Газета «Новости медицины и фармации» 3-4(269-270) 2009

28 лютого (29-го у високосний рік) відзначається Всесвітній день боротьби з рідкісними захворюваннями. Рідкісними захворюваннями, або, як їх ще називають, «сирітськими», називають такі, що зустрічаються з частотою менше ніж у п''ятьох осіб на десять тисяч населення. Найчастіше до рідкісних захворювань відносять патології генного походження, що є життєво небезпечними та потребують лікування впродовж всього життя пацієнта. Для боротьби з «сирітськими» захворюваннями у 2002 р. у Сполучених Штатах Америки було розроблено декілька законодавчих ініціатив Президента США: «Акт про створення підрозділу рідкісних захворювань Національних Інститутів Здоров''я (NIH`s Office for Rare Diseases)» № 4013 та «Акт про рідкісні захворювання та розробку препаратів для лікування «сирітських» захворювань» № 4014. Ці законопроекти знайшли підтримку в парламенті США. Подібна ж ініціатива було згодом підтримана й Об''єднаною Європою. За даними Європейської організації з рідкісних захворювань (Eurodis), існує 5000–8000 рідкісних захворювань, якими хворіє понад 6 % населення планети. Вісімдесят відсотків із встановлених «сирітських» діагнозів у Європі мали генетичне походження, інші ж були результатами інфекційних хвороб та алергій або були викликані дегенеративними та проліферативними чинниками. Симптоми більшості рідкісних хвороб можуть бути виявлені при народженні або в дитинстві, у той же час деякі інші «сирітські» хвороби можуть проявити себе тільки при досягненні зрілого віку.

Метаболічні хвороби

Найпоширенішою групою серед рідкісних захворювань є вродженні вади метаболізму. Традиційно серед них виділяють наступні підгрупи:

— Вади метаболізму карбогідратів (хвороба накопичення глікогену).

— Вади метаболізму амінокислот (фенілкетонурія, лейциноз).

— Вади метаболізму органічних кислот (алькаптонурія, органічні аксидурії).

— Вади метаболізму порфіринів (гостра порфірія).

— Вади метаболізму пурину або пуримідину (хвороба Льоша — Ніхена).

— Вади метаболізму стероїдів (конгенітальна адренальна гіперплазія).

— Лізосомні хвороби накопичення (хвороби Гоше, Фабрі, Помпе, мукополісахаридоз).

— Вади окислення жирних кислот та мітохондріального метаболізму (дефіцит ацил-коензим А-дегідрогенази).

— Хвороби мітохондріальної функції (синдром Кернса — Сейра).

— Хвороби пероксисомної функції (синдром Зельвегера).

Метаболічні хвороби характеризуються різноманітністю клінічних проявів, серед яких наступні:

— Порушення росту, втрата ваги.

— Гермафродитизм, порушення статевого дозрівання.

— Затримка розвитку, енцефалопатія.

— Глухота, сліпота, біль невизначеного ґенезу.

— Шкірні висипання, зміни пігментації шкіри, надмірний ріст волосся.

— Імунодефіцит, тромбоцитопенія, анемія, збільшення селезінки, лімфовузлів.

— Різноманітні форми онкологічних захворювань.

— Блювання, діарея, біль у животі.

— Надмірне сечовипускання, ниркова недостатність, дегідратація, набряки.

— Гіпотонія, зупинка серця, кардіомегалія, гіпертонія, інфаркт міокарда.

— Гепатомегалія, жовтуха, печінкова недостатність.

— Надмірне дихання (гіпервентиляція).

— Неадекватна поведінка, депресія, психоз.

— Гіпотеріоз, надниркова недостатність, цукровий діабет.

Для діагностики метаболічних хвороб використовуються різноманітні методи. Після діагностики відхилень у результатах тестів проводиться специфічний аналіз для підтвердження діагнозу, що підозрюється.

Загальні лабораторні дослідження:

— Тест окису заліза (змінює колір у реакції з різними невірними метаболітами у сечі).

— Нінгидрінова паперова хроматографія (виявляє ненормальні зразки амінокислот).

— Проба Гатрі (виявляє декілька амінокислот збільшеної кількості у крові).

— Кількісне дослідження амінокислот у плазмі крові та сечі.

— Масова спектрометрія органічних кислот у сечі.

Специфічна діагностика:

— Біопсія тканин: печінки, м''язів, головного та кісткового мозку.

— Біопсія шкіри та культивація фібробластів для специфічного ферментативного тесту.

— Специфічний ДНК-тест.

Залежно від хвороби та ступеня її розвитку використовують наступні види лікування:

— Дієтичні обмеження (скорочення залишків білків).

— Дієтичні доповнення або заміни (використання кукурудзяного крохмалю допомагає хворим на накопичення глікогену уникнути настання гіпоглікемії).

— Вживання вітамінів (використання тіамінів допомагає хворим на молочні аксидози).

— Лікування метаболітами.

— Діаліз.

— Ферментозамісна терапія (використовується для лікування лізосомних хвороб накопичення).

— Лікування за допомогою трансферу генів (найсучасніший напрямок у медицині, деякі методики вже проходять клінічні випробування).

— Трансплантація кісткового мозку та органів.

— Лікування симптомів та ускладнень.

— Пренатальна діагностика. Переривання вагітності в разі виявлення ушкодженого плоду.

Лікування метаболічних захворювань у Європейському Союзі

До 2005 року в об''єднаній Європі ситуація з лікуванням «сирітських» захворювань була складною. Це було обумовлено браком досвіду, ресурсного забезпечення й насамперед чіткої стратегії розвитку даного напрямку надання медичної допомоги. Для вирішення цього питання була утворена група високого рівня серед представників органів влади європейських держав у галузі охорони здоров''я. До групи під головуванням міністру охорони здоров''я Франції увійшли представники Австрії, Бельгії, Чеської Республіки, Франції, Германії, Греції, Угорщини, Ірландії, Італії, Мальти, Польщі, Словенії, Словаччини, Швеції та згодом й Об''єднаного Королівства Великобританії. При групі високого рівня було створено тимчасове науково-творче об''єднання з вироблення стратегії лікування рідкісних захворювань в Європейському союзі. До цього об''єднання увійшли представники десятьох країн, з яких дев''ятнадцятеро були ученими-медиками, троє — представниками пацієнтів, десятеро — представниками державних органів з охорони здоров''я, троє — представниками Європейської комісії. Протягом роботи групи вивчались офіційні матеріали роботи існуючих центрів з лікування рідкісних захворювань, матеріали експертів європейської організації боротьби з «сирітськими» захворюваннями (Orphanet), матеріали національних та європейської мережі охорони здоров''я як у площині наукових досліджень, так і у площині офіційних даних. Також були враховані всі клінічні дослідження та неофіційні клінічні дані експертних центрів. Основною ідеєю зібрання було створення єдиної європейської мереж закладів з лікування рідкісних захворювань. Для цього необхідно було відповісти на наступні питання:

1. Яка цінність буде у створенні мережі лікувальних закладів Європейського рівня?

2. Які критерії та дефініції повинні бути використанні для організації такої мережі?

3. Яким чином проводити відбір центрів на європейському рівні?

4. Які повинні бути правила для направлення пацієнтів до певних центрів?

5. Яким чином гарантувати поширення інформації щодо центрів для населення та лікарів?

6. Яка нормативна база Європейського союзу може бути підґрунтям для заснування єдиної європейської мережі з лікування рідкісних захворювань?

Відповідаючи на поставлені запитання, група високого рівня визначила, що основною метою Мережі буде забезпечення крос-кордонного надання медичних послуг та застосування найкращого досвіду на національних рівнях. Загальна роль Європейської мережі закладів з лікування рідкісних захворювань зфокусувалась на експертному забезпеченні лікування хворих ресурсами національних систем охорони здоров''я, де пацієнти зможуть отримати лікування своєю мовою ближче до свого дому, проте лікування за рахунок Мережі матиме місце у країнах з обмеженим національним ресурсом.

Продуктами експертного забезпечення та крос-кордонного співробітництва стали експертна думка, виробництво рекомендацій, розробка плану лікування окремих хворих, клінічні дослідження, збільшення знань щодо рідкісних захворювань (зокрема, знань щодо епідеміологічного стану).

Використовуючи найновітніші дані з клінічної практики та наукових досліджень, країни — учасниці Мережі мають змогу застосувати найефективніші способи надання медичної допомоги, при цьому ступінь використання залежатиме від національних особливостей та умов країни: так, менші країни використовуватимуть Мережу з більшою готовністю, ніж великі.

Задля найефективнішого надання медичної допомоги учасники Мережі використовують останні досягнення телемедицини/електронної медицини, що дозволило зменшити витрати на транспортування пацієнтів.

На сьогоднішній день Європейська мережа закладів з рідкісних захворювань є розгалуженим об''єднанням, яке увібрало до себе найліпші здобутки світової науки та клінічної практики щодо діагностики та лікування даної категорії хворих.

Лікування метаболічних хвороб в Україні

Незважаючи на те що наша держава переживає перманентні кризи, медична допомога хворим на метаболічні захворювання кволо, але розвивається. Подарунком для пацієнтів у 2008 році стало створення спеціалізованого Центру з лікування метаболічних захворювань на базі Національної спеціалізованої лікарні «Охматдит».

Щоб з''ясувати, яким чином проходить лікування хворих на метаболічні захворювання в Україні, ми поставили декілька запитань заступнику начальника управління материнства, дитинства та санаторної справи Міністерства охорони здоров''я України Валентині Педан.

— Валентино Борисівно, як держава організовує медичну допомогу хворим на рідкісні захворювання, зокрема метаболічні хвороби?

— Держава організовує та забезпечує допомогу хворим на метаболічні захворювання за загальним принципом, так само, як і для людей з іншими захворюваннями. Адже метаболічні хвороби не відрізняються за своєю тяжкістю, наприклад, від онкологічних, серцево-судинних захворювань. Це категорія тяжких захворювань, тому держава залежно від фінансових можливостей забезпечує лікування таких хворих.

— Чи повністю забезпечуються хворі необхідним лікуванням, адже воно дуже дороге, і яка частка державної підтримки?

— Ми намагаємось надавати всю посильну допомогу для лікування хворих на рідкісні захворювання, але існують обставини, які від нас не залежать. Наприклад, у цьому році Україна планувала перейти на 100% забезпечення лікування дітей з хворобою Гоше, було прийняте відповідне розпорядження Кабінету Міністрів, яким було передбачено виділення з державного бюджету на 2009 рік 22 млн гривень на медикаментозне забезпечення хворих дітей. Але, на жаль, через негативний вплив фінансової й економічної кризи багато бюджетних видатків було скорочено, і це скорочення не оминуло сферу охорони здоров''я. Тому нічого нового в цьому році ми не отримали, 5 млн гривень, які зараз щороку виділяє держава, не покривають все лікування, але це теж немалі кошти.

Інші країни СНД не мають і такої ситуації, до нас дзвонили з інших країн з проханням поділитися досвідом, як ми цього досягли.

Я впевнена в тому, що якщо економічні реалії дозволять і криза відступить, то при перегляді держбюджету вдасться передбачити 22 млн гривень на виконання розпорядження уряду щодо лікування дітей з хворобою Гоше.

— Як виявляються такі захворювання? Чи здатен лікар районної лікарні поставити діагноз метаболічної хвороби?

— У районній лікарні лікар не може поставити діагноз, адже це рідкісне захворювання і не кожен лікар може протягом своєї практики таке захворювання побачити. Але коли він бачить симптоми у хворого, що не вкладаються у відомі йому хвороби, а лікування, яке він призначив, не діє, тоді призначається консультація генетика. Генетик є вже на рівні обласного центру, де це захворювання діагностується.

Нещодавно в Києві при Національній державній спеціалізованій клінічній лікарні «Охматдит» був створений Центр метаболічних захворювань, де ми плануємо сконцентрувати лікування всіх дітей, хворих на рідкісні захворювання, і підтверджувати діагностику цих патологій саме в лабораторії центру. Зараз ведеться дуже активна робота з реалізації цього плану.

— Згідно зі статистикою Всесвітньої організації охорони здоров''я, метаболічні захворювання поширені у світі в межах 1 на 50 000–200 000 населення. Що стосується нашої країни, то цифри виглядають напрочуд гарно: 1 на 1 000 000–15 000 000. Це означає, що українці менше хворіють на метаболічні захворювання чи такі хвороби рідко діагностують?

— На жаль, така статистика не свідчить про те, що в нас менше хворіють. Це свідчить про те, що в нас ще не налагоджена на сучасному рівні діагностика рідкісних захворювань. Ми це визнаємо, і тому працюємо над удосконаленням цієї діагностики. Зараз у Міністерстві охорони здоров''я розробляються нові заходи щодо розвитку медичної генетики, у які ми плануємо закласти заходи й фінансування, спрямовані на ранню діагностику рідкісних захворювань.

— Чи звертається держава по допомогу до недержавних фондів або приватних структур для фінансування лікування цієї категорії хворих? Чи є вдалі приклади такої взаємодії?

— Так, вдалі приклади взаємодії такої співпраці в нас є. Ми працюємо з порядними організаціями, що дійсно нам допомагають і ліками, і навчанням наших спеціалістів. Можу привести приклад нашої співпраці з компанією «Джінзайм», що займається виробництвом препаратів для лікування рідкісних метаболічних хвороб. Результатом цієї співпраці стало відкриття спеціалізованого Центру з лікування метаболічних хвороб при «Охматдит». Вони допомагають у забезпеченні високовартісними реактивами для діагностики метаболічних хвороб в центрі, спостерігають фактично за кожним хворим, чи отримує він ліки. У нас тут іде продуктивна спільна робота.

Жодна країна не надає 100% забезпечення лікування таких хворих, до цього залучаються кошти приватних компаній і благодійні кошти, але у нас є ціль вийти на повне державне забезпечення, і ми обов''язково досягнемо результату.

Про перспективи лікування метаболічних хвороб в Україні та світі ми звернулися з запитаннями до професора, головного позаштатного спеціаліста з генетики МОЗ, завідувача кафедри генетики НМАПО ім. П.Л. Шупика Наталії Горовенко.

— Наталіє Григорівно, наскільки є перспективним лікування метаболічних захворювань? Як вони впливають на якість життя пацієнтів?

— На сьогодні лікування цілого ряду метаболічних захворювань є надзвичайно ефективним. Це пояснюється досягненнями генетики, генної інженерії, біологічної хімії та найсучаснішим рівнем технологій. З того часу, коли 100 років назад сером Арчібальдом Гародом було описано перше спадкове порушення метаболізму — алькаптонурія, кількість описаних спадкових метаболічних захворювань перебільшила 2000. Надзвичайний прорив було здійснено в середині минулого, ХХ сторіччя. У цей час були описані ультраструктурні органели клітини: мітохондрії, лізосоми, пероксисоми, почали детально вивчатись їх функції та особливості біохімічних порушень при окремих захворювань. Було визначено, дефіцит яких речовин призводить до того чи іншого захворювання та якими генами вони обумовлені, а також шляхи їх можливої корекції. Логічно, що з приходом генно-інженерних технологій тільки час вирішував можливість розробки нових ліків, які, по суті, були саме тими дефіцитними речовинами. Отже, були розроблені фармацевтичні препарати для лікування найбільш поширеної групи лізосомних захворювань, які заміщали лізосомні ферменти й не дозволяли накопичуватись патологічним продуктам обміну в клітинах організму. Так, лікування хвороби Гоше, при якій розміри печінки та селезінки збільшені удвічі, повертає їх до нормальних об''ємів. Призначення спеціального харчування, яке розраховується за мінімальним вмістом речовини, що не засвоюється, дозволяє скоригувати біохімічний дефект і досягти високої якості життя дитини, тому що не розвивається розумова відсталість, як у випадку фенілкетонурії (інша назва фенілпіровиноградна ідіотія).

— Які основні напрямки лікування метаболічних хвороб?

— Залежно від особливостей порушення обміну речовин, існує декілька напрямків лікування спадкових метаболічних хвороб. По-перше, це замісна ферментотерапія у випадку лізосомних захворювань. По-друге, дієтотерапія з використанням спеціальних продуктів харчування. Крім того, слід виділити групу препаратів детоксикаційної дії, які застосовуються при порушеннях обміну міді, заліза, — це хвороба Вільсона — Коновалова, хвороба Галевордена — Шпатца та інші.

— Найчастіше хворі на метаболічні захворювання вважаються інвалідами, як провадиться їх соціальна адаптація?

— В Україні вирішення проблеми своєчасної діагностики та лікування фенілкетонурії та вродженого гіпотиреозу призвело до суттєвого покращення життя цих хворих. Пацієнти зі спадковими порушеннями метаболізму, які отримують лікування, повністю соціально адаптовані, але вони є інвалідами і потребують соціального захисту та підтримки.

— Лікування деяких хвороб планується за допомогою генної терапії, розкажіть, чи справді людство дійшло у своєму розвитку до того моменту, коли можна повність вилікувати хворого на генетичну патологію?

— З 80-х років минулого сторіччя проводилась величезна кількість спроб використання генної терапії при різних захворюваннях, у тому числі й при метаболічних, але на сьогодні немає жодного препарату, який би лікував генами або лікував ушкоджений ген. Використання генної інженерії дозволило створити рекомбінантні ферментні препарати для цілого ряду спадкових захворювань метаболізму. Так було створено пульмозим для лікування муковісцидозу, церезим для лікування хвороби Гоше, фабразим для лікування хвороби Фабрі і т.д.

— Наскільки досвід лікарів-генетиків, лікарів-метаболістів у лікуванні спадкових метаболічних хвороб є корисним для інших спеціальностей? Як впливає лікування рідкісних захворювань на розвиток медицини взагалі?

— Спадкові метаболічні захворювання відносяться до рідкісних захворювань, тобто поширеність кожної окремої хвороби має частоту не більше 1 : 2000 населення, але їх сумарна поширеність становить 1 : 600 — 1 : 700 населення. Отже, внесок цієї патології в структуру захворюваності та смертності населення, особливо дитячого віку, є вагомим. Розвиток такого сучасного направлення, яким є метаболічна медицина, буде сприяти впровадженню найсучасніших методів діагностики та профілактики цих захворювань, зниженню показників дитячої смертності, суттєвому покращенню якості життя хворих та іх родин.

Проблеми своєчасної діагностики, лікування, профілактики та реабілітації спадкових метаболічних захворювань потребують комплексного підходу та залучення команди висококваліфікованих спеціалістів. В Україні на відміну від розвинутих країн ще не існує спеціальності лікаря-метаболога, і тому на сучасному етапі в «метаболічній» команді спеціалістів працюють генетики, неврологи, педіатри, дієтологи та реабілітологи, які мають спеціалізацію з медичної генетики, ендокринології. Особлива роль відводиться метаболічній лабораторії, де працюють лікарі-лаборанти біохіміки, лікарі-лаборанти молекулярні генетики. Саме такий центр було створено в Національній дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит».

Про лікування метаболічних захворювань в НДСЛ «Охматдит» ми запитали генерального директора лікарні Юрія Гладуша.

— Юрію Івановичу, на базі вашої лікарні було створено спеціалізований центр з лікування метаболічних хвороб, чому саме у вас?

— Справа в тому, що в нас єдина в Україні національна дитяча багатопрофільна лікарня, де діти отримують допомогу майже за всіма медичними напрямками. Адже медичну допомогу людині з складним захворюванням, таким, наприклад, як хвороба Гоше, не може якісно надати один фахівець, потрібно залучати різних фахівців: гематологів, педіатрів, ендокринологів, іноді хірургів.

Тут потрібен комплексний підхід, і тому кращого місця, ніж наша лікарня, для такого центру просто немає, оскільки на нашій базі знаходяться 24 лікувальні установи.

— Чи вистачає фінансування для такого підрозділу? Додаткові ліки, устаткування, персонал, комунальні витрати — все це, напевно, є великим тягарем для вашої лікарні?

— У плані фінансування нам тут дуже допомагають наші партнери. Разом з ними ми поки що справляємося.

— Нам відомо, що цей центр було створено всього лише за 7 місяців минулого року. Як це вдалось в умовах політичної і фінансової кризи? Здавалося б, у таких умовах нічого створитись не може в принципі.

— Кажуть, що той, хто не йде уперед, стоїть на місці. Ми намагаємося керуватися таким принципом. Наша держава займається реформуванням медицини в цілому, а ми реформуємо свої підрозділи, перепрофілюємо їх залежно від потреб сьогодення.

Адже метаболічний центр був створений не на порожньому місці, він був створений на базі декількох відділень нашої лікарні, які займалися одним напрямком — це відділення педіатрії, генетичний центр, деякі відділення онкогематологічного центру.

Без цього неможливий прогрес. Якщо з''являється потреба, ми перепрофілюємо наші відділи та підвищуємо кваліфікацію лікарів.

Щоб дізнатись про діяльність Центру метаболічних захворювань НДСЛ «Охматдит», ми поставили кілька запитань заступнику генерального директора НДСЛ «Охматдит» з лікувальної роботи, в.о. директора Центру метаболічних захворювань Тетяні Івановій.

— Тетяно Павлівно, яким чином надається допомога хворим на метаболічні захворювання в Україні, і зокрема у вашій лікарні?

— Важкість та прогредієнтність перебігу багатьох спадкових метаболічних захворювань, недостатньо ефективне лікування більшості з них, передача з покоління в покоління — все це визначає безумовну необхідність удосконалення медичної допомоги цим хворим, впровадження єдиних підходів до діагностики, лікування, дієтотерапії, реабілітації та створення державного реєстру виявлених хворих.

Хочу відмітити, що завдяки діючим у 2004–2008 роках «Заходам щодо удосконалення медико-генетичної допомоги» в Україні успішно розвиваються напрямки медичної генетики, пов''язані з вивченням вад розвитку, хромосомної патології та пренатальної діагностики цих станів.

Досягнуто непоганих результатів у створенні служби планування сім''ї, припиненні негативних процесів у сфері репродуктивного здоров''я й планування сім''ї, обізнаності населення про контрацепцію і відповідальне батьківство. Проте разом з очевидними успіхами сьогодні існує низка невирішених проблем, найважливішою з яких є необхідність інтенсивного впровадження найсучасніших методів і підходів лабораторної діагностики спадкових хвороб метаболізму.

На жаль, можна констатувати, що діагностиці, профілактиці й лікуванню спадкових порушень метаболізму в Україні завжди приділялося недостатньо уваги. Єдиним виключенням є фенілкетонурія та вроджений гіпотиреоз, для яких організований і вже протягом багатьох років проводиться скринінг усіх новонароджених, який включає систему діагностичних і лікувальних заходів, що дозволяє досягти практично повної фенотипічної корекції цих захворювань і отримати в результаті практично здорових людей, а не глибоких інвалідів.

Найпоширенішою групою зі спадкових метаболічних захворювань є лізосомні хвороби накопичення. В Украіні Національна державна спеціалізована лікарня «Охматдит» є єдиною медичною установою, де безкоштовно проводиться діагностика цієї групи захворювань за європейськими стандартами. Створені реєстри хворих з хворобою Гоше, мукополісахаридозами, хворобою Фабрі.

У 2007 році в лікарні «Охматдит» створено Центр з питань діагностики та лікування хвороби Гоше на підставі наказу Міністерства охорони здоров''я № 116 від 9 березня 2006 року «Про удосконалення медичної допомоги дітям з хворобою Гоше». На диспансерному обліку стоїть 31 пацієнт з хворобою Гоше, з яких 24 отримують ферментозамісну терапію. Клінічний та біохімічний моніторинг ефективності лікування здійснюється двічі на рік. Ведеться клінічне динамічне спостереження за хворими з іншими лізосомними хворобами. Лабораторія медичної генетики, в якій проводиться діагностика лізосомних хвороб накопичення, атестована МОЗ і є учасником програм європейського міжлабораторного контролю якості біохімічної діагностики лізосомних хвороб ERNDIM. Перелік досліджень, які проводяться в лабораторії на сьогоднішній день, дозволяє верифікувати 35 з 45 описаних нозологічних форм. Загалом з 1995 року обстежено 612 родин з підозрою на обтяженість лізосомною патологією з усіх регіонів України (4985 досліджень), діагноз підтверджено в 102 родинах.

Потрібно констатувати, що кількість та складність хвороб у пацієнтів, що поступають в стаціонарні відділення нашої лікарні, вимагає суттєвого розширення списку обстежень на інші спадкові метаболічні хвороби, такі як пероксисомні, мітохондріальні, спадкові порушення амінокислот, органічні ацидурії та інші. На жаль, єдиний заклад в Україні, де можливе проведення кількісного аналізу амінокислот, — це Харківський спеціалізований медико-генетичний центр. Кількісне визначення органічних і жирних кислот, ацилкарнітинів, активності мітохондріальних ферментів та багатьох інших показників в нашій країні взагалі не проводиться, що унеможливлює діагностику більшості спадкових метаболічних захворювань. Очевиднім є те, що Україна вкрай потребує вивчення та впровадження протоколів діагностики і лікування цих захворювань, тому що це суттєво знизить смертність, інвалідизацію серед дитячого населення в нашій країні.

Тому МОЗ було прийняте рішення про створення спеціалізованого Центру метаболічних хвороб у нашій лікарні.

— Яке обладнання наявне в лікарні «Охматдит» і яке ще необхідно?

— Оснащення лабораторії медичної генетики на сьогодні дозволяє на сучасному рівні проводити діагностику такої групи метаболічних захворювань, як лізосомні хвороби накопичення. Для розширення можливостей діагностики інших метаболічних захворювань, таких як пероксисомні, мітохондріальні, спадкові порушення амінокислот, органічні ацидурії та інші, «Охматдит» потребує дооснащення високовартісним аналітичним обладнанням, таким, наприклад, як високоефективний рідинний хроматограф і газовий хроматограф-масспектрометр.

— Яким чином ви плануєте поширювати знання про метаболічні хвороби?

— Лікарня «Охматдит» є багатопрофільним лікувальним закладом з потужними клініко-діагностичними, лабораторними й організаційно-методичними підрозділами, що має великий досвід роботи з усіма регіонами України. Лікарня має великий науковий потенціал: клінічна база кафедр Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і Національного медичного університету імені О.О. Богомольця для розробки та впровадження в практичну систему охорони здоров''я України найсучасніший міждисциплінарних проектів і нових методів діагностики та лікування хвороб. Центр метаболічних захворювань є клінічною базою кафедри медичної генетики НМАПО імені П.Л. Шупика. Тому розробка інформаційних листів, методичних рекомендацій, посібників, протоколів діагностики та лікування метаболічних хвороб буде одним з пріоритетних напрямків роботи центру.

На сьогодні вже розроблено й подано на затвердження три інформаційні листи та одна методичка. Співробітники центру разом зі співробітниками кафедри активно публікують наукові роботи та беруть участь у вітчизняних й зарубіжних конференціях.

— Наскільки важлива діагностика метаболічних захворювань у дітей?

— Як показав аналіз причин первинної інвалідизації дитячого населення, проведений МОЗ, поширеність метаболічних захворювань в українській популяції не вивчена, оскільки діагностика й реєстрація спадкових хвороб метаболізму практично не ведеться. З цього із неминучістю витікає, що в багатьох, якщо не в більшості, випадках ці захворювання не діагностуються й не лікуються.

Діагностика, лікування та профілактика народження саме цієї групи хворих на сучасному етапі вимагає особливої уваги, оскільки, за даними світової статистики, сумарна частота цієї патології складає у середньому 1 випадок на 500 новонароджених (Hoffmann, 1999).

Слід зазначити, що клінічні прояви більшості метаболічних порушень настільки різноманітні і мультисистемні, що практично немає такої медичної спеціальності, яка не стикалася б з ними. Так, під спостереженням педіатрів, як правило, знаходяться пацієнти з порушенням роботи внутрішніх органів (хвороба Гоше, хвороба Німана — Піка, глікогенози, галактоземія, муковісцидоз та інші). Гематологи стикаються із захворюваннями, що супроводжуються гематологічними порушеннями (хвороба Гоше, спадкова гемоглобінопатія та ін.), неонатологи — з хворобами, що мають ранній і стрімкий плин (амінокислотні й органічні ацидурії, хвороба Вольмана та ін.), ортопеди — з порушеннями опорно-рухового апарату (мукополісахаридози, муколіпідози, олігосахаридози, ризомелічна хондродисплазія та ін.), офтальмологи — з порушеннями зорових функцій (хвороба Тея — Сакса, атрофія зорових нервів Лебера та ін.), урологи — з хворобами, що супроводжуються нирковою недостатністю (хвороба Фабрі та ін.), ендокринологи — з хворобами, що супроводжуються гіпо- і гіперглікеміями та різними гормональними порушеннями (глікогенози, адреногенітальний синдром, спадкові хвороби тиреоїдного обміну та ін.). Що ж до нервової системи, то більшість метаболічних хвороб більшою або меншою мірою супроводжуються неврологічними порушеннями, що обумовлює велику кількість таких хворих серед неврологічних пацієнтів.

Характерні клінічні ознаки метаболічних захворювань

— Маніфестація хвороби може починатися в різному віці — як в період новонародженості, так і в дорослого, залежно від типу та ступеня накопичення патологічного субстрату.

— У більш ніж 50 % випадків маніфестація хвороби починається із симптомів ураження нервової системи.

— Велика різноманітність нозологічних форм (більше 1000 нозологічних одиниць).

— У більшості випадків метаболічні хвороби є вкрай рідкісними, з частотою 1 : 100 000 і менше. У зв''язку з цим лікар в своїй практиці може мати справу з поодинокими випадками, а може й узагалі не зіткнутися з багатьма з них.

— Більшість метаболічних захворювань характеризується значним клінічним поліморфізмом, тобто одне і те ж захворювання може мати різні клінічні прояви.

— Більшість метаболічних захворювань характеризується також значною генетичною гетерогенністю, тобто одна й та ж клінічна картина може бути обумовлена різними генетичними причинами.

— У більшості випадків спостерігається мультиорганне ураження.

— У більшості випадків метаболічні хвороби представляють собою прогресуючі, хронічні інвалідизуючі або летальні стани.

Слід зазначити, що розвиток медичної науки на сучасному етапі спрямований не тільки на покращення діагностики, а й на розширення можливості лікування й профілактики метаболічних порушень. Багато хвороб, що раніше вважалися некурабельними, сьогодні успішно лікуються. На сьогоднішній день, за даними світової медичної науки, близько 70 % метаболічних захворювань так чи інакше курабельні за умови раннього початку лікування. Навіть ті форми, які раніше вважалися сублетальними й летальними, при ранньому виявленні можуть піддаватися корекції з повною або частковою реабілітацією хворих. Це дозволяє повернути в суспільство фізично та соціально адаптованих, працездатних людей.

Арсенал методів і підходів, що використовуються сьогодні для корекції спадкових метаболічних порушень дуже великий:

— Дієтотерапія (ФКУ, лейциноз, дефекти мітохондріального β -окислення жирних кислот, дефекти циклу сечовини).

— Виведення токсичних метаболітів (органічні ацидурії, аміноацидопатії).

— Введення кофакторів ферментних реакцій (біотин, рібофлавін, піридоксін, вітамін В 12 , карнітін, коензим Q 10 ).

— Ферментозамісна терапія (хвороба Гоше, хвороба Фабрі).

— Трансплантація кісткового мозку.

— Трансплантація стовбурових клітин.

— Майбутнє — генна терапія.

Тому величезного значення в менеджменті цих захворювань набуває рання й точна нозологічна діагностика. До сьогоднішнього дня частково ця робота виконувалась спеціалістами медико-генетичних центрів. Але є певна специфіка, що виокремлює групу спадкових метаболічних захворювань з іншої спадкової патології. Крім того, на жаль, різниця між рівнем специфічного обстеження при підозрі на порушення обміну речовин, доступним в Україні, і рівнем обстеження, який пропонується таким хворим в інших країнах (у тому числі і в Росії), величезний. І не на користь нашої країни. Причина такої ситуації перш за все в тому, що розвиток даної області медицини неможливий без активного розвитку специфічної високотехнологічної лабораторної служби, а це вимагає залучення значних фінансових і кадрових ресурсів.

Отже, назріла необхідність створення спеціалізованої структури, яка б взяла на себе роботу з діагностики, лікування та реабілітації спадкових порушень метаболізму. НДСЛ «Охматдит» є унікальним медичним закладом, де концентруються хворі з важким, складним у діагностичному плані перебігом захворювання з усіх регіонів України. Тому МОЗ України було прийнято рішення про створення Українського центру метаболічних захворювань саме в нашій лікарні. Центр складається з консультативно-лікувального, лабораторного та реабілітаційного підрозділів.

Основними завданнями Центру є:

— забезпечити якісно новий рівень діагностики спадкових метаболічних захворювань із залученням найсучасніших високотехнологічних методів;

— впровадити світові стандарти лікування та реабілітаційних заходів, що не тільки підвищить якість життя хворих, але і призведе до зниження рецидивів, досягнення стійкої ремісії, зменшення тривалості перебування в стаціонарі та раціональному використовуванню лікарських засобів;

— створити всеукраїнський комп''ютеризований реєстр метаболічної патології і привести його у відповідність до міжнародних стандартів;

— надавати консультативну, організаційно-методичну допомогу фахівцям закладів охорони здоров''я України з питань обстеження, встановлення діагнозу, лікування, диспансерного нагляду та реабілітації хворих з метаболічними хворобами.

Показання до направлення до Центру метаболічних захворювань

1. У періоді новонародженості:

1.1. Порушення функції дихання, блювота, затримка у прибавці маси тіла, летаргічний стан, кома, гіпоглікемія, судоми, затяжна жовтяниця.

1.2. Сепсис новонароджених та дітей першого півріччя життя.

1.3. Водянка новонароджених.

1.4. Кардіо- та вісцеромегалія.

1.5. Синдром «в''ялої дитини».

2. Соматичні порушення:

2.1. Затяжна жовтяниця невизначеної етіології у поєднанні з високим рівнем трансаміназ, після виключення інфекційно-обумовлених гепатитів.

2.2. Затримка в прибавці маси та довжини тіла.

2.3. Гепатомегалія, вісцеромегалія та гепатолієнальний синдром нез''ясованої етіології, після виключення онкогематологічних захворювань.

2.4. Ознаки цирозу печінки у дітей з/без портальної гіпертензії.

3. Гематологічні порушення (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, клітини з ознаками накопичення), після виключення онкогематологічних захворювань;

4. Неврологічні порушення:

4.1. Епілептичні судоми, що важко піддаються належній медикаментозній корекції.

4.2. Ознаки нейродегенеративних захворювань центральної нервової системи у поєднанні з порушеннями зору, слуху, атаксіями, руховими порушеннями.

4.3. МРТ-ознаки лейкодистрофії нез''ясованої етіології.

4.4. Втрата набутих психомоторних навичок.

4.5. Рухові порушення у поєднанні з ознаками мальформації Денді — Уокера та іншими гіпоплазіями мозочка.

4.6. Міопатичні синдроми.

4.7. Полінейропатії неінфекційно-алергічної етіології, акропарестезії.

4.8. Наявність болю у м''язах (крампі) після фізичних навантажень.

4.9. Розумова відсталість, аутична поведінка та інші види порушення поведінки у поєднанні з набутими порушеннями зору, слуху та різними соматичними порушеннями.

5. Метаболічні порушення (гіпоглікемічні стани, гіперамоніємія, метаболічний ацидоз, гіпервентиляція).

6. Порушення опорно-рухового апарату:

6.1. Дизостози.

6.2. Контрактури суглобів.

6.3. Порушення щільності кісткової речовини;

6.4. Дегенеративні зміни в хребцях та інших кістках скелету;

6.5. Деформації суглобів, грудної клітки та трубчастих кісток;

7. Серцево-судинні порушення:

7.1. Міокардіопатії з гіпертрофією шлуночків, міопатичним, поліневропатичним синдромами у поєднанні з порушеннями функції інших органів та систем.

7.2. Інсульт та інфаркт у віці до 30 років у самого пацієнта або у його родичів І та ІІ ступеня спорідненості.

8. Інші симптоми:

8.1. Коматозні стани в анамнезі у пацієнтів будь-якого віку.

8.2. Родинна обтяженість випадками ранньої нез''ясованої смерті дітей.

8.3. Жінки, які народили дітей з вродженими дефектами нервової трубки, вродженими незрощеннями губи та/або піднебіння.

9. Встановлений діагноз порушення метаболізму (хвороба Вільсона, фенілкетонурія, хвороби порушення обміну та транспорту амінокислот, органічні аміноацидурії, мітохондріальні, лізосомні, пероксисомні та ін. спадкові порушення метаболізму).

Перелік документів, які необхідно мати при зверненні у Центр метаболічних захворювань

1. Документ, що підтверджує особу (пацієнта, або особи, що його супроводжує).

2. Направлення на консультацію.

3. Витяг з амбулаторної карти та результати попереднього обстеження:

3.1. Загальний аналіз сечі та крові з формулою.

3.2. Біохімічні показники крові.

3.3. Скринінгове генетичне обстеження в регіональному медико-генетичному центрі (сечовий скринінг, ТШХ амінокислот та вуглеводів, ЦПХ-тест, потова проба (при підозрі на муковісцидоз)).

4. МРТ головного мозку (плівки та заключення), якщо у хворого підозрюється метаболічне захворювання з ураженням центральної нервової системи.

5. Інші лабораторні та інструментальні дослідження, що проводились.

6. Довідку про епідоточення (на випадок госпіталізації).

У випадку неповної інформації про обстеження або її відсутності у наявній документації лікар Центру має право направити хворого для додаткового обстеження.

Амбулаторний прийом проводиться у приміщеннях кафедри медичної генетики НМАПО ім. П.Л.Шупика на базі НДСЛ «Охматдит» за адресою: м.Київ, вул. Чорновола 28/1, корпус 18, поверх 5; телефон для довідок і попереднього запису 8 044 236 12 76

Госпіталізація до стаціонару НДСЛ «ОХМАТДИТ», що знаходиться за адресою: м. Київ, вул. Чорновола, 28/1, відбуватиметься за направленням лікаря Центру.