Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (271) 2009 (тематический номер)

Азитромицин является представителем азалидов — подкласса макролидных антибиотиков. Химически он отличается от макролидов наличием 15-членного лактонного кольца, содержащего атом азота. В арсенале антибактериальных средств, предназначенных для лечения респираторных инфекций, азитромицин неизменно сохраняет ведущие позиции: в зависимости от нозологической формы он используется как препарат первой линии, альтернативное средство или в комбинации с другими антибиотиками. Это обусловлено рядом исключительных особенностей азитромицина, выгодно выделяющих его среди других антибактериальных средств.

Спектр антибактериальной активности

Азитромицин обладает широким спектром антибактериальной активности, который охватывает большинство видов бактерий, вызывающих инфекции респираторного тракта. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов, в том числе продуцирующих β-лактамазы (стрептококки, стафилококки), а также грамотрицательных бактерий (энтерококки, кишечная палочка, гемофильная палочка, шигеллы, сальмонеллы), атипичных возбудителей (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae), анаэробов и спирохет. Азитромицин в 2–4 раза менее активен против стафилококков и стрептококков, чем эритромицин, но превосходит его по влиянию на Haemophilus influenzae и грамотрицательные кокки. Положительной особенностью азитромицина является низкий уровень резистентности к нему микроорганизмов.

Особенности фармакокинетики

Азитромицин обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками: прежде всего высокой степенью накопления в тканях и внутри клеток, где его уровни выше в 10–100 раз, чем в плазме крови. Данное свойство обусловлено высокой липофильностью препарата. Максимальная концентрация азитромицина определяется в легочной ткани (по сравнению с эритромицином, у которого не отмечается различий по уровню в плазме крови и в легких). Благодаря накоплению азитромицина в фагоцитах препарат распределяется в очаги инфекционного воспаления. Концентрация азитромицина в очаге инфекции достоверно выше, чем в непораженных тканях.

Азитромицину присуща метаболическая устойчивость. Он действует длительно (период полувыведения 2–4 сут.), с постантибиотическим эффектом (поддержание эффективных концентраций в очаге инфекции в течение 3–5 дней после отмены препарата) против S.pyogenes, S.pneumoniae, H.influenzae, L.pneumophila. Продолжительность постантибиотического эффекта по отношению к H.influenzae и L.pneumophila у азитромицина больше, чем у кларитромицина. Это обусловливает исключительную особенность применения азитромицина в терапии инфекций дыхательных путей — эффективность 3–5-дневных курсов лечения.

Через гематоэнцефалический барьер препарат не проникает. Элиминация происходит с мочой в неизмененном виде и с желчью. При почечной и печеночной недостаточности период полувыведения не изменяется. Препарат не влияет на микросомальную систему печени, следовательно, не возникает риска нежелательных эффектов, свойственных данному взаимодействию.

В США создана и внедрена в клиническую практику новая пероральная лекарственная форма азитромицина — микросферы с замедленным высвобождением (ЗВ). Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) одобрило применение азитромицина ЗВ для лечения внебольничной пневмонии и легких/среднетяжелых синуситов в однократной дозе на курс. По сравнению с обычной лекарственной формой азитромицин ЗВ медленнее абсорбируется в кишечнике, максимальная концентрация в плазме достигается через 2,5 ч, а биодоступность составляет 82,8 %. Применение азитромицина ЗВ характеризуется меньшей частотой возникновения диспептических расстройств. Сочетанный прием антацидных препаратов не оказывает существенного влияния на параметры фармакокинетики азитромицина ЗВ (максимальную концентрацию в плазме, площадь под фармакокинетической кривой). Внедрение азитромицина ЗВ позволило не только добиться высокой эффективности антибактериальной терапии, но и повысить комплайенс: препарат назначается однократно, обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости.

Клиническое применение

Азитромицин получил оправданно широкое распространение в лечении патологии респираторной системы. Это обусловлено выгодным спектром антибактериальной активности, низким уровнем резистентности к нему возбудителей, особенностями фармакокинетики (высокая легочная депозиция) и хорошей переносимостью.

В сравнительном исследовании азитромицина, амоксициллина/клавуланата и комбинации цефуроксима с эритромицином при внебольничной пневмонии установлена одинаковая клиническая эффективность сравниваемых режимов, однако азитромицин характеризовался лучшей переносимостью и меньшей частотой нежелательных эффектов (12 %). В группе больных, получавших цефуроксим в сочетании с эритромицином, частота нежелательных эффектов составляла 48 % (в основном диспептические симптомы). При фармакоэкономическом сравнении эмпирической терапии азитромицином или сочетанием цефуроксима с эритромицином в режимах ступенчатой терапии установлена эквивалентная стоимость этих режимов (при этом не было учтено снижение затрат в группе азитромицина благодаря меньшей частоте нежелательных эффектов, упрощению лечебного процесса и уменьшению трудозатрат персонала).

Азитромицин наряду с другими макролидными антибиотиками является препаратом выбора для терапии атипичной (микоплазменной, легионеллезной, хламидийной) пневмонии. По некоторым данным, на долю этих внутриклеточных возбудителей приходится более 30 % всех случаев внебольничных пневмоний, а верификация этих патогенов требует применения дорогостоящих методик. В связи с этим эмпирическое использование азитромицина в лечении внебольничных пневмоний представляется обоснованным. При тяжелых пневмониях оправданно эмпирическое назначение комбинации азитромицина с цефтриаксоном.

Новая форма азитромицина (микросферы с замедленным высвобождением) применялась в однократной дозе 2 г на курс для эмпирического лечения внебольничной пневмонии и бактериальных синуситов легкой и средней степени тяжести. Однократный прием азитромицина оказался сопоставимым по эффективности с применением левофлоксацина или кларитромицина в течение 7 дней при внебольничной пневмонии или левофлоксацина в течение 10 дней при синусите. Применение новой формы азитромицина показало высокий комплайенс и хорошую переносимость.

Оправданно назначение азитромицина в качестве препарата выбора и для терапии обострений хронического бронхита, возбудителями которых, как правило, являются S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae. Применение других макролидов считается нецелесообразным в силу отсутствия клинически значимой активности против H.influenzae.

Длительное применение азитромицина в низких дозах у больных муковисцидозом при хронической инфекции Pseudomonas aeruginosa сопровождалось уменьшением числа обострений, положительным влиянием на легочную функцию, улучшением нутритивного статуса и хорошей переносимостью препарата.

Интересными представляются данные по органопротективным свойствам азитромицина, которые могут быть обусловлены неспецифической противовоспалительной активностью и антиоксидантным действием азитромицина. Так, в одном из исследований продемонстрировано, что азитромицин обеспечивает защиту легких от повреждения, индуцированного курением. Азитромицин тормозит вызванное табачным дымом повреждение альвеолоцитов II типа, активацию ядерного фактора k В и увеличение концентрации фактора некроза опухоли a . Подобное действие, несомненно, является преимуществом данного антибиотика в терапии бронхолегочной патологии.

Представляют самостоятельный интерес данные по применению азитромицина для лечения инфекционных процессов других локализаций: урогенитального хламидиоза, сифилиса, хронического бактериального простатита (в комбинации с ципрофлоксацином), акне, болезни Лайма, хронического периодонтита.

Заключение

Уникальные фармакокинетические характеристики (накопление в тканях, метаболическая стабильность, характерный исключительно для азитромицина длительный период полувыведения), широкий спектр антибактериальной активности, включающий атипичные возбудители, наличие постантибиотического эффекта, хорошая переносимость, высокий комплайенс, низкий уровень резистентности возбудителей, наличие органопротективных свойств (противовоспалительной и антиоксидантной активности) — все это дает основания для широкого применения азитромицина при респираторных инфекциях. Клиническая эффективность азитромицина при эмпирической терапии бронхолегочных инфекций (в монотерапии и в сочетании с β-лактамами) в амбулаторных условиях и в стационаре доказана в ряде многоцентровых исследований.