Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Хотя инвазивная стратегия часто применяется у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST), данные об эффективности такого подхода у женщин противоречивы. Исследователи, проводившие за последнее десятилетие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивавшие эффективность ранней инвазивной стратегии (РИС) с консервативной терапией (КТ) при ОКСST, выполнили согласительный метаанализ данных для оценки пользы и риска указанных подходов у мужчин и женщин.

Включались РКИ, проведенные среди пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, которые были рандомизированы на РИС и КТ. РИС определялась как направление всех больных на коронароангиографию (КАГ) с последующей (при показаниях) реваскуляризацией миокарда, КТ — как стратегия с первоначальной фармакологической терапией и направлением на КАГ только больных с рецидивирующими симптомами неспровоцированной ишемии миокарда или с ишемией, объективно установленной при неинвазивном нагрузочном тестировании.

Из результатов, полученных в каждом РКИ, отбирались данные о частоте смерти, нефатального ИМ и повторных госпитализаций по поводу ОКС у мужчин и женщин. Данные первичные исходы были прослежены на протяжении трех сроков: от рандомизации до выписки, от выписки до 12 месяцев и от рандомизации до 12 месяцев наблюдения. Частота неблагоприятных событий отмечалась также в подгруппах пациентов высокого и низкого риска — с наличием или отсутствием биомаркеров некроза миокарда (креатинфосфокиназы или тропонина), смещением сегмента ST на электрокардиограмме или его отсутствием. Кроме того, у больных с выполненной КАГ оценивалась распространенность коронарных поражений. Гемодинамически значимыми признавались стенозы основных эпикардиальных артерий ³  50 % просвета.

В Кокрановских базах данных и MEDLINE выявлено 8 РКИ, опубликованных по апрель 2008 г. и удовлетворявших критериям включения. Всего в них участвовали 10 412 пациентов, в том числе 7260 мужчин (средний возраст — 61,3 года) и 3152 женщины (средний возраст — 64,1 года). Женщины достоверно чаще имели сопутствующие заболевания — сахарный диабет, артериальную гипертензию и гиперлипидемию. Мужчины чаще были активными курильщиками и чаще переносили ИМ в анамнезе. Частота депрессии сегмента ST при поступлении у мужчин и женщин была сопоставимой. Однако инверсия зубцов Т у женщин отмечалась чаще. Тем не менее при рандомизации у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, встречалось повышение уровня маркеров некроза миокарда. Кроме того, у женщин, намеченных на РИС, при КАГ чаще не выявлялось значимого поражения коронарных артерий, в том числе у пациенток со смещением сегмента ST и с повышенным уровнем маркеров некроза. Напротив, у мужчин чаще встречалось трехсосудистое поражение коронарного русла или стеноз ствола левой коронарной артерии.

Данные о частоте первичных исходов были доступны для 10 150 больных (3075 женщин и 7075 мужчин). В сроки от рандомизации до 12 месяцев во всей популяции участников частота смерти, нефатального ИМ и повторной госпитализации с ОКС была меньше в группе РИС: 21,1 против 25,9 % в группе КТ. Эффективность РИС была достигнута прежде всего за счет снижения риска повторных госпитализаций, при недостоверных трендах к снижению риска смерти, ИМ или их комбинации. Однако эффективность РИС у женщин имела только пограничную статистическую значимость по сравнению с мужчинами. При анализе по половому признаку польза РИС также была достигнута за счет достоверного снижения частоты повторных госпитализаций (на 32 % у женщин и на 34 % у мужчин) при недостоверном влиянии на общую смертность, частоту ИМ и их комбинации.

Независимо от пола РИС по сравнению с КТ сопровождалась недостоверным увеличением риска смерти и ИМ во время госпитализации, в том числе у женщин и у мужчин. Однако после выписки риск комбинации этих исходов значительно уменьшался в группе РИС.

Во всей популяции участников частота первичной точки при РИС оказалась достоверно ниже среди пациентов с повышенным уровнем маркеров некроза миокарда, но не у больных с нормальным содержанием биомаркеров. Комбинация смерти и ИМ также была меньше в группе РИС по сравнению с КТ при отмеченном повышении креатинфосфокиназы или тропонинов, но не различалась при отсутствии их повышения. РИС оказалась более эффективной по сравнению с КТ у женщин с увеличенным уровнем маркеров некроза, но не у женщин без повышения биомаркеров. Напротив, у мужчин РИС была более эффективна как при увеличении маркеров некроза, так и без их подъема.

Наличие у больных смещения сегмента ST (как показателя ОКС высокого риска), так же как и повышение биомаркеров, сопровождалось несколько большей, хотя и статистически недостоверной, эффективностью РИС в сравнении с КТ как у женщин, так и у мужчин.

Данные метаанализа РКИ продемонстрировали, что при ОКСБПST все мужчины и женщины только высокого риска (с повышенным уровнем маркеров некроза миокарда) получают пользу от РИС. Напротив, у женщин низкого риска рутинный инвазивный подход оказался не более эффективным, чем КТ. Более того, в данной подгруппе пациентов РИС может быть связана с повышенным риском смерти и ИМ.

Полученные результаты подтверждают действующие рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца от 2007 г., в которых отмечается, что у женщин с ОКСБПST низкого риска следует предпочитать консервативное лечение, заключают авторы публикации.