Журнал «» 1(3) 2009

Первинна артеріальна гіпертензія (ПАГ) у підлітків у більшості випадків є початком гіпертонічної хвороби дорослих із можливим формуванням ускладнень, що визначають показники смертності, інвалідності та втрати працездатності в більшості країн світу [1]. Саме тому важливим елементом диспансерного нагляду цієї категорії підлітків є визначення осіб із прогностично несприятливими формами захворювання [3, 5].

Як правило, формування ускладнень відбувається на фоні ураження органів-мішеней, що виникає в процесі розвитку і стабілізації самої артеріальної гіпертензії (АГ) під впливом комплексу факторів ризику [2, 4, 6].

Випадкові, несистематизовані вимірювання АТ не завжди відображають характер артеріальної гіпертензії в даного індивіда. Вважають, що лише визначення АТ протягом доби є найбільш інформативним методом у вивченні хронобіологічних показників, оцінка яких необхідна для точної інтерпретації різноманітних клінічних проявів захворювання, визначення ефективності лікувальних заходів, встановлення характеру функціонування вегетативної нервової системи, у тому числі й у визначенні прогнозу [7–9].

Все вищезазначене стало обгрунтуванням для проведення досліджень із визначення впливу добового профілю АТ на формування уражень органів-мішеней у підлітків із ПАГ.

Матеріал і методи дослідження

У зв''язку з поставленим завданням проведено комплексне обстеження 50 юнаків із ПАГ ІІ стадії у віці 14–18 років, у яких проведено добове моніторування АТ (ДМАТ) із використанням апарату Cardiospy виробництва фірми Labtech LTD (Угорщина). У кожного підлітка визначали середні значення систолічного та діастолічного АТ у денний і нічний час, індекс часу гіпертензії і добовий індекс для САТ і ДАТ.

Вегетативний статус вивчався за допомогою добового моніторування ЕКГ апаратом Cardiospy виробництва фірми Labtech LTD (Угорщина), при цьому визначали стан симпатичного (НЧ) і парасимпатичного (ВЧ) відділів нервової системи, а також вегетативний баланс (НЧ/ВЧ).

Ультразвукове дослідження серця проводилося в В- та М-режимах із використанням датчика 3,5 мГц на апараті Sonoline-SL1 фірми Siеmens за стандартною методикою, що рекомендована Асоціацією спеціалістів з ехокардіографії. Для визначення типу загальної гемодинаміки визначалися показники ударного (УО) та хвилинного об''ємів серця (ХО), загального периферичного судинного опору (ЗПСО).

Параметри церебральної гемодинаміки аналізувалися із використанням даних реоенцефалографії (РЕГ). РЕГ-криві реєструвалися на шестиканальному електрокардіографі за допомогою реографічної приставки 4РГ-2М при затримці дихання у фронтомастоїдальній і окципітомастоїдальній позиціях, що відображають стан гемодинаміки відповідно в каротидному та вертебробазилярному басейнах. Аналіз РЕГ-кривих проводився як за допомогою кількісних показників, так і на підставі оцінки їх контурної характеристики (форма хвиль).

Ліпідний спектр крові вивчався за рівнем загального холестерину, тригліцеридів і холестерину ліпопротеїдів високої щільності фотометричним методом на фотометрі загального призначення Cormay Multi (Польща).

Для визначення рівня мікроальбумінурії в добовій сечі використовувалась імуноферментна тест-система «Альбумін-ІФА» ТОВ НВЛ «Гранум» вітчизняного виробництва (м. Харків) за загальноприйнятою методикою. Добова сеча збиралася в звичайному водному режимі в умовах стаціонару.

Для оцінки функціонального стану ендотелію клубочків нирок визначався рівень мікроальбумінурії.

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium 4 з використанням пакету прикладних програм Statgraphics.

Результати та їх обговорення

Добове моніторування артеріального тиску у 50 підлітків дозволило виділити чотири групи хворих, які відрізнялись залежно від характеру його циркадних коливань.

У першу групу включено 17 (34,0 %) пацієнтів із нормальним нічним зниженням АТ як систолічного, так і діастолічного (добовий індекс знаходився в межах від 10 до 20 %), які в більшості досліджень названі dipper. У другу групу ввійшли 20 (40,0 %) підлітків із недостатнім нічним зниженням АТ (добовий індекс був менше від 10 %), які названі non-dipper. У третю групу були включені пацієнти — 11 осіб (22,0 %) — із надмірним нічним зниженням АТ (понад 20,0 %), так звані over-dipper. У двох підлітків (4,0 %) у нічні години відбувалося підвищення АТ, що дозволяло зарахувати їх у групу night-peaker.

Середні значення САТ і ДАТ, а також середнього й пульсового АТ у досліджуваних групах не мали вірогідних відмінностей як у денні, так і в нічні періоди доби. Проте звертало на себе увагу, крім недостатнього зниження нічного САТ, підвищення рівня нічного пульсового АТ в групі non-dipper (табл. 1).

Відомо, що в дорослих хворих на АГ при проведенні добового моніторування АТ реєструється підвищена його варіабельність. Показано, що підвищена варіабельність АТ, як і ступінь нічного зниження АТ, мають високу прогностичну значущість у плані виникнення серцево-судинних ускладнень (інсульт, інфаркт). Проаналізована варіабельність АТ за добу, у період денної активності та нічного сну, і в обстежених підлітків із ПАГ (табл. 2).

Встановлено вірогідне підвищення варіабельності АТ в групі підлітків over-dipper, що значно перевищувало цей показник навіть групи non-dipper, проте отримані результати не відрізняються від нормальних значень варіабельності АТ для підлітків, запропонованих І.В. Леонтьєвою, Л.П. Агатиповим (2002) (для САТ у денний час до 15 мм рт.ст., в нічний — до 12 мм рт.ст., а для ДАТ у денний час — до 14 мм рт.ст., у нічний час — до 12 мм рт.ст.).

При оцінці індексу гіпертензії залежно від типу ДМАТ встановлено, що в більшості пацієнтів із групи dipper підвищення САТ реєструвалося вдень, у той час як у групі non-dipper — уночі (табл. 3). Це дозволяє говорити про перевагу лабільної систолічної гіпертензії в групі підлітків dipper у період денної активності, а в групі non-dipper — у період нічного сну. ДАТ в обох порівнюваних групах не перевищував нормальних значень (табл. 3).

Зовсім інші тенденції встановлено в підлітків із групи over-dipper, у яких індекс гіпертензії значно нижчий у нічні години й відрізняється істотно від цих показників підлітків у попередніх групах. На особливу увагу заслуговує індекс гіпертензії у підлітків із добовим профілем артеріального тиску (ДПАТ) night-peaker, у яких відмічалось значне підвищення як систолічного АТ у нічний період доби (70 %), так і діастолічного (57 %) та середнього АТ (61 %), що свідчить про стабільний характер АГ.

Саме ступінь нічного зниження АТ у досліджуваних підлітків дозволив серед них виділити три групи: dipper, non-dipper та over-dipper. У групі non-dipper добовий індекс як для САТ, так і для ДАТ, і середнього АТ був вірогідно нижчим, ніж у групі dipper, що є закономірним. Проте нижчим від 10 % цей показник був саме для САТ, що свідчить про систолічний характер гіпертензії в обстежених підлітків і, як вважають кардіологи, є несприятливою прогностичною ознакою перебігу АГ в майбутньому. Значне зниження АТ, особливо діастолічного та середнього, відбувалось у підлітків у нічні години в групі over-dipper, що також є ознакою формування несприятливих клінічних проявів, зокрема колаптоїдних реакцій та ішемічних уражень центральної нервової системи (табл. 4).

При вивченні параметрів загальної гемодинаміки встановлено, що в підлітків із ПАГ гіперкінетичний та гіпокінетичний варіанти зустрічались майже однаково часто: від 41,0 до 43,0 % хворих відповідно, еукінетичний — у 16,0–20,0 % підлітків з деякою перевагою в групі over-dipper. Середні значення показників центральної та периферичної ланок гемодинаміки в підлітків у групах наведені в табл. 5.

Аналіз показників центральної (УО, ХО) та периферичної ланок (ЗПСО) системи кровообігу встановив, що в групі non-dipper суттєво підвищеними були значення УО (80,53 ± 5,43 мл проти 67,93 ± 6,08 мл; р < 0,01) при зниженні показників ЗПСО (1485,97 ± 181,00 дин•с•см^-5 проти 1665,19 ± 69,51 дин•с•см^-5, р < 0,1), а також відзначалася тенденція до зниження насосної функції міокарда (фракція викиду 59,34 ± 2,86 % проти 67,28 ± 3,27 % у контролі; р < 0,1) (табл. 5).

У групі over-dipper значно частіше формувався еукінетичний тип гемодинаміки, що характеризувався підвищенням як УО, так і особливо ЗПСО. Встановлені відмінності в показниках центральної та периферичної ланок гемодинаміки в групах dipper та non-dipper свідчать про перевагу в групі non-dipper підлітків із гіперкінетичним типом гемодинаміки, а в групі over-dipper — еукінетичного, при якому значно зростає спазм периферичних судин.

При вивченні морфофункціональних характеристик серця в підлітків із групи dipper встановлена нормальна геометрія серця. У групі підлітків non-dipper виявлена дилатація порожнини лівого шлуночка при нормальній товщині його задньої стінки і міжшлуночкової перегородки (ТМШП) (табл. 6).

У групі over-dipper відмічено деяке збільшення розмірів правого шлуночка та істотне потовщення міжшлуночкової перегородки. В обох групах із неадекватним ДПАТ відмічено збільшення маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), що підтверджує розвиток процесів гіпертензивного ремоделювання серця.

У групі over-dipper відмічено деяке збільшення розмірів правого шлуночка та істотне потовщення міжшлуночкової перегородки. В обох групах із неадекватним ДПАТ відмічено збільшення ММЛШ та ІММЛШ, що підтверджує розвиток процесів гіпертензивного ремоделювання серця.

При індивідуальному аналізі параметрів серця виявлено таке: у групі з нормальним нічним профілем АТ лише в 1 підлітка (6,7 %) відзначалося ізольоване збільшення діаметра порожнини ЛШ і в 1 (6,7 %) — тенденція до потовщення міокарда ЛШ і ТМШП; у 10 пацієнтів (47,6 ± 5, 1 %) із групи з недостатнім нічним зниженням АТ заре єстроване збільшенням діаметра ЛШ, а в 4 (19,0 ± 6,4 %) виявлене ізольоване потовщення міжшлуночкової перегородки, що свідчить про наявність патологічного ремоделювання серця.

У групі ж із надмірним нічним зниженням АТ розширення порожнини ЛШ виявлено в 4 досліджуваних (36,4 ± 4,8 %), а ізольоване потовщення міжшлуночкової перегородки — у 2 (18,2 ± 6,2 %) підлітків.

Отже, майже в половини (42,7 ± 3,0 %) підлітків із ПАГ, переважно з груп із неадекватним нічним профілем АТ, відбувається гіпертензивне ремоделювання серця, що супроводжується істотним збільшенням маси міокарда ЛШ і індексу маси міокарда.

Аналіз показників реоенцефалограм у підлітків із ПАГ залежно від ДПАТ наведено в табл. 7.

Як значиться в табл. 7, більш суттєвий спазм артеріальної ланки церебрального басейну відмічено у підлітків із адекватним зниженням АТ в нічні години, тобто в групі dipper. Це може свідчити про збереження в них адекватної реакції судин церебрального басейну на підвищення в нічні години системного АТ.

При оцінці ендотеліальної функції клубочкового апарату нирок за рівнем мікроальбумінурії відзначене вірогідне підвищення цього показника в групі підлітків із недостатнім нічним зниженням артеріального тиску (non-dipper). Отримані результати збігаються з даними обстеження дорослих і свідчать про вплив добового профілю АТ на формування уражень нирок у підлітків із ПАГ. Інші показники функції нирок не відрізнялись у порівнюваних групах (табл. 8).

При вивченні вегетативного статусу залежно від типу ДМАТ у досліджуваних підлітків виявлене співвідношення симпатичної і парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи, що наведене в табл. 9.

У групі dipper у денний час переважала активність симпатичної ланки вегетативної нервової системи, у нічний же час відбувався адекватний приріст парасимпатичної ланки. У групі non-dipper у денний час також відбувалася активація симпатичної ланки ВНС, але в нічний час її значення ще більше зростали. Подібна тенденція мала місце і при оцінці парасимпатичної ланки ВНС. Це призводило до зсуву вегетативного балансу в бік активації як симпатичного, так і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.

У підлітків із групи over-dipper у нічні години переважали парасимпатикотонічні впливи.

Отже, у підлітків із ПАГ вже на етапах формування захворювання відбувається розвиток окремих варіантів ДПАТ. У частини з них (34,0 %) він характеризується адекватним зниженням у нічні години, що дало підстави включити їх в групу dipper, у інших (40,0 %) — недостатнім нічним зниженням АТ, тому вони зараховані в групу non-dipper, а у 22,0 % — надмірним нічним зниженням, що дозволило включити їх в групу over-dipper. Лише у двох підлітків (4,0 %) ДПАТ характеризувався нічним підвищенням АТ, і їх віднесено до розряду night-peaker.

У підлітків із ПАГ категорії non-dipper, як і night-peaker, встановлено: дилатацію порожнин лівого шлуночка зі збільшенням індексу маси міокарда, спазм артеріальних церебральних судин та вірогідне підвищення рівня мікроальбумінурії. Це дає підставу включити їх до групи високого ризику формування ускладнень і призначати довготривалу антигіпертензивну терапію препаратами першої лінії.

У підлітків із ПАГ, у яких ДПАТ характеризувався значним зниженням АТ у нічні години (over-dipper), відбувається також структурна перебудова серця з розвитком ексцентричної гіпертрофії, про що свідчать потовщення міжшлуночкової перегородки та значне збільшення індексу маси міокарда, а також неадекватна реакція судин мозку у відповідь на системну артеріальну гіпертензію, що потребує особливого підходу щодо вибору антигіпертензивної терапії та розподілу приймання препаратів протягом доби (загроза гіпотензивних реакцій у нічні години).

Отже, отримані дані свідчать про високу прогностичну значущість оцінки добового профілю АТ в підлітків із ПАГ у плані розвитку уражень органів-мішеней та формування ускладнень, а також дає можливість диференційованого підходу щодо вибору та способу призначення антигіпертензивних засобів, розробки програм профілактики несприятливого перебігу артеріальної гіпертензії на етапах її становлення.