Газета «Новости медицины и фармации» 3-4(269-270) 2009

Среднестатистический житель современного общества, ежедневно подвергающийся комплексному воздействию издержек урбанизации, приобретает к зрелому возрасту стандартный «букет» заболеваний, требующих ежедневной медикаментозной коррекции. Учитывая многокомпонентность современных стандартов терапии, для коррекции 2–3 хронических заболеваний требуется ежедневный прием до 10 и более фармакологических препаратов.

Безусловно, это создает существенные как социальные, так и материальные неудобства, а также значительно повышает риск неблагоприятных межлекарственных взаимодействий. В связи с этим важным и достаточно быстро развивающимся направлением современной фармакологии является создание комбинированных препаратов, компоненты которых дополняют терапевтический эффект друг друга и позволяют оптимизировать терапию как за счет повышения ее эффективности, так и за счет уменьшения количества необходимых для приема препаратов.

Следует отметить, что наиболее перспективной областью для развития этой отрасли фармакотерапии является кардиология. Пандемический характер распространенности и многогранность клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы обусловили необходимость создания препаратов, позволяющих максимально учесть возможность охвата нескольких патогенетических механизмов развития кардиальной патологии в одном медикаментозном средстве. В качестве примера таких препаратов можно привести комбинацию разных классов антигипертензивных средств с мочегонными, антагонистов кальция с ингибиторами АПФ, бета-блокаторов с антагонистами кальциевых каналов и др.

Однако еще более сложной и, пожалуй, наименее решенной в аспекте оптимальной коррекции является проблема нарушений сердечного ритма. Хорошо известно, что в 80 % случаев причиной внезапной кардиальной смерти является аритмия. Очевидным предвестником и доказанным предиктором этого события служит желудочковая экстрасистолия высоких градаций. Следовательно, лечение желудочковых аритмий, развившихся на фоне органической патологии миокарда (чаще всего ИБС) необходимо и обязательно.

Вместе с тем многолетние исследования на эту тему показали, что препараты, обладающие высокой антиаритмической активностью в большинстве случаев весьма токсичны, нетоксичные же представители «антиаритмиков» не дают желаемого эффекта.

И только амиодарон, объединивший в себе свойства нескольких классов, обладает достаточной клинической и прогностической эффективностью. Синтезированный в 1962 году в качестве коронаролитического средства, амиодарон обнаружил способность тормозить активность альфа- и бета-адренергических рецепторов, не блокируя их, чем способствовал уменьшению потребления миокардом кислорода, не потенцируя при этом кардиодепрессивный эффект и нарушение бронхиальной проходимости. Также было показано, что препарат действует как периферический вазодилататор, снижая ОППС (за счет частичной блокады кальциевых каналов). Т.е. изначально амиодарон был позиционирован как антиишемическое средство. И только выявленное в дальнейшем выраженное влияние амиодарона на потенциал действия кардиомиоцитов, в основном за счет блокирования калиевых токов (III класс по классификации Vaughan Williams), привело к широкому использованию препарата в качестве антриаритмического средства с доказанной впоследствии высокой клинической эффективностью [3].

В настоящее время мы располагаем масштабными данными по применению амиодарона в значительном числе разделов кардиологии. Препарат показал высокую эффективность для купирования пароксизмальных суправентрикулярных и желудочковых аритмий, фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии высоких градаций (антиаритмическая активность препарата, по данным литературы, достигает 92 %), а также для поддержания восстановленного ритма [6, 7, 9]. Важным аспектом применения амиодарона является возможность увеличения продолжительности жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, и пациентов с сердечной недостаточностью [5, 8, 10].

Таким образом, амиодарон, обладающий коронаролитическим, бета-блокирующим, холинолитическим эффектами предполагает воздействие сразу на несколько патогенетических механизмов прогрессирования ИБС, а его антиаритмические свойства конкурируют с лучшими новейшими препаратами данной направленности, что обусловливает доказанную прогностическую эффективность препарата в увеличении продолжительности жизни больных ИБС с нарушениями ритма сердечной деятельности.

Однако следует отметить, что, согласно последним рекомендациям по лечению ИБС, неотъемлемым оптимизирующим компонентом терапии данного заболевания должны быть препараты, обладающие метаболической активностью. При этом амиодарон, хотя и имеет косвенную способность улучшать энергетический обмен миокарда, не обладает достаточной кардипротективной эффективностью.

В связи с этим комплексный комбинированный препарат, объединивший амиодарон и препарат с метаболической эффективностью тиотриазолин, может считаться практически идеальной комбинацией для данной категории пациентов.

На сегодняшний день тиотриазолин известен как препарат, обладающий антиоксидантным, мембраностабилизирующим, противоишемическим, антиаритмическим, иммуномодулирующим, противовоспалительным, кардиопротективным, нейропротективным, нефропротективным действием [1, 4]. В основе его эффективности лежит способность усиливать компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса, увеличивать (за счет сохранения окислительной продукции энергии на трикарбоновом участке и влияния на активацию дикарбонового участка) внутриклеточный фонд АТФ, стабилизировать метаболизм клетки [1, 2, 4].

Следует отметить, что наряду с кардиальным доказан выраженный гепатопротективный эффект тиотриазолина, что особенно важно для пациентов, длительно принимающих амиодарон, в связи с общеизвестной гепатотоксичностью последнего [4].

Таким образом, комбинация амиодарона с тиотриазолином является не только сочетанием двух препаратов с взаимодополняющим влиянием на патогенез ИБС, но и редким примером позитивного межлекарственного взаимодействия, что позволяет рекомендовать его наиболее сложным категориям пациентов, в частности лицам пожилого возраста.

С целью подтверждения последнего нами было проведено исследование по изучению клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата Тиодарон у больных ИБС пожилого возраста с желудочковой экстрасистолией высоких градаций.

Апробация препарата Тиодарон производства корпорации «Артериум» проведена на 32 пациентах с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия II–IV функционального класса, желудочковая экстрасистолия (III–V класс по Лауну). СН 0–1. Средний возраст пациентов 67,4 ± 2,3 года.

Обозначенные пациенты получали препарат в дозе 600 мг/сут на протяжении 2 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут. Длительность наблюдения 3 месяца.

В качестве критериев оценки эффективности и переносимости препарата избраны: суточное мониторирование ЭКГ, оценка субъективного состояния, лабораторный контроль уровня трансаминаз.

Результаты

Согласно полученным данным все включенные в исследование пациенты хорошо переносили терапию Тиодароном, случаев развития побочных эффектов не наблюдалось.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ, объективизирующие антиаритмическую и антиишемическую эффективность Тиодарона, показали, что достаточный антиаритмический эффект (снижение общего количества экстрасистол на более чем 75 % от исходного уровня) был достигнут у 87 % пациентов (табл. 1). При этом у 100 % обследованных имел место переход в более низкий функциональный класс экстрасистолии (I–II по классификации Лауна) (рис. 1).

Полученный результат свидетельствует о высокой антиаритмической активности препарата, соответствующей уровню эффективности брендового препарата.

Кроме того, наряду с антиаритмическим достигнут существенный антиишемический эффект: после 3 месяцев терапии имело место уменьшение количества эпизодов и общей длительности суточной ишемии (табл. 2).

Также важным результатом длительной терапии Тиодароном явилось улучшение клинической симптоматики: уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, увеличение длительности переносимой физической нагрузки, улучшение аппетита пациентов и снижение выраженности диспептических проявлений. Безусловно, этот эффект в значительной мере обеспечивает наличие в препарате тиотриазолина, обладающего кардио- и гепатопротективным эффектом.

Учитывая, что длительная терапия монопрепаратом амиодарона, как правило, приводит к нарастанию диспептических проявлений, представленный результат является дополнительным подтверждением целесообразности созданной комбинации как более безопасной для длительного приема. В пользу безопасности препарата говорит также стабильный уровень трансаминаз, свидетельствующий об отсутствии гепатотоксического воздействия амиодарона в комбинации с тиотриазолином.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что Тиодарон:

— является эффективным антиаритмическим препаратом (достаточный антиаритмический эффект был достигнут у 87 % пациентов, переход в более низкий функциональный класс экстрасистолии (I–II по классификации Лауна) имел место у 100 % обследованных);

— приводит к достижению умеренного антиишемического эффекта;

— способствует уменьшению клинических проявлений заболевания (уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличению длительности переносимой физической нагрузки, улучшению аппетита пациентов и снижению выраженности диспептических проявлений).

Учитывая хорошую переносимость, эффективность и безопасность, Тиодарон должен быть рекомендован для лечения нарушений сердечного ритма у больных ИБС пожилого возраста.