Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 14, №3, 2024
Вернуться к номеру
Вертеброгенні больові синдроми. Можливості та практичний досвід їх корекції біорегуляційними препаратам
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Біль в спині продовжує посідати лідируючі позиції в структурі неінфекційних захворювань за показником, що відображає кількість років життя, втрачених внаслідок стійкого погіршення здоров’я. Протягом життя біль виникає у 60–90 % населення і щорічно визначається у 25–40 %. Після гострого епізоду болю у нижній частині спини (БНС) 1/3 пацієнтів відчуває повторний епізод, і приблизно 1/2 з них звертається по медичну допомогу. Дослідження показали, що у 20 % біль у нижній частині спини набуває хронічного рецидивуючого перебігу, пік скарг припадає на працездатний вік від 30 до 45 років, у віці до 45 років він є однією з найбільш частих причин втрати працездатності.
9 березня 2024 року за підтримки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, ВГО «Українська асоціація ортопедів-травматологів», ГО «Українська асоціація медичної освіти» відбувся медичний форум «Пошкодження та захворювання хребта: досягнення та перспективи». У рамках цього заходу проходив сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в травматології та ортопедії», на якому розглядалися такі актуальні питання, як стратегії раціонального призначення НПЗЗ у хворих зі скелетною травмою, ортопедичні підходи до лікування болю у нижній частині спини, знеболювання при гострому травматичному болі, біорегуляційний підхід до лікування вертеброгенних больових синдромів.
З доповіддю «Вертеброгенні больові синдроми. Можливості та практичний досвід їх корекції біорегуляційними препаратами» виступила кандидат медичних наук, асистент кафедри реабілітаційної медицини, фізичної терапії і спортивної медицини НУОЗУ імені П.Л. Шупика, лікар-терапевт, лікар ФРМ Чумак Юлія Юріївна.
Біль — фізіологічний захисний феномен, який інформує про шкідливі впливи, що уражають організм або становлять для нього можливу небезпеку. Біль запобігає надмірному виснаженню тканин чи органів, але коли стає хронічним, то перетворює життя хворого на постійну муку. У великому французькому епідеміологічному дослідженні виявлено, що частота хронічного болю становить 31,7 % (Brevik et al., 2016). Статистичний аналіз за участю 23 300 осіб з 19 європейських країн показав, що хронічний біль у спині спостерігається у 40 % респондентів (Todd et al., 2019).
Неспецифічний біль у нижній частині спини — одна із найпоширеніших причин звернення хворих до сімейних лікарів, невропатологів, ревматологів та гінекологів. Згідно зі статистичними даними, він посідає друге місце за частотою серед причин звернення по медичну допомогу. БНС уражає від 40 до 80 % популяції, а щорічне зростання захворюваності становить 5 %. Частіше на нього хворіють чоловіки віком від 35 до 44 років та жінки від 25 до 34 років (Maher C., 2021). Загальні витрати на лікування БНС в три рази перевищують вартість лікування онкологічних хворих, а в рейтингу причин тимчасової непрацездатності він посідає 2-ге місце (Поворознюк В.В., 2020).
Причини неспецифічного БНС поділяються на вертеброгенні та невертеброгенні. До вертеброгенних причин належать грижа міжхребцевого диска, спондилоартроз, спондилолістез, стеноз хребетного каналу, остеопороз; невертеброгенні — міофасціальний синдром, розтягнення зв’язок і м’язів, фіброміалгія.
Однак найчастіше БНС виникає при дегенеративно-деструктивних порушеннях хребта (остеохондроз хребта). Збіднення кровопостачання призводить до порушення метаболічних процесів у міжхребцевому диску. Пульпозне ядро висихає, а фіброзне кільце диска, що втратило пружність, випинається, тобто формується його протрузія. У подальшому при розриві фіброзного кільця пульпозне ядро переміщується в ці місця розривів, створюючи локальні випинання — грижі. При цьому можливе виникнення компресії корінцевої артерії з хронічним або гострим порушенням кровопостачання у спинному мозку.
При дегенеративно-деструктивних захворюваннях різних відділів хребта можуть виникати такі синдроми (Козьолкін О.А. і співавт., 2020):
1. На шийному рівні:
— рефлекторні синдроми (цервікалгія, цервікокраніалгія, цервікобрахіалгія з м’язово-тонічними, вегетативно-судинними або нейродистрофічними проявами);
— корінцеві синдроми (радикулопатії);
— корінцево-судинні синдроми (радикулоішемія, мієлопатія).
2. На грудному рівні:
— рефлекторні синдроми (торакалгія з м’язово-тонічними, вегетативно-судинними або нейродистрофічними проявами);
— корінцеві синдроми (радикулопатії).
3. На попереково-крижовому рівні:
— рефлекторні синдроми (люмбаго, люмбалгія, люмбоішіалгія з м’язово-тонічними, вегетативно-судинними або нейродистрофічними проявами);
— корінцеві синдроми (радикулопатії);
— корінцево-судинні синдроми (радикулоішемія).
Для лікування пацієнтів з гострим БНС європейські міжнародні рекомендації (Van Tulder et al., 2016) пропонують: інформування пацієнтів про доброякісний характер перебігу захворювання і високу ймовірність швидкого поліпшення стану; уникнення перенапруги та надмірних навантажень на хребет і м’язи; призначення протизапальних засобів та використання міорелаксантів. При цьому підкреслюється, що тривалий постільний режим уповільнює одужання і негативно впливає на процес реабілітації. Активний спосіб життя при ослабленні болю, навпаки, дозволяє швидше повернутися до звичайної діяльності.
Клінічний випадок. Пацієнт, чоловік, 42 роки, надійшов зі скаргами на виражений біль (7 балів за ВАШ) в ділянці попереку справа, що віддає у праву сідницю. Біль із відчуттями викручування, свердлячий, тягнучий, обмежує рухи.
Із анамнезу захворювання: біль з’явився п’ять днів тому, після інтенсивної фізичної хатньої роботи. Пацієнт спітнів і знаходився на протязі. Інтенсивність і тривалість болю наростали впродовж останніх днів. Приймав ібупрофен у дозі 400 мг, без особливого полегшення.
Із анамнезу життя: за фахом будівельник.
Результати об’єктивного огляду: статура нормостенічна. Шкіра звичайного кольору. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик обкладений білим нальотом. При аускультації везикулярне дихання, хрипів немає. ЧД — 16 за 1 хв. Видимої пульсації артерій немає. АТ 130/85 мм рт.ст., пульс — 78 уд/хв.
Status localis: болючість при пальпації в ділянці найширшого м’яза спини, більшою мірою справа. Обмеження нахилів тулуба вперед і ротації вліво, відповідна поза (тримається правою рукою за поперек).
Діагноз: гострий неспецифічний БНС (люмбалгія), виражений м’язово-тонічний синдром, значне обмеження статико-динамічної функції.
Для реабілітації пацієнта лікарем були сформульовані наступні цілі: збереження помірної фізичної активності; знеболювання та розслаблення м’язів; відновлення іннервації; нормалізація живлення, кровопостачання та лімфовідтоку у всіх тканинах тіла; активізація внутрішніх прихованих резервів організму для включення відновних та регенераційних процесів, спрямованих на одужання; формування оптимального рухового стереотипу.
Для лікування призначений Траумель С® за ініціюючою схемою терапії — 1 табл. кожні 30 хв, до 8 табл. на добу; біорегуляційна терапевтична блокада — Траумель С® 1 амп. + Дискус композитум® 1 амп. + Спаскупрель® 1 амп. у проєкції напруження м’язів та паравертебрально; ультразвукова терапія з Траумель С® гель; НПЗЗ в/м; кінезіотейпування для стабілізації кращого відтоку.
Після 1-го дня лікування відмічалася позитивна динаміка: значне зниження м’язової напруженості та зменшення болю до 5 балів за ВАШ, відновлення психоемоційного стану.
З 2-го дня використовували: Лімфоміозот® — 10 крап. 3 р/добу; Траумель С® — 1 табл. розсмоктувати під язиком 3 р/добу; Спаскупрель® — 1 табл. 3 р/добу; Траумель С® 1 амп. + Дискус композитум® 1 амп. у проєкції напруження м’язів та паравертебрально 1 раз на 2 дні; НПЗЗ в/м на 4 дні; ультразвукова терапія з Траумель С® гель 1 раз на добу № 5; кінезіотейпування.
З 7-го дня лікування призначали: Лімфоміозот® — 10 крап. 1 р/добу на 1 місяць; Цель Т® — 1 табл. розсмоктувати під язиком 2 р/добу на 1 місяць; Траумель С® 1 амп. + Дискус композитум® 1 амп. у проєкції напруження м’язів та паравертебрально 1 раз на тиждень № 5; заняття з фізичним терапевтом.
Після проведеного лікування на 8-й день відмічалась позитивна динаміка — усунення больового компонента (ВАШ — 2 бали), збільшення обсягу безболісних рухів корпусом (нахили вперед і ротація вліво), відновлення психоемоційного стану.
Пацієнту було рекомендовано: масаж поперекової зони (спини) — 2 рази на рік; лікувальна фізкультура з індивідуальним комплексом вправ для зміцнення хребетних і поперекових м’язів, постізометрична релаксація, плавання — для зміцнення м’язів без навантаження на хребет.
Слід відмітити, що складовими успішного застосування комплексних біорегуляційних препаратів (КБП) є широкі терапевтичні можливості цієї терапії, яка з успіхом призначається для реабілітації, лікування, профілактики та як супровід при операційних втручаннях. Крім того, біорегуляційні препарати Heel мають офіційні (дозвільні) документи — реєстраційне посвідчення та офіційну інструкцію МОЗ України на кожний препарат і велику доказову базу.
Як супровід операційних втручань на м’яких тканинах та опорно-руховому апараті комплексні біорегуляційні препарати використовують для профілактики запальних та гнійних післяопераційних ускладнень, якісного загоєння м’яких тканин та кісток (припинення запалення), при больовому синдромі, зокрема при ампутаціях/культях/протезах. З цією метою призначають Траумель С®, Лімфоміозот Н®, Цель Т®.
КБП рекомендовані для реабілітації після мінно-вибухових травм. Вони забезпечують оптимізацію якісного відновлення тканин головного мозку, функціоналу ЦНС, когнітивних функцій, зменшують рівень стресу та тяжкості ПТСР, запаморочення тощо. З реабілітаційними цілями використовують Траумель С®, Лімфоміозот Н®, Церебрум композитум Н®, Вертігохеель®, Ньюрексан®.
Траумель С®, Лімфоміозот Н®, Спаскупрель® призначаються для лікування больового синдрому будь-якого генезу, зокрема при травмах (розтягненнях, вивихах), для зниження рівня запалення та його припинення, розсмоктування ущільнення сполучних тканин, зменшення спазму м’язів, доз та побічних ефектів НПЗЗ.
Комплексний біорегуляційний універсальний препарат Траумель С® — препарат № 1 у біорегуляційному супроводі при травмах опорно-рухового апарату та в періопераційному періоді. Траумель С® — універсальний протизапальний препарат. Він чинить дію на всі фази та всі 5 ознак запалення при будь-якому його типі, має протибольову активність, оптимізує запальний процес, нормалізує проникність судинної стінки (антиексудативна дія), забезпечує імунокоригуючий ефект та виражену регенеруючу дію. Траумель С® дозволяє оптимізувати стандартну протизапальну терапію та уникнути нераціонального застосування антибіотиків та НПЗЗ. Також важливою є наявність усіх форм випуску препарату: таблетки, краплі, ін’єкції, гель, мазь.
Траумель С® має досить потужну доказову базу, що включає дослідження найвищого рівня (подвійні сліпі плацебо-контрольовані рандомізовані випробування), обсерваційні когортні дослідження, велику кількість міжнародних та вітчизняних післямаркетингових проспективних контрольованих досліджень, а також фундаментальні експериментальні наукові дослідження in vivo/in vitro із залученням сучасних технологій молекулярного аналізу. Численні публікації щодо клінічної ефективності Траумель С® розміщені у вільному доступі на ресурсах PubMed, Cochrane та ін. Також слід зазначити, що Траумель С® має великий попит у вітчизняних спеціалістів різного фаху (ортопедів-травматологів, спортивних лікарів, неврологів, гінекологів, педіатрів та ін.), препарат включено у десятки методичних рекомендацій МОЗ України.
Лімфоміозот®/Лімфоміозот Н® — біорегуляційний лімфодренажний препарат. Він посилює лімфовідтік, зменшує набряк, активізує дренаж міжклітинного простору, створює умови для більш швидкого завершення запалення, поліпшення метаболічних процесів, бар’єрних функцій лімфатичних вузлів та функції щитоподібної залози, знижує загальну інтоксикацію організму. Наведені ефекти дозволяють нормалізувати взаємодію клітин тканин з ендокринною системою, а також підвищити загальний імунітет. Через поліпшення проникності тканин і клітин дія інших медикаментів посилюється, що дозволяє скорочувати їх термін використання та дозування. Лімфоміозот® призначається по 15–20 крапель 3 рази на день перед їжею, при загостренні процесу — Лімфоміозот Н® внутрішньом’язово по 1,1 мл (вміст 1 ампули) 1–3 рази на тиждень.
Ефективність препаратів Лімфоміозот®/Лімфоміозот Н® вивчалась у РКД з найвищим рівнем доказовості, у наукових плацебо-контрольованих дослідженнях, вони також входять в десятки методичних рекомендацій МОЗ України.
Цель Т® — комплексний біорегуляційний хондропротектор, який стимулює синтез структурних елементів хряща хондроцитів, що обумовлює хондропротективну та хондростимулюючу дію препарату. Він має протизапальний та знеболюючий ефект, стимулює метаболічні та енергетичні процеси у суглобовому хрящі та зв’язках, знижує інтенсивність больового синдрому шляхом безпосереднього впливу на первинну ланку дегенеративного процесу.
Цель Т теж має широку доказову базу клінічної ефективності (подвійні сліпі плацебо-контрольовані РКД, проспективні контрольовані дослідження), а також доклінічні експериментальні дослідження in vitro, що підтверджують заявлені властивості препарату. Цель Т включено в дві методичні рекомендації МОЗ України.
Дискус композитум® — патогенетичний біорегуляційний препарат для лікування захворювань хребта. Він поліпшує еластичні властивості міжхребцевих дисків і зв’язок хребта, підвищує їх гідрофільність і амортизаційні властивості, справляє протинабрякову та регенеруючу дію. При хронічному больовому синдромі Дискус композитум® надає антиноцицептивну та седативну дію, позитивно впливає на м’язовий тонус та судинні компоненти захворювання, ефективно припиняє больовий вертеброгенний синдром рефлекторного генезу і є патогенетичним препаратом при радикулярному синдромі.
В обсерваційному когортному дослідженні Н.Є. Путіліна і співавт. (2000) взяли участь 50 пацієнтів з вертеброгенним больовим синдромом рецидивуючого характеру. Всі вони були рандомізовані на три групи: І група (n = 15) і ІІ група (n =15) отримували стандартну терапію і Дискус композитум®, ІІІ група (n = 20) — тільки стандартну медикаментозно-ортопедичну –терапію.
Дискус композитум (розчин для ін’єкцій) на початку лікування призначався по 1 ампулі (2,2 мл) через день, після зняття гострого стану — 2 р/тиждень, загалом на курс лікування № 10; І група отримувала препарат в/м, ІІ — у точки акупунктури.
Результати дослідження показали, що Дискус композитум® — ефективний препарат для лікування вертеброгенної патології. У І групі ефект спостерігався після 3–5 ін’єкцій, а стабілізація стану відбувалася після 8 ін’єкцій. У ІІ групі ефективність відмічалася вже після 1–2 ін’єкцій, стабілізація — через 6 ін’єкцій. У ІІІ групі больовий синдром регресував слабше, інтенсивність болю зменшилася на 65 % до завершення лікування.
У дослідженні Н.Є. Комлевої (2003) було проведено катамнестичне спостереження протягом 18 місяців, у якому порівнювали ефективність загальноприйнятої терапії больового синдрому при остеохондрозі хребта з методом гомеосиніатрії комплексними біорегуляційними препаратами. Метод гомеосиніатрії ґрунтувався на введенні комплексних біорегуляційних препаратів — Дискус композитум®, Траумель С®, Цель Т®, Церебрум композитум Н® у біологічно активні точки з метою посилення аналгетичного ефекту та досягнення стійкої ремісії.
Після закінчення цього спостереження були надані практичні рекомендації, згідно з якими рекомендований курс терапії для пацієнтів із рефлекторним синдромом становить 8 сеансів, із корінцевим синдромом — 10 сеансів. У гострих випадках ін’єкції слід проводити через день або щоденно (1–3 дні). Після зняття гострої симптоматики необхідно переходити на дворазове введення препаратів на тиждень. У пацієнтів із корінцевим больовим синдромом рекомендується проводити повторні курси лікування методом гомеосиніатрії не менше ніж 1–2 рази на рік.
Таким чином, катамнестичне спостереження впродовж 18 місяців показало, що порівняно із загальноприйнятою терапією больового синдрому при остеохондрозі хребта гомеосиніатрія комплексними біорегуляційними препаратами на 53,5 % збільшує кількість позитивних результатів, що характеризуються аналгетичним ефектом.
Спаскупрель® чинить біорегуляційну (нормалізуючу) дію на тонус поперечно-смугастої мускулатури та одночасно впливає на центральну і периферичну регуляцію її тонусу, розриваючи порочне рефлекторне коло «центр — периферія». Він має спазмолітичну, аналгетичну, седативну та протисудомну дію. При застосуванні ін’єкційної форми препарату спостерігається більш швидкий початок дії при місцевому введенні.
Усі ефекти Спаскупрель® обумовлені дією його компонентів та їх синергізмом. Citrullus colocynthis D4, D3 (гарбуз гіркий) призначається при болісних спазмах шлунково-кишкового тракту, сечостатевої та жовчовивідної систем, синдромі подразненого кишечника, хворобі Крона, дисменореї, астмі, мігрені, м’язових судомах, тенезмах сечового міхура. Veratrum album D6, D5 (чемериця біла) використовується при кольках, астмі, дисменореї, невралгії. Belsemium sempervirens D6, D5 (жасмин вічнозелений) необхідний при головному болі (мігрень), кольках ШКТ, дисменореї, дизурії, вагінізмі, спазмах голосової щілини, м’язових судомах, судомах при високій лихоманці. Passiflora incarnata D2, D1 (паcіфлора, страстоцвіт) діє при спазмах, судомах, станах занепокоєння, безсонні. Agaricus muscarius D4 (мухомор червоний) призначається при станах збудження, порушеннях спорожнення кишечника і сечового міхура, наслідках зловживання ліками і наркотиками. Matricaria recutita (ромашка аптечна) ефективна при запаленні і спазмі органів травлення (колька), дихальної системи, дисменореї, сильних і частих болях, м’язових судомах. Aconitum napellus D6, D5 (борець реповидний) використовують при кольках, дисменореї, м’язових судомах, мігрені, астмі, конвульсіях, неврологічних захворюваннях, що супроводжуються больовим синдромом.
На тлі хронічного БНС часто виникають психологічні порушення. Доведено, що пацієнти із хронічним БНС страждають на тривожність, збудження, поганий настрій вдень, які посилюють больові відчуття (Alsaadi et al., 2014). Депресія і тривога в загальній популяції має місце у 11,6 та 16,1 % відповідно, а серед пацієнтів із хронічним БНС — у 8,3 та 50,1 % відповідно. До 80 % пацієнтів (4 з 5) із хронічним БНС страждають на безсоння. При хронічному БНС безсоння і тривожність чітко асоційовані з більшою вираженістю і тривалістю больового синдрому та високим ризиком гіршої відповіді на протибольову терапію (Chang et al., 2015).
Результати сучасного проспективного дослідження (Kovacs et al., 2017), у якому взяли участь пацієнти із 11 спеціалізованих центрів Іспанії, що перебували під спостереженням протягом 3 місяців (n = 461), підтвердили, що краща якість сну призводить до зменшення вираженості хронічного БНС (ВШ 4,43; ДІ 2,21–8,51). Тому для усунення соматичного та психологічного дискомфорту до знеболюючих засобів при лікуванні хронічного БНС додають заспокійливі, снодійні засоби рослинного походження.
Ньюрексан® — біорегуляційний препарат для лікування нервового занепокоєння, який містить валеріанат цинку D4 — 0,6 мг, овес D2 — 0,6 мг, страстоцвіт (пасифлора) D2 — 0,6 мг та кавове дерево D12 — 0,6 мг. При прийомі препарату Ньюрексан® спостерігається зниження емоційної реакції мозку на негативні стимули, ймовірно, шляхом впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь. У дослідженнях на щурах отриманий електроенцефалографічний профіль при введенні Ньюрексан® продемонстрував значне збільшення δ- та θ-хвиль у фронтальній корі головного мозку та ретикулярній формації (Dimpfel W. et al., 2012). У дослідженні із залученням здорових чоловіків-добровольців показано, що Ньюрексан® знижує рівні біомаркерів стресу — кортизолу в слині та адреналіну в плазмі крові (Doering B.K. et al., 2016), значно знижує диференціальні активації лівого мигдалеподібного тіла (амігдали) у відповідь на негативні емоційні стимули (Herrmann L. et al., 2020), значно зменшує глобальну щільність функціонального зв’язку медіальної префронтальної кори головного мозку, що свідчить про розслаблюючий ефект Ньюрексан® (Chand T. et al., 2022).
Завдяки прийому Ньюрексан® досягається швидке підвищення якості та тривалості сну у пацієнтів з легкими і помірними порушеннями сну, зменшення симптомів, зазвичай пов’язаних зі стресом (нервозність, порушення сну), поліпшення суб’єктивної оцінки загального стану нервозності/занепокоєння і загального стану здоров’я (Hübner R. et al., 2009; Waldschütz R., Klein P., 2008).
При цьому Ньюрексан® має сприятливий профіль безпеки і добру переносимість (Doering B.K. et al., 2016). Не зареєстровані повідомлення про випадки запаморочення, млявість або звикання при його прийомі. Порівняно з валеріаною Ньюрексан® має не тільки більш швидкий початок дії, але і пов’язаний з меншим почуттям втоми в денний час (Hübner R. et al., 2009; Waldschütz R., Klein P., 2008). Не виявлена взаємодія з іншими препаратами, не обмежує здатність до концентрації уваги, керування транспортними засобами, механізмами і працездатність.
Таким чином, неспецифічний біль у нижній частині спини є однією з найпоширеніших проблем сучасної медицини. Для лікування, реабілітації та профілактики БНС рекомендується застосування комплексних біорегуляційних препаратів, ефективність та безпека яких доведені у багатьох клінічних дослідженнях. Траумель С®, Лімфоміозот Н®, Спаскупрель® використовують для лікування больового синдрому, зниження рівня запалення та його припинення, зменшення спазму м’язів, доз та побічних ефектів НПЗЗ. Дискус композитум® поліпшує еластичні властивості міжхребцевих дисків і зв’язок хребта, підвищує їх гідрофільність і амортизаційні властивості, здійснює протинабрякову, протибольову та регенеруючу дію. Цель Т® забезпечує хондропротективну та хондростимулюючу дію, знижує інтенсивність больового синдрому шляхом безпосереднього впливу на первинну ланку дегенеративного процесу. Ньюрексан® покращує сон та зменшує тривожність у пацієнтів з БНС.