Газета «Новости медицины и фармации» 5-6(272-273) 2009

Инфаркт миокарда (ИМ) является важной проблемой современной медицины, поскольку заболеваемость им, преждевременная инвалидность и летальность вследствие него остаются на высоком уровне. Согласно выводам комиссии по статистике Европейского кардиологического общества, которые опубликованы в Еurореаn Неагt Journal в 1997 г., смертность мужчин от ишемической болезни сердца (ИБС) в Украине составляет 749, женщин — 342 на 100 тыс. человек (пятое и первое места с конца соответственно) [12]. Большинство больных ИБС умирают при обострении заболевания вследствие развития острого тромбоза коронарных артерий — ИМ или внезапной коронарной смерти. В США ежегодно ИМ развивается у 900 тыс. человек, из которых умирают около 225 тыс., причем половина из них — до момента получения медпомощи. Такая высокая смертность свидетельствует о том, что для профилактики и лечения этого широко распространенного заболевания необходимы как применение современных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, так и поиск новых путей влияния на механизмы дестабилизации атеросклерозной бляшки, процессы тромбообразования и защиту поврежденного миокарда.

Лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ) направлено на увеличение снабжения миокарда кислородом и снижение потребности в нем с учетом того, что ишемия рассматривается как несбалансированность двух этих процессов, вследствие чего скорость окислительных реакций в клетках становится недостаточной [7]. С помощью нитратов, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, дезагрегантов удается относительно успешно справиться с упомянутыми задачами, контролируя, а в некоторых случаях даже полностью устраняя клинические проявления ишемии [1, 2].

Внедрение в клиническую практику тромболитической терапии (ТЛТ), перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА) позволило существенным образом снизить летальность, частоту и выраженность осложнений заболевания, сократить сроки стационарного лечения и улучшить качество жизни больных [9]. С целью ограничения зоны некроза вместе с реваскуляризацией миокарда в максимально ранние сроки развития заболевания необходимо обеспечить защиту миокарда от реперфузионного повреждения, в патогенезе которого большое значение имеют процессы перекисного окисления липидов, активации нейтрофилов и фосфолипаз, а также образования свободных радикалов [10, 11]. Это позволит защитить клетки жизнеспособного миокарда периинфарктной зоны от дальнейшего повреждения при открытии коронарного сосуда или его спонтанной реканализации [8]. Поэтому в процессе лечения ИМ перспективно применение метаболически активных препаратов, способных нейтрализовать или уменьшить действие повреждающих факторов на мембраны кардиомиоцитов при их ишемии и реперфузии [3].

В ряде экспериментальных и ограниченных клинических исследований показана возможность предупреждения или уменьшения упомянутых осложнений при использовании лекарственных препаратов, имеющих кардиопротекторные свойства. Эти препараты способствуют ограничению зоны некроза, предупреждению дилатации полости левого желудочка (ЛШ), повышению электрической стабильности миокарда и улучшению клинического течения ОИМ, вследствие чего снижается летальность, уменьшаются частота развития угрожающих жизни нарушений ритма сердца, постинфарктной стенокардии, а также частота и выраженность сердечной недостаточности [1–3].

Тем не менее клинические аспекты защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения изучены недостаточно и нуждаются в дальнейшем исследовании [15].

С целью влияния на вышеупомянутые процессы в данном исследовании применялась пероральная форма очищенной дрожжевой РНК, так называемые малые РНК, торговое название Нуклекс, капсулы по 250 мг.

Малые РНК — это короткие последовательности из 20–25 рибонуклеотидов, основной функцией которых является угнетение трансляции определенных матричных иРНК (мРНК), что приводит к остановке синтеза белка и служит одним из основных регуляторов экспрессии генов. В последнее время определен целый спектр малых РНК, которые задействованы в экспрессии кардиоваскулярной системы [13].

Как известно из экспериментальных работ и ограниченных клинических исследований, предлагаемый препарат имеет широкий спектр действия: мощную эндотелиопротекторную, антиоксидантную, противовоспалительную и антиишемическую эффективность, антиагрегантное действие, гемопоэтическое действие, выступает стабилизатором гемолиза эритроцитов [4–6, 14].

Так, нами было показано, что препараты дрожжевой РНК способны на 32 % уменьшать зону некроза при экспериментальном инфаркте у крыс. При этом препарат существенно угнетал миелопероксидазную активность нейтрофилов, которая отвечает за разрушение миелоцитов сердца. С другой стороны, при моделировании ишемии дрожжевая РНК регулирует активность NO-синтетазы (ингибирование в кардиомиоцитах и, наоборот, повышение в крови). Кроме того, кардиопротекторный эффект дрожжевой РНК потенцируется нормализацией окислительного метаболизма арахидоновой кислоты [16].

Основными задачами исследования были изучение эффективности препарата Нуклекс у пациентов с ОИМ и оценка его безопасности и переносимости у данной категории больных.

Материалы и методы исследования

В клиническое исследование были включены 60 пациентов, которые находились на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. акад. М.Д. Стражеско».

Методом случайной выборки пациенты распределялись на 2 группы — основную (30 пациентов, которые получали очищенную РНК — препарат Нуклекс по схеме на протяжении 10 дней) и контрольную (30 пациентов, которые получали базисную терапию).

Всем больным был поставлен диагноз ОИМ, все они были госпитализированы в первые 4 ч от начала появления симптомов заболевания и находились под постоянным наблюдением. Средний возраст больных составил 57,7 ± 8,3 года. Группы пациентов были сформированы с учетом критериев включения в исследование и исключения из него согласно протоколу клинических испытаний.

Оценка эффективности исследуемого препарата проводилась на основании основного критерия — динамики вымывания кардиоспецифического фермента МВ-КФК и дополнительного — повышения фракции выброса ЛЖ на ≥ 10 %. Под быстрой динамикой кардиоспецифического фермента МВ-КФК подразумевали однопиковую, типичную для неосложненного хода ИМ кривую вымывания фермента и отсутствие затяжного периода нормализации.

Лечение исследуемым препаратом проводилось на фоне базисной патогенетической терапии. При употреблении Нуклекса в схему лечения не включались препараты, влияющие на метаболические процессы в миокарде, такие как триметазидин, гранулы кверцетина, корвитин, неотон, милдронат и др.

В процессе лечения препарат использовался по следующей схеме: по 2 капсулы (1 капсула — 250 мг) трижды в день после еды, курс лечения для каждого пациента составлял 10 суток.

Всем больным проводилась базисная терапия, которая включала тромболитическую терапию, бета-адреноблокаторы, нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, глюкозо-инсулино-калий-магниевую смесь. При наличии дисфункции миокарда ЛЖ, застойных явлений в легких с первых суток заболевания назначали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, по показаниям применяли наркотические анальгетики, диуретики, антиаритмические препараты.

Результаты и их обсуждение

Во время госпитализации всем больным было проведено клиническое (осмотр), лабораторное (общеклинический и биохимический анализ крови), инструментальное (электрокардиография, измерение артериального давления, эхокардиография) обследование.

После оценки результатов обследования и верификации диагноза, если пациент соответствовал критериям исследования, проводили рандомизацию и назначали Нуклекс согласно описанной выше схеме или включали пациента в контрольную группу. Обследование пациентов в динамике проводилось согласно протоколу: клиническое — ежедневно, лабораторное — трижды: до употребления препарата, на 3-и и 10-е сутки заболевания.

Переносимость препарата оценивали на основе субъективных симптомов и ощущений, о которых больные сообщали самостоятельно, и с учетом объективных данных, получаемых врачом. Учитывали также динамику изменений лабораторных и других показателей в процессе лечения.

Согласно данным лабораторного обследования, статистических различий между исследуемыми группами не было, то есть дополнительное применение Нуклекса по исследуемой схеме не приводило к изменениям лабораторных показателей, которые отличались бы от контрольной группы. Эти данные подтвердили отсутствие неблагоприятного влияния исследуемого препарата на показатели в общем анализе мочи и общем анализе крови с лейкоцитарной формулой: при применении Нуклекса эти показатели имели такую же динамику во времени (на протяжении 10 суток наблюдения), как и в контрольной группе.

Следует отметить, что единственным показателем, который статистически отличался на 3-и сутки, было количество лейкоцитов — 8,73 ± 0,43 и 11,09 ± 0,90 Г/л соответственно по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Это может свидетельствовать о наличии противовоспалительных свойств препарата Нуклекс.

Все пациенты хорошо переносили исследуемый препарат. Из 30 исследуемых у 1 пациента в начале лечения отмечалась боль в эпигастральной области, еще у одного — диспептические явления в желудке на протяжении 2 суток. Лечение у этих пациентов не перерывалось, поскольку симптомы на протяжении суток прошли самостоятельно. Нуклекс не приводил к снижению артериального давления, не влиял на частоту сердечных сокращений. Данные аускультации и перкуссии грудной клетки, пальпации брюшной стенки, осмотра кожи и видимых слизистых оболочек, а также данные ЭКГ соответствовали закономерной динамике при ОИМ.

Мониторирование ЭКГ, артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (индивидуальный прикроватный мониторинг) не выявило существенных отклонений на протяжении всего периода наблюдения.

Отдельно было проанализировано влияние исследуемого препарата на общую насосную функцию сердца — фракцию выброса ЛЖ на протяжении первых 10 суток стационарного периода ОИМ. Результаты представлены в табл. 1.

По данным серийного определения МВ фракции КФК была проанализирована динамика вымывания этого кардиоспецифического фермента и определена масса некротизированного миокарда в условных единицах (грамм/эквивалент). Результаты представлены на рис. 1 и в табл. 2.

Как показано на рис. 1, в контрольной группе вымывание кардиоспецифического фермента МВ-КФК происходило более замедленно и со многими повторными пиками, тогда как на фоне применения препарата Нуклекс кривая носила преимущественно однопиковый характер, а нормализация наступала раньше. За счет разницы площади под кривой масса некротизированного миокарда составила 39,7 и 50,8 г/экв соответственно, то есть дополнительное применение Нуклекса в стандартной терапии ОИМ имело тенденцию к снижению окончательной массы некроза на 21,8 % (р < 0,1 ).

В соответствии с протоколом был проведен индивидуальный анализ эффективности препарата Нуклекс по основному и дополнительному критерию у каждого пациента. Препарат считался эффективным, когда оба критерия объединялись с положительным результатом. По основному критерию препарат Нуклекс был эффективным в 63,3 % случаев, по дополнительному — в 40,0 %. Комбинированная эффективность в группе составила 36,7 %.

В контрольной группе эффективность по основному критерию составила 46,7 %, по дополнительному — 36,7 %, комбинированная эффективность составила 13,3 %, что по сравнению с пациентами, у которых применялся Нуклекс (36,7 %), статистически ниже (р < 0,05).

Выводы

1. Нуклекс в дозе 1500 мг в сутки положительно влияет на динамику формирования зоны некроза миокарда, снижает окончательную массу некроза на 10-е сутки на 21,8 %.

2. При применении препарата Нуклекс достоверно повышается фракция выброса левого желудочка.

3. Применение препарата Нуклекс хорошо переносится больными, не вызывает серьезных побочных реакций/явлений.

4. Использование исследуемого препарата на фоне базисной терапии не изменяет общеклинические и биохимические лабораторные показатели крови и мочи.

5. Нуклекс в дозе 1500 мг в сутки необходимо применять у больных острым инфарктом миокарда на протяжении 10 дней.