Мобильная версия

Журнал «» 1(3) 2009

Вернуться к номеру

Вступ

Указом Президента України від 4 лютого 1999 року № 117/99 затверджено Національну програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

Мета Програми — зниження захворюваності населення на артеріальну гіпертензію (АГ), ішемічну хворобу серця (ІХС), судинні ураження мозку, смертності від ускладнень гіпертензії, підвищення тривалості і якості життя хворих на серцево-судинні захворювання (ССЗ).

У 2007 році в Україні офіційно зареєстровано понад 11 мільйонів хворих на АГ. Зростання поширеності АГ на 88 % порівняно з 1999 роком свідчить про позитивну тенденцію, що є наслідком ефективної роботи з виявлення цієї патології. Істотне збільшення поширеності АГ супроводжується стабілізацією показника захворюваності на мозковий інсульт у країні. Подібна динаміка є свідченням позитивних зрушень, досягнутих за рахунок покращення роботи з хворими на АГ.

Широке впровадження нових технологій ведення хворих стало одним з основних завдань Програми. У 1999 році вийшла перша редакція Рекомендацій Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, у 2001-му — 2-ге видання, у 2004-му — 3-тє видання, виправлене й доповнене. За час, що минув після останнього видання, накопичився значний обсяг нових наукових даних, побачили світ нові Рекомендації європейських товариств гіпертензії та кардіології (2007).

Метою 4-го видання Рекомендацій із профілактики та лікування артеріальної гіпертензії є ознайомлення практичних лікарів із результатами останніх досліджень у галузі артеріальної гіпертензії та впровадження в Україні єдиної стратегії лікування цього захворювання, що відповідає сучасним науковим поглядам і тим основним напрямкам терапії АГ, що є загальновизнаними в Європі та світі.

Рекомендації розроблені як посібник до Програми. Члени робочої групи з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів сподіваються, що їх нова редакція буде корисною як для практичних лікарів, так і для наукових співробітників. Автори впевнені, що широке впровадження даних рекомендацій у практику дозволить поліпшити результати лікування АГ в Україні.

1. Епідеміологія артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія — одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики, в Україні у 2007 році зареєстровано понад 11 млн людей з АГ, що складає 29,9 % дорослого населення. Однак існують певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які показують, що частина хворих із підвищеним артеріальним тиском в Україні залишається невиявленою. Так, дослідження, проведені ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМНУ, виявили, що підвищений (≥ 140/90 мм рт.ст.) артеріальний тиск мають майже 36 % дорослого населення. Така ж кількість гіпертензивних хворих реєструється в інших європейських країнах та США.

Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед міського населення України складає 29,3 %; серед чоловіків — 32,5 %, серед жінок — 25,3 %. У сільській популяції частота АГ складає 36,3 %; серед чоловіків — 37,9 %, серед жінок — 35,1 %.

Серед осіб із підвищеним АТ знають про наявність захворювання 67,8 % сільських і 80,8 % міських мешканців, лікуються — відповідно 38,3 та 48,4 %, ефективність лікування складає 8,1 та 18,7 %. Отже, ситуація щодо контролю АГ незадовільна як у сільській популяції, так і в міській, проте у сільській місцевості вона вкрай несприятлива.

Виникнення і перебіг АГ тісно пов''язані з наявністю факторів ризику.

1. Вік. Існує позитивна залежність між АТ і віком. У цілому рівень діастолічного АТ підвищується до 55 років, потім змінюється мало. Систолічний АТ постійно зростає з віком.

2. Стать. Середні рівні АТ і поширеність АГ в жінок молодого і середнього віку дещо менші, ніж у чоловіків. Пізніше ця залежність змінюється аж до реверсії.

3. Спадковість — один із найвпливовіших факторів майбутнього розвитку АГ. Виявлено тісну кореляцію між АТ найближчих родичів (батьки, брати, сестри).

4. Маса тіла. Кореляція між масою тіла і рівнем АТ пряма, значна і стійка. Надлишкова маса асоціюється з 2–6-кратним підвищенням ризику виникнення АГ.

5. Аліментарні фактори:

— кухонна сіль — її вживання понад фізіологічну норму позитивно корелює з рівнем АТ;

— інші мікроелементи — існує зворотний зв''язок між уживанням К⁺, Са²⁺ та Mg²⁺ і рівнем АТ;

— макроелементи: білки, жири, вуглеводи, харчові волокна. Переважання в харчовому раціоні овочів та фруктів, риби, білого курячого м''яса, обмеження вживання тваринних жирів, холестерину та солодощів сприяє зменшенню рівня АТ;

— кава та кофеїн — відновлення пресорного ефекту кофеїну відбувається через декілька годин після вживання кави. АГ виникає втричі частіше серед тих, хто вживає від 1 до 5 чашок кави на день, порівняно з тими, хто не вживає кави взагалі. Кофеїн, що міститься в міцній каві, підвищує ДАТ у чоловіків із гіпертензією на 8 мм рт.ст., а в осіб із нормальним АТ — на 3 мм рт.ст.;

— алкоголь — уживання алкоголю прямо корелює з рівнем АТ, причому як епізодичне, так і хронічне. Залежність між уживанням алкоголю та поширеністю АГ має вигляд J-подібної кривої. Частота АГ найменша серед осіб, які вживають алкоголь в окремих випадках, і поступово зростає залежно від зростання щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв.

6. Паління. Нікотин різко підвищує АТ навіть у завзятих курців. Ефект кожної сигарети триває близько 30 хвилин. Вже на 1-й хвилині після її випалювання САТ підвищується на 15 мм рт.ст., а на 4-й — на 25 мм рт.ст. При однакових рівнях АТ мозковий інсульт та ІХС в осіб, які палять, виникає в 2–3 рази частіше, ніж у тих, хто не палить.

7. Психосоціальні фактори. Стрес сприяє підвищенню АТ. Проте поки що невідомо, чи призводить тривалий стрес до довготривалого підвищення АТ.

8. Соціально-економічний статус. У країнах із розвинутою економікою визначається зворотний зв''язок між АТ і рівнем освіти, доходів та професійним статусом. Разом із тим у країнах перехідного і доперехідного періоду визначається значна поширеність АГ серед забезпечених верств населення. Досвід більшості країн свідчить, що зі зростанням економіки в суспільстві реєструється неухильне підвищення рівнів АТ і поширеності АГ серед малозабезпечених верств населення.

9. Фізична активність. В осіб, які ведуть малорухомий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20–50 % вищий, ніж у фізично активних. Фізичні навантаження під час виконання професійних обов''язків сприяють підвищенню АТ, а фізична активність у години дозвілля — навпаки. Регулярні аеробні фізичні навантаження є досить ефективним засобом немедикаментозного лікування АГ.

Профілактичні заходи щодо артеріальної гіпертензії спрямовані на впровадження здорового способу життя і корекцію виявлених факторів ризику. Вони передбачають:

— обмеження вживання кухонної солі;

— зменшення маси тіла при її надлишку;

— обмеження вживання алкогольних напоїв;

— зменшення вживання насичених жирів, солодощів та холестерину;

— відмову від паління;

— підвищення фізичної активності в години дозвілля;

— психоемоційне розвантаження та релаксацію.

За даними ВООЗ, профілактика, спрямована на зміну способу життя, є універсальною вакциною проти артеріальної гіпертензії, а застосування перерахованих заходів сприяє зменшенню кількості її нових випадків на 50 %.

2. Класифікація, формулювання та кодування діагнозу

Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, — це постійно підвищений систолічний та/або діастолічний артеріальний тиск.

Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія, або гіпертонічна хвороба) — це підвищений артеріальний тиск за відсутності очевидної причини його підвищення.

Вторинна гіпертензія (симптоматична) — це гіпертензія, причина якої може бути виявлена.

Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2007 р.) виділяють декілька рівнів АТ (табл. 1).

Згідно з цією класифікацією, артеріальною гіпертензією вважається підвищення САТ до 140 мм рт.ст. і більше або ДАТ до 90 мм рт.ст. і більше, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менше ніж 2–3 рази в різні дні протягом 4 тижнів).

Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).

Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії застосовується класифікація за ураженням органів-мішеней. Ця класифікація розроблена експертами ВООЗ (1963–1993) та прийнята в Україні в 1992 році згідно з наказом МОЗ України № 206 від 30.12.92 р. і рекомендується до подальшого застосування згідно з наказом № 247 від 1.08.98 р. (табл. 2). Її слід застосовувати для встановлення стадії гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), а також вторинної гіпертензії.

Діагноз формулюється із зазначенням стадії захворювання та характеру ураження органів-мішеней (табл. 2).

У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби ІІ ст. або вторинної гіпертензії II ст. необхідно конкретно вказати, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання (наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки, ознаки ураження нирок — креатинін на верхній межі норми або наявність мікроальбумінурії). Діагноз гіпертонічної хвороби III ст. також необхідно обгрунтувати наявністю серцевої недостатності (СН), перенесеного мозкового інсульту, протеїнурії тощо (табл. 2).

Діагноз гіпертонічної хвороби III ст. за наявності інфаркту міокарда (ІМ), інсульту чи інших ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише в тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на фоні тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об''єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).

Стратифікація ризику . Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий унаслідок підвищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику, наведених у табл. 3.

Виділяють декілька груп ризику (табл. 4).

До групи звичайного ризику зараховують осіб із тиском, меншим за 140/90 мм рт.ст., без додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але він є порівняно невисоким, виділено як групу помірного ризику.

Її складають хворі з АГ 1-го та 2-го ступеня, які мають не більше 2 факторів ризику серцево-судинних захворювань. Підвищення АТ до 180/110 мм рт.ст. і більше збільшує вірогідність ускладнень, і такі хворі вже складають групу високого ризику. Наявність ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань свідчить про високий або дуже високий ризик ускладнень.

Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15, 15–20, 20–30 та > 30 % відповідно. З 2003 р. в практику європейської кардіології впроваджується ще одна модель оцінки ризику — шкала SCORE, що дозволяє передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Шкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцево-судинних ускладнень: низький ризик < 4 %, помірний 4–5 %, високий 5–8 % та дуже високий ризик > 8 %. Вважають, що рівень ризику за SCORE приблизно відповідає Фремінгемським критеріям для країн Європи.

Приклади формулювання діагнозів

Для статистичного кодування хвороб із 1999 року в Україні застосовується Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (ВООЗ, Женева, 1995).

Згідно з цією класифікацією, для визначення есенціальної (первинної) артеріальної гіпертензії (що є синонімом терміна « гіпертонічна хвороба » ) застосовуються коди І 10—І 13, для визначення вторинної (симптоматичної) артеріальної гіпертензії — код І 15.

Терміну «гіпертензивна хвороба серця» (гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця — код І 11) відповідає клінічний термін «гіпертензивне серце», під яким розуміють наявність ознак клінічно вираженої гіпертрофії лівого шлуночка за даними ЕКГ, рентгенографії та/або ЕхоКГ — потовщення стінок лівого шлуночка та/або збільшення його порожнини (кінцево-діастолічного розміру/об''єму), маси міокарда.

Термін «застійна серцева недостатність» вживається за наявності ознак клінічно вираженої серцевої недостатності (ІІА ст. або більше згідно з класифікацією М.Д. Стражеска — В.Х. Василенка та робочою класифікацією Українського наукового товариства кардіологів, 1997 р.).

При кодуванні діагнозу враховується наявність (або відсутність) гіпертензивного ураження серця з серцевою недостатністю (код І 11.0) або без неї (код І 11.9), гіпертензивного ураження нирок (код 1.12) з нирковою недостатністю (код І 12.0) або без неї (код І 12.9), комбінованого гіпертензивного ураження серця та нирок з серцевою та/або нирковою недостатністю або без них (коди І 13; І 13.0; І 13.1; І 13.2; І 13.9). Всі ці стани мають окремі, вказані вище, коди.

Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням до ішемічної хвороби серця (І 20—І 25), або цереброваскулярного захворюванням (І 60—І 69), то кодується ІХС або цереброваскулярне захворювання та використовується п''ята підрубрика 7 після крапки (п''ятим знаком коду). Наприклад, І 25.2.7 або І 69.4.7.

Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням із транзиторною ішемічною атакою або захворюваннями артерій чи артеріол, то заповнюються два статистичні талони: один — на транзиторну ішемічну атаку (G 45) або захворювання артерій чи артеріол (І 70—І 79) , а другий — на гіпертонічну хворобу (І 10—І 13).

Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія завжди кодується окремим статистичним талоном (І 15.0 — І 15.9). При цьому окремі статистичні коди мають: реноваскулярна гіпертензія (І 15.0), артеріальна гіпертензія нефрогенного генезу (наприклад, вторинна АГ при пієлонефриті, гломерулонефриті та ін. — І 15.1), вторинна АГ ендокринного генезу — при патології надниркових залоз, гіпофіза та ін. (І 15.2). Вторинні АГ іншого походження (наприклад, гемодинамічні — при коарктації аорти, недостатності аортального клапана, нейрогенні — при захворюваннях або травмах головного та судинного мозку, екзогенні — при отруєнні свинцем, талієм тощо) мають код І 15.8.

3. Обстеження хворого на артеріальну гіпертензію

Обов''язкове обстеження повинне проводитися всім хворим із підвищеним АТ для визначення генезу гіпертензії (первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику. Воно складається:

1) з анамнезу;

2) фізикального обстеження;

3) лабораторно-інструментального обстеження:

— вимірювання АТ на обох руках;

— вимірювання АТ на ногах;

— аускультація серця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій;

— аналіз крові загальний;

— аналіз сечі загальний;

— рівень креатиніну в плазмі крові з розрахунком кліренсу креатиніну або швидкості клубочкової фільтрації;

— рівень калію та натрію в плазмі крові;

— рівень цукру в плазмі крові;

— рівень холестерину та тригліцеридів у плазмі крові;

— реєстрація ЕКГ;

— офтальмоскопія очного дна;

— ультразвукове дослідження серця та нирок.

Рекомендовані тести:

— Доплерографія сонних артерій.

— Білок у сечі (за добу).

— Гомілково-плечовий індекс АТ.

— Глюкозотолерантний тест.

— Амбулаторне моніторування АТ.

— Домашнє самомоніторування АТ.

— Швидкість пульсової хвилі.

Методика вимірювання артеріального тиску

— Вимірювання артеріального тиску повинно проводитися у спокійній обстановці після 5-хвилинного відпочинку.

— Протягом 30 хв до вимірювання пацієнт не повинен курити чи пити каву.

— Манжета має охоплювати не менше ніж 80 % окружності плеча і покривати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети призводить до завищення показників АТ, занадто широкої — до їх заниження. Стандартна манжета (12–13 см у ширину та 35 см у довжину) використовується в осіб із нормальними та худими руками. В осіб із мускулистими або товстими руками повинна застосовуватись манжета 42 см у довжину, у дітей віком до п''яти років — 12 см у довжину.

— Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2–2,5 см вище від ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець.

— Спочатку визначають рівень САТ пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на a.radialis і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт.ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт.ст. до значення, при якому зникає пульсація. Той показник, при якому вона з''являється знову під час випускання повітря, відповідає САТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов''язаної з «аускультативним провалом» (зникненням тонів Короткова відразу після їх першої появи). Повторно повітря накачують на 20–30 мм рт.ст. вище значень САТ, які були визначені пальпаторно.

— Випускають повітря повільно — 2 мм рт.ст. за секунду і визначають І фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і ДАТ. При вислуховуванні тонів Короткова до дуже низьких значень або до 0 за ДАТ вважають рівень АТ, що фіксується на початку V фази. Значення АТ округлюють до найближчих 2 мм рт.ст.

— Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2–3 хв. При розходженні результатів більше ніж на 5 мм рт.ст. необхідно зробити повторні вимірювання через декілька хвилин.

— При першому вимірюванні АТ слід визначати на обох руках, а також у положенні сидячи, стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі значення, що точніше відповідають внутрішньоартеріальному АТ.

— Вимірювання АТ на першій та п''ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов''язково проводити у хворих похилого віку, а також у хворих із цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї.

В останні роки створено автоматичні прилади для вимірювання АТ, що за точністю не відрізняються від традиційного методу Короткова, пройшли міжнародну сертифікацію і можуть використовуватися для професійного (лікарем або медичною сестрою) вимірювання АТ. Такі прилади для професіоналів слід відрізняти від апаратів для домашнього вимірювання АТ (пацієнтами). Міжнародний перелік усіх типів приладів для вимірювання АТ з їх характеристиками та відомостями про сертифікацію, клас точності, а також рекомендації щодо використання (професійне, домашнє, добове вимірювання) можна знайти на незалежному сайті www.dableducational.org

Амбулаторне моніторування артеріального тиску

Основним методом виявлення підвищеного тиску та оцінки ефективності антигіпертензивної терапії залишається традиційне визначення артеріального тиску за методом М.С. Короткова, запропоноване ще в 1905 році. У 80-х роках ХХ ст. у клінічну практику було впроваджено метод амбулаторного моніторування артеріального тиску, що дозволяє визначати його рівень протягом робочого дня пацієнта, а також у нічний час. Середні значення, отримані при амбулаторному моніторуванні, точніше визначають рівень гіпертензії у хворого, оскільки застосування амбулаторного моніторування дозволяє нівелювати вплив на тиск таких стрес-факторів, як тривожне очікування лікаря, реакції на обстеження. Особливо важливим є те, що ураження органів-мішеней у хворих із гіпертензією тісніше корелює з добовим чи середньоденним рівнем тиску, ніж із його одноразовими вимірюваннями в умовах клініки.

Для нормального добового профілю артеріального тиску в осіб із нормальним або підвищеним тиском характерні більш високі значення вдень та зниження в нічний період, коли пацієнт спить. Недостатнє зниження тиску у нічний час спостерігається, як правило, за наявності вторинної артеріальної гіпертензії. Це є самостійним предиктором розвитку інсульту та інфаркту міокарда у хворих з АГ.

Найчастіше аналізують середні значення систолічного та діастолічного тиску за добу, день та ніч, індекс періоду гіпертензії (відсоток показників артеріального тиску, що перевищують норму) та площу під кривою денного та нічного артеріального тиску, що перевищує нормальні значення. Визначають також варіабельність тиску в зазначені періоди доби (визначають за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження нічного АТ щодо денного), величину та швидкість ранкового підвищення АТ. Денним артеріальним тиском вважається тиск у період з ранку до нічного сну (як правило, з 7.00 до 22.00), нічним — у період нічного сну (найчастіше з 22.00 до 7.00). Удень тиск вимірюють кожні 15–30 хвилин, вночі — кожні 30–60 хвилин.

Значення артеріального тиску, які отримані при амбулаторному моніторуванні, дещо нижчі від тих, що отримані при вимірюванні у клініці. Офісний тиск 140/90 см рт.ст. приблизно відповідає середньодобовому 125–130/80 мм рт.ст. та АТ при самомоніторуванні 135/85 мм рт.ст. (табл. 6).

Результати амбулаторного моніторування дозволяють оцінити тривалість антигіпертензивної дії фармакологічних препаратів. Для цього використовують індекс «мінімум/максимум» (в англомовній літературі trough/peak ratio), який вираховують як частку від ділення величини зниження тиску через добу після приймання препарату на величину максимального зниження тиску протягом доби.

Якщо відношення залишкового антигіпертензивного ефекту до максимального менше від 0,5 (тобто менше 50 %), це свідчить про недостатню дію препарату в кінці міждозового інтервалу (недостатню тривалість дії) або про надмірну гіпотонію на максимумі дії.

Амбулаторне моніторування АТ рекомендується застосовувати в таких випадках:

— значна варіабельність офісного АТ під час одного або різних візитів до лікаря;

— високий офісний рівень АТ у хворих із низьким ризиком серцево-судинних ускладнень;

— значна різниця між рівнем АТ під час візиту до лікаря та вимірюванням удома (гіпертензія білого халату);

— підозра на резистентність до медикаментозної терапії;

— підозра на епізоди гіпотензії, особливо у людей похилого віку та хворих на діабет;

— підвищення офісного АТ у вагітних, особливо при підозрі на прееклампсію.

Центральний аортальний тиск

У фізіологічних умовах через сумацію антеградної і ретроградної хвиль уздовж артеріального дерева аортальний систолічний та пульсовий тиск (тобто тиск, що безпосередньо впливає на серце, мозок та нирки) може суттєво відрізнятися від традиційно вимірюваного АТ на плечовій артерії. Останнім часом з''явились методи неінвазивної оцінки центрального аортального тиску. Результати дослідження ASCOT-CAFÉ підтвердили суттєвий зв''язок центрального аортального тиску з ризиком серцево-судинних ускладнень. Важливим є факт, що різні класи антигіпертензивних препаратів можуть по-різному впливати на артеріальний тиск в аорті. У дослідженні ASCOT при майже однаковому зниженні АТ на плечовій артерії комбінація амлодипіну та периндоприлу призвела до більшого зниження АТ в аорті порівняно з комбінацією атенололу з діуретиком та до більш значущого зниження ризику виникнення серцево-судинних ускладнень.

4. Тактика лікаря в разі виявлення артеріальної гіпертензії

Коли починати лікування? Якщо в людини вперше виявлене підвищення АТ, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм рт.ст. та/або діастолічний тиск 90 мм рт.ст. чи більший, необхідно перш за все переконатись у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши АТ ще 2–3 рази протягом місяця. Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні виявлено високий тиск (180/110 мм рт.ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів-мішеней або супутні захворювання, вказані в табл. 3, або 3 і більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони складають групи високого та дуже високого ризику ускладнень.

Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності факторів, що погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях ≥ 160/100 мм рт.ст., слід призначати медикаментозне лікування, а також немедикаментозні заходи. Хворим з АТ 140/90–155/99 мм рт.ст. медикаменти призначають у тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, якщо після 1–3 місяців спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається підвищеним (≥ 140/90 мм рт.ст.). Як видно із таблиці стратифікації ризику хворих на АГ, найвищий ризик ускладнень або смерті мають особи із супутніми захворюваннями, а саме: з цереброваскулярними хворобами (ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака); хворобами серця (інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна серцева недостатність); ураженням нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність); ураженнями периферичних артерій; тяжкою ретинопатією; цукровим діабетом. Хворі на АГ із вказаною супутньою патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування.

До якого рівня знижувати артеріальний тиск? Слід намагатися досягти повної його нормалізації, тобто зменшення до рівня, нижчого за 140/90 мм рт.ст., а у хворих високого і дуже високого ризику — нижчого за 130/80 мм рт.ст. Цей принцип базується на тому, що серцево-судинна смертність у гіпертензивних хворих, за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі зниженням артеріального тиску. Виключення складають особи з тяжкою гіпертензією (інколи і з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ. Рис. 1 демонструє викладене у спрощеному вигляді, прийнятному для повсякденної лікарської практики.

5. Лікування хворих на артеріальну гіпертензію

МЕТА ЛІКУВАННЯ — зниження смертності від серцево-судинних захворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. Навіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний ризик для здоров''я. Так, 60 % серцево-судинних ускладнень спостерігаються у хворих із помірним підвищенням діастолічного АТ — не вищим за 95 мм рт.ст., оскільки такі хворі складають переважну більшість серед осіб із підвищеним артеріальним тиском.

Лікуванню підлягають також усі супутні фактори ризику: ожиріння, дисліпідемія та інші.

Основні принципи лікування

1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне) необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило все життя. Поняття «курсове лікування» до антигіпертензивної терапії неприйнятне.

2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню, або модифікації способу життя (див. нижче). Дієтичні рекомендації відіграють важливу роль серед немедикаментозних методів корекції АГ.

3. Схема лікування повинна бути простою, за можливості — за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, які реально лікуються, і відповідно зменшує кількість тих, які припиняють лікування.

4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, у тому числі ретардним формам, оскільки це попереджує значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток.

5. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною гіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систолодіастолічною.

6. У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим завданням є лікування її причини. Артеріальна гіпертензія також підлягає обов''язковій корекції.

Як зазначає комітет експертів ВООЗ, для поліпшення прогнозу хворого з артеріальною гіпертензією більш важливим є зниження артеріального тиску per sе, ніж характер препаратів, що застосовуються для цього.

Немедикаментозна терапія

Немедикаментозна терапія спрямована:

— на зменшення маси тіла за наявності ожиріння;

— зменшення вживання алкоголю;

— регулярне виконання динамічних фізичних вправ;

— обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу (1/2 ч. ложки солі);

— достатнє вживання калію, кальцію та магнію;

— зменшення вживання насичених жирів та холестерину;

— відмову від паління.

Немедикаментозне лікування називають також модифікацією способу життя, тому що його основа — це усунення шкідливих звичок (паління, надмірного вживання алкоголю), збільшення фізичної активності, обмеження солі в їжі тощо.

Збільшення маси тіла корелює з підвищенням АТ, а її зменшення у хворих на ожиріння має значний антигіпертензивний ефект. Так, стійке зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зниженням САТ на 1,5–3 мм рт.ст., ДАТ — на 1–2 мм рт.ст.

Фізична активність сприяє зменшенню АТ. Для досягнення антигіпертезивного ефекту необхідне регулярне помірне аеробне навантаження. Як правило, достатньо швидкої ходьби протягом 30–45 хвилин щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Ізометричні навантаження, такі як підйом ваги, сприяють пресорному ефекту і повинні бути виключені.

Обмеження вживання солі та дотримання дієти сприяють зниженню АТ. Доведено, що зменшення натрію в дієті до 5,0 г кухонної солі (стільки солі міститься в 1/2 чайної ложки), асоціюється зі зниженням САТ на 4–6 мм рт.ст. та ДАТ на 2–3 мм рт.ст. Зниження АТ внаслідок зменшення вживання солі більш суттєве в людей похилого віку. Їжа повинна містити достатню кількість калію і магнію (щоденне вживання фруктів та овочів до 400–500 г) та кальцію (молочні продукти). Рекомендується вживати рибу тричі на тиждень. Зменшувати в раціоні кількість жирів, особливо тваринного походження, та обмежувати вживання продуктів, багатих на холестерин. Менше вживати цукру (60 г/добу) і продуктів, що його містять.

Раціональна дієтотерапія дозволяє зменшити рівень АТ у хворих із м''якою гіпертензією так само або навіть більш достовірно, ніж монотерапія антигіпертензивними препаратами. Так, у дослідженні DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension — Дієтичні підходи до зупинення АГ) дотримання хворими низькосольової дієти, що містить фрукти, овочі та продукти з низьким умістом жирів, дозволило досягнути зниження АТ у пацієнтів з АГ на 11,4/5,5 мм рт.ст. Нижче наводяться основні компоненти цієї дієти (табл. 8).

Надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ та викликає резистентність до антигіпертензивної терапії. Вживання алкоголю не повинно перевищувати 30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл — для жінок.

За наявності високого ступеня нікотинової залежності у хворого на АГ доцільне призначення нікотинозамісної терапії. Жувальна гумка, що містить нікотин (наприклад, нікоретте 2 мг) з нейтральним або м''яким присмаком, рекомендується особам, які випалюють до 25 сигарет на добу, а в дозі 4 мг — тим, хто щодня випалює понад 25 сигарет.

Медикаментозна терапія

Препарати першої лінії:

— діуретики;

— інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту;

— антагоністи кальцію (АК) тривалої дії;

— антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ;

— бета-адреноблокатори.

Препарати першої лінії при застосуванні в еквівалентних дозах сприяють однаковому зниженню АТ та суттєвому зменшенню ризику серцево-судинних ускладнень.

Препарати другої лінії:

— альфа-1-адреноблокатори;

— алкалоїди раувольфії;

— центральні α₂-агоністи (клонідин, гуанфацин, метилдопа);

— агоністи імідазолінових рецепторів (моксоні дин).

Докази ефективного зниження ризику серцево-судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії значно менші порівняно з препаратами першої лінії.

Перелік антигіпертензивних препаратів

Діуретики широко застосовуються як препарати першої лінії. Доведено, що тіазидні діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями артеріальної гіпертензії, що потребують призначення діуретиків або на фоні яких діуретики більш ефективні, є:

— похилий вік;

— ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку);

— затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);

— супутня серцева недостатність (переважно петльові діуретики);

— супутня ниркова недостатність (переважно петльові діуретики);

— остеопороз.

Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні — зниженню судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш прийнятними для лікування артеріальної гіпертензії є тіазидні та тіазидоподібні діуретики.

Призначаються в невеликих дозах (наприклад, гідрохлортіазид — 12,5 мг на добу щоденно, індапамід ретард 1,5 або навіть 0,625 мг). Збільшення дози значно підвищує імовірність побічних явищ. Тривалість дії гідрохлортіазиду — 12–18 годин, тому він може призначатися 1–2 рази на добу, а хлорталідон та індапамід (особливо ретардна форма), що мають пролонговану дію, — один раз на добу. Для попередження втрати калію рекомендується комбінувати тіазидні діуретики з калійзберігаючими препаратами (амілорид, тріамтерен) або з антагоністами альдостерону (АА) (спіронолактон), крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах (6,5–12,5 мг/добу) або в комбінації з інгібітором АПФ.

Петльові діуретики (фуросемід, торасемід) застосовуються для лікування АГ за наявності ниркової недостатності, що супроводжується підвищенням креатиніну крові до 220 мколь/л і вище, а також у хворих із серцевою недостатністю, коли тіазидні діуретики неефективні. Основні негативні ефекти діуретиків — гіпокаліємія та несприятливий вплив на обмін глюкози, ліпідів, пуринів. Найменший вплив на вуглеводний та ліпідний обмін справляє індапамід.

Антагоністи кальцію ділять на 3 групи: фенілалкіламіни (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропіридини. Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у таких випадках:

— середній та похилий вік;

— ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку);

— атеросклероз сонних/коронарних артерій;

— стабільна стенокардія;

— гіпертрофія лівого шлуночка;

— суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем);

— порушення периферичного кровообігу.

Слід застосовувати лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропіридинові похідні можуть справляти негативний вплив на перебіг артеріальної гіпертензії: є дані про збільшення ризику інфаркту міокарда та підвищення смертності в осіб похилого віку при застосуванні ніфедипіну короткої дії. У виняткових випадках, коли препарати тривалої дії є недоступними (наприклад, з економічних причин), на короткий термін можна застосовувати дигідропіридинові похідні короткої дії в комбінації з бета-блокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропіридинів, зокрема активацію симпатоадреналової системи.

Амлодипін, лацидипін та лерканідипін — препарати, що мають найбільшу тривалість дії серед дигідропіридинових похідних.

Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судинного тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладких м''язах судин. Верапаміл та дилтіазем діють також на синусовий та атріовентрикулярний вузли, у зв''язку з чим вони протипоказані при слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді та вираженій брадикардії. Дигідропіридинові антагоністи кальцію мають більш сильну вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та дилтіазем, через що можуть викликати тахікардію, приливи крові, набряки на ногах. Всі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності із систолічною дисфункцією, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. У хворих з серцевою недостатністю, зумовленою діастолічною дисфункцією, антагоністи кальцію не протипоказані. Антагоністи кальцію, на відміну від діуретиків та бета-адреноблокаторів, є метаболічно нейтральними: вони не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові.

Інгібітори АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та тканинах, а також збільшують у них уміст брадикініну, завдяки чому знижується тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м''якої, так і тяжкої гіпертензії, особливо ефективні у хворих із високою активністю реніну, а також у тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень реніну та активність системи ренін-ангіотензин у крові. Перевагу призначенню інгібіторів АПФ слід надавати у таких випадках:

— супутня серцева недостатність;

— безсимптомне порушення систолічної функції лівого шлуночка;

— супутній цукровий діабет;

— гіпертрофія лівого шлуночка;

— ІХС, у тому числі перенесений інфаркт міокарда;

— атеросклероз сонних артерій;

— наявність мікроальбумінурії;

— хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія).

Рекомендується починати лікування з невеликих доз (наприклад, 12,5 мг каптоприлу чи 5 мг еналаприлу), щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийманні першої дози препарату (за винятком периндоприлу, який не викликає гіпотензії першої дози). Перевагою інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати смертність хворих із серцевою недостатністю та у хворих після гострого інфаркту міокарда. У пацієнтів зі стабільною ІХС смертність зменшується при вживанні периндоприлу або раміприлу. Інгібітори АПФ також зменшують протеїнурію у хворих з АГ та цукровим діабетом завдяки здатності знижувати високий внутрішньогломерулярний тиск (останній підтримується ангіотензином II). Як і антагоністи кальцію, інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами. Негативні сторони їх дії — це здатність викликати ниркову недостатність у хворих із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, а також сухий кашель, що спостерігається в 10–12 % хворих, які приймають ці препарати.

Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА II) найбільш ефективні в таких випадках:

— супутня серцева недостатність;

— перенесений інфаркт міокарда;

— супутній цукровий діабет 2-го типу;

— наявність мікроальбумінурії;

— хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія);

— гіпертрофія лівого шлуночка;

— фібриляція передсердь (пароксизмальна);

— наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування інгібіторів АПФ.

Механізм їх антигіпертензивної дії — блокада рецепторів ангіотензину (АТ 1 -рецепторів), що запобігає реалізації основних фізіологічних ефектів ангіотензину II (А II). За механізмом дії та клінічною ефективністю ці препарати близькі до інгібіторів АПФ. Один з останніх метааналізів (26 досліджень, 146 838 пацієнтів) продемонстрував, що інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають зіставну антигіпертензивну ефективність, що сприяє однаковому, залежному від артеріального тиску зниження серцево-судинних ускладнень. Але інгібітори АПФ, на відміну від блокаторів рецепторів А ІІ, забезпечують додаткове зниження ризику ІХС на 9 % незалежно від зниження АТ. У той же час дослідження LIFE, SCOPE, MOSES продемонстрували високу ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ для первинної та вторинної профілактики інсульту.

Як правило, ці препарати не викликають кашлю та ангіоневротичного набряку. Відсутність істотних побічних ефектів є їх особливістю. Препарати ефективні при одноразовому прийманні. Антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом із діуретиками.

Бета-адреноблокатори. Препарати цієї групи сприяють зниженню захворюваності на ІХС та смертності від серцево-судинних захворювань. Вони запобігають розвитку серцевої недостатності, однак менш ефективні, ніж антагоністи кальцію та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ в попередженні інсульту. У курців бета-адреноблокатори менш ефективні, ніж у людей, які не палять (доведено для неселективних бета-блокаторів).

Бета-адреноблокатори більш ефективні за наявності таких особливостей хворого:

— молодий та середній вік;

— ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемодинамічний синдром);

— серцева недостатність;

— супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та інфаркт міокарда);

— супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;

— гіпертиреоз;

— мігрень;

— глаукома.

Бета-адреноблокатори знижують АТ завдяки зменшенню серцевого викиду та пригніченню секреції реніну. Для лікування АГ застосовуються всі групи бета-адреноблокаторів: селективні та неселективні, із внутрішньою симпатоміметичною дією та без неї. В еквівалентних дозах вони дають схожий антигіпертензивний ефект. Небажаними ефектами бета-адреноблокаторів є бронхоконстрикторна дія, погіршення провідності в міокарді та периферичного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози і ліпідів. Бета-адреноблокатори, що мають вазодилатуючі властивості (карведилол, небіволол), не справляють несприятливих метаболічних ефектів.

Антигіпертензивні препарати другої лінії. До першого ряду препаратів не ввійшли блокатори α₁-адренорецепторів (празозин, доксазозин), агоністи альфа-2-адренорецепторів центральної дії (клонідин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин), алкалоїди раувольфії, антиадренергічні препарати периферичної дії (гуанетидин, гуанадрел), агоністи імідазолінових рецепторів.

Альфа-1-адреноблокатори (доксазозин) виявились менш ефективними, ніж тіазидоподібний діуретик хлорталідон у дослідженні ALLHAT, у зв''язку з чим їх тепер не вважають препаратами першої лінії, придатними для монотерапії, і рекомендують застосовувати у складі комбінованої терапії. Вони справляють виражену судинорозширюючу дію в результаті селективної блокади альфа-1-адренорецепторів у судинах. Викликають зниження АТ найістотніше при прийманні першої дози (ефект першої дози) та при переході з горизонтального у вертикальне положення. Отже, починати лікування цими препаратами слід з мінімальної дози (0,5 мг празозину, 1 мг доксазозину). Доксазозин є препаратом пролонгованої дії, завдяки чому ортостатичні реакції та ефект першої дози при його вживанні спостерігаються рідко, на фоні празозину — часто. Основним станом, за якого слід надавати перевагу цим препаратам, є аденома передміхурової залози. Вони справляють позитивний вплив на хворих з аденомою простати завдяки тому, що зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів.

Антиадренергічні препарати центральної дії, незважаючи на достатню антигіпертензивну ефективність та суттєве зменшення частоти ускладнень АГ при їх тривалому застосуванні, відсунуті на другий план новими, більш специфічними засобами.

Найважливіша причина цього — небажані ефекти, що погіршують якість життя хворих. Центральним альфа-агоністам (клонідин, гуанфацин) властиві седативна дія та сухість у роті, алкалоїдам раувольфії — седативна дія, набряк слизової оболонки носа, подразнення слизової оболонки шлунка; прямі вазодилататори спричиняють рефлекторну тахікардію та затримують рідину в організмі. Седативний ефект порушує працездатність, емоційний стан, знижує увагу, уповільнює реакцію хворих. Проте використання невеликих доз цих препаратів дозволяє значно зменшити їх небажані ефекти, а комбіноване застосування препаратів центральної дії з діуретиками та вазодилататорами супроводжується значним зниженням АТ при мінімальних небажаних реакціях. Досить ефективна комбінація резерпіну з гідралазином та гідрохлоротіазидом (адельфан) або з дигідроергокристином та клопамідом (кристепін, бринердин, норматенс).

Метилдопа є препаратом вибору для лікування підвищеного АТ під час вагітності.

Агоністи імідазолінових рецепторів є порівняно новою генерацією препаратів, що діють на центральну нервову систему. Їх особливість — менша частота побічних ефектів порівняно з іншими препаратами центральної дії, такими як метилдопа, клонідин, гуанфацин. Останні знижують АТ внаслідок зв''язування з альфа-2-адренорецепторами в ЦНС та на периферії, що зменшує вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Однак взаємодія з альфа-2-рецепторами призводить поряд зі зниженням АТ і до побічних ефектів — втоми, сухості в роті, сонливості. Протягом останніх років синтезовані препарати, які мінімально впливають на альфа-2-рецептори і стимулюють переважно імідазолінові рецептори в ЦНС — моксонідин та рилменідин. Клінічні обстеження показали, що за ефективністю ці препарати не поступаються іншім антигіпертензивним засобам і значно рідше, ніж клофелін, викликають побічні явища.

Вибір антигіпертензивних препаратів

Дані доказової медицини свідчать про те, що раціональна антигіпертензивна терапія суттєво поліпшує прогноз хворих з АГ, які мають супутні захворювання — серцеву недостатність, нефропатію, цукровий діабет та ін. Нижче наведені рекомендації щодо застосування різних класів антигіпертензивних препаратів в особливих клінічних ситуаціях (табл. 16).

Комбіноване лікування необхідне 50–75 % хворих на артеріальну гіпертензію. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію 2, а при необхідності — 3–4 препаратів. У хворих із м''якою гіпертензією лікування можна починати як з монотерапії одним із препаратів першого ряду, так і з фіксованої комбінації двох препаратів першого ряду. У хворих із помірною та тяжкою АГ в більшості випадків доцільно замість монотерапії відразу застосовувати комбінацію 2 препаратів, а за необхідності 3–4 препаратів.

У дослідженні ASCOT доведені переваги застосування комбінації «амлодипін/периндоприл» порівняно з комбінованою терапією β-блокатор/діуретик у зниженні загальної та серцево-судинної смертності, а також у зниженні ризику серцево-судинних ускладнень та нових випадків цукрового діабету 2-го типу. Доцільність використання комбінованого лікування у хворих з АГ та діабетом (тобто хворих високого ризику серцевих ускладнень) вивчено в масштабному дослідженні ADVANCE. Доведена можливість досягнення цільового тиску в більшості пацієнтів при хорошій переносимості і прихильності до лікування. Отримано докази впливу на зниження загальної (на 14 %) та серцево-судинної (на 18 %) смертності завдяки використанню фіксованої комбінації периндоприлу з індапамідом.

Ряд останніх досліджень дозволив визначити найбільш ефективні комбінації та відмовитися від деяких із них через недостатню ефективність.

Нагляд за хворими

Лікар повинен оглянути хворого не пізніше ніж через 2 тижні після призначення медикаментозної антигіпертензивної терапії. Якщо АТ знизився недостатньо, слід збільшити дозу препарату або поміняти препарат, або додатково призначити препарат іншого фармакологічного класу. Найбільш раціональні комбінації вказані в табл. 12. У майбутньому хворого слід регулярно оглядати (кожні 1–2 тижні), доки не буде досягнутий задовільний контроль АТ. Після стабілізації АТ оглядати хворого слід кожні 3–6 місяців. Тривалість антигіпертензивної терапії становить багато років, як правило все життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням АТ до рівня, що був до початку лікування, або більше. Проте у випадках тривалої нормалізації АТ можна спробувати зменшити дозу або кількість препаратів, пильно контролюючи стан хворого.

На підставі результатів дослідження НОТ експертами ВООЗ (1999) сформульовано рекомендації щодо застосування ацетилсаліцилової кислоти. Вважають, що ацетилсаліцилову кислоту в малих дозах (75–100 мг на добу) доцільно застосовувати у хворих на АГ, у яких артеріальний тиск добре контролюється медикаментозно і у яких є високий ризик ІХС, але при цьому немає високого ризику виникнення кровотечі зі шлунково-кишкового тракту або інших геморагій.

6. Резистентна артеріальна гіпертензія

Резистентною (рефрактерною) вважають артеріальну гіпертензію, якщо за умови призначення трьох або більше антигіпертензивних препаратів у адекватних дозах (один з яких обов''язково є діуретик) не вдається досягнути цільового рівня АТ.

Частота резистентної гіпертензії, за різними даними, коливається від 5 до 18 %. Розрізняють істинно резистентну і псевдорезистентну АГ. Тільки у 5–10 % пацієнтів, у яких АТ не вдається адекватно контролювати, гіпертензія є істинно резистентною. У більшості випадків можна досягти ефективного зниження АТ за умови виключення причини псевдорезистентності, Найбільш поширеними (у 2/3 випадків) причинами резистентної гіпертензії є низька прихильність пацієнтів до лікування і нераціональний режим призначення ліків.

Причиною істинної резистентності АГ часто є вторинна гіпертензія. Найчастіше нерозпізнаними залишаються реноваскулярна гіпертензія та АГ, що зумовлена гіперальдостеронізмом. Тактика лікування резистентної АГ передбачає призначення раціональної комбінації 3–5 антигіпертензивних препаратів різних класів в адекватних (інколи максимальних) дозах. Одним із них обов''язково повинен бути діуретик. Перевагу мають препарати тривалої дії, які можливо призначати 1–2 рази на добу, що підвищує прихильність хворих до лікування.

7. Злоякісна артеріальна гіпертензія

Злоякісна артеріальна гіпертензія, або злоякісна фаза артеріальної гіпертензії, — це синдром, що характеризується високим рівнем артеріального тиску (як правило, > 220/120 мм рт.ст.) з крововиливами та ексудатами в сітківці, часто з набряком зорового нерва. Характерним (але не обов''язковим) є ураження нирок із розвитком уремії.

Злоякісний перебіг найчастіше має місце при вторинних гіпертензіях (у 24,5 % випадків), при гіпертонічній хворобі це ускладнення спостерігається в 1–3 % випадків. За відсутності адекватного лікування до 1 року доживають лише 10 % хворих. Найчастіше хворі помирають від прогресуючої ниркової недостатності, хоча причиною смерті можуть бути серцеві ускладнення або мозкові крововиливи.

Немає чітко окресленого рівня артеріального тиску, що характеризував би синдром злоякісної артеріальної гіпертензії. Найчастіше це діастолічний АТ, вищий за 130 мм рт.ст. Але в деяких випадках злоякісний перебіг може спостерігатися і при більш низькому тиску. Велике значення має швидкість підвищення АТ. Наприклад, при гіпертензії вагітних злоякісна АГ може розвинутись при відносно невисокому рівні тиску.

У патогенезі злоякісної артеріальної гіпертензії велике значення має надмірна активація системи «ренін — ангіотензин — альдостерон», а також натрійурез та гіповолемія. Це необхідно враховувати при призначенні лікування. Застосування діуретиків і низькосольової дієти ще більше поглиблює наведені порушення.

Злоякісна артеріальна гіпертензія потребує госпіталізації і зниження АТ протягом годин чи днів. Лише в окремих випадках потрібна парентеральна антигіпертензивна терапія (гостра гіпертензивна енцефалопатія, аневризма аорти, загроза інфаркту міокарда чи церебрального інсульту). У цих випадках застосовують парентеральне введення вазодилататорів (нітропрусид натрію), антиадренергічні препарати (лабеталол, клонідин, пентамін, моксонідин), за наявності набряків і відсутності гіповолемії — діуретики (фуросемід). Хворим із гіпонатріємією і гіповолемією необхідне введення фізіологічного розчину хлористого натрію для корекції вказаних порушень. Після зниження АТ на 25–30 % використовують комбінацію антигіпертензивних препаратів, що мають різний механізм дії. Найчастіше комбінують вазодилататори (дигідропіридиновий антагоніст кальцію та альфа-1-адреноблокатор) з бета-адреноблокатором та діуретиком (за необхідності). У зв''язку з високою активністю ренін-ангіотензинової системи у хворих із синдромом злоякісної артеріальної гіпертензії ефективні інгібітори АПФ у комбінації з вазодилататорами та бета-адреноблокаторами.

8. Гіпертензивні кризи

Гіпертензивний криз — це раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, що майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів із боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Критеріями гіпертензивного кризу є:

— раптовий початок;

— значне підвищення артеріального тиску;

— поява або посилення симптомів із боку органів-мішеней.

Згідно з класифікацією кризів робочої групи Українського товариства кардіологів (1999), залежно від наявності чи відсутності ураження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ виділяють:

— ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом однієї години, зниження АТ);

— неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого — протягом кількох годин — зниження АТ).

Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Останнє може бути незворотним (інфаркт міокарда, інсульт, розшарування аорти) або зворотним (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка та ін. (табл. 19)). Такі кризи завжди супроводжуються появою або посиленням симптомів із боку органів-мішеней. Вони загрозливі для життя хворого і потребують зниження тиску в проміжок часу від кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального введення антигіпертензивних препаратів. До цієї категорії зараховують також ті випадки значного підвищення артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не через ураження органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше — в післяопераційному періоді.

Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів із боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями в ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення).

Підвищення САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до 140 мм рт.ст. слід також розцінювати як гіпертензивний криз, незалежно від того, з''явились симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним. Загрозливим є також значне підвищення тиску в ранньому післяопераційному періоді через ризик кровотечі.

Всі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація не обов''язкова. Лікування здійснюється шляхом приймання антигіпертензивних препаратів перорально або внутрішньом''язових (підшкірних) ін''єкцій.

9. Лікування кризів

Ускладнені кризи. Будь-яка затримка лікування в разі ускладненого кризу може викликати необоротні наслідки або смерть. Лікування повинне починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, указаних в табл. 20.З огляду на те що ринок медикаментів в Україні безперервно поповнюється новими препаратами, у табл. 20 наведено практично всі сучасні засоби, що рекомендуються для лікування гіпертензії в екстрених ситуаціях, навіть ті, які ще не зареєстровано в Україні. Поряд з цим з огляду на дефіцит ліків згаданої групи наведено також засоби, які вже виходять з ужитку і зарубіжними авторами не наводяться в рекомендаціях щодо лікування екстрених станів (клонідин, дибазол). У разі неможливості негайно здійснити внутрішньовенну інфузію до її початку можна застосувати сублінгвальне приймання деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідину, каптоприлу, бета-блокаторів та/або внутрішньом''язову ін''єкцію клонідину, фентоламіну або дибазолу. Ніфедипін у деяких хворих може викликати інтенсивний головний біль, а також неконтрольовану гіпотензію, особливо в поєднанні з сульфатом магнію, тому його застосування слід обмежити хворими, які добре реагували на цей препарат раніше (під час планового лікування). Перевагу слід надавати препаратам із короткою тривалістю дії (нітропрусид натрію, нітрогліцерин), оскільки вони дають керований антигіпертензивний ефект. Препарати тривалої дії небезпечні можливим розвитком некерованої гіпотензії. Оптимальне зниження АТ — на 25 % від початкового рівня. Більш різке зниження АТ підвищує ризик ускладнень: зменшення мозкового кровообігу (аж до розвитку коми), коронарного кровообігу (виникають стенокардія, аритмія, інколи інфаркт міокарда). Особливо великий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворих похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

Неускладнені кризи. У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, немає необхідності у внутрішньовенному введенні препаратів.

Застосовують приймання всередину препаратів, що мають швидку протигіпертензивну дію, або внутрішньом''язові ін''єкції. У таких випадках ефективним є застосування клонідину (табл. 21, 22). Він не викликає тахікардії, не збільшує серцевий викид і тому його можна призначати хворим зі стенокардією. Крім того, цей препарат може застосовуватись у хворих із нирковою недостатністю. Клонідин не слід призначати хворим із порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. Використовують також ніфедипін, що має здатність знижувати загальний периферичний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровотік. Зниження АТ спостерігається вже через 15–30 хв після його приймання, антигіпертензивний ефект зберігається протягом 4–6 годин. Разом із тим слід зазначити, що Національний комітет США з виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску вважає недоцільним застосування ніфедипіну для лікування кризів, оскільки швидкість та ступінь зниження тиску при його сублінгвальному прийманні тяжко контролювати, у зв''язку з чим підвищується ризик мозкової або коронарної ішемії. Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту каптоприл знижує АТ вже через 30–40 хв після приймання завдяки швидкій абсорбції в шлунку. Можна застосовувати також внутрішньом''язові ін''єкції клонідину або дибазолу. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема бензодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом''язових ін''єкцій, а також піроксан та дроперидол.

Для профілактики гіпертензивних кризів вирішальне значення має регулярна терапія хронічної гіпертензії. Лікування поліпшує перебіг захворювання і зменшує частоту ускладнень. Виявлення вторинних форм артеріальної гіпертензії на початку захворювання і диференційований підхід до їх лікування також є обов''язковою умовою їх попередження (рис. 2).

10. Артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків

Артеріальна гіпертензія зустрічається в 1–3 % дітей та підлітків. Рівень АТ у дітей поступово підвищується зі збільшенням віку. При народженні САТ знаходиться на рівні 75 мм рт.ст., у перші тижні життя збільшується щоденно на 1–2 мм рт.ст., надалі темп його зростання сповільнюється.

Інтерпретація рівня артеріального тиску у дітей базується на епідеміологічних дослідженнях, у яких встановлено його нормативи для різних вікових груп. На відміну від дорослих, для дітей не існує єдиного рівня АТ, що трактується як нормальний. За верхню межу нормального тиску прийнято верхні 90–94 відсотки його розподілу в дітей даної вікової категорії та статі (табл. 23). Рівень АТ, що дорівнює 95-му відсотку або перевищує його, вважається артеріальною гіпертензією.

Рівень артеріального тиску залежить не тільки від віку та статі дитини чи підлітка, але й від його зросту: чим вищий зріст, тим вищий АТ. Більшість дітей із підвищеним АТ мають м''яку гіпертензію. Якщо тиск значно підвищений, це вказує на вторинний характер гіпертензії. Поширеність вторинної гіпертензії серед дітей складає від 5 до 10 % усіх випадків підвищення АТ — так само, як серед дорослих.

Щоб полегшити застосування цих нормативів, слід запам''ятати, що в дітей до десятирічного віку лікаря повинен насторожити тиск, що перевищує 110/70 мм рт.ст., а після десяти років — вищий за 120/80 мм рт.ст. У таких випадках слід звернутися до таблиць, що визначають нормативи тиску для дітей, і, якщо тиск перевищує норму, вдатися до детального обстеження та лікування. Близько 70 % усіх вторинних гіпертензій у дітей викликані захворюваннями паренхіми нирок, 10 % — судинними захворюваннями. Діагностичні обстеження для виявлення причини артеріальної гіпертензії у дітей — ті ж самі, що й у дорослих.

Мета лікування дітей — зниження АТ до нормальних для даного віку, статі та зросту величин АТ. Негайно починати лікування слід тоді, коли в дитини тяжка гіпертензія або якщо на фоні м''якої чи помірної гіпертензії є цукровий діабет, захворювання нирок або ураження органів-мішеней. В усіх інших випадках лікування починають з немедикаментозних заходів (зменшення ваги, обмеження вживання солі, фізичні вправи). Неускладнена артеріальна гіпертензія не є підставою для обмеження фізичної активності. Дітям слід рекомендувати динамічні фізичні вправи (без елементів змагання). Ізометричні (статичні) навантаження необхідно мінімізувати, а при тяжкій гіпертензії та наявності гіпертрофії лівого шлуночка — заборонити. Якщо немедикаментозне лікування не дає ефекту, призначають медикаменти. Для лікування дітей застосовуються ті ж класи препаратів, що й для лікування дорослих: β-блокатори, діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, α₁-блокатори та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Дози слід підбирати індивідуально, враховуючи масу тіла. Дітям раннього пубертату слід обмежувати призначення бета-адреноблокаторів у зв''язку з їх дією на центральні регулюючі структури, що беруть участь у процесах статевого дозрівання. Найчастіше в дітей та підлітків використовують інгібітори АПФ й антагоністи кальцію. Застосування інгібіторів АПФ у дітей рідко призводить до побічних ефектів (кашлю, висипу або нейтропенії), препаратам цієї групи, крім антигіпертензивного, властивий ще й нефропротекторний ефект, що зумовлює їх використання в дітей із цукровим діабетом. Однак, застосовуючи інгібітори АПФ, слід пам''ятати про їх вплив на процеси проліферації, гіпертрофії та дозрівання колагену, що не бажано в підлітків.

Спостереження за перебігом артеріальної гіпертензії в дітей та підлітків показують, що підвищений артеріальний тиск може зберігатися в них і в дорослому віці, при цьому найбільше прогностичне значення щодо стабілізації гіпертензії мають спадковість, ожиріння та гіпертрофія лівого шлуночка.

11. Артеріальна гіпертензія у вагітних

Артеріальна гіпертензія у вагітних залишається однією з основних причин, що призводить до інвалідизації жінок та материнської смертності, а також до дитячої перинатальної захворюваності і смертності.

Діагноз АГ у вагітної встановлюється при підвищенні АТ до 140 та/або 90 мм рт.ст. і більше при двох окремих його вимірюваннях з інтервалом не менше 4 годин або при підвищенні АТ до 160/110 мм рт.ст. одноразово. При визначенні АТ у вагітних дотримуються загальноприйнятих правил.

У вагітних розрізняють перш за все 2 групи станів, що супроводжуються підвищенням AT:

— АГ, що існувала раніше, тобто АГ, на фоні якої розвивається вагітність. Діагноз такої АГ встановлюється, коли підвищений AT (≥ 140/90 мм рт.ст.) реєструється до вагітності та/або до 20 її тижнів. Гіпертензія утримується і після пологів (понад 42 дні). Виділяють первинну АГ (гіпертонічну хворобу) та вторинну (симптоматичну) АГ. За наявності гіпертонічної хвороби діагноз формулюють із вказівкою на стадію захворювання та його ступінь (за рівнем AT). Якщо має місце вторинна гіпертензія, формулюють основний діагноз (наприклад, хронічний гломерулонефрит), вказують на наявність вторинної гіпертензії та її стадії і ступеня;

— АГ, зумовлена вагітністю, є проявом ускладнення вагітності, що називається пізнім гестозом; виникає після 20 її тижнів; супроводжується зменшенням перфузії органів. Виділяють:

— гестаційну гіпертензію, що характеризується тільки підвищенням АТ;

— прееклампсію, або гестаційну гіпертензію з протеїнурією (≥ 300 мг/л, або ≥ 300 мг/добу). Невеликі набряки нижньої третини гомілок, що зустрічаються в 60 % жінок із нормальним перебігом вагітності, зараз не розцінюють як прояв прееклампсії; у той же час набряки на обличчі, руках, а також значні генералізовані в поєднанні з підвищенням АТ є ознакою прееклампсії;

— еклампсію — найбільш тяжкий, життєво небезпечний прояв пізнього гестозу, що характеризується нападом (нападами) епілептиформних судом, зумовлених гіпертензивною енцефалопатією у жінок з прееклампсією.

У більшості випадків прояви пізнього гестозу (підвищений AT, протеїнурія, набряки) зникають у найближчі дні після пологів чи переривання вагітності. У деяких випадках вони спостерігаються протягом 42 днів і навіть більше — до 3 місяців після закінчення вагітності (залишкові явища пізнього гестозу). Коли підвищений AT або протеїнурія зберігаються понад 3 місяці, йдеться про перехід ускладнення вагітності у хронічну патологію — гіпертонічну хворобу або хронічний гломерулонефрит.

Жінки, які перенесли АГ, пов''язану з вагітністю, становлять групу ризику з розвитку АГ у подальшому житті: підвищення АТ у них спостерігається значно частіше і в більш молодому віці, ніж у жінок без цього ускладнення під час вагітності.

Прееклампсія може виникати як у здорових жінок, так і за наявності у вагітних тих або інших захворювань. Прееклампсія, що розвинулася на фоні АГ, існуючої раніше, називається поєднаною прееклампсією. Її ознаками є: поява протеїнурії ≥ 300 мг/добу у другій половині вагітності (вірогідна ознака); прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірна ознака); поява генералізованих набряків; виникнення таких загрозливих симптомів, як сильний стійкий головний біль, порушення зору, біль в епігастрії, гіперрефлексія, олігурія.

У тих випадках, коли підвищення АТ визначається при його вимірюванні вперше після 20 тижнів вагітності і невідомо, яким тиск був до вагітності та/або в першій її половині, діагностують гіпертензію неуточнену, або дородову некласифіковану АГ. Якщо така АГ супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка серця (ГЛШ) і немає інших причин для її розвитку, окрім підвищеного AT, слід встановлювати діагноз АГ, що існувала раніше. За умов відсутності ГЛШ і нормалізації AT протягом 42 днів після закінчення вагітності ретроспективно ставлять діагноз гестаційної гіпертензії.

Виношування вагітності на фоні гіпертонічної хвороби супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів, порушеннями стану плода і новонародженого. Найбільш частим, загрозливим для здоров''я та навіть життя матері і дитини ускладненням є поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано і перебігає в тяжкій формі. Частота її виникнення прямо пропорційна тяжкості проявів захворювання у жінки.

З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності для матері і дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання про можливість її виношування.

При АГ 1-го ступеня (підвищення AT до 140/90–159/99 мм рт.ст.) та І або II стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності підвищений, але виношування вагітності можливе під ретельним спостереженням.

При АГ 2-го ступеня (AT = 160/100–179/109 мм рт.ст.) та І або II стадії захворювання ризик несприятливого закінчення вагітності високий; виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду в спеціалізованому лікувальному закладі.

У жінок з АГ 3-го ступеня (AT ≥ 180/110 мм рт.ст.), а також із захворюванням III стадії, злоякісною АГ ризик несприятливого закінчення вагітності дуже високий, виношування вагітності протипоказане. Питання про неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а якщо вагітність настала — переривати її в І триместрі. У разі виношування вагітності необхідним є постійне висококваліфіковане спостереження в спеціалізованому лікувальному закладі.

Наявність у жінки обтяженого акушерського анамнезу (тяжка прееклампсія, що розвинулася до 32 тижнів вагітності і призвела до втрати дитини) є додатковим фактором ризику несприятливого закінчення вагітності незалежно від тяжкості проявів гіпертонічної хвороби.

Лікувально-профілактичні заходи у вагітних з гіпертонічною хворобою визначаються особливостями патогенезу АГ під час вагітності і відрізняються від рекомендованих у загальній популяції хворих на АГ.

Вагітні з гіпертонічною хворобою потребують максимального обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, у побуті), фізичних, розумових та емоційних напружень; забезпечення достатнього нормального сну. Їх харчування повинне містити високу кількість білка, магнію, калію, кальцію, ліпотропних речовин, вітамінів. Значно обмежувати кухонну сіль під час вагітності не треба (можливість зниження об''єму циркулюючої крові). Не слід боротися з надлишковою вагою. Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна. Досвід Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» показує, що для покращання закінчення вагітності для матері і дитини при гіпертонічній хворобі важливим є усунення дефіциту магнію. Для цього призначають пероральні препарати, що містять магній, упродовж усієї вагітності починаючи з 12–14-го її тижня. Для усунення нервово-психічних розладів у вагітних із гіпертонічною хворобою доцільно також використовувати легкі седативні засоби рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви).

Для профілактики прееклампсії і порушень стану плода вагітним із тяжкою ранньою прееклампсією в анамнезі призначають малі дози ацетилсаліцилової кислоти (100 мг один раз на день) починаючи з 14-го тижня вагітності і до пологів.

Жоден з існуючих антигіпертензивних засобів не є абсолютно безпечним для ембріона і плода. Враховуючи це, проводити антигіпертензивну терапію в І триместрі вагітності (до 13-го тижня) не слід. Виняток — хворі з АГ 3-го ступеня та жінки, які погано переносять будь-які підвищення AT.

У більш пізні строки вагітності жінки з AT 140/90–149/94 мм рт.ст. здебільшого також не потребують лікування антигіпертензивними засобами; достатньо призначення препаратів магнію, легких седативних засобів та спазмолітиків (дибазолу, папаверину гідрохлориду всередину).

Антигіпертензивну терапію доцільно проводити при підвищенні AT до 150/95 мм рт.ст. і більше. Призначають найбільш безпечні для матері і плода препарати, дія яких під час вагітності добре вивчена і перевірена часом.

Можна використовувати такі антигіпертензивні засоби:

— центральний α₂-агоніст метилдопа (250–2000 мг на добу в 2–3 приймання). Досвід безпечного використання цього препарату у вагітних найдовший, за необхідності можливо призначати в I триместрі вагітності. Дія метилдопи повільна, спостерігається через декілька годин — на 2-гу — 3-тю добу після приймання препарату, зберігається протягом 24–48 годин після припинення лікування;

— β-адреноблокатор з α-блокуючою дією лабеталол. Цей препарат широко використовується у вагітних за кордоном. В Україні лабеталол для приймання всередину не зареєстрований;

— блокатори кальцієвих каналів із групи дигідропіридинів — ніфедипін (10 мг 3 рази на день через 8 годин) і ніфедипін ретард (20 мг 2 рази на день через 12 годин). Призначаються разом із метилдопою у хворих з АГ 3-го ступеня або за неефективності метилдопи. Ці препарати визначені для лікування вагітних з АГ клінічним протоколом з акушерської та гінекологічної допомоги, затвердженим Наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 та рекомендаціями з лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів 2007 р.;

— центральний α₂-агоніст клонідин (по 0,15–0,075 мг кожні 6 годин). На відміну від метилдопи діє швидко (через 30 хвилин — 1 годину), але нетривало. Використовується при необхідності швидкого зниження АТ при тяжкій АГ частіше разом з ніфедипіном; замість метилдопи при її неефективності. Відміняють поступово, щоб запобігти виникненню синдрому відміни препарату;

— β-адреноблокатори у вагітних із гіпертонічною хворобою останнім часом використовуються рідше. Це пов''язано з тим, що препарати цієї групи можуть призводити до затримки розвитку плода, виникнення загрози невиношування вагітності, при прийманні наприкінці вагітності — до порушення постнатальної адаптації новонародженого.

У випадках, коли зазначені препарати не призводять до достатньої антигіпертензивної дії або спостерігається погана їх переносимість, використовують засоби, про негативний вплив яких на плід або новонародженого не сповіщалося, але достатнього досвіду використання у вагітних не накопичено. Це — кальцієві блокатори дигідропіридинового ряду 3-го покоління — амлодипін і лацидипін; нові β-адреноблокатори з α-блокуючою дією; α-адреноблокатори празозин і доксазозин. Найбільш часто із вказаних препаратів призначають амлодипін (5–10 мг/добу в 1–2 приймання); він відрізняється високою ефективністю і доброю переносимістю.

У вагітних із гіпертонічною хворобою протипоказано використовувати:

— інгібітори АПФ — при прийманні матір''ю в I триместрі вагітності у дітей в 3 рази частіше відзначено уроджені вади розвитку (особливо часто з боку серця і нервової системи); при використанні в II і III триместрах вагітності спостерігалися порушення функції нирок плода і, як наслідок, виражене маловоддя, деформація лицевого черепа, контрактури, загибель плода або новонародженого;

— блокатори рецепторів ангіотензину ІІ — вірогідні такі ж самі негативні впливи на плід і новонародженого, як і при використанні інгібіторів АПФ;

— сечогінні — зменшують об''єм циркулюючої крові, що може погіршити матково-плацентарно-плодове кровопостачання; категорично протипоказані за умов приєднання прееклампсії;

— препарати резерпіну — не виключена можливість тератогенної дії; призводять до виникнення так званого резерпінового симптомокомплексу у новонародженого (сірий колір шкіри, загальмованість, закладений ніс, порушення акту ссання грудей) при прийманні матір''ю в пізні строки вагітності, особливо у великих дозах.

Є дослідження, які свідчать про те, що тривала антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток прееклампсії і порушень стану плода. Водночас наукові розробки та багаторічний клінічний досвід Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України вказують на можливість поліпшення закінчення вагітності для матері і дитини за допомогою антигіпертензивного лікування. Метою такої терапії мають бути не тільки нормалізація або суттєве зниження АТ, але й нормалізація параметрів центральної гемодинаміки, що його визначає: зменшення рівня загального периферичного судинного опору і забезпечення нормального для вагітної хвилинного об''єму; це сприяє і зниженню АТ. Такий підхід до лікування здійснюється шляхом ретельного контролю за показниками центрального кровообігу в динаміці вагітності, а також застосування антигіпертензивних засобів із вазодилатуючою дією.

Наявність у вагітної АТ ≥ 170/110 мм рт.ст. розцінюється як стан, що потребує негайної терапії. Для зниження АТ в таких випадках використовують лабеталол внутрішньовенно, а також клонідин, ніфедипін — сублінгвально або всередину. Нітропрусид натрію також лишається препаратом вибору, але застосовувати його слід нетривалий час у зв''язку з ризиком негативного впливу ціанідів на плід. Нітрогліцерин використовують у випадках тяжкої прееклампсії, що ускладнюється набряком легенів. Сульфат магнію, як було доказано, доцільно застосовувати внутрішньовенно для попередження або лікування судом.

При вирішенні питання про вигодовування дитини у жінок з АГ перевага надається грудному молоку. Якщо стан здоров''я матері дозволяє (АГ 1-го ступеня), краще утриматися від медикаментозної терапії, тому що всі антигіпертензивні препарати проникають у материнське молоко. Лікування слід призначати породіллям із помірною і тяжкою АГ, при залишкових явищах пізнього гестозу. Препарат вибору — метилдопа. У випадку його неефективності або при ураженні нирок після перенесеної прееклампсії доцільно додатково використовувати ніфедипін.

12. Лікування гіпертензії у хворих із метаболічним синдромом та ожирінням

Метаболічний синдром — це поєднання факторів серцево-судинного ризику, а саме: артеріальної гіпертензії, абдомінального ожиріння, дисліпідемії та інсулінорезистентності. Критеріями метаболічного синдрому відповідно до рекомендацій Міжнародної федерації з вивчення цукрового діабету (2007 р.) є такі:

1. Абдомінальний (центральний) тип ожиріння, що визначається за окружністю талії з урахуванням етнічних особливостей: для європейців ≥ 94см у чоловіків і ≥ 80 см у жінок.

2. Плюс наявність будь-яких двох факторів із чотирьох наведених:

— підвищений рівень тригліцеридів ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл) або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії;

— знижений рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності: менше ніж 1,04 ммоль/л у чоловіків та 1,29 ммоль/л у жінок або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії;

— артеріальна гіпертензія: АД ≥ 130/≥ 85 мм рт.ст. або проведення антигіпертензивної терапії;

— підвищений рівень глюкози в плазмі крові натще ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) або раніше діагностований цукровий діабет ІІ типу.

Ризик серцево-судинних ускладнень залежить від типу розподілу жиру в організмі: центральне (абдомінальне, андроїдне) ожиріння зумовлює більший ризик, ніж нижнє (гіноїдне). Для кількісної оцінки типу розподілу жирової тканини в організмі використовують окружність талії. За норму в Європі вважається окружність талії < 94 см у чоловіків і < 80 см у жінок, у США — < 102 см та < 88 см відповідно. У чоловіків із метаболічним синдромом у 4 рази зростає ризик фатальної ІХС, у 2 рази — цереброваскулярних захворювань та смерті від усіх причин. Метаболічний синдром у жінок супроводжується підвищенням ризику ІХС. У пацієнтів із метаболічним синдромом у 5–9 разів частіше розвивається цукровий діабет. Враховуючі високий ризик ускладнень, що розвивається на фоні метаболічного синдрому, цей симптомокомплекс потребує лікування. Його метою є зменшення ваги тіла, нормалізація АТ, поліпшення показників ліпідного та вуглеводного обміну.

Зменшення маси тіла є етіологічним та ефективним методом лікування АГ у хворих на ожиріння.

Маса тіла являє собою один із небагатьох факторів ризику серцево-судинних ускладнень АГ, що піддаються модифікації, а її зменшення є одним із ключових заходів попередження інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності. Основні принципи зниження ваги полягають у зміні способу життя, що включає:

— вживання їжі з переважанням овочів та фруктів зі зниженою енергетичною цінністю за рахунок меншого вмісту жирів;

— збільшення фізичної активності, що має становити не менше 30 хвилин на день, або 150 хвилин на тиждень. Хворим на АГ необхідно віддавати перевагу аеробним (динамічним) фізичним вправам — ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, катання на ковзанах і лижах. Ізометричні (силові) навантаження допускаються в разі включення аеробного компоненту, наприклад багаторазове піднімання невеликої ваги.

Ці заходи сприяють також поліпшенню ліпідного та вуглеводного обміну.

Антигіпертензивна терапія

У випадку, коли немедикаментозна терапія не дозволяє досягти адекватного контролю АТ, хворому призначають медикаментозну антигіпертензивну терапію.

Діуретики. АГ на фоні ожиріння характеризується збільшенням об''єму циркулюючої крові та перерозподілом кровотоку переважно в кардіопульмональну ділянку, що зумовлює збільшення венозного повернення крові та серцевого викиду. Застосування діуретиків призводить до збільшення натрійурезу і зменшення об''єму внутрішньосудинної та позаклітинної рідини, що сприяє зменшенню АТ, переднавантаження та серцевого викиду.

Блокатори β-адренергічних рецепторів. Пацієнти з ожирінням характеризуються підвищенням активності гуморальної та тканинної ланок симпатоадреналової системи. Тому застосування β-блокаторів, що мають антиадренергічну дію та зменшують серцевий викид, є в таких хворих обгрунтованим. Проте призначення їм β-блокаторів дещо обмежене їх метаболічними ефектами. Зниження чутливості тканин до інсуліну та підвищення рівня тригліцеридів під впливом β-блокаторів можуть погіршити характерний для цих пацієнтів вуглеводний та ліпідний дисбаланс. Виняток становлять β-блокатор з альфа-блокуючою дією карведилол і β-блокатор з властивостями вазодилататора небіволол.

Антагоністи кальцію є метаболічно нейтральними антигіпертензивними засобами. Їх застосування не справляє впливу на обмін ліпідів та вуглеводів, а дигідропіридінові похідні третього покоління (амлодипін, лацидипін та інші) сприяють поліпшенню чутливості тканин до інсуліну. У дослідженні ASCOT терапія амлодипіном/периндоприлом асоціювалась зі зменшенням ризику нових випадків цукрового діабету на 30 % порівняно з терапією β-блокатор/діуретик.

Блокатори α₁-адренергічних рецепторів серед усіх антигіпертензивних засобів мають найбільш сприятливий метаболічний профіль. Під їх впливом збільшується чутливість тканин до інсуліну і значно покращується ліпідний обмін — знижується рівень загального холестерину, тригліцеридів, підвищується вміст у плазмі ліпопротеїдів високої щільності. Однак отримані в дослідженні ALLHAT дані щодо меншої ефективності доксазозину порівняно з хлорталідоном обмежують його використання у вигляді монотерапії. У комбінації з іншими антигіпертензивними засобами препарат може успішно застосовуватись для лікування хворих із метаболічним синдромом та/або ожирінням.

Інгібітори АПФ. Блокада ренін-ангіотензинової системи, активація якої має місце при ожирінні, призводить до зменшення загального периферичного опору судин, що зумовлює сприятливі метаболічні ефекти — підвищення чутливості тканин до інсуліну на фоні поліпшення мікроциркуляції. Слід брати до уваги, що терапія інгібіторами АПФ асоціюється зі значним зниженням нових випадків цукрового діабету 2-го типу. Більше того, інгібітори АПФ сприяють значному зменшенню уражень органів мішеней порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами у хворих із метаболічним синдромом.

Блокатори АТ-1-рецепторів ангіотензину ІІ за рахунок ефективного пригнічення ренін-ангіотензинової системи мають такі ж, як інгібітори АПФ, гемодинамічні та метаболічні властивості.

Центральні антиадренергічні засоби. Використовуються препарати, що належать до третього покоління антиадренергічних засобів центральної дії — агоністи імідазолінових рецепторів першого типу (І₁). До цієї групи належать моксонідин та рілменідин. Вони не справляють несприятливого впливу на метаболізм ліпідів та вуглеводів. Застосування антиадренергічних препаратів першого (резерпін, метилдопа) та другого поколінь (клонідин, гуанфацин) обмежене їх побічними ефектами (сухість слизових оболонок, сонливість, депресія та затримка рідини в організмі).

13. Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку

АГ — найбільш поширена хронічна патологія в осіб літнього і старечого віку. АГ в старості характеризується переважним підвищенням систолічного і пульсового АТ, високою частотою ізольованої систолічної гіпертензії, ятрогенної АГ (переважно у зв''язку з прийманням нестероїдних протизапальних засобів), а також наявністю псевдогіпертензії. Характерна також висока частота постпрандіальної і ортостатичної гіпотензії, різноманітних метаболічних розладів (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра). Особливою проблемою геріатричного контингенту є поєднання АГ з асоційованою судинною патологією та іншими захворюваннями, пов''язаними з віком. АГ є найбільш значним фактором ризику кардіо- і цереброваскулярної патології саме в літньому і старечому віці — ускладнення спостерігаються у 30 разів частіше, ніж у молодих.

Принципових розходжень у діагностиці, принципах і тактиці терапії АГ в геріатричного контингенту та у хворих середнього віку немає. Основними вимогами при обстеженні пацієнтів є виключення псевдогіпертензії (за допомогою проби Ослера — пульс на a.radialis пальпується після того, як манжета перетиснула плечову артерію), а також вимірювання АТ в ортостазі (як при первинному огляді, так і при контролі за ефективністю медикаментозних режимів). Диференціальна діагностика передбачає урахування супутньої патології як можливої причини АГ (зокрема реноваскулярної на грунті атеросклерозу ниркових артерій) або поєднання есенціальної гіпертензії з іншими видами патології, що ускладнюють її перебіг (хронічний пієлонефрит). При стратифікації ризику слід враховувати, що сам по собі вік, наявність супутньої судинної патології, метаболічних розладів визначає переважання серед геріатричного контингенту хворих із високим ризиком ускладнень.

Немедикаментозне лікування є обов''язковою складовою ведення таких хворих. Довгострокове зниження маси тіла, що часто підвищується з віком і корелює зі зростанням АТ, разом зі зменшенням споживання солі дозволяє у значної частини хворих із м''якою гіпертензією домогтися нормалізації АТ, в інших — істотно знизити дозу антигіпертензивних препаратів. З віком зростає значення надмірного вживання алкоголю як фактора ризику АГ. Регулярні фізичні навантаження сприяють зниженню АТ, позитивно впливають на вуглеводний і ліпідний обмін, поліпшують якість життя хворих.

Традиційно у літніх пацієнтів початкові дози антигіпертензивних препаратів повинні бути знижені вдвічі, у старих — втричі порівняно з пацієнтами молодого і середнього віку. Титрування дози здійснюється повільно, під контролем АТ в положенні стоячи, щоб уникнути постуральних та ішемічних ускладнень. Діастолічний тиск не слід знижувати нижче 70 мм рт.ст. Використовуються найбільш прості режими лікування, хворим даються письмові вказівки, за наявності мнестичних розладів — родичам.

При виборі препаратів для лікування АГ перевага надається тіазидним і тіазидоподібним діуретикам, найбільш доречним в похилому віці за співвідношенням «ефективність/ціна». Також рекомендовані антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Бета-адреноблокатори, за даними досліджень MRC та LIFE, поступаються щодо ефективності попередження ускладнень у хворих похилого віку діуретикам та блокаторам рецепторів ангіотензину ІІ. Однак їх необхідно призначати хворим із супутньою ІХС, порушеннями ритму та серцевою недостатністю.

У хворих віком понад 80 років антигіпертензивне лікування ефективне так само, як і в молодших: за даними дослідження HYVET (2008) призначення їм оригінального індапаміду ретард 1,5 мг (у більшості — у комбінації з невеликими дозами периндоприлу) суттєво (на 21 %) зменшує загальну смертність, на 39 % — частоту фатальних інсультів, на 64 % — розвиток СН.

14. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ІХС

Перше питання, що стоїть перед лікарем у даній клінічній ситуації, — який рівень АТ є оптимальним для таких хворих. Багатоцентрові дослідження довели, що у хворих на ІХС слід добиватися нормалізації артеріального тиску, тобто його зниження < 140/90 мм рт.ст. Якщо це неможливо через появу симптомів гіпоперфузії міокарда або інших органів-мішеней, слід обмежитись оптимальним для даного хворого зниженням АТ. Необхідно уникати надмірного зниження діастолічного АТ (< 70 мм рт.ст.), оскільки це підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда.

Препаратами вибору для лікування хворих з ІХС та АГ є бета-адреноблокатори. Їх ефективність щодо поліпшення прогнозу у хворих на АГ доведена в багатьох багатоцентрових дослідженнях. Поряд із зниженням АТ вони зменшують потребу міокарда в кисні завдяки негативним хроно- та інотропному ефектам і зменшенню післянавантаження на серце.

Якщо бета-адреноблокатори конкретному хворому протипоказані, призначають антагоністи кальцію. Можна застосовувати недигідропіридинові похідні (верапаміл, дилтіазем) та пролонговані дигідропіридинові препарати — у першу чергу ті, що забезпечують 24-годинний контроль АТ та тривалий антиангінальний ефект.

Якщо терапія бета-адреноблокатором або антагоністом кальцію недостатньо ефективно знижує АТ, застосовують їх комбінацію (дигідропіридиновий препарат + бета-блокатор). За умови недостатнього антиангінального ефекту додають пролонговані нітрати.

Ще одна група препаратів, що займає особливе місце в лікуванні АГ та ІХС, — інгібітори АПФ. Ці препарати ефективно знижують АТ та поліпшують прогноз хворих на ІХС. Останнє доведено для раміприлу в дослідженні НОРЕ та периндоприлу в дослідженні EUROPA. Додаткове призначення периндоприлу до звичайної лікувальної схеми хворих на ІХС суттєво поліпшує прогноз: вірогідність розвитку інфаркту міокарда знижується на 24 %, ризик серцевої недостатності — на 39 %. Це зумовлює доцільність призначення периндоприлу або раміприлу всім хворим на АГ у поєднанні з ІХС (для інших інгібіторів АПФ не доведено). У дослідженні ONTARGET було показано, що телмісартан був так само ефективним, як раміприл, для попередження розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ІХС зі збереженою систолічною функцією.

Лікування хворих на ІХС передбачає також застосування препаратів, що запобігають інфаркту міокарда та кардіальній смерті, — ліпідознижувальних та антитромбоцитарних засобів. Це особливо актуально для хворих на ІХС у поєднанні з АГ, оскільки вони належать до групи дуже високого ризику. Метою терапії, спрямованої на зниження вмісту ліпідів, є зменшення рівня загального холестерину < 4,5 ммоль/л та холестерину ліпідів низької щільності < 2,5 ммоль/л. Застосовують статини (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази), а у хворих із високим вмістом тригліцеридів у крові — фібрати. У дослідженні ASCOT з аторвастатином доведено, що у хворих на АГ призначення статину дає суттєву перевагу (додатково до ефекту антигіпертензивної терапії) у вигляді зменшення ризику інсульту на 27 % і ускладнень ІХС (фатальних та нефатальних) на 38 %.

Застосування антитромботичних засобів у хворих з ІХС є обов''язковою складовою частиною лікування (за відсутності протипоказань), проте в осіб із супутньою АГ застосування ацетилсаліцилової кислоти повинно бути обмежене тими хворими, у яких добре контролюється артеріальний тиск. Ацетилсаліцилова кислота в дозі 75 мг на добу в таких осіб знижує ризик інфаркту міокарда на 36 % (дослідження НОТ). Проте її призначення хворим, у яких АТ залишається високим, може збільшувати ризик геморагічного інсульту та інших геморагій.

Альтернативою є тиклопідин та клопідогрель, що застосовують у хворих, які погано переносять ацетилсаліцилову кислоту.

Вазоспастична стенокардія (варіантна або Принцметала). Застосування β-адреноблокаторів за даної патології неефективне і навіть протипоказане, оскільки може посилювати коронарний вазоспазм. Препаратами вибору є антагоністи кальцію та нітрати тривалої дії. Антагоністи кальцію застосовують у високих дозах: верапаміл — 240–480 мг на добу, дилтіазем — 180–360 мг на добу, дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, лацидипін) — у дозах 5–10 та 4–6 мг відповідно. При недостатній ефективності монотерапії антагоністами кальцію перевагу надають комбінації представників різних груп цього класу (наприклад, верапаміл + амлодипін), що є більш ефективним, ніж застосування нітратів тривалої дії.

Постінфарктний кардіосклероз. Усім хворим, які перенесли ІМ, за відсутності протипоказань необхідно призначати β-адреноблокатори. Інгібітори АПФ рекомендовано призначати всім хворим на АГ в поєднанні з постінфарктним кардіосклерозом. У дослідженні EUROPA призначення периндоприлу хворим з інфарктом міокарда в анамнезі сприяло зменшенню серцево-судинної смертності, інфаркту міокарда і зупинки серця на 22,4 %. Ефективність інгібіторів АПФ у лікуванні ішемічної хвороби обумовлена їх антисклеротичною, антиішемічною, вазо- та кардіопротекторною дією. Антагоністи кальцію застосовують у випадку неефективності β-адреноблокаторів і за наявності протипоказань до призначення останніх чи їх непереносимості. Поряд з цим застосовують аспірин (75–100 мг) у комбінації з клопідогрелем (75 мг) протягом 9 місяців після інфаркту, надалі продовжують уживати комбінацію цих препаратів або аспірин.

Ліпідознижувальну терапію (статини) призначають без зволікань усім хворим, які перенесли інфаркт міокарда і мають загальний холестерин > 4,5 мг/дл.

15. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю

Зниження артеріального тиску у хворих з АГ ефективно попереджує розвиток серцевої недостатності. За даними багатьох досліджень, лікування АГ зменшує ризик цього ускладнення в 2–3 рази. Особливо ефективними, за даними дослідження ALLHAT, є тіазидоподібні діуретики — їх застосування виявилось більш ефективним з погляду профілактики серцевої недостатності, ніж застосування інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію чи блокаторів α₁-адренорецепторів.

Лікування систолічної серцевої недостатності. У хворих із безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду ≤ 45 %) рекомендують застосовувати інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори. Якщо серцева недостатність супроводжується симптомами застою в малому та/або великому колах кровообігу, тобто є клінічно очевидною, препаратами вибору є петльові діуретики, інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл, трандолаприл) та бета-адреноблокатори (бісопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небіволол). Надмірних доз діуретиків слід уникати, оскільки вони можуть збільшувати рівень креатиніну в крові. Якщо хворий не переносить інгібітори АПФ, їх замінюють на блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, які поліпшують прогноз цих хворих так само, як і інгібітори АПФ. Можлива комбінація інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (ефективність доведена в дослідженні CHARM). Антагоністи кальцію не попереджують прогресування серцевої недостатності, проте в разі необхідності (наприклад, у хворих із резистентною АГ) для посилення антигіпертензивного ефекту можна застосовувати дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, фелодипін).

Антагоністи альдостерону спіронолактон та еплеренон мають додатковий сприятливий вплив на виживані сть хворих із серцевою недостатністю, зокрема зменшу ють смертність на 15 % (еплеренон) або навіть на 30 % (спіронолактон). Ці препарати призначають лише хворим із рівнем креатиніну в сироватці < 250 мкмоль/л, що попереджує розвиток гіперкаліємії.

За необхідності до лікувальної схеми додають дигоксин. Систолічний артеріальний тиск у хворих на АГ із синдромом серцевої недостатності слід знижувати до 110–130 мм рт.ст. У деяких хворих можливе більш суттєве зниження АТ.

Лікування первинної діастолічної серцевої недостатності. Близько 30–50 % хворих на артеріальну гіпертензію із симптомами застійної серцевої недостатності мають збережену систолічну функцію. Картина серцевої недостатності в таких випадках часто зумовлена порушенням діастолічної функції, тобто здатності лівого шлуночка до адекватного наповнення під час діастоли. Діагноз первинної діастолічної серцевої недостатності, за рекомендацією робочої групи з діастолічної серцевої недостатності Європейського товариства кардіології (2007), базується на наявності трьох основних критеріїв:

— клінічні симптоми застійної серцевої недостатності;

— збережена систолічна функція або її незначне зниження (фракція викиду > 45–50 %) та кінцево-діастолічний індекс менше ніж 97 мл/м²;

— наявність порушень діастолічної функції ЛШ (релаксації, наповнення лівого шлуночка або діастолічної жорсткості за даними тканинного, імпульсного режиму доплерехокардіографії або вентрикулографії).

Артеріальна гіпертензія є однією з основних причин розвитку діастолічної серцевої недостатності. Факторами, що сприяють цьому, є сповільнення релаксації лівого шлуночка внаслідок метаболічних порушень і ішемії міокарда, а також підвищення жорсткості лівого шлуночка через збільшення його маси і розвиток фіброзу.

Оптимальні напрямки лікування діастолічної серцевої недостатності не розроблені. За рекомендаціями експертів Європейського товариства кардіології (2006) у хворих із застійною серцевою недостатністю, зумовленою порушенням діастолічної функції, слід застосовувати інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, а також високі дози блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Ці препарати впливають на діастолічну дисфункцію у хворих з АГ шляхом зниження АТ та зворотного розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Бета-адреноблокатори поряд із цим зменшують потребу міокарда в кисні та подовжують діастолу, а антагоністи кальцію викликають коронарну вазодилатацію, що позитивно впливає на процес релаксації. Слід обережно застосовувати препарати, які зменшують переднавантаження, оскільки надмірне зниження притоку крові до лівого шлуночка може погіршувати його наповнення (що й без того є недостатнім) і призводити до подальшого зменшення серцевого викиду. Діуретики й нітрати знижують високий кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку шляхом зменшення притоку крові до серця, завдяки чому зменшуються явища застою і клінічна симптоматика, однак слід обережно титрувати їх дози через небезпеку зменшення серцевого викиду.

Дигоксин не слід застосовувати у хворих з ізольованою діастолічною серцевою недостатністю, оскільки він може поглиблювати діастолічні розлади.

16. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом

Серед хворих із артеріальною гіпертензією поширеність цукрового діабету в 2–2,5 раза вища, ніж серед нормотензивних людей. Співіснування цих двох захворювань подвоює ризик інсульту, нефропатії, діабетичної ретинопатії. Навпаки, зниження САТ на кожні 10 мм рт.ст., за даними дослідження UKPDS (1998), сприяє зниженню смертності, зумовленої ускладненнями діабету, на 15 %. Необхідно знижувати АТ у гіпертензивних хворих із діабетом до 130/80 мм рт.ст. або нижче. Оптимальним є найнижчий тиск, що добре переноситься хворим.

У масштабному дослідженні ADVANCE (2007 р.), у якому брали участь хворі з діабетом та АГ, було доведено, що при використанні фіксованої комбінації інгібітора АПФ (периндоприлу) та тіазидоподібного діуретика (індапаміду) додаткове зниження АТ сприяє зниженню загальної (–14 %) і серцевої смертності (–18 %), а також зменшенню частоти ниркових ускладнень (–21 %).

Великі дослідження, у яких брали участь хворі на АГ з супутнім діабетом, показали, що адекватне зниження АТ в таких хворих суттєво поліпшує їх прогноз незалежно від того, які препарати застосовуються для лікування. Так, у дослідженні ALLHAT спостерігали однакове зниження частоти ускладнень у хворих з АГ та діабетом, яких лікували тіазидоподібним діуретиком хлорталідоном чи інгібітором АПФ лізиноприлом, чи антагоністом кальцію амлодипіном.

Європейські товариства гіпертензії та кардіології, а також JNC-7 рекомендують застосовувати для терапії хворих на АГ та цукровий діабет будь-які антигіпертензивні препарати 1-го ряду: діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, а також комбінації препаратів першого ряду.

Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ справляють специфічну нефропротекторну дію на хворих із цукровим діабетом та АГ. За даними досліджень RENAAL, IDNТ, MARVAL, DETAIL, VIVALDI, INNOVATION лікування блокаторами ангіотензину ІІ зменшує частоту прогресування мікроальбумінурії в стадію очевидної нефропатії в три рази, а у хворих із тяжкою нефропатією зменшує ризик термінальної хронічної ниркової недостатності більше ніж на 20 %.

Важливим і досить складним є питання про застосування бета-адреноблокаторів у хворих на АГ з діабетом. Ефективність цієї групи препаратів у таких хворих доведена в багатоцентрових дослідженнях. Разом із тим незаперечним є факт несприятливого впливу бета-блокаторів на метаболізм глюкози: посилення інсулінорезистентності, порушення процесів гліколізу та глюконеогенезу, збільшення вмісту глюкози та глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) в крові. За даними великих досліджень, частота нових випадків діабету серед хворих на АГ, яких лікують бета-блокаторами, на 25–28 % вища, ніж серед хворих, яких лікують інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію чи блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ. Отже, зворотною стороною добре доведеної здатності неселективних бета-блокаторів зменшувати ризик ускладнень АГ та діабету є їх несприятливий вплив на захворюваність на цукровий діабет. Діуретики також можуть підвищувати резистентність тканин до інсуліну. Це може мати клінічні наслідки у вигляді підвищення захворюваності на цукровий діабет. У дослідженнях ALLHAT та INVEST, зокрема, цей показник був вищий у хворих, яких лікували діуретиками та бета-блокаторами, ніж у хворих, які отримували іншу терапію. Отже, незважаючи на безперечну користь лікування хворих на АГ із цукровим діабетом бета-блокаторами та діуретиками, необхідно зважено підходити до їх використання. У хворих із високим ризиком ускладнень користь від зниження АТ під впливом діуретиків та бета-блокаторів набагато перевищує той негативний вплив, який ці препарати можуть справляти на обмін глюкози. Разом із тим у хворих із м''якою артеріальною гіпертензією, які мають початкові стадії цукрового діабету, вибір препарату для лікування гіпертензії може грати важливу роль для його подальшого перебігу. У таких хворих не слід використовувати препарати, що справляють негативний вплив на чутливість тканин до інсуліну (діуретики та бета-блокатори). Винятком є бета-блокатори, що мають вазодилатуючі властивості (карведилол, небіволол). Особливість, що відрізняє їх від інших бета-блокаторів, це відсутність негативного впливу на обмін глюкози.

Лікування хворих на АГ із супутнім цукровим діабетом потребує врахування індивідуального ризику ускладнень і застосування залежної від цього диференційованої тактики (табл. 26). Для осіб із дуже високим ризиком ускладнень пріоритетним завданням є зниження артеріального тиску. Можна застосовувати будь-які препарати 1-го ряду, які в конкретного хворого ефективно знижують АТ і не викликають побічних ефектів. У хворих із помірним ризиком ускладнень доцільним є застосування метаболічно нейтральних препаратів — інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів кальцію.

Контроль глюкози є важливою складовою лікування таких хворих. Зниження рівня глікемії сприяє зменшенню частоти мікроваскулярних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, невропатії), хоча й не справляє суттєвого впливу на частоту макроваскулярних ускладнень (інсульту, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження периферичних артерій). Метою лікування є нормалізація вмісту глюкози в плазмі (≤ 6,0 ммоль/л натще) та зниження рівня НbА1с ≤ 6,5 %.

17. Лікування артеріальної гіпертензії у хворих із порушенням функції нирок

Критеріями ураження нирок у хворих на АГ є:

1) зниження швидкості гломерулярної фільтрації < 60 мл/хв/1,73 м² (що приблизно відповідає збільшенню рівня креатиніну в сироватці крові > 133 мкмоль/л у чоловіків і >115 мкмоль/л у жінок);

2) наявність альбумінурії > 300 мг/добу або збільшення індексу «альбумін/креатинін» у сечі > 200 мг/г.

Ураження нирок у хворих на АГ є одним із проявів хронічної хвороби нирок.

Хронічна хвороба нирок — термін, прийнятий на 2-му з''їзді нефрологів України у 2005 р. Під терміном ХХН розуміють:

1) наявне протягом ≥ 3 місяців захворювання нирок із відповідними змінами в аналізах сечі незалежно від того, є зниження функції нирок чи немає;

2) наявне протягом ≥ 3 місяців зниження функції нирок при рівні клубочкової фільтрації < 60 мл/хв незалежно від наявності змін в аналізах сечі.

Класифікація ХХН в жодному разі не усуває нозологічної самостійності окремих захворювань (гломерулонефрити, діабетичний гломерулосклероз, гіпертензивна нефропатія та ін.), але вона дозволяє уніфікувати оцінку етапів прогресування ХХН і націлити лікаря широкої практики на вибір адекватних цьому етапу лікувальних програм. Класифікація ХХН надана в табл. 27.

Відповідно до сучасних уявлень, ізольоване визначення рівня креатиніну сироватки крові у багатьох випадках не дозволяє коректно оцінювати стан функції нирок. Перевагу слід надавати підрахунку швидкості клубочкової фільтрації; її визначення розглядається як стандартний підхід до оцінки функції нирок. Для цього підрахунку зазвичай використовується формула Cokroft — Gault:

Рідше застосовується формула MDRD і формула підрахунку клубочкової фільтрації за рівнем сечовини та креатиніну в крові і сечі.

Наявність ураження нирок у хворого з АГ підвищує ризик хронічної ниркової недостатності, а також ускладнень із боку серцево-судинної системи: в осіб із протеїнурією > 300 мг/добу він у 3,5 раза вищий, ніж за її відсутності.

Основний механізм ураження нирок у хворих на артеріальну гіпертензію — це їх ішемія, зумовлена звуженням ниркових судин, що на ранніх стадіях захворювання має функціональний характер, а на більш пізніх зумовлена структурними змінами (фіброз, потовщення медії, гіаліноз аферентних артеріол). Важливу роль відіграє також порушення ауторегуляції ниркового кровообігу, тобто втрата здатності до підтримання постійного ниркового кровотоку й фільтрації в умовах підвищеного перфузійного тиску в нирках. Ще один фактор, що сприяє порушенню їх функції, — це зміни ниркової гемодинаміки, що полягають у вазоконстрикції еферентної артеріоли і підвищенні внутрішньогломерулярного фільтраційного тиску. Ці особливості диктують терапевтичну тактику у хворих на АГ з ураженням нирок. Вона спрямована на зниження системного АТ, зменшення ішемізації нирок і усунення вазоконстрикції еферентних артеріол.

Метою лікування є зниження АТ < 130/80 мм рт.ст., а у хворих із протеїнурією, що перевищує 1 мг/добу, < 125/75 мм рт.ст. Разом із цим слід прагнути до зменшення протеїнурії до якомога нижчого рівня.

Препаратами вибору є інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Вони не лише знижують АТ, але й нормалізують ниркову гемодинаміку завдяки зниженню тонусу еферентної артеріоли і внутрішньогломерулярного тиску, що сприяє зменшенню протеїнурії.

Дослідження AASK у гіпертензивних хворих (афроамериканців) із нефропатією показало, що інгібітори АПФ (раміприл) більш ефективно попереджують прогресування нефропатії, ніж антагоністи кальцію (амлодипін) чи бета-блокатори (метопролол).

Дослідження RENAAL з лозартаном, IRMA та IDNT з ірбесартаном, MARVAL з валсартаном та DETAIL з телмісартаном показали, що у хворих з АГ, цукровим діабетом 2-го типу та нефропатією блокатори рецепторів ангіотензину ІІ сповільнюють прогресування нефропатії і мають в цьому суттєву перевагу порівняно з антагоністами кальцію (амлодипіном). Для досягнення цільового АТ, як правило, потрібна комбінована терапія. Застосування фіксованої комбінації інгібітора АПФ та тіазидоподібного діуретика є доцільним у таких хворих, оскільки це дає краще зниження тиску, а також справляє доведену нефропротекторну дію. Діуретик разом з інгібітором АПФ або блокатором ангіотензину ІІ суттєво поліпшує антигіпертензивний ефект. Якщо креатинін перевищує 177 мкмоль/л (ШКФ < 40 мл/хв), препаратами вибору для комбінування з блокаторами ренін-ангіотензинової системи є петльові діуретики.

У комбінації з препаратами, що знижують активність ренін-ангіотензивної системи, можна також застосовувати антагоністи кальцію. Вони ефективно знижують АТ і можуть зменшувати ішемізацію нирок завдяки вазодилататорному ефекту. Нефропротекторний ефект властивий недигідропіридиновим антагоністам кальцію (верапамілу та дилтіазему), що зменшують протеїнурію, хоча й менше, ніж антагоністи ангіотензину ІІ та інгібітори АПФ.

Препарати, що екскретуються переважно нирками, у хворих із хронічною нирковою недостатністю потребують зменшення дози на 25–50 % (залежно від стадії ниркової недостатності). До них належать бета-блокатори — атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бісопролол, а також інгібітори АПФ. Виняток становлять моексиприл, фозиноприл, трандолаприл та спіраприл, які більше ніж на 50 % виводяться печінкою і тому не потребують суттєвого зменшення дози у хворих із порушеною функцією нирок.

Антагоністи кальцію та блокатори рецепторів А ІІ не потребують корекції дози, оскільки виводяться переважно печінкою.

18. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цереброваскулярними захворюваннями

Виявлення ознак цереброваскулярних уражень у хворих на АГ означає жорстку необхідність призначення антигіпертензивного лікування. При геморагічному інсульті зниження АТ буде сприяти припиненню внутрішньомозкової кровотечі. Однак у перші години після розвитку ішемічного інсульту відповідне антигіпертензивне лікування призначається з обережністю. Призначенню терапії при цьому стані повинне передувати точне встановлення діагнозу. Не рекомендують відразу знижувати АТ, тому що гіпотензія може посилити симптоми ішемії мозку та збільшити розміри інфаркту мозку. У більшості пацієнтів рівень середнього гемодинамічного тиску 130 мм рт.ст. (середній тиск дорівнює сумі діастолічного і 1/3 пульсового) знаходиться на плато кривої залежності мозкової перфузії від рівня АТ. Цей рівень середнього АТ може бути використано як цільовий для таких хворих. У хворих на ішемічний інсульт зниження АТ необхідне тільки в таких випадках: розшаровуюча аневризма аорти з ураженням сонної артерії, симптоми ішемії й інфаркту міокарда, гостра серцева недостатність, аневризми мозкових судин. Для інших хворих у гострій фазі інсульту бажано підтримувати підвищений рівень АТ — 160–189/90–100 мм рт.ст., надалі зниження АТ проводять плавно. Для зниження АТ рекомендують препарати короткої дії, оскільки при їх застосуванні можна бути певними щодо запобігання тривалої гіпотензії. При подальшому лікуванні слід намагатися поступово досягти цільового рівня АТ. Доведено, що з часом ауторегуляторні механізми, що підтримують мозковий кровообіг, добре адаптують його до більш низького рівня АТ. В останні роки з''явилися дані про безпечність призначення з першої доби ішемічного інсульту блокатора рецепторів ангіотензину ІІ кандесартану (дослідження ACCESS).

Результати дослідження PROGRESS показали, що лікування периндоприлом (+/–індапамід) достовірно, на 28 %, знижує ризик повторного інсульту, при цьому зниження частоти інсульту не залежить від тяжкості та підтипу попереднього інсульту, а найбільш значним є зниження частоти виникнення геморагічних інсультів (на 50 %). Крім того, на фоні такої терапії показано зниження частоти розвитку інших серцево-судинних ускладнень — інфаркту міокарда та смертності — сумарно на 26 %. Подальший аналіз результатів дослідження PROGRESS продемонстрував, що в групі пацієнтів, які отримували комбінацію периндоприлу та індапаміду, зниження частоти повторних інсультів було навіть більш вираженим: ішемічних інсультів — на 36 % та геморагічних — на 76 %. Аналіз відповідної підгрупи в дослідженні HOPE підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту інгібітором АПФ раміприлом. Результати цих досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації інгібітора АПФ та діуретика у хворих після перенесеного інсульту. Результати дослідження MOSES у хворих після інсульту або ТІА показали, що при еквівалентному контролі АТ в групі епросартану порівняно з нітрендипіном частота розвитку повторного інсульту та серцево-судинних ускладнень на 21 % нижча на фоні епросартану. Для підтримуючої терапії можна застосовувати дигідропирідинові антагоністи кальцію завдяки їх сприятливому впливу на мозковий кровообіг та попередженню прогресування когнітивних розладів (дослідження Syst-Euro з нітрендипіном), а також уповільненню прогресування атеросклеротичного ураження сонних артерій (дослідження ELSA з лацидипіном).

Слід наголосити, що хворі, які перенесли ішемічний інсульт, додатково до антигіпертензивної терапії повинні отримувати антиагреганти (аспірин, тіклопідин, клопідогрель, дипіридамол) або антикоагулянти (варфарин), або їх комбінацію. Дані досліджень HPS та ASСOT довели можливості терапії статинами в попередженні інсульту: частота первинних інсультів знижується приблизно на 30 %. Дослідження SPARCL показало, що приймання аторвастатину у високій дозі (80 мг) після інсульту або ТІА достовірно (на 20 %) знижує ризик повторного інсульту, а також інших серцево-судинних ускладнень. Отже, статини є обов''язковим компонентом первинної та вторинної профілактики інсульту.

19. Артеріальна гіпертензія та синдром обструктивного апное сну (СОАС)

Необхідно акцентувати важливість та самостійність такого додаткового фактора ризику, яким є СОАС.

При зборі анамнезу рекомендується проводити детальне опитування пацієнта на виявлення скарг на денну сонливість, порушену концентрацію уваги, на неосвіжаючий та тривожний сон, епізоди задухи та/або зупинки дихання під час сну, голосне уривчасте хропіння, ніктурію, дратівливість, зміни особистості, зниження лібідо, встановлення подій та/або ризику транспортних пригод (встановлення фактів мікросну та засинання за кермом). Особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні. Якщо пацієнт не може відповісти на це запитання, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта.

Кардіологам, кардіохірургам, лікарям функціональної діагностики рекомендовано ширше впроваджувати полісомнографію — золотий стандарт для постановки діагнозу синдрому обструктивного апное сну. Крім того, необхідно ширше впроваджувати метод скринінгових досліджень для виявлення хворих, яким слід проводити полісомнографію. Діагностика СОАС у першу чергу рекомендована пацієнтам з ожирінням, особливо тим, у кого є артеріальна гіпертензія, резистентна до стандартної медикаментозної терапії.

Доцільно рекомендувати обстеження на наявність СОАС пацієнтам із гіпертензією, які класифікуються при добовому моніторуванні артеріального тиску як non-dipрer. Необхідно рекомендувати акушерам-гінекологам за наявності загрози переривання вагітності або інших проблем плоду виключати проблему СОАС.

Лікування СОАС передбачає зниження маси тіла в осіб з ожирінням, що може значно покращити стан пацієнта. Як патогенетичний метод лікування необхідно рекомендувати апаратне дихання під час сну з позитивним тиском повітря під час вдиху (СРАР-терапія). Доведено, що її застосування важливо для профілактики повторного інфаркту міокарда та/або інсульту, а також раптової кардіальної смерті уві сні в пацієнтів із СОАС.

Звичайна антигіпертензивна терапія без відновлення прохідності дихальних шляхів малоефективна. Лікування повинне бути направлене на відновлення їх вільної прохідності: забезпечення максимально вільного носового дихання (краплі, спеціальні наклейки тощо), застосування під час сну спеціальних приладів для підтримки постійного позитивного тиску повітря в дихальних шляхах (маски), хірургічна пластика носоглотки. Як правило, після успішного подолання епізодів апное в більшості хворих АТ нормалізується. Слід вважати грубою помилкою призначення хворим із синдромом нічного апное транквілізаторів. Якщо виникає необхідність застосування снодійних, то перевагу слід віддати препаратам із мінімальним впливом на тонус м''язів глотки, наприклад золпідему. У хворих із синдромом нічного апное часто виникає необхідність контролю інших факторів серцево-судинного ризику: ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету, аритмій тощо. Лікування АГ в таких хворих проводиться за загальними правилами.

20. Артеріальна гіпертензія в жінок (контрацепція та гормонозамісна терапія)

У великих епідеміологічних і клінічних дослідженнях продемонстровано, що поширеність АГ серед жінок у віці до 30 років нижча, ніж серед чоловіків того ж віку, а після 60 років поширеність АГ серед жінок стає більш високою порівняно з чоловіками. У цілому серед осіб з АГ близько 60 % складають жінки. У жінок до менопаузи незалежно від рівня АТ вплив старіння на структурно-функціональний стан ендотелію менш виражений порівняно з чоловіками, що визначає відносно мен ший ризик серцево-судинних ускладнень. Цей ефект, імовірно, пов''язаний із ендотелійпротекторними властивостями ендогенних естрогенів, що сприяють збільшенню вивільнення оксиду азоту.

Незважаючи на гемодинамічні, а також метаболічні і гормональні особливості жіночого організму, немає підстав говорити про будь-які значні розходження в патофізіології АГ у жінок порівняно з чоловіками. Не спостерігається також істотних статевих відмінностей щодо ураження органів-мішеней при АГ.

Контрацепція та АГ. Застосування оральних контрацептивів може сприяти підвищенню АТ. Ризик розвитку АГ зростає зі збільшенням тривалості їх використання. Жінкам, які приймають оральні контрацептиви, необхідно регулярно контролювати АТ, у разі розвитку АГ рекомендується застосування альтернативних методів контрацепції. Тактика лікування АГ в цьому випадку визначається стандартними підходами.

Гормонозамісна терапія (ГЗТ). У великих міжнародних дослідженнях (HERS, WHI) визначено, що ГЗТ із використанням комбінації естрогену з прогестином не тільки не сприяє зниженню серцево-судинного ризику в жінок у постменопаузі, а й може призводити до його зростання. Причини такого ефекту ГЗТ залишаються нез''ясованими. Не існує також переконливих даних щодо впливу ГЗТ на рівень АТ. Однією з причин збільшення серцево-судинного ризику на фоні застосування ГЗТ вважають протромботичний ефект екзогенних естрогенів.

Згідно з останніми рекомендаціями авторитетних міжнародних експертів, у жінок у постменопаузі не рекомендується застосовувати комбінацію естрогену з прогестином із метою зниження серцево-судинного ризику. Це стосується також інших варіантів ГЗТ (наприклад, естрогену без сполучення з прогестином), принаймні до отримання результатів досліджень, що тривають.

Підходи до антигіпертензивної терапії в жінок

Дизайн значної частини досліджень, присвячених лікуванню АГ, що проводилися до 90-х років ХХ століття, не дозволяє оцінити вплив статевих відмінностей на прогноз хворих на АГ. У сучасних дослідженнях жінки з АГ різного віку були представлені в достатній кількості, що дозволило обгрунтовано визначити стратегію й тактику їх лікування. Зокрема дослідження MADAM, що було проведене в жінок після менопаузи, показало, що застосування інгібітора АПФ моексиприлу разом зі зниженням АТ дає додатковий ефект у вигляді сповільнення прогресування остеопорозу.

Єдине рандомізоване дослідження, у якому було показано різницю в ефектах антигіпертензивних препаратів у чоловіків і жінок, було ABNP-2. У ньому показано, що в чоловіків стратегія, заснована на застосуванні інгібіторів АПФ, була більш ефективною, ніж стратегія на основі діуретиків. У жінок ефективність інгібіторів АПФ і діуретиків була еквівалентною.

Антигіпертензивна терапія в жінок, хворих на АГ (включаючи періоди як до, так і після менопаузи, у тому числі на фоні ГЗТ) так само, як і в чоловіків, сприятливо впливає на прогноз захворювання. Лікування АГ в жінок повинне грунтуватися на загальновизнаних принципах із використанням саме таких стандартів терапії і цільових рівнів АТ, що й у чоловіків.

Журнал «» 1(3) 2009

Вернуться к номеру

Версия для печати

Вступ

1. Епідеміологія артеріальної гіпертензії

2. Класифікація, формулювання та кодування діагнозу

Приклади формулювання діагнозів

3. Обстеження хворого на артеріальну гіпертензію

Методика вимірювання артеріального тиску

Амбулаторне моніторування артеріального тиску

Центральний аортальний тиск

4. Тактика лікаря в разі виявлення артеріальної гіпертензії

5. Лікування хворих на артеріальну гіпертензію

Основні принципи лікування

Вибір антигіпертензивних препаратів

Нагляд за хворими

6. Резистентна артеріальна гіпертензія

7. Злоякісна артеріальна гіпертензія

8. Гіпертензивні кризи

9. Лікування кризів

10. Артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків

11. Артеріальна гіпертензія у вагітних

12. Лікування гіпертензії у хворих із метаболічним синдромом та ожирінням

Антигіпертензивна терапія

13. Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку

14. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ІХС

15. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю

16. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом

17. Лікування артеріальної гіпертензії у хворих із порушенням функції нирок

18. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цереброваскулярними захворюваннями

19. Артеріальна гіпертензія та синдром обструктивного апное сну (СОАС)

20. Артеріальна гіпертензія в жінок (контрацепція та гормонозамісна терапія)

Підходи до антигіпертензивної терапії в жінок

Додаток

Вернуться к номеру