пациентов изучались конечные точки на стационарном этапе и после выписки в течение 90 дней. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от способа коррекции выявленной гипергликемии. Так, 475 (27 %) больных получали инсулин, причем 342 — в соответствии с DIGAMI-рекомендациями по способу дозировки инсулина, 110 (6,2 %) больных получали гипогликемическую терапию per os и 1126 (64 %) не получали гипогликемической терапии. Критерием выбора терапии был уровень глюкозы крови: при уровне 14,4 ммоль/л назначался DIGAMI-режим, при уровне более 15,9 ммоль/л назначался другой режим инсулинотерапии, при уровне 13,3 ммоль/л назначались таблетированные препараты, при уровне 10,7 ммоль/л терапия не назначалась. Смерть на госпитальном этапе наступила у 69 из 475 (14,5 %) больных, получавших инсулин, у 21 из 110 (19,1 %) больных, получавших таблетированные препараты, и у 166 из 1126 (14,7 %) пациентов, не получавших никакой терапии для гликемического контроля. 1474 пациента были вписаны из стационара и продолжали находиться под наблюдением в течение 3 месяцев, в результате чего были получены следующие данные по выживаемости этих пациентов: в группе больных, получавших гипогликемические препараты, количество умерших составило 3,2 % по сравнению с 6,0 % в группе пациентов, не получавших никаких гипогликемических препаратов. Авторы сделали выводы, что у большинства инфарктных больных гипергликемия не контролируется адекватными лечебными мероприятиями. У пациентов с повышенным уровнем тощаковой глюкозы, которые получали гипогликемическую терапию, уровень 90-дневной смертности оказался ниже. Полученные данные подтверждают теорию, выдвинутую исследователями MINAP — Steering Group, о том, что адекватная инсулинотерапия может быть полезна для пациентов с ОИМ, у которых повышен уровень тощаковой глюкозы [39].

Интересные данные были получены в исследовании USIC (Unites de Soins Intensifs Сardiologiques), проведенном во Франции в 2000 году. Было обследовано 2563 пациента (1827 мужчин и 736 женщин), средний возраст 67 лет, госпитализированных с диагнозом ОИМ в течение 48 часов от начала заболевания, из них у 1604 не было сопутствующего сахарного диабета. Данное исследование не ставило основной целью изучение влияния гипергликемии на выживаемость после перенесенного ОИМ, однако анализ данных именно в этом направлении заслуживает особого внимания с точки зрения поставленных перед нами аналитических задач. Применение процедуры многофакторного регрессионного анализа позволило исследователям установить значение риска для основных клинико-функциональных характеристик выделенных групп: старший возраст (OR 1,05, р < 0,001), наличие тощаковой гликемии выше 1,26 (OR 2,51, р < 0,001), сердечная недостаточность 2–3-го класса (OR 3,02, р < 0,0051), 4-го класса (OR 20,9, р < 0,001), предыдущая артериальная гипертензия была связана со снижением риска (OR 0,63, OR 1,05, р < 0,005). Таким образом, в результате данного исследования было определено, что уровень тощаковой глюкозы более 1,26 г/л является независимым предиктором 30-дневной смертности у пациентов без сахарного диабета [40].

Увеличение риска смерти у пациентов с ОИМ без установленного СД, но с повышенным уровнем глюкозы показано в исследовании, проведенном в Нидерландах. Повышенный уровень глюкозы является независимым предиктором смерти у пациентов как с установленным СД, так и без него [49].

Взаимосвязь риска развития больших коронарных событий с ТГ была показана в когортном исследовании Rancho Bernardo. Согласно данным этого исследования, риск развития инфаркта миокарда и инсульта находится в положительной зависимости от ТГ, причем это справедливо как для мужчин, так и для женщин [41].

B другом достаточно крупном исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что у лиц без установленного СД повышенный уровень тощаковой глюкозы ассоциируется с повышенным риском развития коронарных событий, а также сочетается с другими значимыми факторами коронарного риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия. Однако полученные данные не имели достаточной статистической достоверности и, по мнению авторов, требуют дальнейшего изучения [50].

Похожие данные получены и в менее крупных исследованиях. Так, в клиническом испытании, проведенном в Швеции, под наблюдением находилось 168 пациентов с ОИМ без СД в анамнезе в возрасте 63,5 ± 9,3 года с уровнем глюкозы более 11,0 ммоль/л, определенном при госпитализации. Из них к моменту выписки у 55 пациентов уровень глюкозы нормализовался, а у 113 сохранялся выше допустимых норм. Дальнейшее наблюдение в течение 34 месяцев показало, что среди пациентов с повышенным уровнем глюкозы количество больных, достигших конечных точек, таких как летальный исход, повторный инфаркт, инсульт и развитие тяжелой СН, было достоверно больше, чем у пациентов без ТГ (р = 0,002). При проведении многофакторного анализа уровень глюкозы оказался мощным независимым предиктором развития дальнейших кардиоваскулярных событий (HR 4,18, CI 1,26–13,84, p = 0,019) [42].

Вместе с тем на Европейском конгрессе кардиологов 2005 г. были доложены результаты исследования взаимосвязи уровня глюкозы у больных ОИМ с коронарными факторами риска, нарушениями перфузии и количеством ишемизированных сегментов, определенных ангиографически в течение четырех недель наблюдения после начала ИМ. Полученные результаты показали, что данная взаимосвязь является статистически достоверной только у пациентов с гиперхолестеринемией, в то время как у пациентов с ОИМ и нормальным липидным профилем сила корреляционной связи между уровнем HbA1c с общей перфузией и количеством ишемизированных сегментов не имела статистически достоверных различий при нормальном и повышенном уровне HbA1c (r = 0,48, r = 0,38, нд). Однако нужно учитывать, что данные получены на небольшой выборке пациентов (100 больных) и, возможно, требуют дальнейшего изучения на большем количестве пациентов [48].

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о сохранении связи между риском ИБС и уровнем глюкозы при любом нарушении углеводного обмена — от нормы через нарушенную толерантность к глюкозе до диабета.

Таким образом, приведенные литературные данные эпидемиологических, клинических и патологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что гипергликемия является независимым фактором риска у больных ИМ как с СД, так и без него. Выявленная взаимосвязь между риском развития ИБС и ее осложнений с нарушениями углеводного обмена открывает новые перспективы в предупреждении развития острых коронарных событий у данной категории больных за счет поддержания оптимального метаболического контроля. Однако при анализе опубликованных на сегодняшний день данных современной литературы становится очевидной целесообразность дальнейшего изучения данного вопроса. До сих пор в имеющихся данных нет однозначного ответа на вопрос о роли гипергликемии у больных ИМ как с СД, так и без нарушений углеводного обмена. С одной стороны, результаты многочисленных исследований говорят о выраженном негативном влиянии гипергликемии на миокард, с чем и связывают более тяжелое течение ИМ у больных СД. Предполагается, что в ухудшении течения и исхода ИМ при сопутствующих нарушениях углеводного обмена играют роль несколько основных механизмов повреждающего действия гипергликемии, а именно: увеличение содержания мочевой кислоты в миокарде с развитием метаболического ацидоза, снижение уровня аэробного метаболизма глюкозы, а также нарушение обмена макроэргических соединений и снижение активности антиоксидантной системы с развитием оксидантного стресса и нарушением эндотелиальной функции сосудов. Имеются данные экспериментальных исследований, в соответствии с которыми гипергликемия способствует образованию гликопротеидов и отложению их в стенках сосудов, развитию гипоксии тканей с гликозилированием белков и накоплению сорбитола в сосудах и нервах. С другой стороны, некоторые исследователи считают, что гипергликемия обладает защитным действием в плане описанных выше метаболических изменений.

На наш взгляд, проблема метаболического контроля у больных ИМ заслуживает дальнейшего более глубокого и комплексного анализа, с учетом различных морфофункциональных механизмов ее влияния на миокард, а также оценки неразрывно связанных факторов риска, играющих определенную роль в развитии повреждений органов и систем при СД и ИМ.


Bibliography

1. Andersen J.L., Fasmussen L.M., Ledet Т . Diabetic macroangiopathy and atherosclerosis // Diabetes. — 1996. — Vol. 45, suppl. 3. — Р . 91-94. П -125.

2. UK Prospective diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureasmor insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — Р . 837-853.

3. DCCT: Diabetes Control and Complications Trial (Diabetes Control and Complications Trial Research Group) // N. England J. Med. — 1993. — Vol. 329. — Р . 977-986.

4. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in aduults with diabetes // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26, Suppl. 1. — P. S80-S82.

5. Abraira C., Colwell J., Nuttall F. et al. Cardiovascular events and correlates in the Veterans Affairs Diabetes Fesibility Trial. Veterans Affairs Study on Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes // Arch. Intern. Med. — 1997. — Vol.157. — P. 181-188.

6. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. Hyperinsulinemic microalbuminuria. A new risk indicator for coronary heart disease // Circulation (United States). — 1995. — Vol. 91. — Р . 831-837.

7. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular diseasein diabetes // Diabetes Care. — 1995. — Vol. 18. — Р . 258-268.

8. Lehto S., Ronnemaa T., Haffner S.M., Kallio V., Laakso M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM // Diabetes. — 1997. — Vol. 48. — Р . 1354-1359.

9. Lehto S., Ronnernaa T., Pyorala K., Laakso M. Poor glycemic control predicts coronary heart disease events in patients with type 1 diabets without nephropathy // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 1999. — Vol. 19, № 4. — P. 1044-1049.

10. Straiten I.M., Adier A.I., Neil H.A. Association of glycaemia with macrovascular and macrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // Brit. Med. J. — 2000. — Vol. 321. — Р . 405-412.

11. Miller C.D., Phillips, Ziemer D.S. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus // Arch. Intern. Med. — 2001. — Vol. 161, № 13. — P. 1653-1659.

12. Heffner S.M., Alexander С .M., Cook T.J. Reduced coronary events in simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels. Subgroup analyses in the Smvastatin Survival Study // Arch. Intern. Med. — 1999. — Vol. 159, № 22. — P. 2661-2667.

13. Turner R.C., Millns H., Neil H.A. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23) // BMJ. — 1998. — Vol. 316 (7134). — Р . 823-828.

14. Siegel R.D., Cupples A., Schaefer E.J., Wilson P.W. Lipoproteins, apoliporteins, and low-density lipoprtotein size among diabetics in the Framingham offspring study // Metabolism. — 1996. — № 45. — Р . 1267-1271.

15. Folsom A., Eckfeldt J., Weitzman S. et al. Relation of carotid artery wall thickness to diabetes mellitus, fasting glucose and insulin, body size, and physical activity. Risk in Communities (ARIC) Study Investigators // Stroke. — 1994. — № 25. — Р . 66-73.

16. Hanefeld M., Koehler C., Schaper F. et al. Postbrandial plasma glucose is an independent risk factor for increased carotid-medial thickness in non-diabetic individual // Atherosclerosis. — 1999. — № 144. — Р . 229-235.

17. Malmberg К . Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patientswith diabetes mellitus (DIGAMI study) // Brit. Med. J. — 1997. — Vol. 314. — P. 1512-1515.

18. Wei M., Gaskill S., Haffner S. et. al. Effects of diabetes and level of glycemia on all-cause and cardiovascular mortality. The San Antonio Study // Diabetes Care. — 1998. — Vol. 21. — Р . 1167-1172.

19. Дедов И.И. Основные достижения по научным исследованиям направления сахарного диабета // Вестник Рос. АМН. — 1998. — № 7. — С. 24-29.

20. Амосова Е.М. Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом // Український медичний часопис. — 2001. — № 3. — С. 12-18.

21. Andersen J.L., Fasmussen L.M., Ledet Т . Diabetic macroangiopathy and atherosclerosis // Diabetes. — 1996. — Vol. 45, suppl. 3. — Р . 91-94.

22. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. Hyperinsulinemic microalbuminuria. A new risk indicator for coronary heart disease // Circulation (United States). — 1995. — Vol. 91. — Р . 831-837.

23. Diabetes Prevention Program Research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. М ed. — 2002. — Vol. 346, № 6. — Р . 393-403.

24. Камышова Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет // Кардиология. — 1994. — С. 127-133.

25. Гончар І.В. Взаємодія інсуліну, адреналіну та глюкагону в регуляції метаболічних процесів у міокарді здорових тварин та тварин з експериментальним цукровим діабетом: Автореф. дис… канд. біол. наук / АМН України. Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка. — К., 1996. — 25 с.

26. Строгин Л.Г., Корнева К.Г., Панова Е.И. Нарушения ритма и метаболический контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа // Кардиология. — 2005. — № 11. — С. 46-49.

27. Bristow M.R., Gilbert E.M., Abraham W.T. For the MOCHA investigators effect of carvedilolon lett ventricular function and mortality in diabetic versus non-diabetie patients with ischaemie or non-ichaemie dilated cardiomyopathy // Eur Heart J. — 1996. — Vol. 17. — P. 78.

28. Cat H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress // Circ. Res. — 2000. — Vol. 87. — P. 840-844.

29. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В.А. Алмазов, А.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова — СПб.: СПбГМУ, 1999. — 202 с.

30. Аникин В.В., Савин В.В. Особенности проявления аритмий при стенокардии, сочетающейся с сахарным диабетом второго типа // Проблемы эндокринол. — 1999. — № 12. — С. 24-27.

31. Потолочна М.Д. Характеристика і шляхи корекції порушень серцевого ритму та провідності у хворих на цукровий діабет 2-го типу з ішемічною хворобою серця: Автореф. дис… канд. ендокр. наук / АМН України. Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка. — К., 2004. — 20 с.

32. Gerstein H.

33. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa J Present hyperglycemia is associated with left ventricular dysfunction in patients with AMI // Circ. J. — 2005. — Vol. 69. — P. 23-28.

34. Москаленко В.Ф., Кучеренко О.Д., Погорелов В.Н. Аритмии: механизмы развития, диагностика, лечение / Под ред. проф. И.К. Латогуза. — К.: Здоров'я, 2001. — 200 с.

35. Маньковский Б.Н. Актуальные вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом // Мистецтво лікування. — 2003. — № 1. — С. 21-26.

36. Маньковский Б.Н. Постпрандиальная гипергликемия и подходы к ее коррекции у больных сахарным диабетом // Журнал практичного лікаря. — 2000. — № 6. — С. 34-39.

37. Маньковский Б.Н., Соколова Л.К. Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете // Український медичний часопис. — 1999. — № 1(9). — С. 5-15.

38. Братусь В.В., Талаєва Т.В., Третяк І.В., Рубан Н.В. Вплив хронічного навантаження глюкозою на залежність між станом вуглеводного гомеостазу та факторами атерогенезу // Ендокринологія. — 2002. — Т. 7, № 2. — С. 187-195.

39. MINAP Steering Group. Management and 90 day outcome for hyperglycemic patients with acute myocardial infarction; observations from the national audit of myocardial infarction (MINAP) database // Eur Heart J. — 2005. — Vol. 26, Suppl. 665.

40. Gueret P., Lablanche J.M., Hanania G. et al. Major prognostic role of admission glycemia on 30-day outcome in non-diabetic patients admitted for myocardial infarction. Results from the nationwide French USIC study // Eur Heart J. — 2004. — Vol. 25, Suppl. 645.

41. Wingard D., Barrnet-Connor E., Scheidt-Nave C. et al. Prevalence of cardiovascular and retinal complications in older adults with normal or impaired glucose tolerance or NIDDM. A population-based study // Diabetes Care. — 1993. — Vol. 16. — P. 1022-1025.

42. Bartnik M., Malberg K., Norhammar A. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important prediction of long-term outcome after myocardial infarction // Eur Heart J. — 2004. — Vol. 25. — P. 1990-1997.

43. VALIANT study group Newly Diagnosed and Previously Known Diabetes Mellitus and 1-Year Outcomes of Acute Myocardial Infarction: The Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial // Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 1572-1578.

44. Williams S.B., Goldfine A.B., Timimi F.K. et al. Acute hyperglycemia attenuates endothelium-dependent vasodilatation in humans in vivo // Circulation. — 1998. — Vol. 97. — P. 1695-1701.

45. Keersten J.R., Toller W.G., Tessmer J.P. et al. Hyperglycemia reduces coronary collateral blood flow through a nitric oxide-mediated mechanism // A м . J Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2001. — Vol. 281. — P. 2097-2104.

46. Iwakura K., Ito H., Ikushima M. et al. Associated between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with Acute Myocardial Infarction // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 41. — P. 1-7.

47. Shechter M., Merz C.N., Paul-Labrador M.J. et al. Blood glucose and platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. — 2000. — Vol. 35. — P. 300-307.

48. С akmak M., Emere, С akmak N. et al. Admission blood HbA1 с levels in acute myocardial infarction patients: associated with coronary risk factors, myocardial perfusion abnormalities and angiographic morphology on 4-week follow-up // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 26, Suppl. 1655.

49. Standers I., Diamant M., Van Gelder R.E. et al. Admission blood glucose levels as a Risk indicator of Death after acute myocardial infarction in patients with and without Diabetes Mellitus // Archives of Internal Medicine. — 2004. — Vol. 164. — P. 982-988.

50. Leosdottir M., Nilsson P.M., Willenheimer R. et al. Fasting plasma glucose predicts traditional cardiovascular risk factors in non-diabetic subjects // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 26, Suppl. 1628.


Back to issue